Як лікується гостра ниркова недостатність?

Терапевтичні заходи щодо олігурії слід починати з введення катетера для виявлення обструкції нижніх сечовивідних шляхів, діагностики рефлюксу, збору сечі для аналізу та моніторингу сечі. За відсутності внутрішньониркової обструкції та вроджених вад серця як причини олігурії слід підозрювати преренальну гостру ниркову недостатність та розпочати введення рідини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Випробування на водний стрес

Якщо є підозра на преренальну гостру ниркову недостатність у дітей, лікування слід розпочати якомога швидше, не чекаючи результатів лабораторних досліджень. Для відновлення об'єму циркулюючої крові рекомендується інфузійне навантаження ізотонічним розчином натрію хлориду або 5% розчином глюкози в об'ємі 20 мл/кг протягом 2 годин. Інфузійне навантаження служить як діагностичною, так і терапевтичною процедурою. Коли гіповолемія є єдиною причиною спостережуваної олігурії, діурез зазвичай нормалізується протягом кількох годин. Якщо діурез відсутній, а гіповолемія зберігається [центральний венозний тиск (ЦВТ) менше 10-20 см H2O, артеріальна гіпотензія, тахікардія], інфузійну терапію слід продовжувати із застосуванням СЗП або розчину крохмалю в об'ємі 20 мл/кг протягом 2 годин. Збільшення діурезу вказує на преренальну олігурію. Відсутність діурезу після досягнення нормоволемії (протягом 18-24 годин) вказує на органічну гостру ниркову недостатність. Інфузійна терапія без належного контролю та в недостатньому обсязі на тлі органічної гострої ниркової недостатності може призвести до перевантаження організму рідиною (набряк легень, набряк мозку, артеріальна гіпертензія, серцева недостатність).

Необхідна своєчасна корекція преренальних порушень при гострих станах та адекватна хірургічна тактика при постренальних причинах, підтримка нормальних параметрів гомеостазу для завершення репаративних процесів у нирці.

Пізня госпіталізація пацієнта (зі збереженням олігурії та азотемії більше 24-48 годин) з більшою ймовірністю свідчить про розвиток гострої ниркової недостатності у дитини, особливо у дитини старшого віку.

Замісна ниркова терапія

Основою лікування пацієнтів з органічною гострою нирковою недостатністю є замісна ниркова терапія, що включає періодичний гемодіаліз, гемофільтрацію, гемодіафільтрацію, безперервні низькопотокові екстракорпоральні методи та перитонеальний діаліз. Найважливішими факторами, що впливають на вибір виду діалізу, є показання до діалізу та загальний стан пацієнта.

Абсолютним показанням для початку діалізного лікування є органічна (ниркова) ниркова недостатність, клінічною ознакою якої є анурія.

Показання до екстреного діалізу

• Анурія більше 1 дня.
• Олігурія, ускладнена:
  • гіпергідратація з набряком легень та/або дихальною недостатністю, неконтрольована артеріальна гіпертензія;
  • розлади центральної нервової системи;
  • серцева недостатність;
  • гіперкаліємія більше 7,5 ммоль/л;
  • декомпенсований метаболічний ацидоз (БЕ <12 ммоль/л);
  • підвищення рівня креатиніну понад 120 мкмоль/добу.
• Необхідність забезпечення адекватного харчування при тривалій олігурії.

Діаліз необхідний, коли консервативне лікування не може виправити зазначені порушення.

Тому рішення про початок діалізу залежить не стільки від таких критеріїв, як сечовина або креатинін плазми, скільки насамперед від загального стану пацієнтів, враховуючи клінічний перебіг гострої ниркової недостатності. Ці симптоми не лише вказують на необхідність замісної ниркової терапії, але й більшою мірою служать сигналом до припинення інтенсивної інфузійної терапії та стимуляції діурезу, оскільки її продовження може бути небезпечним для життя.

