Як лікується гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у дітей?

Лікувальні заходи при гастоезофагеальной рефлюксної хвороби складаються з 3 компонентів:

1. комплекс немедикаментозних впливів, головним чином нормалізація способу життя, режиму дня та харчування;
2. консервативна терапія;
3. хірургічна корекція.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Лікування гастоезофагеальной рефлюксної хвороби дітей раннього віку

Згідно з рекомендаціями ESPGHAN (2005), лікування сригіваній складається з декількох послідовних етапів.

• Постуральная терапія (лікування положенням): годувати дитину слід в положенні сидячи, утримуючи під кутом 45-60 °. Після годування положення слід зберігати не менше 20-30 хв, потім дитини можна укласти на спину, піднявши головний кінець на 30 °.
• Дієтична корекція: слід збільшити число годувань, зменшивши разовий обсяг харчування. При природному вигодовуванні використовують загусники грудного молока (суміш «Біо-Рисовий відвар», HIPP). Дітям старше 2 міс можна давати перед годуванням більш щільну їжу (1 чайну ложку безмолочной рисової каші). Дітям на штучному вигодовуванні показані суміші з загустителями, що містять камедь (клейковину бобів ріжкового дерева), наприклад, «Нутрилон АР», «Фрісовом», «Хумана АР», «Нутрилак АР» або рисовий крохмаль (амилопектин), наприклад, «Семпер- Лемолак »,« Енфаміл АР ».
• Прокінетіческого засобу: домперидон (мотіліум, Мотілак) по 1-2 мг / кг на добу в 3 прийоми або метоклопрамід (церукал) по 1 мг / кг на добу в 3 прийоми за 30 хв до їди протягом 2-3 тижнів.
• Антациди (при езофагіті I ступеня): фосфалюгель 1 / 4-1 / 2 пакетика 4-6 разів на день між годуваннями протягом 3-4 тижнів.
• Антисекреторні препарати (при езофагіті II-III ступеня): інгібітори протонної помпи - омепразол (лосек) по 1 мг / кг на добу 1 раз в день за 30-40 хв до годування протягом 3-4 тижнів. Дані зарубіжних багатоцентрових досліджень доводять безпеку інгібіторів протонної помпи при призначенні дітям раннього віку; ESPGHAN дозволяє рекомендувати омепразол дітям з 6-місячного віку.

Лікування гастоезофагеальной рефлюксної хвороби дітей старшого віку

Важливу роль в лікуванні відіграє корекція способу життя дитини.

• Підняття головного кінця ліжка не менше ніж на 15 см. Дана міра зменшує тривалість закислення стравоходу.
• Введення дієтичних обмежень:
  • зниження вмісту жирів в раціоні (вершки, вершкове масло, жирна риба, свинина, гуска, качка, баранина, торти), так як жири знижують тонус НСС;
  • підвищення вмісту білка в раціоні, так як білки підвищують тонус НСС;
  • зменшення обсягу їжі;
  • обмеження дратівливих продуктів (соки цитрусових плодів, томати, каву, чай, шоколад, м'ята, цибуля, часник, алкоголь і ін.) для попередження прямого пошкоджуючого дії на слизову оболонку стравоходу і зниження тонусу НСС.
• Зниження маси тіла (при ожирінні) для усунення передбачуваної причини рефлюксу.
• Вироблення звички не є перед сном, не лежати після їжі для зменшення об'єму шлункового вмісту в горизонтальному положенні.
• Усунення тісного одягу, тугих поясів, щоб уникнути підвищення внутрішньочеревного тиску, що підсилює рефлюкс.
• Попередження глибоких нахилів, тривалого перебування в зігнутому положенні (поза «городника»), підняття важких предметів більше 8-10 кг в обох руках, фізичних вправ, пов'язаних з перенапруженням м'язів черевного преса.
• Обмеження прийому лікарських засобів, що знижують тонус НСС або уповільнюють перистальтику стравоходу (седативні, снодійні, транквілізатори, блокатори повільних кальцієвих каналів, теофілін, холінолітики).
• Виняток куріння, значно знижує тиск НСС.

Медикаментозне лікування гастоезофагеальной рефлюксної хвороби у дітей

Гастроезофагеальний рефлюкс без езофагіту, ендоскопічно негативний варіант, а також гастроезофагеальний рефлюкс з рефлюкс-езофагітом I ступеня:

• антацидні препарати переважно у вигляді гелю або суспензії: алюмінію фосфат (фосфалюгель), маалокс, алмагель - 1 доза 3-4 рази на день через 1 год після їди і на ніч протягом 2-3 тижнів. Гевіскон дітям 6-12 років призначають всередину по 5-10 мл після їжі і перед сном;
• прокінетіческого засобу: домперидон (мотіліум, Мотілак) по 10 мг 3 рази на день, метоклопрамід (церукал) по 10 мг 3 рази на день за 30 хв до їди протягом 2-3 тижнів;
• симптоматичне лікування (наприклад, асоційованої з гастроезофагеальним рефлюксом респіраторної патології).

Гастроезофагеальний рефлюкс з рефлюкс-езофагітом II ступеня:

• антисекреторні препарати групи інгібіторів протонної помпи: омепразол (лосек, омез, гастрозол, Ультоп і ін.), рабепразол (парієт), езомепразол (нексиум) по 20-40 мг в день за 30 хв до їди протягом 3-4 тижнів;
• прокінетіческого засобу протягом 2-3 тижнів.

