Залежність: причини розвитку

Причини залежності

Коли наркоманів запитують, чому вони приймають ту чи іншу речовину, більшість відповідає, що хочуть отримати «кайф». Під цим мається на увазі змінений стан свідомості, що характеризується відчуттями насолоди або ейфорії. Характер одержуваних відчуттів істотно варіює залежно від типу вживаних речовин. Деякі лиця повідомляють, що приймають наркотики для того, щоб розслабитися, позбутися від напруги або депресії. Вкрай рідко спостерігається ситуація, коли пацієнт тривало приймає анальгетики, щоб позбутися від хронічного головного або болю в спині, а потім втрачає контроль над їх вживанням. Проте, якщо кожен випадок аналізувати ретельніше, то дати один простий відповідь неможливо. У більшості випадків можна знайти кілька причин, які спричинили за собою формування залежності. Ці фактори можна розділити на три групи: пов'язані з самим речовиною, лицем, що споживають його ( «господарем»), і зовнішніми обставинами. Це нагадує інфекційні захворювання, коли можливість зараження людини при контакті зі збудником залежить від декількох факторів.

[1], [2], [3], [4]

Фактори, пов'язані з характером психоактивної речовини

Психоактивні речовини розрізняються за здатністю негайно викликати приємні відчуття. При вживанні речовин, які швидше викликають інтенсивне відчуття задоволення (ейфорії), залежність формується легше. Формування залежності пов'язано з механізмом позитивного підкріплення, завдяки якому у людини виникає прагнення приймати препарат знову і знову. Чим сильніше здатність препарату активувати механізм позитивного підкріплення, тим вище ризик зловживання. Здатність препарату активувати механізм позитивного підкріплення можна оцінити на експериментальній моделі. Для цього лабораторним тваринам встановлюють внутрішньовенні катетери, через які має надходити речовина. Катетери з'єднані з електричною помпою, роботу якої тварини можуть регулювати через спеціальний важіль. Як правило, такі тварини, як щури і мавпи, прагнуть до більш інтенсивного впровадження тих препаратів, які викликають залежність і у людини, причому співвідношення їх активності виявляється приблизно тим же. Таким чином, за допомогою подібної експериментальної моделі можна оцінювати здатність препарату викликати залежність.

Підкріплюють властивості препаратів пов'язані з їх здатністю підвищувати рівень дофаміну в певних областях мозку, особливо в прилеглому ядрі (ПМ). Кокаїн, амфетамін, етанол, опіоїди і нікотин здатні підвищувати рівень позаклітинного дофаміну в ПЯ. За допомогою мікродіаліза можна виміряти рівень дофаміну в позаклітинній рідині у щурів, що вільно пересуваються або приймають наркотичні препарати. Виявилося, що як при отриманні солодкої їжі, так і при можливості зробити статевий акт в мозкових структурах зазначалося подібне збільшення вмісту дофаміну. Навпаки, препарати, що блокують дофамінові рецептори, як правило, викликають неприємні відчуття (дисфорию); ні тварини, ні люди самостійно не приймають цих препаратів повторно. Хоча причинно-наслідкові взаємини між рівнем дофаміну і ейфорією або дисфорией остаточно не встановлені, на користь такого зв'язку свідчать результати дослідження препаратів різних класів.

Множинні незалежні фактори, що впливають на початок і продовження вживання психоактивних речовин, розвиток зловживання і залежності

«Агент» (психоактивну речовину)

• доступність
• Ціна
• Ступінь очищення і активність
• шлях введення
• Розжовування (всмоктування через слизову оболонку порожнини рота) Прийом всередину (всмоктування в шлунково-кишковому тракті) Інтраназальний
• Парентеральний (внутрішньовенний підшкірний або внутрішньом'язово) Інгаляційний
• Швидкість настання і припинення ефекту (фармакокінетика) - визначається одночасно характером речовини та особливостями метаболізму людини

"Господар" (людина, що вживає психоактивну речовину)

• спадковість
• вроджена толерантність
• Швидкість розвитку придбаної толерантності
• Імовірність переживання інтоксикації як задоволення
• психічні симптоми
• Попередній досвід і очікування
• Схильність до ризикованої поведінки

