Залежність - Причини розвитку

Причини залежності

Коли наркозалежних запитують, чому вони приймають певну речовину, більшість відповідає, що хочуть отримати «кайф». Це стосується зміненого стану свідомості, що характеризується почуттям задоволення або ейфорії. Характер відчуттів, що випробовуються, значно варіюється залежно від типу вживаної речовини. Деякі люди повідомляють про прийом наркотиків для розслаблення, зняття стресу або полегшення депресії. Вкрай рідко пацієнт довго приймає знеболювальні препарати для полегшення хронічного головного болю або болю в спині, а потім втрачає контроль над їх вживанням. Однак, якщо кожен випадок проаналізувати детальніше, неможливо дати просту відповідь. Майже завжди можна знайти кілька факторів, які призвели до розвитку залежності. Ці фактори можна розділити на три групи: ті, що пов'язані з самою речовиною, людиною, яка її вживає («господар»), та зовнішніми обставинами. Це схоже на інфекційні захворювання, де можливість зараження людини при контакті зі збудником залежить від кількох факторів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Фактори, пов'язані з природою психоактивної речовини

Психоактивні речовини різняться за здатністю негайно викликати приємні відчуття. При вживанні речовин, що викликають інтенсивне відчуття задоволення (ейфорії), швидше, легше формується залежність. Формування залежності пов'язане з механізмом позитивного підкріплення, завдяки якому у людини виникає бажання приймати препарат знову і знову. Чим сильніша здатність препарату активувати механізм позитивного підкріплення, тим вищий ризик зловживання. Здатність препарату активувати механізм позитивного підкріплення можна оцінити за допомогою експериментальної моделі. Для цього лабораторним тваринам вводять внутрішньовенні катетери, через які слід вводити речовину. Катетери підключені до електричного насоса, роботу якого тварини можуть регулювати за допомогою спеціального важеля. Як правило, такі тварини, як щури та мавпи, прагнуть більш інтенсивного введення тих препаратів, які викликають залежність у людей, і співвідношення їхньої активності приблизно однакове. Таким чином, використовуючи таку експериментальну модель, можна оцінити здатність препарату викликати залежність.

Підсилювальні властивості наркотиків пов'язані з їхньою здатністю підвищувати рівень дофаміну в певних ділянках мозку, особливо в прилеглому ядрі (ЯД). Кокаїн, амфетамін, етанол, опіоїди та нікотин можуть підвищувати позаклітинний рівень дофаміну в ЯД. Мікродіаліз можна використовувати для вимірювання рівня дофаміну в позаклітинній рідині щурів, які вільно рухаються або приймають наркотики. Виявилося, що як отримання солодкої їжі, так і можливість вступити в статевий акт призвели до подібного підвищення рівня дофаміну в структурах мозку. Навпаки, препарати, що блокують дофамінові рецептори, схильні викликати неприємні відчуття (дисфорію); ні тварини, ні люди добровільно не приймають ці препарати повторно. Хоча причинно-наслідковий зв'язок між рівнем дофаміну та ейфорією чи дисфорією остаточно не встановлений, такий зв'язок підтверджується результатами досліджень препаратів різних класів.

Численні незалежні фактори, що впливають на початок та продовження вживання психоактивних речовин, зловживання та залежність

«Агент» (психоактивна речовина)

• Наявність
• Ціна
• Ступінь очищення та активності
• Шлях введення
• Жування (всмоктування через слизову оболонку рота) Пероральне застосування (всмоктування у шлунково-кишковому тракті) Інтраназальне введення
• Парентерально (внутрішньовенно, підшкірно або внутрішньом'язово) Інгаляція
• Швидкість настання та припинення ефекту (фармакокінетика) визначається одночасно природою речовини та особливостями метаболізму людини.

