Як запобігти ішемічному інсульту?

Скринінг

Для профілактики ішемічного інсульту практичне значення має скринінг факторів ризику та патологічних станів, що призводять до розвитку гострої вогнищевої ішемії та інфаркту головного мозку.

Враховуючи тісний зв'язок між обструктивними ураженнями брахіоцефальних артерій та розвитком ішемічного інсульту та широкий розвиток хірургічних методів профілактики порушень мозкового кровообігу, перспективним напрямком є використання методів ультразвукової діагностики для скринінгу уражень брахіоцефальних артерій з подальшим впровадженням комплексу профілактичних заходів, включаючи хірургічні методи. Зазвичай скринінг на обструктивні ураження брахіоцефальних артерій проводиться людям старше 40 років 1-2 рази на рік. Скринінг на захворювання серця, зокрема фібриляцію передсердь, також визнано важливим завданням у профілактиці ішемічного інсульту.

Первинна профілактика ішемічного інсульту

Головною метою системи профілактики інсульту є зниження загальної захворюваності та смертності. Заходи, спрямовані на первинну профілактику інсульту, базуються на популяційній соціальній стратегії профілактики цереброваскулярних захворювань на державному рівні (масова стратегія) та медичній профілактиці (стратегія високого ризику).

Масова стратегія полягає в досягненні позитивних змін у кожної людини в загальній популяції шляхом впливу на модифіковані фактори ризику. Стратегія високого ризику передбачає раннє виявлення пацієнтів з груп високого ризику інсульту (наприклад, з артеріальною гіпертензією або гемодинамічно значущим стенозом внутрішньої сонної артерії) з подальшим профілактичним медикаментозним та (за необхідності) судинно-хірургічним лікуванням, що може знизити частоту інсульту на 50%. Профілактика інсульту повинна бути індивідуалізованою та включати немедикаментозні заходи, цілеспрямоване медикаментозне або судинно-хірургічне лікування.

Зусилля щодо покращення здоров'я нації визначаються чотирма основними стратегіями: розробка національної політики, зміцнення організаційного та кадрового потенціалу, поширення інформації та навчання лікарів первинної медичної допомоги.

Масова (популяційна) стратегія спрямована на інформування населення про модифіковані фактори ризику, пов’язані зі способом життя, та можливості їх корекції. Структура профілактичних заходів включає інформування населення про фактори ризику через засоби масової інформації та випуск спеціальних листівок і плакатів, а також диспансеризацію населення відповідно до алгоритму первинної профілактики. Згідно з цим алгоритмом, за результатами обстеження та консультації вузьких спеціалістів, пацієнти розподіляються на різні диспансерні групи:

• Група А – практично здорові (повторне обстеження через 2-3 роки);
• Група Б – особи з факторами ризику серцево-судинних захворювань, але без клінічних проявів неврологічних розладів, а також пацієнти, у яких під час аускультації судин шиї виявлено каротидний шум;
• Група Б – пацієнти з факторами ризику серцево-судинних захворювань та клінічними проявами неврологічних розладів.

Таким чином, на основі результатів обстеження визначається контингент пацієнтів, найбільш схильних до розвитку цереброваскулярних захворювань – категорія високого ризику, групи В та С.

Пацієнтам груп високого ризику (B та C) з факторами ризику, пов’язаними зі способом життя, слід давати рекомендації, спрямовані на підтримку здорового способу життя: відмова від куріння, зменшення споживання алкоголю, вживання здорової їжі та дотримання дієти, збільшення фізичної активності, підтримка індексу маси тіла менше 25 кг/м2 ^або зниження маси тіла на 5-10% від початкової ваги.

Нормалізація артеріального тиску може знизити ризик інсульту на 40%, цільовий рівень тиску повинен бути нижче 140/90 мм рт. ст., при цьому особливе значення має рівень діастолічного тиску.

При діабеті важливо підтримувати оптимальний рівень глюкози в крові.

Пацієнтам з фібриляцією передсердь призначають антикоагулянти (зазвичай варфарин) або антиагреганти (ацетилсаліцилову кислоту).

У випадках стенозу сонної артерії понад 60%, включаючи безсимптомний перебіг, розглядається можливість проведення ендартеректомії з урахуванням віку пацієнта та ризику розвитку післяопераційних ускладнень. В останні роки застосовується судинна ангіопластика (стентування).

