Затемнення легеневого поля або його частини

Більшість захворювань легень супроводжуються ущільненням легеневої тканини, тобто зменшенням або відсутністю її повітряності. Ущільнена тканина сильніше поглинає рентгенівське випромінювання. На тлі світлого легеневого поля з'являється тінь або, як кажуть, потемніння. Положення, розмір і форма потемніння залежать, природно, від ступеня ураження. Існує кілька типових видів потемніння. Якщо патологічний процес вразив всю легеню, то на рентгенограмі все легеневе поле затемнене в тій чи іншій мірі. Цей синдром називається «екстенсивним потемнінням легеневого поля». Його неважко виявити – воно впадає в око з першого погляду на зображення. Однак, його субстрат необхідно негайно визначити. Потемніння всього легеневого поля найчастіше викликане закупоркою головного бронха та ателектазом відповідної легені.

Ателектатична легеня безповітряна, тому її тінь рівномірна. Крім того, вона зменшена, тому органи середостіння зміщені в бік затемнення. Цих двох ознак достатньо, щоб розпізнати ателектаз легені та за допомогою томографії та фібробронхоскопії точно визначити його походження (пухлина головного бронха, його пошкодження, стороннє тіло). Подібну картину можна отримати після видалення легені (пневмонектомії), але цей варіант зрозумілий з анамнезу.

Іншим патологічним процесом, при якому органи середостіння зміщуються в бік значного затемнення, є фіброторакс з цирозом легені. Однак при цій патології затемнення ніколи не буває рівномірним: на його тлі помітні ділянки збереженої легеневої тканини, набряклі часточки, іноді порожнини, грубі фіброзні тяжі тощо.

Запальна інфільтрація дуже рідко поширюється на всю легеню. Якщо це все ж таки трапляється, то також спостерігається значне затемнення легеневого поля. Його відрізняють від ателектазу не тільки за клінічною картиною, а й за рентгенологічними симптомами. Органи середостіння під час пневмонії залишаються на місці, і на тлі затемнення можна виявити просвіти бронхів, заповнені повітрям.

Нарешті, дуже важливо зазначити, що потемніння легеневого поля може бути викликане не лише ущільненням легеневої тканини, а й рідиною, що накопичилася в плевральній порожнині. При великому випоті потемніння стає обширним і рівномірним, як при ателектазі, але органи середостіння зміщуються в протилежний бік.

Значно частіше патологічний процес вражає не всю легеню, а лише частку, частину частки, сегмент або навіть субсегмент. На рентгенограмах виявляється тінь, яка за положенням, розміром та формою відповідає зміненій частці, сегменту або субсегменту. Цей синдром називається «обмежене затемнення легеневого поля». Його субстратом є інфільтрація легеневої тканини (скупчення будь-якого ексудату в альвеолах), ателектаз або склероз легеневої тканини, ріст пухлини.

Виявивши на рентгенограмах обмежене затемнення, необхідно перш за все встановити його топографію, тобто визначити, яка саме частка, сегмент або підсегмент ущільнені. Завдання по суті просте, якщо є зображення у двох проекціях, оскільки кожна частка та кожен сегмент займають певне місце в грудній порожнині. Встановити субстрат затемнення складніше. Звичайно, дані анамнезу, результати клінічних та лабораторних досліджень часто проливають світло на характер ущільнення легеневої тканини. Однак, враховуючи клінічну інформацію, рентгенолог завжди формує власну думку, керуючись низкою міркувань. Їх зручно перерахувати на прикладі пошкодження верхньої частки правої легені.

При пневмонічній інфільтрації затемнення відповідає за розміром частці, має чітку пряму або опуклу вниз межу, що відділяє її від середньої частки (міжчасткова плевра). На тлі затемнення можуть бути видно просвіти бронхів. Положення середостіння не змінюється. При ателектазі частка зменшена, нижня межа втягнута, тінь рівномірна, а середостіння дещо зміщене в бік затемнення. При пневмосклерозі частка також зменшена, і середостіння підтягнуте до неї, але затемнення неоднорідне: на його фоні видно просвітлення, що відповідають набряклим ділянкам збереженої легеневої тканини або порожнин, а також переплетені темні смуги фіброзної тканини. На відміну від ателектазу, прохідність бронхів збережена, що чітко відображається на томограмах.