«Господар» (особа, яка вживає психоактивну речовину)

• Спадковість
• Вроджена толерантність
• Швидкість розвитку набутої толерантності
• Ймовірність переживання сп'яніння як задоволення
• Психічні симптоми
• Попередній досвід та очікування
• Схильність до ризикованої поведінки

Середа

• Соціальні умови
• Стосунки в соціальних групах Вплив однолітків, взірці для наслідування
• Наявність інших способів насолодитися або розважитися
• Можливості працевлаштування та освіти
• Умовні подразники: зовнішні фактори асоціюються з вживанням наркотиків після багаторазового вживання в одному й тому ж середовищі.

Речовини зі швидким початком дії частіше викликають залежність. Ефект, який виникає невдовзі після прийому такої речовини, ймовірно, ініціює послідовність процесів, які зрештою призводять до втрати контролю над вживанням речовини. Час, необхідний для досягнення речовиною рецепторів у мозку, та її концентрація залежать від шляху введення, швидкості всмоктування, особливостей метаболізму та здатності проникати через гематоенцефалічний бар'єр. Історія кокаїну чітко демонструє, як здатність однієї й тієї ж речовини викликати залежність може змінюватися зі зміною її форми та шляху введення. Вживання цієї речовини почалося з жування листя коки. При цьому вивільняється алкалоїд кокаїн, який повільно всмоктується через слизову оболонку ротової порожнини. В результаті концентрація кокаїну в мозку зростає дуже повільно. Тому легкий психостимулюючий ефект жування листя коки з'являвся поступово. Водночас, протягом кількох тисяч років вживання листя коки андськими індіанцями випадки залежності, якщо й спостерігалися, то були надзвичайно рідкісними. Наприкінці XIX століття хіміки навчилися витягувати кокаїн з листя коки. Так став доступний чистий кокаїн. Стало можливим приймати кокаїн у високих дозах перорально (де він всмоктувався в шлунково-кишковому тракті) або вдихати порошок у ніс, щоб він всмоктувався слизовою оболонкою носа. В останньому випадку препарат діяв швидше, а його концентрація в мозку була вищою. Згодом розчин кокаїну гідрохлориду почали вводити внутрішньовенно, що спричиняло швидший розвиток ефекту. З кожним таким просуванням досягалися вищі рівні кокаїну в мозку, а швидкість початку дії зростала, а разом з цим зростала здатність речовини викликати залежність. Ще одне «досягнення» в методах введення кокаїну відбулося в 1980-х роках і було пов'язане з появою так званого «креку». Крек, який можна було купити дуже дешево прямо на вулиці (за 1-3 долари за дозу), містив алкалоїд кокаїну (вільна основа), який легко випаровувався при нагріванні. Вдихання парів креку давало таку ж концентрацію кокаїну в крові, як і його внутрішньовенне введення. Легеневий шлях особливо ефективний через велику площу поверхні для всмоктування препарату в кров. Кров з високим вмістом кокаїну повертається до лівої половини серця, а звідти потрапляє в системний кровообіг, не розбавляючись венозною кров’ю з інших частин. Таким чином, в артеріальній крові створюється вища концентрація наркотику, ніж у венозній. Завдяки цьому наркотик швидше досягає мозку. Це кращий шлях введення кокаїну для тих, хто зловживає нікотином та марихуаною. Таким чином, вдихання парів креку викличе залежність швидше, ніж жування листя коки, вживання кокаїну всередину або вдихання кокаїнового порошку.

Хоча характеристики речовини дуже важливі, вони не можуть повністю пояснити, чому розвивається зловживання та залежність. Більшість людей, які пробують наркотик, не вживають його знову, не кажучи вже про те, щоб стати залежними. «Експерименти» навіть з речовинами, що мають сильний підкріплювальний ефект (наприклад, кокаїн), призводять до розвитку залежності лише в невеликій кількості випадків. Розвиток залежності, таким чином, залежить також від двох інших груп факторів – характеристик людини, яка вживає наркотик, та обставин її життя.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Фактори, пов'язані з користувачем речовини ("господарем")