Важливо відзначити важливість відмови від куріння або значного зменшення кількості викурених сигарет, оскільки ризик інсульту у курців у 1-6 разів вищий, ніж у некурців. Протягом першого року після відмови від куріння ризик ішемічного інсульту знижується на 50%, а через 2-5 років повертається до рівня ризику некурців.

Захисний ефект фізичних вправ частково пов'язаний зі зниженням маси тіла та артеріального тиску, а також з їхньою роллю у зниженні рівня фібриногену та підвищенні фібринолітичної активності тканинного активатора плазміногену в плазмі крові, концентрації ліпопротеїнів високої щільності та толерантності до глюкози.

Усім пацієнтам слід рекомендувати зменшити споживання кухонної солі, збільшити споживання фруктів та овочів, а також вживати рибу принаймні двічі на тиждень. Люди, які їдять жирну морську рибу та лосося 2-4 рази на тиждень, мають на 48% менший ризик інсульту, ніж ті, хто їсть рибу лише раз на тиждень.

За останні 5 років було реалізовано кілька програм, спрямованих на первинну профілактику судинних захворювань: програми боротьби з артеріальною гіпертензією, загальнонаціональна програма комплексної профілактики неінфекційних захворювань (CINDI), програма диспансеризації працездатного населення з виявленням груп ризику та профілактикою. Впровадження первинної профілактики дозволяє запобігти не менше 150 випадків інсульту на 100 000 осіб протягом 3-5 років.

Вторинна профілактика ішемічного інсульту

Наразі встановлено, що ймовірність розвитку повторного порушення мозкового кровообігу у пацієнтів, які пережили інсульт, сягає 30%, що в 9 разів вище, ніж у загальній популяції. Показано, що загальний ризик повторного порушення мозкового кровообігу в перші 2 роки після інсульту становить 4-14%, при цьому повторний ішемічний інсульт розвивається у 2-3% тих, хто вижив, протягом першого місяця, у 10-16% протягом першого року, а потім близько 5% щорічно. Частота повторного інсульту протягом першого року варіюється для різних клінічних варіантів інфаркту головного мозку: при тотальному інфаркті в каротидному басейні вона становить 6%, у лакунарному басейні - 9%, при частковому інфаркті в каротидному басейні - 17%, при інфаркті в вертебрально-базилярному басейні - 20%. Особи, які перенесли транзиторні ішемічні атаки, також мають подібний ризик. Протягом першого року після цього абсолютний ризик інсульту становить близько 12% у популяційних дослідженнях та 7% у госпітальних серіях, відносний ризик у 12 разів вищий порівняно з пацієнтами того ж віку та статі без транзиторної ішемічної атаки.

Індивідуалізована вторинна профілактика інсульту, як було показано, знижує ризик повторних порушень мозкового кровообігу на 28-30%. Загалом, економічні витрати на профілактику інсульту значно нижчі, ніж витрати, необхідні для лікування та медико-соціальної реабілітації пацієнтів, які перенесли інсульт, а також їхньої пенсії по інвалідності. Наведені дані показують, наскільки важливо розробити адекватну систему запобігання повторним порушенням мозкового кровообігу.

Дані численних міжнародних досліджень та систематичних оглядів демонструють, як правило, ефективність одного з напрямків вторинної профілактики інсульту, тоді як найбільшого результату можна досягти, використовуючи комплекс профілактичних заходів. Комплексна програма вторинної профілактики інсульту базується на принципах доказової медицини та політерапевтичному підході. Вона включає 4 напрямки: гіпотензивну (діуретики, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту), антитромботичну (антиагреганти, непрямі антикоагулянти), ліпідознижувальну терапію (статини), а також хірургічне лікування стенозу сонної артерії (ендатеректомія сонної артерії).

Таким чином, на сьогоднішній день визначено такі підходи до вторинної профілактики інсульту:

• індивідуальний підбір програми профілактичних заходів залежно від факторів ризику, типу та клінічного варіанту перенесеного інсульту, супутніх захворювань;
• поєднання різних терапевтичних ефектів;
• безперервність та тривалість профілактичного лікування.

Метою вторинної профілактики церебрального інсульту, що базується на індивідуальному підході до терапевтичних заходів, є зниження ризику повторного церебрального інсульту та інших судинних патологій (наприклад, інфаркту міокарда, тромбозу периферичних судин, тромбоемболії легеневої артерії тощо), а також збільшення тривалості життя пацієнтів. Прямими адекватними критеріями оцінки ефективності терапевтичних заходів вважаються зниження частоти повторного інсульту та збільшення тривалості життя.

