Звичний мимовільний аборт

Звичний мимовільний викидень – поширена патологія вагітності, яка має серйозні психологічні наслідки.

Показано етіологію та патогенез звичного мимовільного викидня, діагностику, методи сучасного лікування цих станів та профілактику викиднів.

Ключові слова: звичне мимовільне переривання вагітності, етіопатогенез, діагностика, лікування, профілактика. В останні роки сфера наукових інтересів у перинатальній допомозі плоду зосередилася на ранніх термінах вагітності – першому триместрі, оскільки саме в цей період формується фетоплацентарна система, закладаються тканини та органи плода, позаембріональні структури та провізорні органи, що в більшості випадків визначає подальший перебіг вагітності.

Звичне невиношування вагітності (ЗВВ) залишається актуальною проблемою в сучасному акушерстві, незважаючи на успіхи, досягнуті останніми роками в профілактиці та лікуванні цієї патології.

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія

Частота самовільних абортів залишається досить високою та стабільною, не виявляючи тенденції до зниження. За даними різних авторів, вона коливається від 2 до 55%, досягаючи 50% у першому триместрі, причому деякі автори вважають, що приблизно 70% вагітностей перериваються, з яких половина самовільних абортів відбувається дуже рано, до затримки менструації, і не діагностується. За даними інших авторів, лише 31% вагітностей переривається після імплантації.

Частота самовільного переривання вагітності з моменту її діагностики до 20 тижнів (рахуючи від першого дня останньої менструації) становить 15%.

Діагноз звичного мимовільного викидня ставиться після 2 або більше мимовільних викиднів поспіль (у деяких країнах – після 3 або більше), тобто після 2-3 або більше мимовільних переривань вагітності до 20 тижнів. Поширеність звичного мимовільного викидня становить приблизно 1 на 300 вагітностей. Т. Ф. Татарчук вважає, що обстеження жінки слід починати після двох мимовільних абортів поспіль, особливо у випадках, коли серцебиття плода було виявлено за допомогою ультразвукового дослідження до аборту, вік жінки понад 35 років і вона лікувалася від безпліддя.

Вважається, що зі збільшенням кількості самовільних абортів різко зростає ризик викидня при наступних вагітностях.

Автори зазначають, що після чотирьох спонтанних викиднів ризик п'ятого становить 40–50%.

Відсутність зниження частоти цієї патології свідчить про труднощі, що виникають у веденні жінок з таким діагнозом, звичне мимовільне викидня. З одного боку, вони зумовлені багатофакторним характером етіології та патогенетичних механізмів захворювання, з іншого боку, недосконалістю використовуваних діагностичних методів та відсутністю адекватного моніторингу ускладнень, що виникають під час вагітності. Про це слід пам'ятати, оцінюючи ефективність різних методів лікування звичного мимовільного викидня.

Причини звичного мимовільного аборту

Часто генез самовільного викидня залишається невідомим. Більшості жінок доводиться проходити обстеження та лікування під час вагітності, що не завжди дозволяє своєчасно виявити та усунути наявні порушення, незважаючи на доведену високу ефективність передгравідарної підготовки. У зв'язку з цим у вагітних зі звичним невиношуванням вагітності несприятливий результат вагітності для плода відзначається у 51% спостережень.

Бажання знизити ці показники у разі невиношування вагітності послужило приводом для пошуку основних принципів ранньої профілактики, своєчасної діагностики та адекватної терапії звичного невиношування вагітності.

Причина звичного мимовільного викидня ще до кінця не вивчена, хоча названо кілька основних причин. Хромосомні аномалії у партнерів є єдиною причиною звичного мимовільного викидня, яка не викликає сумнівів у дослідників. Вони зустрічаються у 5% пар. До інших причин належать органічна патологія статевих органів (13%), ендокринні захворювання (17%), запальні захворювання статевих шляхів (5%) та імунні захворювання (50%). Решта випадків зумовлені іншими, рідкіснішими причинами. Незважаючи на це, навіть при найретельнішому обстеженні етіологія звичного мимовільного викидня залишається неясною у 60% випадків.