Чутливість людей до психоактивних речовин значно варіюється. Коли однакова доза речовини вводиться різним людям, її концентрація в крові неоднакова. Ці варіації принаймні частково пояснюються генетично зумовленими відмінностями у всмоктуванні, метаболізмі та виведенні речовини, а також у чутливості рецепторів, на які вона діє. Одним із результатів цих відмінностей є те, що дія речовини також може суб'єктивно відчуватися по-різному. У людей дуже важко відокремити вплив спадковості від впливу навколишнього середовища. Можливість оцінити вплив цих факторів окремо дають дослідження дітей, які були усиновлені рано та не мали контакту зі своїми біологічними батьками. Було зазначено, що біологічні діти алкоголіків частіше розвивають алкоголізм, навіть якщо їх усиновили люди, які не мають залежності від алкоголю. Однак дослідження ролі спадкових факторів у цьому захворюванні показують, що ризик розвитку алкоголізму у дітей алкоголіків підвищений, але на 100% зумовлений. Ці дані свідчать про те, що це полігенне (багатофакторне) захворювання, розвиток якого залежить від багатьох факторів. При вивченні однояйцевих близнюків з однаковим набором генів коефіцієнт конкордантності для алкоголізму не досягає 100%, але він значно вищий, ніж у різнояйцевих близнюків. Одним з біологічних показників, що впливають на розвиток алкоголізму, є вроджена толерантність до алкоголю. Дослідження показують, що сини алкоголіків мають знижену чутливість до алкоголю порівняно з молодими людьми того ж віку (22 роки) з подібним досвідом вживання алкогольних напоїв. Чутливість до алкоголю оцінювалася шляхом вивчення впливу двох різних доз алкоголю на рухові функції та за суб'єктивним відчуттям сп'яніння. Коли цих чоловіків повторно обстежили через 10 років, виявилося, що ті, хто був більш толерантним (менш чутливим) до алкоголю у віці 22 років, мали більше шансів розвинути алкогольну залежність пізніше. Хоча толерантність збільшувала ймовірність розвитку алкоголізму незалежно від сімейного анамнезу, частка толерантних осіб була вищою серед людей з позитивним сімейним анамнезом. Звичайно, вроджена толерантність до алкоголю не робить людину алкоголіком, але вона значно збільшує ймовірність розвитку цього захворювання.

Дослідження показують, що протилежна якість – стійкість до алкоголізму – також може бути спадковою. Етанол перетворюється на ацетальдегід за допомогою алкогольдегідрогенази, яка потім метаболізується мітохондріальним альдегідом ацетальдегідом (ADCH2). Поширеною є мутація в гені ADCH2, яка може зробити фермент менш ефективним. Цей мутантний алель особливо поширений серед азіатів і призводить до накопичення ацетальдегіду, токсичного продукту алкоголю. Носії цього алеля відчувають вкрай неприємний приплив крові до обличчя через 5-10 хвилин після вживання алкоголю. Ймовірність розвитку алкоголізму у цієї категорії людей нижча, але його ризик не виключається повністю. Є люди з сильною мотивацією вживати алкоголь, які стоїчно терплять відчуття припливу, щоб відчути інші ефекти алкоголю – вони можуть стати алкоголіками. Таким чином, розвиток алкоголізму залежить не від одного гена, а від багатьох генетичних факторів. Наприклад, люди зі спадковою толерантністю до алкоголю і тому схильні до розвитку алкоголізму, можуть відмовитися від вживання алкоголю. І навпаки, люди, які відчувають приплив від алкоголю, можуть продовжувати ним зловживати.

Психічні розлади є ще одним важливим фактором розвитку залежності. Деякі наркотики забезпечують негайне суб'єктивне полегшення психічних симптомів. Пацієнти з тривогою, депресією, безсонням або певними психологічними характеристиками (такими як сором'язливість) можуть випадково виявити, що певні речовини забезпечують полегшення. Однак це покращення є тимчасовим. При багаторазовому вживанні у них розвивається толерантність, а з часом - компульсивне, неконтрольоване вживання наркотиків. Самолікування - один зі способів, яким люди потрапляють у цю пастку. Однак частка залежних, які коли-небудь займалися самолікуванням, залишається невідомою. Хоча психічні розлади часто зустрічаються у людей, які зловживають психоактивними речовинами та звертаються за лікуванням, багато з цих симптомів розвиваються після того, як людина почала зловживати речовиною. Загалом, речовини, що викликають залежність, спричиняють більше психічних розладів, ніж полегшують.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Зовнішні фактори

