Звичний викидень

Звичний викидень - часта патологія вагітності, що має серйозні психологічні наслідки.

Показана етіологія і патогенез звичного мимовільного переривання вагітності, діагностика, методи сучасного лікування цих станів і профілактика невиношування вагітності.

Ключові слова: звичний викидень, етіопатогенез, діагностика, лікування, профілактика. В останні роки сфера наукових інтересів в перинатальної охорони плоду сконцентрувалася на ранніх термінах вагітності - І триместрі, так як саме в цей період і відбувається формування фетоплацентарної системи, закладка тканин і органів плоду, екстраембріональних структур і провізорних органів, що в більшості випадків і визначає подальше протягом вагітності.

Звичне невиношування вагітності (ПНБ) як і раніше залишається актуальною проблемою сучасного акушерства, незважаючи на досягнуті в останні роки успіхи в профілактиці і лікуванні даної патології.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епідеміологія

Статистика звичного мимовільного аборту

Частота мимовільних викиднів залишається досить високою і стабільною, не проявляючи тенденції до зниження. За даними різних авторів, вона становить від 2 до 55%, досягаючи в І триместрі 50%, причому одні автори] вважають, що перериваються приблизно 70% вагітностей, з них половина самовільних абортів відбувається дуже рано, до затримки менструації, і не діагностуються. На думку інших авторів, перериваються після імплантації тільки 31% вагітностей.

Частота мимовільного переривання вагітності з моменту її діагностики до 20 тижнів (рахуючи від першого дня останньої менструації) складає 15%.

Діагноз звичний викидень ставлять при 2 і більше мимовільних викиднів підряд (в ряді країн - при 3 і більше), т. Е. При 2-3 і більше cамопроізвольних переривання вагітності на термінах до 20 тижнів. Поширеність звичного мимовільного аборту становить приблизно 1 на 300 вагітностей. Т. Ф. Татарчук вважає, що обстеження жінки потрібно починати вже після двох самовільних абортів поспіль, особливо в тих випадках, коли до аборту визначалося серцебиття плода при ультразвуковому дослідженні, вік жінки становить більше 35 років і вона лікувалася від безпліддя.

Вважається, що в міру збільшення числа самовільних абортів різко зростає ризик переривання наступних вагітностей.

Автори відзначають, що після чотирьох спонтанних викиднів ризик п'ятого становить 40-50%.

Відсутність зниження частоти даної патології вказує на труднощі, що виникають при веденні жінок з таким діагносзом, звичний викидень. З одного боку, вони обумовлені многофакторностью етіології і патогенетичних механізмів захворювання, з іншого - недосконалістю застосовуваних діагностичних методик і відсутністю адекватного моніторингу ускладнень, що виникають під час вагітності. Про це слід пам'ятати при оцінці ефективності різних методів лікування звичного мимовільного викидня.

Причини Звичний викидень

Що викликає звичний викидень?

Часто генез самовільного викидня залишається невстановленою. У більшості жінок обстеження і лікування доводиться здійснювати під час вагітності, що не завжди дозволяє своєчасно виявити і усунути наявні порушення, незважаючи на доведену високу ефективність предгравидарной підготовки в зв'язку з цим у вагітних зі звичним невиношуванням в 51% спостережень відзначається несприятливий для плоду результат вагітності.

Прагнення знизити дані показники при невиношуванні вагітності послужило приводом для пошуку основних принципів ранньої профілактики, своєчасної діагностики та адекватної терапії звичного невиношування вагітності /

Причина звичного переривання вагітності до кінця ще не з'ясована, хоча і названі кілька основних причин. Хромосомні аномалії у партнерів - єдина не викликає сумнівів у дослідників причина звичного мимовільного аборту. Вони виявляються у 5% пар. Серед інших причин можна відзначити органічну патологію статевих органів (13%), ендокринні захворювання (17%), запальні захворювання статевих шляхів (5%) і імунні захворювання (50%). Решта випадки обумовлені іншими більш рідкісними причинами. Незважаючи на це, навіть при самому ретельному обстеженні етіологія звичного мимовільного аборту залишається неясною в 60% випадків.

