Звичний вивих плеча: причини, симптоми, діагностика, лікування

Код МКХ-10

S43.0. Вивих плечового суглоба.

Епідеміологія рецидивуючого вивиху плеча

Частота звичного вивиху після травматичного вивиху може сягати 60%. В середньому вона становить 22,4%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Що викликає рецидивний вивих плеча?

Іноді повторні вивихи відбуваються без особливих зусиль – достатньо відвести та обертати плече назовні. Наприклад, розмах руки, щоб вдарити по м’ячу, спроба кинути камінь, закладання рук за голову, одягання, розчісування волосся тощо. Періодично вивихи плеча можуть траплятися уві сні. Такі вивихи називаються звичними.

Розвитку звичного вивиху плеча може сприяти пошкодження судинно-нервового пучка, суглобової губи, а також переломи суглобової западини лопатки. Але найчастіше звичний вивих розвивається як ускладнення травматичного переднього вивиху внаслідок штучних помилок: нехтування анестезією або її недостатність, грубі методи вправлення, недостатня іммобілізація або її відсутність, рання фізична активність. В результаті пошкоджені тканини (капсула, зв'язки та м'язи, що оточують суглоб) гояться вторинним натягом з утворенням стійких рубців, з'являється м'язовий дисбаланс. Розвивається нестабільність плечового суглоба, що призводить до звичного вивиху.

Симптоми звичного вивиху плеча

Вивихи повторюються, і зі збільшенням їх частоти навантаження, необхідне для їх виникнення, зменшується, а метод їх усунення стає простішим. В результаті пацієнт відмовляється від медичної допомоги та усуває вивихи самостійно або за допомогою інших. Після вправлення зазвичай турбує біль у плечовому суглобі, який минає протягом кількох годин, іноді 1-2 днів. Ми спостерігали пацієнтів, у яких було 500 і більше вивихів, що траплялися 1-3 рази на день. Пацієнти самостійно вправляють плече різними способами: шляхом тракції здорової руки за вивихнуте плече, відведення та обертання вивихнутої руки, тракції за вивихнуту руку, кисть якої затиснута між колінами пацієнта тощо.

Класифікація звичного вивиху плеча

На думку Г.П. Котельникова, нестабільність плечового суглоба слід поділяти на компенсовану та декомпенсовану форми, причому перша має три стадії: субклінічну, легку клінічну та виражені клінічні прояви. Така градація дозволяє більш тонко оцінити стан пацієнта та на патогенетичній основі підібрати оптимальний метод хірургічного лікування та комплекс подальшої відновлювальної терапії. Зокрема, на стадії субклінічних проявів застосовується консервативне лікування, яке, на думку дослідника, запобігає переходу патологічного процесу до наступної стадії.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Діагностика звичного вивиху плеча

Анамнез

В анамнезі травматичний вивих плеча, після якого вивихи почали рецидивувати без належного навантаження. Ретроспективне дослідження лікування первинної травми , як правило, виявляє низку грубих помилок.

Огляд та медичний огляд

При зовнішньому огляді виявляється атрофія м'язів дельтоподібного та лопаткового відділів; конфігурація плечового суглоба не змінена, але його функції значно порушені. Спостерігається обмеження активної зовнішньої ротації плеча при його відведенні до 90° та згинанні передпліччя через страх вивиху (симптом Вайнштейна) та пасивної ротації в тому ж положенні та з тієї ж причини (симптом Бабича). Характерний позитивний симптом Степанова. Перевіряється так само, як і симптом Вайнштейна, але з тією різницею, що пацієнта укладають на кушетку на спину. При обертанні плечей пацієнт не може дотягнутися тильною стороною долоні ураженої руки до поверхні, на якій він лежить.

Спроба пасивного приведення руки до тіла при активному опорі пацієнта на ураженому боці легка, на здоровому – ні (симптом зниження сили дельтоподібного м’яза). Підняття рук вгору та одночасне відхилення їх назад виявляє обмеження цих рухів на ураженому боці (симптом «ножиць»). Існує ряд інших ознак звичного вивиху плеча, детально описаних у монографії А. Ф. Краснова та Р. Б. Ахмедзянова «Вивихи плеча» (1982).

Лабораторні та інструментальні дослідження

За допомогою електроміографії виявляють зниження електричної збудливості дельтоподібного м'яза (симптом Новотельнова).