На початок та продовження вживання незаконних наркотиків значною мірою впливають соціальні норми та тиск батьків. Іноді підлітки вживають наркотики як форму бунту проти влади своїх батьків або опікунів. У деяких громадах споживачі наркотиків та наркоторговці є взірцями для наслідування, яких поважають та приваблюють молоді. Відсутність доступу до інших розваг та можливостей для задоволення також може бути важливою. Ці фактори особливо важливі в громадах з низьким рівнем освіти та високим рівнем безробіття. Звичайно, це не єдині фактори, але вони посилюють вплив інших факторів, описаних у попередніх розділах.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Фармакологічні явища

Хоча зловживання та залежність є надзвичайно складними станами, прояви яких залежать від багатьох обставин, вони характеризуються низкою спільних фармакологічних явищ, що виникають незалежно від соціальних та психологічних факторів. По-перше, вони характеризуються зміною реакції організму на багаторазове введення речовини. Толерантність є найпоширенішим типом змін у відповідь на багаторазове введення тієї ж речовини. Її можна визначити як зниження реакції на речовину при її повторному введенні. За допомогою достатньо чутливих методів оцінки дії речовини розвиток толерантності до деяких її ефектів можна спостерігати вже після першої дози. Таким чином, друга доза, навіть якщо її ввести лише через кілька днів, матиме дещо менший ефект, ніж перша. З часом толерантність може розвинутися навіть до високих доз речовини. Наприклад, у людини, яка ніколи раніше не вживала діазепам, цей препарат зазвичай викликає седативний ефект у дозі 5-10 мг. Але ті, хто вживав його неодноразово, щоб отримати певний тип «кайфу», можуть розвинути толерантність до доз у кілька сотень міліграмів, а в деяких задокументованих випадках толерантність відзначалася до доз, що перевищують 1000 мг на добу.

Толерантність до деяких ефектів психоактивних речовин розвивається швидше, ніж до інших. Наприклад, при введенні опіоїдів (таких як героїн) толерантність до ейфорії розвивається швидко, і залежні змушені збільшувати дозу, щоб «спіймати» цей невловимий «кайф». Натомість толерантність до впливу опіоїдів на кишечник (ослаблення моторики, запор) розвивається дуже повільно. Дисоціація між толерантністю до ейфорогенного ефекту та впливом на життєво важливі функції (такі як дихання або артеріальний тиск) може призвести до трагічних наслідків, включаючи смерть. Зловживання седативними препаратами, такими як барбітурати або метаквалон, досить поширене серед підлітків. При багаторазовому введенні їм потрібно приймати дедалі вищі дози, щоб відчути стан сп'яніння та сонливості, який вони сприймають як «кайф». На жаль, толерантність до цього ефекту седативних препаратів розвивається швидше, ніж толерантність до впливу цих речовин на життєво важливі функції стовбура мозку. Це означає, що терапевтичний індекс (співвідношення дози, що викликає токсичний ефект, до дози, що викликає бажаний ефект) зменшується. Оскільки попередня доза більше не викликає відчуття «кайфу», ці молоді люди збільшують дозу понад безпечний діапазон. А коли вони знову її збільшують, вони можуть досягти дози, яка пригнічує життєво важливі функції, що призводить до раптового падіння артеріального тиску або пригнічення дихання. Результат такого передозування може бути смертельним.

