Як лікуються інфекції сечовивідних шляхів?

Пізній початок адекватної антимікробної терапії у дітей з інфекцією сечовивідних шляхів призводить до серйозних наслідків: пошкодження ниркової паренхіми (з можливим утворенням ділянок зморщування) та сепсису. Аналіз результатів сцинтиграфії, проведеної протягом 120 годин від початку лікування, показав, що антимікробна терапія, призначена дітям з лихоманкою та підозрою на інфекцію сечовивідних шляхів у перші 24 години хвороби, дозволяє повністю уникнути вогнищевих дефектів ниркової паренхіми. Початок лікування у пізніші терміни (2-5 днів) призводить до появи паренхіматозних дефектів у 30-40% дітей.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Показання до застосування

Парентеральне (внутрішньовенне або внутрішньом'язове) введення антимікробних засобів показано дітям з лихоманкою, токсикозом, неможливістю проведення пероральної терапії, а також для забезпечення оптимальної концентрації антимікробного препарату в крові, усунення гострої інфекції, запобігання уросепсису та зниження ймовірності ураження нирок. При внутрішньовенному введенні ліків дітям з інфекцією сечовивідних шляхів рекомендується одноразова добова доза цефтриаксону, а при внутрішньом'язовому введенні - відповідно до офіційних рекомендацій. Після клінічного покращення (зазвичай через 24-48 годин після початку лікування) та за відсутності блювоти дитину можна перевести на пероральний прийом препарату (ступінчаста терапія).

Вибір антимікробної терапії

Початковий вибір терапії інфекції сечовивідних шляхів завжди є емпіричним. Він ґрунтується на знанні переважаючих уропатогенів у дітей цієї вікової групи, очікуваної антибактеріальної чутливості мікрофлори та клінічного стану дитини. У переважній більшості випадків емпіричний вибір захищених пеніцилінів, цефалоспоринів третього покоління (наприклад, цефіксиму) або аміноглікозидів є виправданим. За даними Allen UD et al. (1999), чутливість E. coli до аміноглікозидів може досягати 98%. До препаратів вибору належать амоксиклав або аугментин. Основна проблема вибору антимікробної терапії інфекції сечовивідних шляхів пов'язана з розвитком резистентності сечової мікрофлори. Резистентність найчастіше розвивається при аномаліях сечовивідних шляхів; тому при зміні антибактеріальної терапії необхідно керуватися доведеною чутливістю сечової мікрофлори до антимікробного засобу.

Протимікробні засоби, рекомендовані для лікування інфекцій сечовивідних шляхів у дітей

Підготовка	Чутливість мікрофлори	Спосіб застосування та дозування
Амоксицилін	Кишкова паличка, клебсієла	Перорально: дітям до 2 років – 20 мг/кг тричі; 2-5 років – 125 мг тричі; 5-10 років – 250 мг тричі; старше 10 років – 250-500 мг тричі; внутрішньом’язово: 50 мг/кг на добу у 2 прийоми.
Аугментин (амоксиклав)	E. coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella, Salmonella	Внутрішньовенно: дітям протягом перших 3 місяців життя 30 мг/кг на введення з інтервалом 12 годин; віком від 3 місяців до 12 років - 30 мг/кг на введення кожні 6-8 годин; старше 12 років - разова доза 1,2 г кожні 6-8 годин. Перорально: дітям до 9 місяців не призначають; дітям до 12 років дають у вигляді сиропу; дітям віком від 9 місяців до 2 років - 2,5 мл (0,156 г/5 мл) на дозу; від 2 до 7 років - 5 мл (0,156 г/5 мл) на дозу; від 7 до 12 років - 10 мл (0,156 г/5 мл) на дозу; старше 12 років - 0,375 г на дозу (у вигляді сиропу або таблеток)
Цефалексин	Кишкова паличка	Перорально: дітям вагою до 40 кг – 25-50 мг/кг на добу в 4 прийоми; понад 40 кг – 250-500 мг кожні 6-12 годин
Цефотаксим	Кишкова паличка, Цитробактер, Протей мірабіліс, Клебсієла, Провіденсія, Серратія, Гемофільна паличка, Синьогнійна паличка	В/м та в/в: 50-180 мг/кг на добу
Цефтріаксон	Кишкова паличка, цитробактер, протей, клебсієла, синьогнійна паличка, ентеробактерій	Внутрішньом'язово та внутрішньовенно: новонародженим до 2 тижнів - 20-50 мг/кг на добу одноразово; старше 2 тижнів - 50-100 мг/кг на добу одноразово
Цефіксим	Кишкова паличка, Proteus mirabilis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, N. gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes	Перорально: дітям від 6 місяців до 12 років – 4 мг/кг кожні 12 годин; дітям старше 12 років та вагою понад 50 кг – 400 мг 1 раз на добу або 2 мг 2 рази на добу
Цефаклор	E. coli, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, Klebsiella	Перорально: 20 мг/кг на добу, розділених на 3 прийоми. При проведенні протирецидивного лікування: 5-10 мг/кг на день у 1-3 прийоми
Гентаміцин	Кишкова паличка, протей, клебсієла, синьогнійна паличка, ентеробактерій	Внутрішньом'язово та внутрішньовенно: новонароджені та недоношені діти - 2-5 мг/кг на добу у 2 введення; діти до 2 років - 2-5 мг/кг на добу у 2 введення, діти старше 2 років - 3-5 мг/кг на добу у 2 введення (допускається одноразове внутрішньовенне введення добової дози гентаміцину).
Амікацин	Кишкова паличка, клебсієла, синьогнійна паличка, ентеробактерія	В/м та в/в: перше введення - 10 мг/кг, наступне - 7,5 мг/кг (інтервал між введеннями 12 годин); допускається одноразове внутрішньовенне введення добової дози амікацину
Нетилміцин	Кишкова паличка, протей, клебсієла, синьогнійна паличка, ентеробактерій	Внутрішньом'язово та внутрішньовенно: недоношеним дітям та новонародженим до 7 днів – 6 мг/кг на добу у 2 прийоми; новонародженим старше 7 днів, дітям до 2 років – 7,5-9 мг/кг на добу у 2 прийоми; дітям старше 2 років – 6-7,5 мг/кг на добу у 2 прийоми; допускається одноразове внутрішньовенне введення добової дози нетилміцину.
Налідиксова кислота	Кишкова паличка, протей, клебсієла	Перорально: 15-20 мг/кг на день один раз на ніч (для запобігання рецидиву інфекцій сечовивідних шляхів)
Триметоприм	Кишкова паличка, протей, клебсієла	Перорально: 2-3 мг/кг на день один раз на ніч (для запобігання рецидивам інфекцій сечовивідних шляхів)
Фурагін	Кишкова паличка, протей, клебсієла, ентеробактер	Перорально: 2-3 мг/кг на добу один раз на ніч (для запобігання рецидивам інфекцій сечовивідних шляхів); 6-8 мг/кг на добу (терапевтична доза)

