Затемнення легеневого поля або його частини

Більшість захворювань легенів супроводжується ущільненням легеневої тканини, тобто зниженням або відсутністю її легкості. Щільна тканина сильніше поглинає рентгенівське випромінювання. На тлі світлого легеневого поля з'являється тінь або, як прийнято говорити, затемнення. Положення, величина і форма затемнення залежать, природно, від обсягу ураження. Розрізняють декілька типових варіантів затемнення. Якщо патологічний процес захопив все легке, то на рентгенограмі в тій чи іншій мірі затемнено все легеневе поле. Цей синдром позначають терміном «велике затемнення легеневого поля». Виявити його не складає труднощів - він кидається в очі при першому погляді на знімок. Однак потрібно відразу ж визначити його субстрат. Затемнення всього легеневого поля найчастіше викликається закупоркою главноео бронха і ателектазом відповідного легкого.

Ателектазірованних легке безповітряному, тому тінь його однорідна. Крім того, воно зменшено, тому органи середостіння зміщені в бік затемнення. Цих двох ознак достатньо, щоб розпізнати ателектаз легкого і за допомогою томографії та фибробронхоскопии точно встановити його походження (пухлина головного бронха, його пошкодження, чужорідне тіло). Схожа картина може бути отримана після видалення легені (пневмонектоміі), але такий варіант ясний з анамнезу.

Іншим патологічним процесом, при якому органи середостіння зміщені в бік великого затемнення, є фіброторакс з цирозом легкого. Однак при цій патології затемнення ніколи не буває однорідним: на його тлі помітні ділянки збереженої легеневої тканини, роздуті часточки, іноді порожнини, грубі фіброзні тяжі і т.д.

Запальна інфільтрація дуже рідко поширюється на всі легке. Якщо це все ж сталося, то також спостерігається велике затемнення легеневого поля. Його відрізняють від ателектазу не тільки по клінічній картині, але і по рентгенологічним симптомам. Органи середостіння при пневмонії залишаються на місці, а на тлі затемнення можна вловити просвіти бронхів, заповнених повітрям.

Нарешті, дуже важливо вказати, що затемнення легеневого поля може бути обумовлено не тільки ущільненням легеневої тканини, але і рідиною, що скупчилася в плевральній порожнині. При великому випоті затемнення стає великим і однорідним, як при ателектазі, але органи середостіння при цьому зміщені в протилежну сторону.

Незмірно частіше патологічний процес вражає не всі легке, а тільки частку, частину частки, сегмент або навіть субсегмента. На рентгенограмах виявляють тінь, по положенню, розміром і формою збігається зі зміненою часткою, сегментом або субсегмента. Цей синдром отримав найменування «обмежене затемнення легеневого поля». Субстратом його є інфільтрація легеневої тканини (накопичення будь-якого ексудату в альвеолах), ателектаз або склероз легеневої тканини, пухлинне розростання.

Виявивши обмежене затемнення на рентгенограмах, потрібно перш за все встановити його топографію, тобто визначити, яка частка, сегмент або субсегмента ущільнений. Завдання по суті проста, якщо є знімки у двох проекціях, оскільки кожна частка і кожен сегмент займають певне місце в грудній порожнині. Складніше встановити субстрат затемнення. Зрозуміло, дані анамнезу, результати клінічного і лабораторного досліджень нерідко проливають світло на природу ущільнення легеневої тканини. Однак, з огляду на клінічні відомості, рентгенолог завжди становить власну думку, керуючись низкою міркувань. Їх зручно перерахувати на прикладі ураження верхньої частки правої легені.

При пневмонической інфільтрації затемнення за розмірами відповідає частці, має чітку пряму або опуклу донизу межу, що відділяє її від середньої частки (междолевая плевра). На тлі затемнення можуть бути видні просвіти бронхів. Положення середостіння не змінено. При ателектазі частка зменшена, нижня межа втягнута, тінь однорідна, а середостіння злегка зміщена в бік затемнення. При пневмосклерозі частка також зменшена, а середостіння перетягнути в її сторону, але затемнення неоднорідне: на його тлі видно просвітлення, відповідні роздутим ділянок збереженої легеневої тканини або порожнинах, а також переплітаються темні смужки фіброзної тканини. На відміну від ателектазу прохідність бронхів збережена, що прекрасно відображається на томограмах.