Дж. Хілл склав список основних етіологічних факторів, що призводять до звичного переривання вагітності:

• генетичні порушення (хромосомні та інші аномалії) – 5%;
• органічна патологія статевих органів – 13%;
• вроджена патологія (вади розвитку): вади розвитку похідних мюллерових проток, прийом матір'ю діетилстильбестролу під час вагітності, аномалії відходження та розгалуження маткових артерій, істміко-цервікальна недостатність;
• набута патологія: істміко-цервікальна недостатність, синдром Ашермана, міома матки, ендометріоз;
• ендокринні захворювання – 17%: недостатність жовтого тіла, захворювання щитовидної залози, цукровий діабет, порушення секреції андрогенів, порушення секреції пролактину;
• запальні захворювання статевих шляхів – 5%: бактеріальні; вірусні; паразитарні; зоонози; грибкові;
• імунні порушення – 50% гуморальна ланка (антифосфоліпідні антитіла, антиспермальні антитіла, антитіла до трофобласту, дефіцит блокуючих антитіл);
• клітинна ланка (імунна відповідь на антигени, що утворюються під час вагітності, опосередкована Т-хелперами 1 типу, дефіцит імунної відповіді, опосередкованої Т-хелперами 2 типу, дефіцит Т-супресорів, експресія певних антитіл HLA);
• інші причини – 10%: несприятливі фактори навколишнього середовища; ліки; плацента, оточена подушкою;
• внутрішні захворювання: серцево-судинні захворювання, захворювання нирок, захворювання крові, патологія у партнера, невідповідність термінів овуляції та запліднення, статеві акти під час вагітності, фізична активність під час вагітності.

Т. Ф. Татарчук вважає, що всі причини звичного мимовільного викидня можна розділити на три групи: ті, що базуються на результатах контрольованих досліджень (доведені); ймовірні, тобто потребують більш якісних доказів; ті, що перебувають у процесі дослідження.

Спробуємо детальніше розглянути всі ці причини звичного мимовільного викидня.

Генетичні розлади

Найпоширенішою хромосомною аномалією у подружжя, яка призводить до звичного невиношування вагітності, є компенсована транслокація. Зазвичай вона призводить до трисомії у плода. Однак ні сімейний анамнез, ні інформація про попередні пологи не можуть виключити хромосомні аномалії, і їх можна виявити лише шляхом визначення каріотипу. Окрім транслокацій, звичне мимовільне невиношування може бути спричинене мозаїцизмом, мутаціями окремих генів та інверсіями.

Оргатологія статевих органів може бути вродженою та набутою (вади розвитку похідних мюллерових проток, вади розвитку шийки матки, що призводять до розвитку істміко-цервікальної недостатності). При перегородці в матці частота самовільних викиднів досягає 60%, і найчастіше викидень відбувається у другому триместрі вагітності. Набутою патологією статевих органів, що підвищує ризик самовільного переривання вагітності, є синдром Ашермана, субмукозна міома матки, ендометріоз. Патогенез невиношування вагітності за цих станів невідомий, хоча деякі автори вважають, що це може бути порушення кровопостачання при міомі матки та синдромі Ашермана та імунні порушення при ендометріозі.

Ендокринні розлади

Серед ендокринних причин, що призводять до звичного невиношування вагітності, необхідно відзначити недостатність жовтого тіла, гіперсекрецію лютеїнізуючого гормону, цукровий діабет та захворювання щитовидної залози. Значення недостатності лютеїнової фази може бути наслідком багатьох різних факторів та їх комбінацій – супутньої ендокринної патології. Але сьогодні основним діагностичним критерієм є концентрація прогестерону. На ранніх термінах вагітності він виробляється жовтим тілом, потім переважно трофобластом. Вважається, що невиношування вагітності до 10-го тижня вагітності пов'язане з недостатньою секрецією прогестерону жовтим тілом або резистентністю до нього децидуальної оболонки та ендометрію. При гіпотиреозі переривання вагітності пов'язане з порушеннями овуляції та недостатністю жовтого тіла. Нещодавно було доведено, що у жінок зі звичним самовільним викиднем дуже часто спостерігаються підвищені титри антитиреоїдних антитіл у сироватці крові.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Запальні захворювання сечостатевої системи (ЗЗС)

Роль інфекцій у розвитку звичного мимовільного викидня є найбільш суперечливою, хоча й досить добре вивченою.

Вважається, що викидень спричинений запальними захворюваннями органів малого тазу, що викликаються бактеріями, вірусами та грибками, насамперед Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., [ 10 ] Chlamidia trahomatis тощо.