Критерії, що визначають вибір стратегії вторинної профілактики церебрального інсульту, такі:

• фактори ризику інсульту;
• патогенетичний тип інсульту, як поточного, так і перенесеного раніше;
• результати інструментального та лабораторного обстеження, включаючи оцінку стану магістральних артерій голови та внутрішньомозкових судин, серцево-судинної системи, реологічних властивостей крові та гемостазу;
• супутні захворювання та їх терапія;
• безпека, індивідуальна переносимість та протипоказання до застосування певного препарату.

Індивідуальну вторинну профілактику інсульту слід розпочинати в умовах стаціонару з 2-3-го дня захворювання. Якщо вторинна профілактика не була рекомендована в стаціонарі або пацієнт лікувався вдома, терапію підбирає невролог у поліклініці на основі додаткового обстеження (якщо воно не проводилося раніше), включаючи ЕКГ, холтерівське моніторування за необхідності (для виключення транзиторних порушень ритму та виявлення фібриляції передсердь), а також ультразвукові методи (для визначення ступеня стенозу магістральних артерій голови) та дослідження ліпідного спектру крові (для визначення гіперліпідемії). Після підбору терапії пацієнт спостерігається в умовах поліклініки у терапевта один раз на 3 місяці протягом першого року, а потім кожні шість місяців. Під час візитів оцінюється стан пацієнта та аналізується все, що сталося з моменту останнього візиту (судинні порушення, госпіталізації, побічні ефекти).

Антигіпертензивна терапія

Високий артеріальний тиск є найважливішим фактором ризику церебрального інсульту. Метааналіз результатів 4 рандомізованих клінічних досліджень, що вивчали ефективність діуретиків та бета-блокатора атенололу при артеріальній гіпертензії у пацієнтів, які перенесли інсульт, незалежно від рівня артеріального тиску, виявив незначне зниження частоти повторних порушень мозкового кровообігу на 19%, тобто відзначено лише тенденцію до рідкіснішого розвитку повторного інсульту на тлі зниження артеріального тиску.

Доведено, що сьогодні найефективнішими з усіх антигіпертензивних препаратів у запобіганні повторним порушенням мозкового кровообігу є інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту периндоприл та блокатор рецепторів ангіотензину II епросартан.

Говорячи про антигіпертензивну терапію як вторинну профілактику інсульту, слід пам'ятати, що йдеться не лише про зниження артеріального тиску до цільового рівня у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, а й про терапію, яка запобігає подальшому ремоделюванню та гіпертрофії судинної стінки, прогресуванню атеросклеротичного ураження, у тому числі у пацієнтів з нормальним артеріальним тиском.

Рекомендації

• Препаратами вибору для вторинної профілактики рецидивуючих порушень мозкового кровообігу слід вважати антигіпертензивні препарати з групи інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту та блокаторів рецепторів ангіотензину-реніну (рівень доказовості I).
• Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту та блокатори рецепторів ангіотензину знижують частоту рецидивів цереброваскулярних порушень не лише у пацієнтів з гіпертензією, але й у пацієнтів з нормотензивним рівнем артеріального тиску завдяки додатковим ангіопротекторним, антиатерогенним та органопротекторним властивостям цих препаратів (рівень доказовості I).
• Хоча переконливих доказів немає, артеріальний тиск не слід надмірно знижувати у пацієнтів з ризиком розвитку гемодинамічного інсульту внаслідок оклюзійних або тяжких стенозуючих уражень сонних або вертебрально-базилярних артерій (рівень доказів II).
• Немедикаментозні втручання при гіпертензії повинні включати відмову від куріння, обмеження споживання солі, зниження надмірної маси тіла, оптимізацію рівня фізичної активності, обмеження споживання алкоголю та зменшення наслідків хронічного стресу, який сам по собі може призвести до підвищення артеріального тиску (рівень доказів II).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Антитромботична терапія

Антитромботична терапія включає призначення антиагрегантів та антикоагулянтних препаратів.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Антитромбоцитарна терапія

Важливу роль у патогенезі гострих порушень мозкового кровообігу відіграють атеротромбоз та зміни реологічних властивостей крові, включаючи збільшення агрегаційної здатності тромбоцитів та еритроцитів. Підвищена агрегаційна активність тромбоцитів та масивне утворення тромбоксану А2 _, що виявляються при атеротромбозі магістральних судин голови, можуть вважатися адекватними маркерами гемостатичної активації, характерними як для тромбоутворення, так і для атерогенезу. У залишковому періоді інсульту посилюється зниження атромбогенного резерву судинного ендотелію (тобто гостре порушення мозкового кровообігу), що чинить значний вплив на гемостатичний потенціал крові та судинну систему мозку, що може посилювати процес виснаження атромбогенного потенціалу судинної системи, тим самим сприяючи прогресуванню атеротромбозу.