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Тривалість курсу антимікробної терапії

Численні дослідження показали, що тривалість антимікробної терапії у дітей з інфекцією сечовивідних шляхів не повинна бути менше 7 днів. Оптимальна тривалість антибактеріальної терапії при пієлонефриті становить 10-14 днів.

Оцінка ефективності антибактеріальної терапії

Клінічне покращення протягом 24-48 годин від початку лікування. При правильному лікуванні сеча стає стерильною протягом 24-48 годин. Зменшення або зникнення лейкоцитурії на 2-3-й день від початку лікування.

Ефективність та безпека деяких антибактеріальних препаратів у дітей з інфекцією сечовивідних шляхів

Підготовка	ККД, %	Безпека (частота побічних ефектів та ускладнень), %
Етиміцин (Zhao C. et al., 2000)	85,3	8.6
Нетілміцин (Zhao C. et al., 2000)	83,9	9.4
Сульбактам (Li JT та ін., 1997)	85	5
Цефотаксим (Li JT та ін., 1997)	81	10
Норфлоксацин (Goettsch W. et al., 2000)	97,6	-
Триметоприм (Goettsch W. et al., 2000)	74,7	-
Нітрофурантоїн (Goettsch W. et al., 2000)	94,8	-
Амоксицилін (Goettsch W. et al., 2000)	65.2	-

Відсутність ремісії після 14-го дня лікування можлива у пацієнтів з аномаліями розвитку сечовивідних шляхів. Питання про необхідність продовження антибактеріальної терапії слід вирішувати після повторного обстеження дитини, визначення посіву сечі та її чутливості до антимікробних препаратів, а також мікроскопії сечі. Показана консультація дитячого нефролога та уролога.

Необхідні дослідження під час антибактеріальної терапії.

• На 2-3-й день лікування необхідно провести мікроскопію сечі. Показанням до повторного визначення ступеня бактеріурії та чутливості мікрофлори сечі до антимікробних препаратів є відсутність клінічного покращення протягом перших 48 годин терапії.
• Після завершення антибактеріальної терапії проводять аналіз сечі та загальний аналіз крові.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Профілактика рецидивів інфекцій сечовивідних шляхів

Основним показанням для призначення протирецидивної терапії є аномалії сечостатевої системи, порушення обміну речовин, що визначають розвиток рецидивів. Наразі для протирецидивного лікування інфекцій сечовивідних шляхів рекомендуються такі медикаменти.

• Фурагін 2-3 мг/кг на добу один раз на ніч за відсутності бактеріурії.
• Ко-тримоксазол 2 мг триметоприму + 10 мг сульфаметоксазолу на кг/день один раз на ніч.
• Налідиксова кислота 15-20 мг/кг на добу один раз на ніч.

Тривалість протирецидивної терапії становить щонайменше 3 місяці.

У складі комплексної терапії загострень та як профілактичний засіб рецидивів доцільно призначати фітопрепарат Канефрон Н. Препарат має комплексну дію: протизапальну, м’яку сечогінну, протимікробну, спазмолітичну, підвищує ефективність антибактеріальної терапії та зменшує кількість повторних загострень захворювання. Застосовується тривало: немовлятам – по 10 крапель 3 рази на день; дошкільнятам – по 15 крапель 3 рази на день; дітям шкільного віку – по 25 крапель або 1 драже 3 рази на день.

Амбулаторне спостереження за хворими на пієлонефрит проводиться протягом 5 років. Вакцинація дітей проводиться в період клініко-лабораторної ремісії.