Запальні захворювання органів малого таза

Запальні захворювання органів малого таза (ЗЗМО) – це інфекція верхніх відділів жіночих репродуктивних шляхів: уражається шийка матки, матка, фаллопієві труби та яєчники; можуть виникати абсцеси. Загальні симптоми та ознаки захворювання включають біль внизу живота, вагінальні виділення та нерегулярні вагінальні кровотечі. Довгострокові ускладнення включають безпліддя, хронічний тазовий біль та позаматкову вагітність.

Діагноз ставиться на основі клінічних проявів та даних ПЛР на гонорею та хламідіоз; мікроскопії з фіксацією фізіологічним розчином; ультразвукового дослідження або лапароскопії. Лікування проводиться антибіотиками.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Що викликає запальні захворювання органів малого тазу?

Запальні захворювання органів малого тазу є результатом проникнення мікроорганізмів з піхви та шийки матки в ендометрій, маткові труби та очеревину. Інфекційні ураження шийки матки (цервіцит) сприяють появі слизисто-гнійних виділень. Найпоширенішими є поєднані запальні процеси маткових труб (сальпінгіт), слизової оболонки матки (ендометрит) та яєчників (оофорит).

Найпоширенішими причинами запальних захворювань органів малого таза є Neisseria gonorrhoeae та Chlamydia trachomatis, які передаються статевим шляхом. Запальні захворювання органів малого таза також часто викликаються іншими аеробними та анаеробними бактеріями, включаючи інфекційні агенти, пов'язані з бактеріальним вагінозом.

Запальні захворювання органів малого тазу частіше зустрічаються у жінок віком до 35 років. Рідше запальні процеси розвиваються до менархе, після менопаузи та під час вагітності. До факторів ризику належать перенесені захворювання, наявність бактеріального вагінозу або будь-якої інфекції, що передається статевим шляхом.

Інші фактори ризику, особливо розвитку ЗЗОМТ гонорейної або хламідійної етіології, включають молодий вік, небілу расу, низький соціально-економічний статус та часту зміну статевих партнерів.

Симптоми запальних захворювань органів малого тазу

Найпоширенішими проявами захворювання є: біль внизу живота, лихоманка, вагінальні виділення, патологічні маткові кровотечі під час або після менструації.

Цервіцит. Відзначається гіперемія шийки матки та контактна кровотеча. Характерною є наявність слизисто-гнійних виділень; зазвичай це жовто-зелені виділення, легко виявлені під час огляду в дзеркалах.

Гострий сальпінгіт. Характеризується болем внизу живота, двостороннім або одностороннім, навіть якщо уражені обидві труби. Біль також може виникати у верхній частині черевної порожнини. У міру посилення болю виникають нудота та блювота. У третини пацієнтів спостерігаються нерегулярні маткові кровотечі та лихоманка. На ранніх стадіях захворювання симптоми можуть бути легкими або взагалі відсутніми.

Пізніші симптоми можуть включати біль під час рухів шиї. Іноді можуть виникати диспареунія або дизурія. У багатьох пацієнтів симптоми відсутні або мінімальні. Запальні захворювання органів малого тазу, спричинені інфекцією N. gonorrhoeae, зазвичай протікають гостріше та мають важчі симптоми, ніж запальні захворювання, спричинені інфекцією C. trachomatis, які можуть бути безболісними.

Ускладнення. Гострий гонококовий або хламідійний сальпінгіт може призвести до розвитку синдрому Фітца-Х'ю-Кертіса (перигепатит, що викликає біль у правому верхньому квадранті живота). Інфекція може бути хронічною та характеризуватися частими загостреннями та нестабільними ремісіями. Тубооваріальний абсцес (скупчення гною в придатках) розвивається приблизно у 15% жінок із сальпінгітом. Він може супроводжуватися наявністю гострої або хронічної інфекції. Розвиток абсцесу відбувається в результаті неадекватного або несвоєчасного лікування. Можуть спостерігатися сильний біль, лихоманка та перитонеальні ознаки. Може статися перфорація абсцесу, що спричиняє прогресуюче посилення симптомів захворювання та може призвести до септичного шоку. Гідросальпінкс (скупчення серозної рідини в матковій трубі в результаті ущільнення фімбріальної ділянки) часто протікає безсимптомно, але може викликати відчуття тиску внизу живота, хронічний тазовий біль або диспареунію.

Тубооваріальний абсцес, піосальпінкс (скупчення гною в одній або обох маткових трубах) та гідросальпінкс можуть бути виявлені пальпаторно при пухлинах у ділянці придатків матки та бути причиною безпліддя.