Гастроезофагеальний рефлюкс з рефлюкс-езофагітом III-IV ступеня:

• антисекреторні препарати групи інгібіторів протонної помпи протягом 4-6 тижнів;
• прокінетіческого засобу протягом 3-4 тижнів;
• цітопротектори: сукральфат (Вентер) по 0,5-1 г 3-4 рази на день за 30 хв до їди протягом 3-4 тижнів.

Беручи до уваги роль нервової системи (особливо вегетативного відділу) в патогенезі рефлюксу, ознаки вегетативної дистонії або патології ЦНС, показано призначення комплексного лікування, що враховує всі ланки патогенезу гастоезофагеальной рефлюксной хвороби:

• вазоактивних препаратів (винпоцетина, цинаризину);
• ноотропних засобів (гопантенової кислоти, пірацетаму);
• препаратів комплексної дії (инстенона, фенібуту, гліцину і ін.):
• седативних препаратів рослинного походження (препаратів собачої кропиви, валеріани, хмелю, звіробою, м'яти, глоду).

Приклад базисної лікувальної програми:

• фосфалюгель - 3 тижні;
• мотилиум - 3-4 тижні.

Показано повторення курсу лікування прокінетіческого засобами через 1 міс.

Питання про доцільність призначення антисекреторних препаратів (блокаторів Н ₂ -рецепторів гістаміну або інгібіторів протонної помпи) вирішують індивідуально з урахуванням переважаючого клінічного симптомокомплексу, результатів дослідження кислотоутворюючої функції шлунка (гіперсекреторний статус), добового рН-моніторування (виражений кислотний гастроезофагеальний рефлюкс), а також при недостатню ефективність базисної лікувальної програми.

Фізіотерапія

Застосовують форез синусоидально-модульовані струмами з церукалом на епігастральній ділянці, дециметрові хвилі на комірцеву зону, апарат «Електросон».

У період ремісії дітям рекомендують санаторно-курортне лікування в установах шлунково-кишкового профілю.

Хірургічне лікування гастоезофагеальной рефлюксної хвороби

Фундоплікацію зазвичай проводять за методикою Ниссена або Таля. Показання до фундопликации:

• виражена клінічна картина гастоезофагеальной рефлюксной хвороби, що істотно знижує якість життя хворого незважаючи на неодноразові курси медикаментозного антирефлюксного лікування;
• тривало зберігаються ендоскопічні симптоми рефлюкс-езофагіту III-IV ступеня на тлі неодноразових курсів лікування;
• ускладнення гастоезофагеальной рефлюксної хвороби (кровотечі, стриктури, стравохід Барретта);
• поєднання гастоезофагеальной рефлюксної хвороби з грижею стравохідного отвору діафрагми.

Протирецидивне лікування гастоезофагеальной рефлюксної хвороби у дітей

Призначення антацидних і прокінетіческого засобу, антисекреторних препаратів в період стійкої клініко-морфологічної ремісії не показано, але можна виписати медикаменти симптоматичного ряду для прийому хворим «на вимогу».

При езофагіті III-IV ступеня показано пролонговане призначення інгібіторів протонної помпи (1-3 міс) в підтримуючої (половинної) дозі. З протирецидивної метою показані осінньо-весняні курси фіто- і вітамінотерапії, бальнеолікування.

Дітям з гастоезофагеальной рефлюксной хворобою в стадії неповної клініко-ендоскопічної ремісії рекомендують заняття фізкультурою в основній групі без здачі норм на час і без участі в змаганнях; в стадії повної клініко-ендоскопічної ремісії дозволені заняття в основній групі.

[9], [10], [11]

Диспансерне спостереження

Спостереження за хворою дитиною аж до переведення у доросле поліклінічну мережу здійснюють дільничний педіатр і районний гастроентеролог. Частота призначення оглядів залежить від клініко-ендоскопічних даних і становить не менше 2 разів на рік.

Частоту проведення фіброезофагогастродуоденоскопіі визначають індивідуально виходячи з клініко-анамнестичних даних, результатів попередніх ендоскопічних досліджень і тривалості клінічної ремісії.

• При ендоскопічно негативній формі гастоезофагеальной рефлюксної хвороби і рефлюкс-езофагіті I ступеня дослідження показано тільки при загостренні захворювання або при перекладі у доросле мережу.
• При гастоезофагеальной рефлюксної хвороби і / або рефлюкс-езофагіті II-III ступеня фіброезофагогастродуо-деноскопію виконують 1 раз в рік або при загостренні захворювання, а також при перекладі у доросле мережу.
• При гастоезофагеальной рефлюксної хвороби з рефлюкс-езофагітом IV ступеня (виразка стравоходу, стравохід Барретта) дослідження проводять кожні 6 міс на першому році спостереження і щороку - в наступні (за умови клінічної ремісії захворювання).

Дослідження секреторної функції шлунка (рН-метрію) виконують не частіше ніж один раз на 2-3 роки. Необхідність і терміни проведення повторного добового рН-моніторування визначають індивідуально.

[12], [13], [14]