Дж. Хілл склав список основних етіологічних чинників, що призводять до звичного переривання вагітності:

• генетичні порушення (хромосомні і інші аномалії) - 5%;
• органічна патологія статевих органів - 13%;
• вроджена патологія (пороки розвитку): пороки розвитку похідних Мюллерова проток, прийом матір'ю під час вагітності діетілстільбестрол, аномалія відходження і розгалуження маткових артерій, істміко-цервікальна недостатність;
• набута патологія: істміко-цервікальна недостатність, синдром Ашермана, міома матки, ендометріоз;
• ендокринні захворювання - 17%: недостатність жовтого тіла, захворювання щитовидної залози, цукровий діабет, порушення секреції андрогенів, порушення секреції пролактину;
• запальні захворювання статевих шляхів - 5%: бактеріальні; вірусні; паразитарні; зоонози; грибкові;
• імунні порушення - 50% гуморальну ланку (антифосфоліпідні антитіла, антиспермальні антитіла, антитіла до трофобласта, дефіцит блокуючих антитіл);
• клітинну ланку (імунна відповідь на антигени, що утворюються при вагітності, опосередкований Т-хелперами типу 1, недостатність імунної відповіді, опосередкованого Т-хелперами типу 2, недостатність Т-супресорів, експресія певних антитіл НLA);
• інші причини - 10%: несприятливі фактори навколишнього середовища; лікарські засоби; плацента, оточена валиком;
• внутрішні хвороби: серцево-судинні захворювання, хвороби нирок, хвороби крові, патологія у партнера, невідповідність термінів овуляції і запліднення, статеві зносини під час вагітності, фізичні навантаження під час вагітності.

Т. Ф. Татарчук вважає, що всі причини звичного мимовільного аборту можна умовно розділити на три групи: засновані на підсумках контрольованих досліджень (доведені); ймовірні, т. Е. Потребують більш якісних доказів; що знаходяться в процесі дослідження.

Постараємося більш детально розглянути всі ці причини звичного мимовільного аборту

Генетичні порушення

Сама часто зустрічається хромосомная аномалія у подружжя, що призводить до звичного викидня, - це компенсована транслокация. Зазвичай вона призводить до трисомії у плода. Однак ні дані сімейного анамнезу, ні відомості про попередні пологах не дозволяють виключити хромосомні аномалії, і виявити їх можна тільки при визначенні каріотипу. Крім транслокаций, до звичного мимовільного викидня можуть призводити мозаицизм, мутації окремих генів і інверсії.

Оргпатологіі статевих органів може бути вродженою і набутою (пороки розвитку похідних Мюллерова проток, пороки розвитку шийки матки, що приводять до розвитку ІЦН). При перегородці в матці частота самовільних абортів сягає 60%, причому частіше аборт відбувається у ІІ триместрі вагітності. Придбана патологія статевих органів, що підвищує ризик мимовільного переривання вагітності, - це синдром Ашермана, субмукозна міома матки, ендометріоз. Патогенез викидня при цих станах не відомий, хоча деякі автори вважають, що це, можливо, порушення кровопостачання при міомі матки і синдромі Ашермана і імунні порушення при ендометріозі.

Ендокринні порушення

Серед ендокринних причин, що призводять до звичного викидня, слід зазначити недостатність жовтого тіла, гиперсекрецию лютеїнізуючого гормону, цукровий діабет і хвороби щитовидної залози. Значення недостатності лютеїнової фази може бути наслідком безлічі різних факторів і їх поєднань - супутня ендокринна патологія. Але на сьогоднішній день основним діагностичним критерієм є концентрація прогестерону. У ранні терміни вагітності він виробляється жовтим тілом, потім переважно трофобластом. Вважається, що викидень до 10-го тижня вагітності пов'язаний з недостатньою секрецією прогестерону жовтим тілом або резистентністю до нього децидуальної оболонки і ендометрія. При гіпотиреозі аборт пов'язують з порушеннями овуляції і недостатністю жовтого тіла. Нещодавно доведено, що у жінок зі звичним мимовільним абортом дуже часто підвищені титри антитиреоїдних антитіл в сироватці.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Запальні захворювання сечостатевої системи (ВЗМП)

Роль інфекцій у розвитку звичного мимовільного викидня найбільш суперечлива, хоча вивчена досить добре.

Вважається, що до викидня призводять ВЗМП, викликані бактеріями, вірусами і грибами, насамперед Mycoplasma spp., Ureaplazma spp., Chlamidia trahomatis і ін.

Імунні порушення

Розпізнавання чужорідного тіла і розвиток імунної відповіді регулюються антитілами HLA. Гени, що кодують їх, локалізуються на 6-й хромосомі. Антигени HLA діляться на 2 класу - HLA I класу (антигени А, В, С) необхідні для розпізнавання трансформованих клітин цитотоксичними Т-лімфоцитами, а HLA II класу (антитіла DR, DP, DA) забезпечують взаємодію між макрофагами і Т-лімфоцитами в процесі імунної відповіді.