Систематичний огляд досліджень антитромбоцитарної терапії надав чіткі докази користі від антитромбоцитарної терапії: тривала антитромбоцитарна терапія знижує ризик серйозних судинних подій (наприклад, інфаркту міокарда, інсульту, судинної смерті) на 25%. Дослідження, що оцінювали антитромбоцитарну терапію у пацієнтів з інсультом або транзиторною ішемічною атакою в анамнезі, показали, що ця терапія знижує 3-річний ризик серйозних судинних подій з 22% до 18%, що еквівалентно запобіганню 40 серйозним судинним подіям на 1000 пацієнтів, які отримували лікування (тобто 25 осіб з високим ризиком потребували б лікування антитромбоцитарними препаратами протягом 3 років, щоб уникнути однієї судинної події).

Переваги антитромботичної терапії були доведені в різних багатоцентрових дослідженнях. Мета-аналіз рандомізованих досліджень, що вивчали ефективність різних антитромбоцитарних препаратів та їх комбінацій у запобіганні повторним порушенням мозкового кровообігу, показав, що вони мають приблизно однаковий профілактичний ефект. Спектр препаратів з антитромбоцитарною дією досить широкий, що дозволяє кожному пацієнту підібрати оптимальне лікування з урахуванням індивідуальних особливостей центральної та церебральної гемодинаміки, судинної реактивності та стану судинної стінки. При відборі пацієнтів необхідно враховувати фактори ризику розвитку повторного інсульту у конкретного пацієнта (наявність артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, захворювань серця тощо) та результати обстеження за допомогою додаткових методів. Оскільки ефекти використовуваних антитромботичних засобів суттєво не відрізняються, вибір препарату повинен ґрунтуватися на його безпеці, відсутності побічних ефектів та особливостях гемостазу у конкретного пацієнта.

На сьогоднішній день найбільш вивченою ефективністю ацетилсаліцилової кислоти, дипіридамолу та клопідогрелю у профілактиці рецидивуючих інцидентів мозкового кровообігу є ефективність ацетилсаліцилової кислоти, дипіридамолу та клопідогрелю.

• Ацетилсаліцилова кислота є найбільш широко використовуваним антиагрегантним препаратом. Основним механізмом дії ацетилсаліцилової кислоти є інактивація ферменту циклооксигенази, в результаті чого порушується синтез простагландинів, простациклінів та незворотне порушення утворення тромбоксану А2 _у тромбоцитах. Препарат призначають у дозі 75-100 мг/добу (1 мкг/кг), випускають зі спеціальною кишковорозчинною оболонкою або у вигляді комбінованого препарату з антацидним компонентом.
• Дипіридамол, похідна піримідину з переважно антитромбоцитарною та судинною дією, є другим препаратом, що використовується для вторинної профілактики інсульту. Дипіридамол є конкурентним інгібітором аденозиндезамінази та аденілфосфодіестерази, який підвищує рівень аденозину та цАМФ у тромбоцитах та гладком’язових клітинах судин, запобігаючи інактивації цих речовин. Дипіридамол призначають у дозі 75-225 мг/добу.
• Клопідогрель (Плавіце) – це селективний, неконкурентний антагоніст рецепторів тромбоцитів до АДФ, який має антитромботичну дію завдяки прямому незворотному пригніченню зв'язування АДФ з його рецепторами та подальшому запобіганню активації комплексу GP IIb/IIIa.