середа

• соціальні умови
• Взаємини в соціальних групах Вплив однолітків, рольові моделі
• Доступність інших способів отримання задоволення або розваг
• Можливості роботи н утворення
• Умовно-рефлекторні стимули: зовнішні чинники асоціюються з прийомом препарату після його повторного вживання в тій же обстановці

Речовини з швидкою дією частіше викликають залежність. Ефект, що виникає незабаром після прийому такого речовини, ймовірно, здатний ініціювати послідовність процесів, які в кінцевому підсумку ведуть до втрати контролю над вживанням речовини. Час, за яке речовина досягає рецепторів в мозку, і його концентрація залежать від шляху введення, швидкості всмоктування, особливостей метаболізму і здатності проникати через гематоенцефалічний бар'єр. Історія кокаїну наочно демонструє, як може змінюватися здатність одного і того ж речовини викликати залежність при зміні його форми і шляху введення. Вживання цієї речовини починалося з жування листя коки. При цьому вивільняється алкалоїд кокаїн, який повільно всмоктується через слизову порожнини рота. В результаті концентрація кокаїну в мозку підвищується дуже повільно. Тому легкий психостимулюючий ефект при жуванні листя коки проявлявся поступово. При цьому за кілька тисяч років застосування листя коки індіанцями Анд випадки залежності якщо і спостерігалися, то вкрай рідко. В кінці XIX століття хіміки навчилися екстрагувати кокаїн з листя коки. Таким чином, став доступний чистий кокаїн. З'явилася можливість приймати кокаїн у великих дозах всередину (при цьому він всмоктується в шлунково-кишковому тракті) або вдихати порошок в ніс, щоб він всмоктався слизової порожнини носа. В останньому випадку препарат діяв швидше, а його концентрація в мозку була вищою. В подальшому розчин гідрохлориду кокаїну стали вводити внутрішньовенно, що викликало більш швидкий розвиток ефекту. З кожним таким просуванням досягався все більш високий рівень кокаїну в мозку, і збільшувалася швидкість початку дії, а разом з цим збільшувалася і здатність речовини викликати залежність. Чергове «досягнення» в способах введення кокаїну відбулося в 1980-х роках і було пов'язане з появою так званого «крека». Крек, який можна було дуже дешево купити прямо на вулиці (за 1-3 $ за дозу), містив алкалоїд кокаїну (вільне підставу), який легко випаровувався при нагріванні. При вдиханні парів крека досягався той же рівень концентрації кокаїну в крові, що і при його внутрішньовенному введенні. Легеневий шлях введення особливо ефективний через велику площі поверхні для всмоктування препарату в кров. Кров з високим вмістом кокаїну повертається в ліві відділи серця і звідти потрапляє у велике коло кровообігу без розведення венозною кров'ю від інших відділів. Таким чином, в артеріальній крові створюється більш висока концентрація препарату, ніж у венозній. Завдяки цьому препарат швидше потрапляє в мозок. Саме цей шлях введення кокаїну воліють лиця, які зловживають нікотином і марихуаною. Таким чином, вдихання парів крека швидше викличе залежність, ніж жування листя коки, вживання кокаїну всередину або вдихання порошку кокаїну.

Хоча особливості речовини дуже важливі, вони не можуть повністю пояснити, чому розвиваються зловживання і залежність. Більшість людей, що пробують наркотик, не вживають його повторно і тим більше не стають наркоманами. «Експерименти» навіть з речовинами, що володіють сильним підкріплювальним ефектом (наприклад, кокаїном) призводять до розвитку залежності тільки в невеликому числі випадків. Розвиток залежності, таким чином, залежить і від двох інших груп факторів - особливостей людини, що вживає препарат, і обставин його життя.