Імунні розлади

Розпізнавання чужорідного тіла та розвиток імунної відповіді регулюються антитілами HLA. Гени, що їх кодують, локалізовані на хромосомі 6. Антигени HLA поділяються на 2 класи – HLA класу I (антигени A, B, C) необхідні для розпізнавання трансформованих клітин цитотоксичними Т-лімфоцитами, а HLA класу II (антитіла DR, DP, DA) забезпечують взаємодію між макрофагами та Т-лімфоцитами під час імунної відповіді.

Звичне мимовільне переривання вагітності також пов'язане з іншими порушеннями клітинної ланки імунітету. Серед них виділяється недостатність Т-супресорів та макрофагів. Деякі автори припускають, що активація цитотоксичних Т-лімфоцитів, що призводить до мимовільного переривання вагітності, полегшується експресією антигенів HLA класу I синцитіотрофобласта.

Інші автори відкидають цей патогенетичний механізм, оскільки антигени HLA не виявляються в елементах заплідненої яйцеклітини.

Більш обґрунтована та з'ясована роль порушень гуморальної ланки імунітету в патогенезі звичного мимовільного викидня. Перш за все, йдеться про антифосфоліпідний синдром.

С.І. Жук вважає, що причинами тромбофільних розладів під час невиношування вагітності є антифосфоліпідний синдром, гіпергомоцистеїнемія та спадкові дефекти гемостазу.

Антифосфоліпідний синдром діагностується у 3-5% пацієнток зі звичним мимовільним викиднем. Звичне викидня при антифосфоліпідному синдромі, очевидно, пояснюється тромбозом судин плаценти, який спричинений порушеннями як тромбоцитарного, так і судинного гемостазу.

Гіпотеза про роль антиспермальних антитіл, антитіл до трофобласту та дефіциту блокуючих антитіл у патогенезі звичного невиношування вагітності не підтверджена.

До інших причин викиднів та звичних самовільних викиднів належать контакт з токсичними речовинами, особливо важкими металами та органічними розчинниками, вживання лікарських препаратів (цитостатиків, міфепристону, інгаляційних анестетиків), куріння, вживання алкоголю, іонізуюче випромінювання, хронічні захворювання статевої сфери, що призводять до порушення кровопостачання матки.

Збільшення кількості спонтанних абортів спостерігається при тромбоцитозі (кількість тромбоцитів понад 1 000 000/мкл) та гіпергомоцистеїнемії, що призводять до утворення субхоріальних гематом та спонтанного переривання вагітності на ранніх термінах.

Не було встановлено зв'язку між самовільним викиднем та роботою за комп'ютером, перебуванням поблизу мікрохвильової печі або проживанням поблизу ліній електропередач.

Помірне споживання кави (не більше 300 мг/день кофеїну), а також помірна фізична активність також не впливають на частоту самовільних викиднів, але можуть збільшити ризик затримки внутрішньоутробного розвитку плода.

Думки вчених щодо ролі статевих актів на ранніх термінах вагітності в патогенезі мимовільного викидня суперечливі.

Часто у жінок зі звичним мимовільним викиднем є кілька перерахованих вище причин. На ранніх термінах вагітності спостерігаються критичні періоди, що характеризуються різними етіологічними факторами розвитку звичного викидня.

Діагностика звичного мимовільного аборту

Знання цих періодів дозволить практикуючому лікарю з досить високим ступенем ймовірності запідозрити наявність тієї чи іншої патології у вагітної жінки; переривання вагітності раніше 5-6 тижнів найчастіше зумовлене генетичними та імунологічними порушеннями; переривання вагітності на 7-9 тижні пов'язане переважно з гормональними порушеннями: недостатністю лютеїнової фази будь-якого генезу, гіперандрогенією (наднирковою, яєчниковою, змішаною), сенсибілізацією до власних гормонів (наявністю антитіл до ХГЛ та ендогенного прогестерону); переривання вагітності на 10-16 тижні частіше спричинене аутоімунними порушеннями, включаючи антифосфоліпідний синдром, або тромбофільними порушеннями іншого генезу (спадкова гемофілія, надлишок гомоцистеїну тощо); переривання вагітності після 16 тижнів - патологічними процесами в сечостатевих органах: інфекційними захворюваннями; істміко-цервікальною недостатністю; тромбофільними порушеннями.

У разі звичного мимовільного викидня необхідно ретельно зібрати анамнез у обох партнерів до настання вагітності та провести гінекологічне та лабораторне обстеження. Нижче наведено приблизну схему обстеження жінки зі звичним мимовільним викиднем.