Рекомендації

• Для запобігання рецидиву інсульту слід проводити адекватну антитромбоцитарну терапію (рівень доказовості I).
• Ацетилсаліцилова кислота в дозі 100 мг ефективно знижує ризик повторних церебральних інсультів (рівень доказовості I). Частота шлунково-кишкових кровотеч під час терапії ацетилсаліциловою кислотою залежить від дози, низькі дози препарату є безпечними (рівень доказовості I).
• Дипіридамол у дозі 75-225 мг/добу разом з ацетилсаліциловою кислотою ефективний у вторинній профілактиці ішемічних розладів (рівень доказів I). Він може бути препаратом вибору у пацієнтів з непереносимістю ацетилсаліцилової кислоти (рівень доказів II).
• Комбінація ацетилсаліцилової кислоти (50 мг) та дипіридамолу пролонгованої дії (150 мг) є ефективнішою, ніж ацетилсаліцилова кислота окремо, у запобіганні рецидивуючим порушенням мозкового кровообігу (рівень доказів I). Цю комбінацію можна рекомендувати як препарат вибору (рівень доказів I).
• Клопідогрель (Плавіце) у дозі 75 мг/добу значно ефективніший за ацетилсаліцилову кислоту для профілактики судинних розладів (рівень доказів I). Його можна призначати як препарат першого вибору пацієнтам з непереносимістю ацетилсаліцилової кислоти та дипіридамолу (рівень доказів IV), а також пацієнтам високого ризику (з ішемічною хворобою серця та/або атеротромботичним ураженням периферичних артерій, цукровим діабетом) (рівень доказів II).
• Комбінація аспірину (50 мг) та клопідогрелю (75 мг) є ефективнішою, ніж монотерапія цими препаратами, у запобіганні повторному інсульту. Однак ризик кровотечі, що загрожує життю, вдвічі вищий, ніж при монотерапії клопідогрелем або аспірином (рівень доказовості I).
• У пацієнтів без кардіологічних джерел емболії, які перенесли рецидивний інсульт під час прийому ацетилсаліцилової кислоти, прийом антикоагулянтів (варфарину) не приносить жодної користі (рівень доказовості I).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Антикоагулянтна терапія

Тромбоемболія з порожнин серця є причиною кожного шостого ішемічного інсульту. Фібриляція передсердь є основною причиною тромбоемболічних інсультів, ризик повторного порушення мозкового кровообігу становить 12% на рік. Антитромботичні препарати використовуються для тривалої вторинної профілактики після транзиторної ішемічної атаки та ішемічного інсульту у пацієнтів з фібриляцією передсердь. Препаратом вибору є непрямий антикоагулянт варфарин, який довів свою ефективність у первинній профілактиці судинних порушень у пацієнтів з високим ризиком тромбоемболічних ускладнень. Було проведено кілька великих рандомізованих клінічних досліджень з метою визначення тактики антитромботичної терапії у пацієнтів з фібриляцією передсердь, які перенесли ішемічний інсульт, та доведення переваги антикоагулянтів над ацетилсаліциловою кислотою.

Рекомендації

• Варфарин ефективний у запобіганні рецидивуючим порушенням мозкового кровообігу у пацієнтів з неклапанною фібриляцією передсердь (рівень доказовості I).
• Цільові значення міжнародного нормалізованого співвідношення, що забезпечують надійну профілактику ішемічних проявів, відповідають 2,0-3,0 (рівень доказовості I). Високі показники смертності та серйозних кровотеч відзначені у пацієнтів з надмірною гіпокоагуляцією (міжнародне нормалізоване співвідношення >3,0) (рівень доказовості I).
• Наразі немає переконливих доказів ефективності варфарину в профілактиці некардіогенних ішемічних інсультів (рівень доказовості I).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Гіполіпідемічна терапія

Високий рівень холестерину в плазмі крові є значним фактором ризику розвитку атеросклерозу та його ішемічних ускладнень. Гіполіпідемічні засоби зарекомендували себе в кардіологічній практиці як препарати для первинної та вторинної профілактики інфаркту міокарда. Однак роль статинів у запобіганні інсультам не така чітка. На відміну від гострих коронарних епізодів, де основною причиною інфаркту міокарда є коронарний атеросклероз, атеросклероз великої артерії викликає інсульт менш ніж у половині випадків. Крім того, не виявлено чіткої кореляції між частотою інсультів та рівнем холестерину в крові.

Тим не менш, низка рандомізованих клінічних досліджень з первинної та вторинної профілактики ішемічної хвороби серця показала, що терапія ліпідознижувальними препаратами, а саме статинами, знижує частоту не лише коронарних захворювань, а й церебрального інсульту. Аналіз 4 основних досліджень, які вивчали ефективність ліпідознижувальної терапії для вторинної профілактики ішемічної хвороби серця, показав, що терапія статинами знижує загальну частоту інсультів. Так, у дослідженні 4S у групі пацієнтів, які отримували симвастатин у дозі 40 мг в середньому близько 4-5 років, сталося 70 інсультів, а в групі плацебо – 98. Водночас вміст холестерину ліпопротеїнів низької щільності знизився на 36%.