Сальпінгіт сприяє розвитку спайок та непрохідності маткових труб. Поширеними ускладненнями захворювання є хронічний тазовий біль, порушення менструального циклу, безпліддя та підвищений ризик позаматкової вагітності.

Діагностика запальних захворювань органів малого тазу

У жінок репродуктивного віку, особливо з факторами ризику, можна запідозрити запальні захворювання органів малого тазу. Пацієнтки повідомляють про біль внизу живота та незрозумілі вагінальні виділення. ЗЗОМТ можна запідозрити, коли у пацієнток спостерігаються нерегулярні вагінальні кровотечі, диспареунія або дизурія. ЗЗОМТ найімовірніше підозрюють, коли пацієнтки відчувають біль внизу живота з одного або обох боків, а також посилення болю при рухах шийки матки. Пальпація пухлиноподібного утворення в області придатків матки може свідчити про наявність тубооваріального абсцесу. Необхідно ретельно підходити до діагностики захворювання, оскільки навіть запальні процеси з мінімальними клінічними проявами можуть призвести до важких ускладнень.

Якщо є підозра на запальне захворювання органів малого тазу, виділення з шийки матки слід протестувати за допомогою ПЛР (який має майже 100% чутливість та специфічність) для виявлення N. gonorrhoeae, C. trachomatis, а також виключити вагітність. Якщо ПЛР неможлива, слід взяти посіви. Виділення з шийки матки можна дослідити за допомогою забарвлення за Грамом або фіксації фізіологічним розчином для підтвердження нагноєння, але ці тести є нечутливими та неспецифічними. Якщо пацієнтку неможливо адекватно обстежити через біль, слід якомога швидше провести ультразвукове дослідження. Можна провести підрахунок лейкоцитів, але це малоефективно.

Якщо тест на вагітність позитивний, пацієнтку необхідно обстежити на наявність позаматкової вагітності.

Іншими поширеними причинами болю в області малого тазу можуть бути ендометріоз, перекрут придатків матки, розрив кіст яєчників та апендицит. За наявності синдрому Фітца-Х'ю-Кертіса необхідно проводити диференціальну діагностику між гострим холециститом та сальпінгітом під час обстеження органів малого тазу та ультразвукового дослідження.

Якщо в області малого тазу пальпуються пухлиноподібні утворення, спостерігаються клінічні прояви запалення, а ефект від антибактеріального лікування відсутній протягом 48-72 годин, необхідно якомога швидше провести ультрасонографію, щоб виключити тубооваріальний абсцес, піосальпінкс та розлади, не пов'язані з ВЗОМТ (наприклад, позаматкова вагітність, перекрут придатків матки).

Якщо діагноз залишається під сумнівом після ультразвукового дослідження, слід виконати лапароскопію для отримання гнійного перитонеального вмісту, що є золотим стандартом діагностики.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лікування запальних захворювань органів малого тазу

Антибіотики спочатку призначають емпірично для усунення збудників N. gonorrhoeae та C. trachomatis, а потім схему лікування коригують на основі лабораторних даних. Пацієнткам з цервіцитом та легкими клінічними проявами ЗЗОМТ госпіталізації не потрібна.

Бактеріальний вагіноз часто асоціюється з гонореєю та хламідіозом, тому пацієнти підлягають обов'язковому амбулаторному лікуванню. Статеві партнери пацієнтів з N. gonorrhoeae або C. trachomatis повинні пройти лікування.

Показаннями до стаціонарного лікування є такі запальні захворювання органів малого таза: тяжкі запальні процеси (наприклад, перитоніт, зневоднення), помірне або сильне блювання, вагітність, підозра на пухлини органів малого таза, а також підозра на гостру хірургічну патологію (наприклад, апендицит). У таких випадках внутрішньовенні антибіотики призначають одразу після отримання результатів посіву, лікування продовжують протягом 24 годин після усунення лихоманки. Тубооваріальний абсцес вимагає госпіталізації та тривалішої внутрішньовенної антибактеріальної терапії. Лікування проводиться шляхом дренування абсцесу малого таза через піхву або передню черевну стінку під контролем КТ або УЗД. Іноді для встановлення дренажу проводиться лапароскопія або лапаротомія. При підозрі на розрив тубооваріального абсцесу проводиться термінова лапаротомія. У жінок репродуктивного віку проводяться органозберігаючі операції (з метою збереження репродуктивної функції).