[5], [6], [7],

Фактори, пов'язані зі споживачем речовини ( «господарем»)

Чутливість людей до психоактивних речовин істотно варіює. Коли різним людям вводиться одна і та ж доза речовини, то його концентрація в крові виявляється неоднаковою. Ці варіації принаймні частково пояснюються генетично детермінованими відмінностями у всмоктуванні, метаболізмі та екскреції речовини, а також в чутливості рецепторів, на які воно впливає. Одним з результатів цих відмінностей є те, що дія речовини суб'єктивно може також відчуватися по-різному. У людей дуже важко розділити вплив спадковості від впливу середовища. Можливість оцінити вплив цих факторів окремо дають дослідження дітей, які були рано усьшовлени і не мали контакту з біологічними батьками. Відзначено, що у біологічних дітей алкоголіків ймовірність розвитку алкоголізму вище навіть, якщо вони були усиновлені людьми, які не мають пристрасті до алкоголю. Однак дослідження ролі спадкових чинників при цьому захворюванні показує, що у дітей алкоголіків ризик розвитку алкоголізму підвищений, але зумовлений на 100%. Ці дані свідчать, що це полигенное (мультифакториальное) захворювання, розвиток якого залежить від багатьох факторів. При дослідженні однояйцевих близнят, що мають однаковий набір генів, ступінь конкордантности по алкоголізму не досягає 100%, однак вона значно вище, ніж у різнояйцевих близнюків. Один з біологічних показників, що впливають на розвиток алкоголізму - вроджена толерантність до алкоголю. Дослідження показують, що у синів алкоголіків відзначається знижена чутливість до алкоголю в порівнянні з молодими людьми того ж віку (22 роки), що мають аналогічний досвід вживання алкогольних напоїв. Чутливість до алкоголю оцінювалася за допомогою дослідження ефекту двох різних доз алкоголю на моторні функції і за суб'єктивним відчуттям інтоксикації. При повторному обстеженні цих чоловіків через 10 років виявилося, що утіх, хто був більш толерантний (менш чутливий) до алкоголю у віці 22 років, в подальшому частіше розвивалася алкогольна залежність. Хоча наявність толерантності підвищувало ймовірність розвитку алкоголізму незалежно від сімейного анамнезу, серед людей з позитивним сімейним анамнезом частка толерантних осіб була вища. Звичайно, вроджена толерантність до алкоголю ще не робить людину алкоголіком, але вона істотно підвищує ймовірність розвитку цього захворювання.

Дослідження показують, що протилежне якість - стійкість до розвитку алкоголізму - також може мати спадковий характер. Етанол за допомогою алкоголь-дегідрогенази перетворюється в ацетальдегід, який потім метаболізується мітохондріальної альдегідцегідрогеназой (АДЦГ2). Часто зустрічається мутація в гені АДЦГ2, через яку фермент може бути менш ефективним. Цей мутантний аллель особливо поширений серед населення Азії і призводить до накопичення ацетальдегіду - токсичного продукту алкоголю. У носіїв цього алеля через 5-10 хв після вживання алкоголю виникає вкрай неприємний приплив крові до обличчя. Імовірність розвитку алкоголізму у цій категорії людей менше, але його ризик повністю не усувається. Зустрічаються люди з сильною мотивацією до вживання алкоголю, які стоїчно переносять відчуття припливу заради того, щоб випробувати інші ефекти алкоголю - саме вони можуть ставати алкоголіками. Таким чином, розвиток алкоголізму залежить не від одного гена, а від безлічі генетичних факторів. Наприклад, люди з успадкованою толерантністю до алкоголю і в силу цього схильні до розвитку алкоголізму можуть відмовитися від вживання спиртних напоїв. І навпаки, люди, у яких алкоголь викликає прилив, можуть продовжувати зловживати ним.

Психічні розлади - інший важливий фактор, що впливає на розвиток залежності. Деякі препарати викликають негайне суб'єктивне полегшення психічних симптомів. Хворі з тривогою, депресією, инсомнией або деякими психологічними особливостями (наприклад, сором'язливістю) можуть випадково виявити, що деякі речовини приносять їм полегшення. Однак це поліпшення виявляється тимчасовим. При повторному вживанні у них розвивається толерантність, а з часом - компульсивний, неконтрольоване вживання препаратів. Самолікування - один із шляхів потрапляння людей в подібну пастку. Однак частка наркоманів, які колись починали з самолікування, залишається невідомою. Хоча психічні розлади часто виявляються в осіб, що зловживають психоактивними речовинами, які звертаються за лікуванням, багато хто з цих симптомів розвиваються вже після того, як людина почала зловживати ними. В цілому, речовини, що викликають залежність, продукують більше психічних розладів, ніж полегшують.