Вищезазначені міркування щодо диференціальної діагностики повністю стосуються внутрішньодолевих сегментарних патологічних процесів. Однак, чим менший об'єм ураження, тим важче здогадатися про його природу. Найбільш загальні міркування тут такі. Пневмонічна та туберкульозна інфільтрація має вигляд дифузного або вогнищевого затемнення з нечіткими контурами (докладніше див. нижче). Про ріст пухлини свідчить більш-менш відмежована тінь з нерівними контурами. Просвіти бронхів у ній не простежуються, можуть бути помітні збільшені лімфатичні вузли в корені легені. Ущільнення, спричинене великим інфарктом легені, утворює трикутну тінь, основа якої прилягає до грудної стінки або міждолевої межі. Звичайно, такі факти, як наявність очевидного джерела тромбоемболії (наприклад, тромбофлебіт нижньої кінцівки), біль у грудях, задишка, кровохаркання, перевантаження правих відділів серця, що виявляються за допомогою електрокардіографії, допомагають у діагностиці інфаркту.

Потемніння частини легеневого поля не обов'язково пов'язане з ущільненням легеневої тканини: пухлина, що зростає з ребра або плеври, плевральні спайки та плевральний випіт також спричинять потемніння легеневого поля, оскільки вони також поглинають велику кількість рентгенівського випромінювання. Однак за допомогою рентгенівських знімків у різних проекціях і особливо комп'ютерних томограм завжди можна встановити крайову локалізацію ураження, поза межами легеневої тканини.

Обмежене затемнення частини легеневого поля може бути спричинене діафрагмальною грижею, тобто виходом органів черевної порожнини в грудну порожнину через дефект діафрагми. У цьому випадку затемнення невіддільне від контуру діафрагми та різко відмежоване від легеневої тканини. Якщо грижа містить частину шлунка або петель кишечника, то затемнення неоднорідне через наявність просвітків, спричинених скупченнями газу в цих органах. Всі сумніви усуває дослідження, проведене після прийому пацієнтом барієвої суспензії, яка послідовно заповнює шлунок і кишечник. У цьому випадку на зображенні видно, яка частина травного тракту є частиною грижі, і можна встановити локалізацію грижового отвору.

Особливим синдромом круглої тіні в легеневому полі є обмежене затемнення легеневого поля, при якому тінь патологічного утворення на зображеннях у всіх проекціях має форму кола, півкола або овалу діаметром більше 1 см. Така тінь викликається вогнищем ураження кулястої або овальнеподібної форми. Субстратом може бути еозинофільний інфільтрат, туберкульозний інфільтрат або туберкульома, округла ділянка пневмонічної інфільтрації, інфаркт легені, закрита кіста (бронхіальна, ретенційна, ехінококова, альвеококова), аневризма, доброякісна пухлина, злоякісна пухлина (первинна або метастатична) та багато інших патологічних станів.

Диференціальна діагностика одиночних та множинних круглих тіней у легенях іноді буває складною. У цих випадках важливу роль відіграють дані анамнезу та клінічна картина захворювання (наприклад, пневмонія, інфаркт легені, метастатичні пухлини). Крім того, велику допомогу надає той факт, що багато захворювань, при яких на рентгенограмі видно круглі тіні, є рідкісними. «Що поширене, те поширене, а що рідкісне, те рідкісне», – люблять повторювати старі рентгенологи. На практиці необхідно розрізняти переважно закриті кісти, туберкуломи та пухлини легень.

Закрита кіста визначається як кругла або овальну тінь, різко відмежована від навколишньої тканини легені. На КТ кіста одразу себе видає, оскільки, згідно з даними денситометрії, її вміст є рідким.

Диференціацію туберкуломи, доброякісної пухлини та ракового вузлика полегшують попередньо отримані рентгенограми, оскільки можна визначити швидкість росту утворення. В іншому випадку може знадобитися трансторакальна пункційна біопсія, оскільки рентгенологічна картина за цих патологічних станів може бути дуже схожою. Однак існують також надійні орієнтири для рентгенологічної диференціальної діагностики. З доброякісних пухлин легені найпоширеніша гамартома. Як туберкулома та рак, вона дає на рентгенограмі круглу тінь з різкими та не зовсім рівними контурами, але її легко розпізнати, якщо глибоко у вузлі є вапняні або кісткові включення. Певною мірою ознаками туберкуломи можна вважати туберкульозні вогнища навколо неї або в інших частинах легень, а також наявність гребінчастої порожнини в місці входження дренуючого бронха в туберкулому. Первинний рак легені характеризується швидким зростанням, появою вузьких смуг лімфангіту до периферії вузла та в напрямку кореня легені, а також збільшенням лімфатичних вузлів біля кореня. При виявленні одиничного кулястого утворення в легені рекомендується наступна діагностична програма.