Наведені міркування по диференціальної діагностики повністю відносяться до внутрідолевую сегментарним патологічних процесів. Однак чим менший об'єм ураження, тим зазвичай важче розгадати його природу. Найбільш загальні міркування тут такі. Пневмоническая і туберкульозна інфільтрація має вигляд розлитих або вогнищевих затемнень з нечіткими обрисами (докладніше див. Нижче). Про опухолевом розростанні свідчить більш-менш відмежована тінь з нерівними контурами. У ній не простежуються просвіти бронхів, можуть бути видно збільшені лімфатичні вузли в корені легені. Ущільнення, обумовлене великим інфарктом легкого, дає трикутну тінь, підставою примикає до грудної стінці або междолевой кордоні. Звичайно, діагностиці інфаркту допомагають такі факти, як наявність явного джерела тромбоемболії (наприклад, тромбофлебіт нижньої кінцівки), болі в грудях, задишка, кровохаркання, перевантаження правих відділів серця, які виявляються при електрокардіографії і.

Затемнення частини легеневого поля зовсім не обов'язково пов'язане з ущільненням легеневої тканини: пухлина, яка росте з ребра або плеври, плевральна швартується і плевральнийвипіт також викличуть затемнення легеневого поля, оскільки вони теж поглинають велику кількість рентгенівського випромінювання. Однак за допомогою рентгенограм в різних проекціях і тим більше комп'ютерних томограм завжди можна встановити крайову локалізацію ураження, поза легеневої тканини.

Обмежене затемнення частини легеневого поля може бути обумовлено діафрагмальної грижею, тобто виходом органів черевної порожнини в грудну порожнину через дефект у діафрагмі. В цьому випадку затемнення невіддільне від контуру діафрагми, різко відмежоване від легеневої тканини. Якщо в складі грижі знаходяться частина шлунка або кишкові петлі, то затемнення неоднорідне через наявність просвітлінь, обумовлених скупченнями газу в цих органах. Всі сумніви усуває дослідження, проведене після прийому хворим барієвої суспензії, яка послідовно заповнює шлунок і кишечник. У цьому випадку на знімку видно, яка частина травного каналу знаходиться в складі грижі, і можна встановити локалізацію грижового воріт.

В особливий синдром круглої тіні в легеневому полі виділяють обмежені затемнення легеневого поля, при яких тінь патологічного утворення на знімках у всіх проекціях має форму кола, півкола або овалу діаметром більше 1 см. Таку тінь обумовлює фокус ураження кулястої або овоидной форми. Субстратом можуть бути еозинофільний інфільтрат, туберкульозний інфільтрат або туберкулема, округла ділянка пневмонической інфільтрації, інфаркт легені, закрита кіста (бронхіальна, ретенційна, ехінококова, альвеококкового), аневризма, доброякісна пухлина, злоякісна пухлина (первинна або метастатична) і багато інших патологічних станів.

Диференціальна діагностика одиночних і множинних круглих тіней в легенях іноді ускладнена. У цих випадках важливу роль відіграють дані анамнезу і клінічна картина захворювання (наприклад, при пневмонії, інфаркті легкого, метастатических пухлинах). Крім того, велику допомогу надає та обставина, що багато захворювань, при яких на рентгенограмі видно круглі тіні, зустрічаються рідко. «Що часто, то часто, а що рідко, то рідко», - люблять повторювати старі рентгенологи. Практично доводиться розрізняти головним чином закриті кісти, туберкулеми і пухлини легень.

Закрита кіста визначається як тінь круглої або овоидной форми, різко відмежована від навколишнього легеневої тканини. При КТ кіста відразу видає себе, так як, за даними денситометрії, вмістом її виявляється рідина.

Диференціювання туберкулеми, доброякісної пухлини і ракового узпа полегшується, якщо є рентгенограми, виконані раніше, оскільки можна встановити темп зростання утворення. В іншому випадку може виникнути необхідність в трансторакальной пункційної біопсії, оскільки рентгенологічна картина при цих патологічних станах може бути дуже схожою. Однак існують і надійні опорні пункти для рентгенологічної диференціальної діагностики. З доброякісних пухлин легенів найчастіше спостерігається гамартома. Вона, так само як туберкулема і рак, дає на рентгенограмі округлу тінь з різкими і не зовсім рівними контурами, але її легко розпізнати, якщо в глибині вузла є вапняні або кісткові включення. Ознаками туберкулеми до певної міри можна вважати туберкульозні вогнища навколо неї або в інших відділах легень, а також наявність шелевідной порожнини в тому місці, де в туберкулому входить дренуючих бронх. Про первинному раку легкого свідчать швидке зростання, появу вузьких смужок лимфангита до периферії від вузла і в напрямку кореня легкого, збільшення лімфатичних вузлів у корені. При виявленні в легкому одиночного кулястого утворення рекомендується застосовувати наступну діагностичну програму.