[8], [9], [10], [11],

Зовнішні фактори

Початок і продовження вживання нелегальних психоактивних речовин в значній мірі залежить від впливу соціальних норм і тиску батьків. Іноді підлітки приймають наркотик в знак протесту проти влади батьків або вихователів. У деяких співтовариствах наркомани і розповсюджувачі наркотиків - рольові моделі, які користуються повагою і привабливі для молодих людей. Важливе значення також може мати недоступність інших розваг і можливостей отримання задоволення. Ці фактори особливо важливі в спільнотах з низьким освітнім рівнем і високим безробіттям. Безумовно, ці фактори не є єдиними, але вони потенціюють вплив інших факторів, описаних в попередніх розділах.

[12], [13], [14],

Фармакологічні феномени

Хоча зловживання і залежність - виключно складні стану, прояви яких залежать від багатьох обставин, для них характерний ряд загальних фармакологічних феноменів, які виникають незалежно від соціальних і психологічних чинників. По-перше, вони характеризуються зміною реакції організму на повторне введення речовини. Толерантність - найбільш часта варіант зміни реакції при повторному введенні одного і того ж речовини. Її можна визначити як зменшення реакції на речовину при його повторному введенні. При застосуванні досить чутливих методик оцінки дії речовини розвиток толерантності до деяких його ефектів можна помітити вже після введення першої дози. Таким чином, друга доза, навіть якщо її вводять всього через кілька днів, буде викликати дещо менший ефект, ніж перша. Згодом може розвинутися толерантність навіть до високих доз речовини. Наприклад, якщо лице ніколи раніше ніколи не застосовував діазепам, цей препарат зазвичай викликає седативний ефект в дозі 5-10 мг. Але тих, хто приймав його повторно для отримання певного різновиду «кайфу», може розвиватися толерантність до дозам в кілька сотень міліграмів, а в деяких документованих випадках відзначена толерантність до дозам, що перевищує 1000 мг на добу.

До деяких ефектів психоактивних речовин толерантність виникає швидше, ніж до інших їх ефектів. Так, при введенні опіоїдів (наприклад героїну) швидко розвивається толерантність до ейфорії, і наркомани змушені підвищувати дозу, щоб «зловити» цей вислизає «кайф». Навпаки, толерантність до дії опадів на кишечник (ослаблення моторики, запори) розвивається дуже повільно. Дисоціація між толерантністю до ейфорогенному дії і дії на життєво важливі функції (наприклад, дихання або артеріальний тиск) може бути причиною трагічних наслідків, в тому числі летального результату. Серед підлітків досить поширене зловживання седативними засобами, такими як барбітурати або метаквалон. При повторному введенні для того, щоб випробувати стан сп'яніння і сонливості, що відчувається ними як «кайф», їм необхідно приймати все більш високі дози. На жаль, толерантністю до цього дійства седативних засобів розвивається швидше, ніж до дії цих речовин на життєво важливі стовбурові функції. Це означає, що терапевтичний індекс (співвідношення дози, що викликає токсичний ефект, і дози, що викликає бажаний ефект) знижується. Оскільки приймалася раніше доза більше не викликає відчуття «кайфу», ці молоді люди збільшують дозу, виходячи за межі безпечного діапазону. І при черговому підвищенні можуть досягти дози, яка пригнічує життєво важливі функції, що призведе до раптового падіння артеріального тиску або пригнічення дихання. В результаті такої передозування може наступити летальний результат.