«Ятрогенна залежність». Цей термін використовується, коли у пацієнтів розвивається залежність від призначеного препарату, і вони починають приймати його в надмірних дозах. Така ситуація зустрічається відносно рідко, враховуючи велику кількість пацієнтів, які приймають препарати, що можуть викликати толерантність та фізичну залежність. Прикладом є пацієнти з хронічним болем, які приймають препарат частіше, ніж призначено лікарем. Якщо лікар призначає обмежену кількість препарату, пацієнти можуть без його відома звертатися до інших лікарів та служб невідкладної медичної допомоги в надії отримати додаткову кількість препарату. Через побоювання перед залежністю багато лікарів безпідставно обмежують призначення певних препаратів, тим самим прирікаючи пацієнтів, наприклад, тих, хто страждає від больових синдромів, на непотрібні страждання. Розвиток толерантності та фізичної залежності є неминучим наслідком хронічного лікування опіоїдами та деякими іншими препаратами, але толерантність та фізична залежність самі по собі не обов'язково означають розвиток залежності.

Залежність як хвороба мозку

Хронічне вживання речовин, що викликають залежність, призводить до стійких змін у поведінці, які є мимовільними, умовними рефлексами та зберігаються протягом тривалого часу, навіть при повному утриманні. Ці умовні рефлекси або сліди пам'яті, викликані психоактивними речовинами, можуть відігравати певну роль у розвитку рецидивів компульсивного вживання наркотиків. Віклер (1973) першим звернув увагу на роль умовного рефлексу в розвитку залежності. У низці досліджень вивчалися нейрохімічні зміни, а також зміни на рівні транскрипції генів, пов'язані з тривалим вживанням психоактивних речовин. Результати цих досліджень не тільки поглиблюють наше розуміння природи залежності, але й відкривають нові можливості для її лікування та розробки терапевтичних підходів, подібних до тих, що використовуються при інших хронічних захворюваннях.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Соціально-економічні витрати, пов'язані зі зловживанням психоактивними речовинами

Наразі найважливіші клінічні проблеми у Сполучених Штатах спричинені чотирма речовинами – нікотином, етиловим спиртом, кокаїном та героїном. Тільки у Сполучених Штатах щороку від нікотину, що міститься в тютюновому димі, помирає 450 000 людей. За деякими оцінками, щороку від пасивного впливу тютюнового диму також помирає до 50 000 некурців. Таким чином, нікотин є найсерйознішою проблемою громадського здоров'я. За один рік алкоголізм завдає суспільству економічних збитків у розмірі 100 мільярдів доларів і забирає життя 100 000 людей у Сполучених Штатах, з яких 25 000 гинуть у дорожньо-транспортних пригодах. Нелегальні наркотики, такі як героїн і кокаїн, хоча їх вживання часто пов'язане з ВІЛ-інфекцією та злочинністю, рідше є причиною смерті – на них припадає 20 000 випадків на рік. Тим не менш, економічна та соціальна шкода, завдана вживанням незаконних наркотиків, величезна. Уряд США щорічно витрачає приблизно 140 мільярдів доларів на програму «Війна з наркотиками», причому приблизно 70% цієї суми йде на різні правові заходи (такі як боротьба з незаконним обігом наркотиків).

Залежні часто віддають перевагу одній із цих речовин, виходячи, серед іншого, з її доступності. Але вони часто вдаються до комбінації препаратів з різних груп. Алкоголь – поширена речовина, яка поєднується майже з усіма іншими групами психоактивних речовин. Деякі комбінації заслуговують на особливу згадку через синергетичний ефект комбінованих речовин. Прикладом є комбінація героїну та кокаїну (так званий «спідбол»), яка обговорюється в розділі про опіоїдну залежність. Під час обстеження пацієнта з ознаками передозування або синдрому відміни лікар повинен враховувати можливість комбінації, оскільки кожен з препаратів може вимагати специфічної терапії. Близько 80% алкоголіків і ще більший відсоток споживачів героїну також є курцями. У цих випадках лікування має бути спрямоване на обидва типи залежності. Клініцист повинен в першу чергу лікувати найактуальнішу проблему, якою зазвичай є алкогольна, героїнова або кокаїнова залежність. Однак, проводячи курс лікування, слід також звертати увагу на корекцію супутньої нікотинової залежності. Серйозну нікотинову залежність не можна ігнорувати лише тому, що основною проблемою є зловживання алкоголем або героїном.