Звичний викидень пов'язують і з іншими порушеннями клітинної ланки імунітету. Серед них виділяють недостатність Т-супресорів і макрофагів. Деякі автори припускають, що активації цитотоксичних Т-лімфоцитів, що призводить до мимовільного викидня, сприяє експресія антигенів HLA I класу синцитіотрофобласту.

Інші автори цей патогенетичний механізм відкидають, оскільки в елементах плодового яйця не виявляються антигени HLA.

Роль порушень в гуморальній ланці імунітету в патогенезі звичного мимовільного аборту більш обгрунтована і з'ясована. Перш за все мова йде про антифосфоліпідним синдромі.

С. І. Жук вважає, що причинами тромбофіліческіх розладів при невиношуванні є антифосфоліпідний синдром, гіпергомоцистеїнемія та спадкові дефекти гемостазу.

Атіфосфоліпідний синдром діагностується у 3-5% хворих зі звичним мимовільним абортом. Звичний викидень при антифосфоліпідним синдромі пояснюється, по-видимому, тромбозами судин плаценти, причому вони обумовлені порушеннями як тромбоцитарних, так і судинних ланок гемостазу.

Припущення про роль антиспермальних антитіл, антитіл до трофобласта і дефіциту блокуючих антитіл в патогенезі звичного викидня не підтвердилися.

До інших причин невиношування вагітності і звичного мимовільного аборту відносять контакт з токсичними речовинами, особливо важкими металами і органічними розчинниками, застосування лікарських речовин (цитостатиків, міфепрістона, інгаляційних анестетиків), куріння, вживання алкогольних напоїв, іонізуюче випромінювання, хронічні захворювання статевої сфери, що призводять до порушення кровопостачання матки.

Підвищення кількості самовільних абортів спостерігається при тромбоцитозі (число тромбоцитів більш 1 000 000 / мкл) і гіпергомоцистеїнемії, які призводять до утворення субхоріальних гематом і мимовільного переривання вагітності на ранніх термінах.

Чи не встановлено зв'язок між самовільним викиднем і роботою на комп'ютері, перебуванням поруч з мікрохвильовою піччю, проживанням поряд з лініями електропередач.

Помірне споживання кави (не більше 300 мг / сут кофеїну), як і помірне фізичне навантаження, також не впливає на частоту самовільних абортів, однак може підвищувати ризик затримки внутрішньоутробного розвитку плода.

Думки вчених про роль статевих зносин під час ранніх термінів вагітності в патогенезі мимовільного аборту суперечливі.

Часто у жінок зі звичним мимовільним абортом спостерігається кілька зазначених причин. На ранніх термінах вагітності існують свої критичні періоди, для яких характерні різні етіологічні чинники розвитку звичного викидня.

Діагностика Звичний викидень

Як розпізнати звичний викидень?

Знання цих періодів дозволять практичного лікаря з досить високою часткою ймовірності запідозрити наявність у вагітної тієї чи іншої патології; переривання вагітності до 5-6 тижнів найчастіше зумовлена генетичними та імунологічними порушеннями; переривання вагітності в терміни 7-9 тижнів в основному пов'язано з гормональними порушеннями: недостатністю лютеїнової фази будь-якого генезу, гиперандрогенией (надниркової, яєчники, змішаної), сенсибілізацією до власних гормонів (наявність антитіл до ХГЛ і ендогенного прогестерону); переривання вагітності в терміни 10-16 тижнів частіше обумовлено аутоімунними порушеннями, в тому числі антифосфоліпідним синдромом, або тромбофіліческіе порушеннями іншого генезу (спадкова гемофілія, надлишок гомоцистеїну і ін.); переривання вагітності після 16 тижнів - патологічними процессемі в статевих органах: інфекційними захворюваннями; істміко-цервікальної недостатністю; тромбофіліческіе порушеннями.

При звичному мимовільному перериванні вагітності необхідно ретельно зібрати анамнез у обох партнерів ще до настання вагітності і провести гінекологічне та лабораторне обстеження. Нижче наводиться приблизна схема обстеження жінки при звичному мимовільному аборті.