Своєрідною формою затемнення є кільцеподібна тінь в легеневому полі - рентгенологічне відображення порожнини, що містить газ або газ і рідина. Обов'язковою вимогою для виділення такого синдрому служить замкнутість кільця на рентгено грамах в різних проекціях. Справа в тому, що на знімку в будь-якої однієї проекції пересічні тіні судин можуть нагадувати кільце. Іноді кільцеподібні фігури на знімку в одній проекції можуть бути утворені кістковими містками між ребрами.

Порожнина абсцесу містить газ і рідина; в ній видно характерний горизонтальний рівень рідини. Стінки абсцесу товсті, а в навколишньому легеневої тканини розташована зона інфільтрації з нечіткими розпливчатими контурами. Свіжа туберкульозна каверна має вигляд кільцеподібної тіні, навколо якої розкидані туберкульозні вогнища або розташований пояс ущільненої легеневої тканини. Внутрішній контур порожнини спочатку нерівний, бухтообразние, потім стає гладким. Розміри каверни коливаються від декількох міліметрів до декількох сантиметрів. Периферичний рак легені аж ніяк не рідко дає симптом порожнини. В результаті розпаду некротизованої пухлинної тканини в ньому виникає одна або кілька порожнин з фестончатими краями. У міру відторгнення некротичних мас порожнину може стати округлої з рівними контурами, але завжди хоча б на обмеженій ділянці залишається горбиста маса на стінці порожнини. Зовнішні контури порожнини нерівні і порівняно різко відмежовані від навколишнього легеневої тканини.

Найбільш часто спостерігається видом затемнень є вогнищеві тіні. Цим терміном позначають округлі або неправильної форми тіньові утворення, розміри яких варіюють від 0,5 мм до I см. Умовно прийнято вважати вогнища до 2 мм міліарний, від 2 до 4 мм дрібними, від 4 до 8 мм середніми і від 8 до 12 мм великими. Зауважимо лише, що одиночний круглий вогнище розміром більше 1 см зазвичай відносять до синдрому круглої тіні в легеневому полі.

Число вогнищевих тіней може бути різним. В одних випадках це одиночне утворення, в інших - група поруч розташованих вогнищ. Іноді є безліч вогнищ. Якщо вони охоплюють досить значну область, але не більшу, ніж верхівка легені і два прилеглих міжребер'я на прямій рентгенограмі, кажуть про обмежену дисемінації. Більша по території розсіювання вогнищ називають поширеною диссеминацией. Зустрічаються, нарешті, випадки дифузійної дисемінації, коли вогнища густо розташовані на обидва легких.

При аналізі рентгенограм слід перш за все враховувати локалізацію вогнищ. Розташування їх в верхівках і зовнішніх відділах підключичної зони в більшості випадків вказує на туберкульозну природу захворювання - вогнищевий туберкульоз легенів. Наявність вогнищ в середніх і нижніх відділах легень характерно для вогнищевої пневмонії. З особливою ретельністю необхідно аналізувати контури і структуру вогнищ, а також легеневий фон навколо них. Нерізкі обриси вогнищ - ознака активного запального процесу. Про це ж свідчать посилений малюнок в тій же зоні і схильність вогнищ до злиття. Щільні чітко окреслені вогнища - свідоцтво гранулематозного або ж затих запального ураження. Частина туберкульозних вогнищ в неактивну фазу захворювання обизвествляется.

Зазвичай діагностика і встановлення природи вогнищевих утворень в легенях при належній увазі до клінічних даними великих труднощів не викликають. Складнощі виникають головним чином при дифузних дисемінацію. Як правило, рішення виносять на підставі результатів аналізу оглядових рентгенограм легень, але при наявності клінічних ознак активності туберкульозного процесу або тісно згрупованих вогнищ доцільно виконати томографію з метою виявлення порожнин, невидимих на оглядових знімках.

[1], [2], [3]