Своєрідною формою затемнення є кільцеподібна тінь у легеневому полі – рентгенографічне зображення порожнини, що містить газ або газ і рідину. Обов’язковою вимогою для виявлення такого синдрому є замикання кільця на рентгенограмах у різних проекціях. Справа в тому, що на знімку в будь-якій одній проекції пересічні тіні судин можуть нагадувати кільце. Іноді кільцеподібні фігури на знімку в одній проекції можуть бути утворені кістковими перемичками між ребрами.

Порожнина абсцесу містить газ і рідину; у ній видно характерний горизонтальний рівень рідини. Стінки абсцесу товсті, а в навколишній легеневій тканині є зона інфільтрації з нечіткими, розмитими контурами. Свіжа туберкульозна порожнина має вигляд кільцеподібної тіні, навколо якої розкидані туберкульозні вогнища або розташований пояс ущільненої легеневої тканини. Внутрішній контур порожнини спочатку нерівний, бухтоподібний, потім стає гладким. Розмір порожнини варіюється від кількох міліметрів до кількох сантиметрів. Периферичний рак легені часто дає симптом порожнини. В результаті розпаду некротичної пухлинної тканини в ній з'являються одна або кілька порожнин з фестончастими краями. У міру відторгнення некротичних мас порожнина може набувати округлої форми з плавними контурами, але принаймні обмежена ділянка завжди залишає горбисту масу на стінці порожнини. Зовнішні контури порожнини нерівні та відносно різко відмежовані від навколишньої легеневої тканини.

Найчастіше спостерігається тип затемнення – вогнищеві тіні. Цей термін позначає круглі або неправильні тіньові утворення, розміри яких варіюються від 0,5 мм до 1 см. Умовно вогнища до 2 мм вважаються міліарними, від 2 до 4 мм – дрібними, від 4 до 8 мм – середніми та від 8 до 12 мм – великими. Зазначимо лише, що поодиноке кругле вогнище розміром більше 1 см зазвичай називають синдромом круглої тіні в легеневій ділянці.

Кількість вогнищевих тіней може варіюватися. В одних випадках це поодиноке утворення, в інших – група близько розташованих вогнищ. Іноді вогнищ багато. Якщо вони охоплюють досить велику площу, але не більшу за верхівку легені та два сусідніх міжреберних проміжки на прямій рентгенограмі, говорять про обмежену дисемінацію. Більша дисемінація вогнищ на більшій площі називається поширеною дисемінацією. Нарешті, бувають випадки дифузної дисемінації, коли вогнища щільно всіюють обидві легені.

При аналізі рентгенограм слід враховувати, перш за все, локалізацію вогнищ. Їх розташування у верхівках та зовнішніх відділах підключичної зони у більшості випадків свідчить про туберкульозний характер захворювання – вогнищевий туберкульоз легень. Наявність вогнищ у середніх та нижніх відділах легень характерна для вогнищевої пневмонії. Необхідно з особливою ретельністю аналізувати контури та структуру вогнищ, а також легеневий фон навколо них. Розмиті контури вогнищ є ознакою активного запального процесу. Про це також свідчить посилений малюнок у тій самій зоні та схильність вогнищ до злиття. Щільні, чітко окреслені вогнища є свідченням гранулематозних або сплячих запальних уражень. Деякі туберкульозні вогнища кальцифікуються в неактивній фазі захворювання.

Зазвичай діагностика та встановлення характеру вогнищевих уражень у легенях не викликають великих труднощів за належної уваги до клінічних даних. Труднощі виникають переважно при дифузних дисемінаціях. Як правило, рішення приймається на основі результатів аналізу оглядових рентгенограм легень, але за наявності клінічних ознак активності туберкульозу або тісно згрупованих вогнищ доцільно виконати томографію з метою виявлення порожнин, які не видно на оглядових знімках.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]