Правастатин у дозі 40 мг/добу продемонстрував свою ефективність у рандомізованому клінічному дослідженні PROSPER (The PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk). Препарат значно знизив ризик коронарної смертності та частоту інфаркту міокарда, а ризик повторних інсультів знизився на 31%, хоча частота фатальних інсультів не змінилася. Правастатин ефективно запобігав інсультам у пацієнтів старше 60 років без артеріальної гіпертензії та цукрового діабету, з фракцією викиду понад 40%, а також у пацієнтів з гострим інсультом в анамнезі.

Слід зазначити, що всі дані, що підтверджують необхідність використання статинів для профілактики церебральних інсультів, отримані з досліджень, головною метою яких було виявлення зниження частоти коронарних епізодів. У цьому випадку, як правило, аналізували, як статинотерапія впливає на зниження загальної частоти інсульту без урахування анамнестичних даних про те, чи був інсульт первинним, чи рецидивним.

Рекомендації

• Пацієнти, які перенесли транзиторну ішемічну атаку або ішемічний інсульт на тлі ішемічної хвороби серця, атеротромботичного захворювання периферичних артерій або цукрового діабету, повинні отримувати лікування, що включає зміну способу життя, дієтичне харчування та медикаментозну терапію (рівень доказів II).
• Рекомендується підтримувати цільовий рівень холестерину ліпопротеїнів низької щільності у пацієнтів з ішемічною хворобою серця або атеротромботичним захворюванням артерій нижніх кінцівок нижче 100 мг/дл; у осіб з дуже високим ризиком та множинними факторами ризику – нижче 70 мг/дл (рівень доказовості I).
• Терапію статинами можна розпочати протягом перших 6 місяців після інсульту (рівень доказів II).
• Наразі немає переконливих доказів щодо необхідності застосування статинів у гострому періоді церебрального інсульту (рівень доказовості I).
• Застосування статинів у пацієнтів, які перенесли геморагічний інсульт, вимагає особливої обережності. Рішення про таке лікування приймається з урахуванням усіх факторів ризику та супутніх захворювань (рівень доказовості II).

Каротидна ендартеректомія

В останні роки отримані переконливі дані про переваги хірургічного лікування – каротидної ендартеректомії порівняно з консервативним лікуванням у пацієнтів з гемодинамічно значущим звуженням сонних артерій (більше 70% просвіту судини). Рандомізовані клінічні дослідження показали, що ризик розвитку церебрального інсульту під час хірургічних втручань знижується з 26 до 9% до 2-го року та з 16,8 до 2,8% до 3-го року. Серед пацієнтів, які перенесли каротидну ендартеректомію, відзначено зниження 10-річних показників смертності від серцево-судинних захворювань на 19%. Цю операцію рекомендується проводити в стаціонарах, де ризик періопераційних ускладнень менше 6%.

Рекомендації

• Каротидна ендартеректомія показана пацієнтам із симптоматичним стенозом сонної артерії понад 70% у центрах з рівнем періопераційних ускладнень (усі інсульти та смерть) менше 6% (рівень доказовості I).
• Каротидна ендартеректомія може бути показана пацієнтам із симптоматичним стенозом сонної артерії 50-69%. У цих випадках каротидна ендартеректомія є найбільш ефективною у чоловіків, які перенесли півкульний інсульт (рівень доказів III).
• Каротидна ендартеректомія не рекомендується пацієнтам зі стенозом сонної артерії менше 50% (рівень доказовості I).
• До, під час та після операції каротидної ендартеректомії пацієнтам слід призначати антитромбоцитарну терапію (рівень доказів II).
• У пацієнтів з протипоказаннями до каротидної ендартеректомії або зі стенозом, локалізованим у хірургічно недоступному місці, може бути виконана каротидна ангіопластика (рівень доказів IV).
• Наявність атеротромботичної бляшки з нерівною (ембологенною) поверхнею збільшує ризик розвитку ішемічного інсульту в 3,1 раза.
• Пацієнтам з рестенозом після каротидної ендартеректомії може бути проведена каротидна ангіопластика або стентування (рівень доказів IV).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]