Основні принципи лікування та профілактики гострої ниркової недостатності

• Виявлення дітей з підвищеним ризиком розвитку гострої ниркової недостатності та забезпечення їм достатнього споживання рідини, серцево-судинної та респіраторної підтримки, створення оптимального мікроклімату навколо дитини (температурний комфорт та оксигенація).
• Усунення причин зниження ниркової перфузії – нормалізація ОЦК, гемодинаміки, а при застійній серцевій недостатності – ультрафільтрація.
• У разі позитивного результату тесту з рідинним навантаженням (тобто зі збільшенням діурезу) слід продовжити заходи щодо компенсації існуючого дефіциту рідини зі зниженням швидкості інфузії під контролем центрального венозного тиску.
• При лікуванні недоношених дітей необхідно враховувати, що гемодинамічні «інтереси» нирок і мозку протилежні. Терапевтичні заходи, спрямовані на покращення ниркової перфузії (введення дофаміну, швидке збільшення ОЦК, переливання колоїдних розчинів), можуть призвести до розриву судин у ділянці зародкового матриксу та крововиливу в порожнини шлуночків головного мозку.
• Відсутність збільшення діурезу після рідинного навантаження у новонародженого з нормальним серцевим викидом і, отже, нормальною нирковою перфузією вказує на наявність захворювання ниркової паренхіми, і тому необхідний гемодіаліз.
• Підтримка рідинного балансу є основою лікування пацієнта в додіалізний період та коли його проведення неможливо. Вага пацієнта повинна знижуватися на 0,5-1% на добу (результат втрат калорій, а не неадекватної інфузійної терапії).
• При оцінці потреб дитини в рідині необхідно враховувати фізіологічні втрати, метаболічні потреби та попередній баланс рідини. Інфузійна терапія суворо контролюється для досягнення нормоволемії, критеріями якої є нормалізація ЦВТ, артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, усунення сухості шкіри та слизових оболонок, нормалізація тургору тканин та відновлення діурезу. Згодом загальне споживання рідини має дорівнювати неврахованим плюс виміряним втратам (з сечею, калом, через дренажі тощо). Невраховані втрати зазвичай становлять 1/3 від розрахованої потреби в рідині; їх можна визначити виходячи з потреб в енергії, наприклад, 30-35 мл на 100 ккал на добу. Однак у пацієнтів, які отримують зволожене повітря через ендотрахеальну трубку або парові інгаляції, потреба в неврахованих втратах знижена. Якщо у пацієнта висока температура або він знаходиться під обігрівачем чи в інкубаторі, невраховані втрати будуть значно більшими за розраховані.
• У важких станах ці фактори у новонароджених швидко змінюються, що вимагає динамічного підходу до інфузійної терапії. Після введення основного об'єму рідини протягом 4-8 годин, залежно від характеру патології, оцінюється ефективність лікування на основі показників діурезу, концентрації сечі та біохімічних показників сечі та крові, оцінюється баланс рідини та реакція на лікування, а потім розраховується рідинне навантаження на наступні 4-8 годин. При правильному призначенні об'єму введеної рідини рівень натрію в плазмі повинен залишатися стабільним (130-145 ммоль/л). Швидка втрата ваги, підвищення рівня натрію в плазмі свідчать про неадекватну інфузійну терапію. Збільшення ваги в поєднанні зі зниженням рівня натрію в плазмі вказує на посилення гіпергідратації.
• Корекцію дефіциту об'єму при анурії необхідно проводити дуже обережно та тими компонентами, дефіцит яких найбільш виражений (еритроцитарна маса при тяжкій анемії - гемоглобін <70 г/л, СЗП при ДВЗ-синдромі тощо).
• Через гіперкаліємію, яка часто спостерігається при гострій нирковій недостатності, необхідно пам'ятати, що рівень калію в плазмі не є точним критерієм вмісту калію в організмі; інтерпретація цього показника можлива лише з урахуванням кислотно-лужного балансу пацієнта. Таким чином, концентрація калію в плазмі 7,5 ммоль/л є менш небезпечною при метаболічному ацидозі (наприклад, при pH 7,15 та рівні бікарбонату 8 ммоль/л), ніж при алкалозі (наприклад, при pH 7,4 та рівні бікарбонату 25 ммоль/л).
• При гострій нирковій недостатності можуть розвинутися гіпонатріємія та метаболічний ацидоз. Зниження кількості натрію в сироватці крові нижче 130 ммоль/л зазвичай є результатом надмірної втрати натрію або наростаючої гіпергідратації, тому введення концентрованих розчинів натрію не показано через можливість збільшення внутрішньосудинного об'єму, розвитку артеріальної гіпертензії та застійної серцевої недостатності. Метаболічний ацидоз є неминучим наслідком порушення функції нирок через затримку іонів водню, сульфатів та фосфатів. Зазвичай дихальні механізми можуть компенсувати легкий ступінь ацидозу. Якщо здатність до дихальної компенсації порушена, необхідне спеціальне лікування дихальної недостатності.
• Серцева недостатність при гострій нирковій недостатності розвивається внаслідок перевантаження або токсичного міокардиту та спричиняє значне зниження серцевого викиду, тому інотропна підтримка є обов’язковою під час діалізу та в міждіалітичний період (дофамін, добутамін, адреналіну гідрохлорид). Традиційне призначення діуретиків не може бути використано для лікування серцевої недостатності навіть при гіпергідратації та гіперволемії, спричиненій анурією. Серцеві глікозиди можуть бути призначені з урахуванням тяжкості порушення функції нирок, але їх ефективність зазвичай низька.
• Артеріальна гіпертензія часто виникає при гострій нирковій недостатності, особливо на тлі гострого гломерулонефриту та гемолітико-уремічного синдрому. Основними препаратами для лікування артеріальної гіпертензії є інгібітори АПФ та периферичні вазодилататори (гідралази́н). За необхідності до них додають блокатори кальцієвих каналів, а при переважному підвищенні діастолічного артеріального тиску (> 100 мм рт. ст.) раціонально додати бета- або a-адреноблокатори. Зазвичай комбінація цих препаратів може знизити артеріальний тиск за відсутності набряків. Недосягнення ефекту є показанням до ультрафільтрації.