Анамнез: термін, прояви попередніх самовільних абортів; контакт з токсичними речовинами і прийом лікарських засобів; ВЗМП; прояви антифосфоліпідного синдрому (в тому числі тромбози і хибнопозитивні нетрепонемні реакції); кровну спорідненість між партнерами (генетична схожість); звичний викидень в сімейному анамнезі; результати проводилися раніше лабораторних досліджень; фізикальнедослідження; лабораторні дослідження; визначення каріотипу партнерів; гістеросальпінгографія, гістероскопія, лапароскопія; аспіраційна біопсія ендометрія; дослідження рівня ТТГ в сироватці і рівня антітеріоідних антитіл; визначення антифосфоліпідних антитіл; визначення активованого часткового тромбопластина в часі (АЧТЧ); загальний аналіз крові; виключення інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Лікування Звичний викидень

Як лікується звичний викидень?

Лікування звичного мимовільного аборту полягає у відновленні нормальної анатомії статевих органів, лікуванні ендокринних порушень і ВЗМП, імунотерапії, екстракорпоральному заплідненні донорських яйцеклітин та штучного осіменіння донорською спермою. Необхідна також психологічна підтримка. За короткий час було запропоновано цілий ряд иммунотерапевтических методів лікування звичного мимовільного аборту (внутрішньовенне введення плазматичних мембран мікроворсинок синцитіотрофобласту, свічки з рідкою частиною сперми донора, проте найбільш перспективним в лікуванні звичного мимовільного аборту є підшкірне введення кріоконсервованої тканини плаценти в ранні терміни вагітності. Метод був запропонований академіком НАМ України В. І. Грищенко та апробований на базі Спеціалізованого міського клінічного пологового будинку а № 5 м Харкова. Опис методик можна вивчити в публікаціях співробітників кафедри акушерства і гінекології ХНМУ.

Хворим антифосфоліпідним синдромом при вагітності призначають аспірин (80 мг / добу всередину) і гепарин (5000-10 000 од. Підшкірно 2 рази в день). Застосовують також преднізолон, але він не має переваги перед комбінацією аспірину з гепарином. Щотижня визначають AЧTB. Для корекції тромбофіліческіх порушень рекомендується використовувати фолієву кислоту по 4-8 мг на добу протягом всієї вагітності, Нейровитан - по 1 таблетці 3 рази на день, ацетилсаліцилову кислоту в дозі 75 мг (за винятком 3-го триместру), дидрогестерон по 10 мг 2 -3 рази на добу до 24-25 тижнів.

Теоретично при звичному мимовільному аборті може бути ефективним призначення циклоспорину, пентоксифіліну, ніфедипіну. Однак їх застосування обмежують серйозні побічні дії.

Імуносупресивної дії володіє прогестерон в дозах, що забезпечують його рівень в сироватці крові більш 10-2 мкмоль / л. Останнім часом замість прогестерону частіше використовують дидрогестерон (дюфастон) в дозуванні 10 мг 2 рази на добу. Т. Ф. Татарчук досліджувала жінок зі звичним мимовільним абортом і провела предгравидарной підготовку, розбивши їх на 3 групи: в І групі пацієнтки отримували виключно антистресову терапію, у ІІ групі - антистресову терапію + дидрогестерон 10 мг × 2 рази на добу з 16-го по 26-й день циклу, ІІІ група брала дидрогестерон по 10 мг з 16-го по 26-й день циклу в дозі 10 мг × 2 рази на добу. Найкращі результати щодо корекції гормональних і психометричних показників було досягнуто у ІІ групі, але найцікавішим було те, що застосування дюфастона сприяло збільшенню рівня фолікулостимулюючого і лютеїнізуючого гормонів в першу фазу і періовуляторний період.

Результат вагітності залежить від причини і числа самовільних абортів в анамнезі.

Навіть після чотирьох мимовільних викиднів ймовірність успішного результату становить 60%, при генетичних порушеннях - 20-80%, після хірургічного лікування патології статевих органів - 60-90%. Після лікування ендокринних захворювань нормально протікають 90% вагітностей, після лікування антифосфоліпідного синдрому - 70-90%.

Показана прогностична цінність визначення цитокінів, секретується Т-хелперами типу І. Прогностичну цінність має і ультразвукове дослідження. Так, якщо на 6-му тижні вагітності визначається серцебиття плода, ймовірність успішного результату вагітності у жінки з двома і більше мимовільними абортами неясної етіології в анамнезі становить 77%.

Канд. Мед. Наук В. С. Лупояд. Звичний викидень // Міжнародний медичний журнал, 2012 №4, стор. 53-57