Анамнез: період, прояви попередніх спонтанних абортів; контакт з токсичними речовинами та прийом ліків; внутрішньоматкова спіраль; прояви антифосфоліпідного синдрому (включаючи тромбоз та хибнопозитивні нетрепонемні реакції); кровне споріднення між партнерами (генетична подібність); звичне спонтанне викидня в сімейному анамнезі; результати попередніх лабораторних досліджень; фізикальне обстеження; лабораторні дослідження; визначення каріотипу партнерів; гістеросальпінгографія, гістероскопія, лапароскопія; біопсія аспірації ендометрію; дослідження рівня ТТГ у сироватці крові та рівня антитиреоїдних антитіл; визначення антифосфоліпідних антитіл; визначення активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ); загальний аналіз крові; виключення інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Лікування звичного мимовільного аборту

Лікування звичного самовільного викидня полягає у відновленні нормальної анатомії статевих органів, лікуванні ендокринних порушень та ВЗМП, імунотерапії, екстракорпоральному заплідненні донорських яйцеклітин та штучному заплідненні донорською спермою. Необхідна також психологічна підтримка. За короткий час було запропоновано низку імунотерапевтичних методів лікування звичного самовільного викидня (внутрішньовенне введення плазматичних мембран мікроворсинок синцитіотрофобласту, супозиторії з рідкою частиною донорської сперми), але найперспективнішим у лікуванні звичного самовільного викидня є підшкірне введення кріоконсервованої плацентарної тканини на ранніх термінах вагітності. Метод був запропонований академіком НАІ України В.І. Грищенком та апробований у Спеціалізованому міському клінічному пологовому будинку № 5 у Харкові. Описи методів можна знайти в публікаціях співробітників кафедри акушерства та гінекології Харківського національного медичного університету.

Пацієнткам з антифосфоліпідним синдромом під час вагітності призначають аспірин (80 мг/добу перорально) та гепарин (5000–10 000 одиниць підшкірно 2 рази на день). Також застосовується преднізолон, але він не має переваг перед комбінацією аспірину та гепарину. АФТБ визначається щотижня. Для корекції тромбофільних розладів рекомендується застосовувати фолієву кислоту по 4–8 мг на добу протягом усієї вагітності, Нейровітан – по 1 таблетці 3 рази на день, ацетилсаліцилову кислоту в дозі 75 мг (крім 3-го триместру), дидрогестерон по 10 мг 2–3 рази на день до 24–25 тижнів.

Теоретично, у разі звичного мимовільного викидня, використання циклоспорину, пентоксифіліну та ніфедипіну може бути ефективним. Однак їх застосування обмежене серйозними побічними ефектами.

Прогестерон має імуносупресивну дію в дозах, що забезпечують його рівень у сироватці крові понад 10–2 мкмоль/л. Останнім часом замість прогестерону частіше використовується дидрогестерон (Дюфастон) у дозуванні 10 мг 2 рази на день. Т. Ф. Татарчук обстежила жінок зі звичним самовільним викиднем та провела передвагітну підготовку, розділивши їх на 3 групи: у 1-й групі пацієнтки отримували лише антистресову терапію, у 2-й групі – антистресову терапію + дидрогестерон 10 мг × 2 рази на день з 16-го по 26-й день циклу, 3-тя група приймала дидрогестерон 10 мг з 16-го по 26-й день циклу в дозі 10 мг × 2 рази на день. Найкращі результати щодо корекції гормональних та психометричних показників були досягнуті у II групі, але найцікавішим було те, що застосування Дюфастону сприяло підвищенню рівня фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого гормонів у першій фазі та періовуляторному періоді.

Результат вагітності залежить від причини та кількості самовільних абортів в анамнезі.

Навіть після чотирьох спонтанних викиднів ймовірність сприятливого результату становить 60%, при генетичних порушеннях – 20-80%, після хірургічного лікування патології статевих органів – 60-90%. Після лікування ендокринних захворювань 90% вагітностей протікають нормально, після лікування антифосфоліпідного синдрому – 70-90%.

Було доведено прогностичне значення визначення цитокінів, що секретуються Т-хелперами I типу. Ультразвукове дослідження також має прогностичне значення. Так, якщо серцебиття плода виявлено на 6 тижні вагітності, ймовірність сприятливого результату вагітності у жінки з двома або більше спонтанними абортами неясної етіології в анамнезі становить 77%.

Джерела

ЛУПОЯД В.С. Звичний мимовільний викидень // Міжнародний медичний журнал, 2012, № 4, с. 53-57