«Ятрогенне пристрасть». Цей термін застосовують в тих ситуаціях, коли у пацієнтів формується пристрасть до призначеного їм препарату, і вони починають вживати його в надмірній дозі. Подібна ситуація спостерігається порівняно рідко, якщо врахувати, наскільки велике число пацієнтів, які приймають препарати, здатні викликати толерантність і фізичну залежність. Прикладом можуть служити пацієнти з хронічним болем, які приймають препарат частіше, ніж було призначено лікарем. Якщо лікар виписує обмежена кількість препарату, то пацієнти можуть без його відома звертатися до інших лікарів, а також до установ, які надають екстрену медичну допомогу, - в надії отримати додаткову кількість препарату. Через побоювання перед розвитком пристрасті багато лікарів невиправдано обмежують виписку деяких препаратів і тим самим прирікають пацієнтів, наприклад, страждають больовими синдромами, на непотрібні страждання. Розвиток толерантності та фізичної залежності - неминучий наслідок хронічного лікування опадами і деякими іншими препаратами, але толерантність і фізична залежність самі по собі ще не означають розвитку пристрасті.

Залежність як захворювання головного мозку

Постійне введення речовин, що викликають залежність, призводить до стійких змін в поведінці, мають мимовільний умовно-рефлекторний характер і зберігаються протягом тривалого часу, навіть при повному утриманні. Ці умовно-рефлекторні реакції або індуковані психоактивних речовиною сліди пам'яті можуть грати роль в розвитку рецидивів компульсивного вживання препарату. Wickler (1973) першим привернув увагу до ролі умовного рефлексу при формуванні залежності. У ряді досліджень вивчені нейрохимические зміни, а також зміни на рівні транскрипції генів, пов'язані з тривалим введенням психоактивних речовин. Результати цих досліджень не тільки поглиблюють розуміння природи залежності, але і відкривають нові можливості для її лікування та розвитку терапевтичних підходів, аналогічних тим, що використовуються при інших хронічних захворюваннях.

[15], [16], [17]

Соціально-економічні збитки зловживання психоактивними речовинами

В даний час в США найбільш важливі клінічні проблеми викликають чотири речовини - нікотин, етиловий спирт, кокаїн і героїн. Тільки в США від нікотину, що міститься в тютюновому димі, в рік гине 450 000 чоловік. За деякими даними, в рік вмирають також до 50 000 некурящих осіб, пасивно піддаються дії тютюнового диму. Таким чином, нікотин - найбільш серйозна проблема охорони здоров'я. За один рік в США алкоголізм завдає суспільству економічні збитки в 100 мільярдів доларів і забирає життя 100 000 людей, з яких 25 000 гинуть в дорожньо-транспортних пригодах. Нелегальні наркотики, такі як героїн і кокаїн, хоча їх вживання нерідко пов'язане з ВІЛ-інфікуванням і криміналом, рідше є причиною летального результату - на їх частку припадає 20 000 випадків на рік. Проте еконономіческій і соціальний збиток, що наноситься вживанням нелегальних наркотиків, величезний. Уряд США щорічно виділяє приблизно 140 мільярдів доларів на програму «Війна наркотиків», причому приблизно 70% цієї суми йде на різні правові заходи (наприклад, на боротьбу з їх поширенням).

Наркомани часто надають перевагу одному з цих речовин, орієнтуючись в тому числі і на його доступність. Але нерідко вони вдаються і до комбінації препаратів з різних груп. Алкоголь - широко поширене речовина, яке комбінують практично з усіма іншими групами психоактивних речовин. Деякі сполучення заслуговують особливої згадки через синергізму дії комбінованих речовин. Прикладом може бути комбінація героїну і кокаїну (так званий «speedball» - «швидкий м'яч»), яка розглянута в розділі, присвяченому опіоїдної залежності. Оглядаючи хворого з ознаками передозування або абстинентного синдрому, лікар повинен врахувати можливість комбінації, оскільки кожен з препаратів може вимагати специфічної терапії. Приблизно 80% алкоголіків і навіть ще більш високий відсоток осіб, що вживають героїн, є також курцями. У цих випадках лікування повинне бути спрямоване на обидва види залежності. Клініцист насамперед повинен проводити лікувальні заходи з приводу найбільш актуальної проблеми, який зазвичай є алкогольна, героиновая або кокаїнова залежність. Проте, проводячи курс лікування, слід приділити увагу і корекції супутньої нікотинової залежності. Не можна ігнорувати серйозну залежність від нікотину тільки тому, що основна проблема полягає в зловживанні алкоголем або героїном.