• Розвиток дихальної недостатності у дітей із енцефалопатією змішаного генезу (середнього та тяжкого ступеня) із супутніми гідроцефалічно-гіпертензивним та судомним синдромами свідчить про необхідність проведення штучної вентиляції легень.
• Гіпергідратація у дітей з гострою нирковою недостатністю часто призводить до інтерстиціального набряку легень – «ригідної легені» – що вимагає штучної вентиляції легень.
• У дітей з гемолітико-уремічним синдромом мікротромбоз дрібних гілок легеневої артерії може призвести до порушення балансу вентиляції та перфузії, що вимагає проведення штучної вентиляції легень.
• Харчування дітей з гострою нирковою недостатністю є надзвичайно важливою проблемою через поширеність катаболічних процесів. Для посилення енергетичного обміну необхідне адекватне споживання калорій. Водночас обмеження споживання рідини у пацієнтів з тяжкою олігурією зменшує споживання калорій та поживних речовин. Внутрішньовенне введення незамінних амінокислот (аміностерил, аміновен, нефрамін) та глюкози призводить до позитивного азотистого балансу, покращення репарації, підтримки ваги, зниження рівня сечовини та зменшення уремічних симптомів у пацієнтів з гострою нирковою недостатністю.
• Фармакокінетика всіх препаратів, що виводяться з сечею, суттєво змінюється в анурічній стадії гострої ниркової недостатності, що визначає необхідність зміни дози та частоти введення препаратів. При лікуванні діалізом також необхідно коригувати дозу тих препаратів, які здатні проникати через мембрану діалізатора.
• Антибактеріальне лікування гострої ниркової недостатності застосовується з обережністю, враховуючи нефротоксичність більшості антибіотиків. У разі гострої ниркової недостатності на тлі септичних станів або бактеріальної інфекції дозу антибіотиків підбирають з урахуванням кліренсу ендогенного креатиніну залежно від групи антибактеріального препарату. Ці рекомендації можуть бути лише приблизними, і дози слід підбирати індивідуально, оскільки елімінація під час гемодіалізу або гемофільтрації недостатньо вивчена для всіх препаратів, і в більшості випадків не враховуються відмінності в техніці діалізу. Профілактичне призначення антибіотиків допустиме на початку перитонеального діалізу на тлі кишкової інфекції.

[ 7 ], [ 8 ]

Оцінка ефективності лікування гострої ниркової недостатності у дітей

Ефективне лікування гострої ниркової недостатності показане відновленням діурезу, нормалізацією рівня продуктів азотистого обміну, електролітів у крові та кислотно-лужного балансу, відсутністю або усуненням ускладнень, покращенням загального стану пацієнтів.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Найпоширеніші помилки та необґрунтовані призначення

• Призначення фуросеміду на тлі незміненого об'єму циркулюючої крові.
• Стійке збільшення дози фуросеміду за відсутності ефекту.
• Призначення манітолу.
• Інтенсивна та неконтрольована інфузійна терапія на тлі олігурії.
• Продовження консервативного лікування за наявності показань до діалізу.
• Застосування гангліоблокаторів (азаметонію бромід (пентамін)) з гіпотензивною метою.

Прогноз гострої ниркової недостатності у дітей

Результат гострої ниркової недостатності залежить від багатьох факторів. Характер основного захворювання має велике значення. Смертність при гострій нирковій недостатності вища у дітей, які перенесли операції на серці, із сепсисом, поліорганною недостатністю та з пізнім початком лікування (досягає 50%).

Висока смертність у новонароджених з вродженою серцевою недостатністю або з аномаліями розвитку сечовивідної системи, низька – у дітей з оборотними станами, такими як гіпоксія або шок. Серед новонароджених, що вижили, з гострою нирковою недостатністю, понад 40% мають знижену щільність ниркової рідини та канальцеву дисфункцію. При урологічних аномаліях частота залишкової ниркової дисфункції зростає до 80%.

Морфологи показали, що після гострої ниркової недостатності повне структурне відновлення нирки не відбувається і завжди присутні вогнища склеротичних змін. Прогноз при неолігуричній гострій нирковій недостатності зазвичай кращий, ніж при гострої ниркової недостатності з олігурією: повне відновлення функції нирок відбувається у більш ніж половини пацієнтів, тоді як у решти розвивається інтерстиціальний нефрит. Неолігурична гостра ниркова недостатність, очевидно, відображає помірне ураження нирок. Своєчасне лікування діалізом значно покращує прогноз і знижує смертність.