Рентгенограма плечового суглоба виявляє помірний остеопороз головки плечової кістки. Іноді на її задньолатеральній поверхні відзначається вдавлений дефект, розташований позаду верхівки великого горбка. Дефект чітко видно на аксіальній рентгенограмі. Подібний, але менш виражений дефект можна виявити в ділянці передньолатерального краю суглобової западини лопатки.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лікування звичного вивиху плеча

Консервативне лікування звичного вивиху плеча

Пацієнтів зі звичним вивихом плеча необхідно оперувати, оскільки консервативні методи лікування звичного вивиху плеча неефективні.

Хірургічне лікування звичного вивиху плеча

Існує понад 300 методів хірургічного лікування звичного вивиху плеча. Усі втручання можна розділити на п'ять основних груп, не враховуючи методів, що мають лише історичне значення. Наводимо ці групи з ілюстрацією кожної (1-2 методи, що набули найбільшого поширення).

Операції на капсулі суглоба є попередниками втручань при звичному вивиху плеча, під час яких хірурги видаляли надлишок капсули з подальшим гофруванням та накладанням швів.

Банкарт (1923) зазначав, що при звичному вивиху плеча передньо-нижній край хрящової губи відривається від кісткового краю суглобової западини лопатки, і запропонував наступний метод хірургічного лікування. Верхівку дзьобоподібного відростка відсікають переднім доступом, а прикріплені до неї м'язи зводять вниз, відкриваючи плечовий суглоб. Потім відірваний край хрящової губи фіксують на місці черезкістковими шовковими швами. Суглобову капсулу вшивають, утворюючи дуплікацію, поверх якої підшивають кінці раніше розсіченого сухожилля підлопаткового м'яза. Верхівку дзьобоподібного відростка лопатки вшивають черезкістково, а потім накладають шви на шкіру. Хірургічне втручання завершується гіпсовою іммобілізацією.

Операція Путті-Платта є більш простим втручанням з технічної точки зору. Доступ до суглоба аналогічний попередній операції, але розсічення підлопаткового сухожилля та капсули виконується неспівпадаючими розрізами з подальшим відокремленням цих утворень одне від одного. Шви накладаються із сильною внутрішньою ротацією плеча, створюючи дуплікацію капсули, а попереду неї - дуплікацію підлопаткового сухожилля.

У нашій країні ці операції не знайшли широкого застосування через рецидиви: їх частота в першому випадку коливається від 1 до 15%, а при другому втручанні – до 13,6%.

Операції зі створення зв'язок, що фіксують головку плечової кістки. Ця група операцій є найпопулярнішою та численною, налічує близько 110 варіантів. Більшість хірургів використовували сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча для стабілізації плечового суглоба. Однак у методах, коли сухожилля перерізали під час створення зв'язки, відзначалася значна кількість незадовільних результатів. Дослідники пов'язували це з порушенням живлення перерізаного сухожилля, його дегенерацією та втратою міцності.

А. Ф. Краснов (1970) запропонував метод хірургічного лікування звичного вивиху плеча, позбавлений цього недоліку. Міжбугоркова борозна оголюється переднім розрізом. Сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча виділяють і фіксують на тримачі. Частина великого горбка підрізають зсередини та відхиляють назовні у вигляді клапана. Під ним формують вертикальну борозенку з овальними кінцями, в яку переводять сухожилля довгої головки. Кістковий клапан встановлюють на місце та фіксують черезкістковими швами. Таким чином, сухожилля, розташоване внутрішньокістково, згодом щільно зростається з навколишньою кісткою та утворює подобу круглої зв'язки стегнової кістки, стаючи одним з основних компонентів, що запобігає подальшим вивихам плеча.

Після операції накладається гіпсова пов'язка на 4 тижні.

Операцію провели понад 400 пацієнтам, за ними спостерігали протягом 25 років, лише у 3,3% з них спостерігалися рецидиви. Ретроспективне дослідження причин рецидивів показало, що для створення зв'язок використовувалися дегенеративно змінені, стоншені, зношені сухожилля, які розривалися під час повторної травми.

Щоб уникнути цієї причини рецидиву, А. Ф. Краснов та А. К. Повеліхін (1990) запропонували зміцнювати сухожилля біцепса. Його імплантують у збережене алотендоном. Алографт підшивають до сухожилля по всій його довжині, а нижній кінець занурюють у м'язове черевце біцепса, і лише після цього зміцнене сухожилля переміщують під клапан.

Операції на кістках. Ці хірургічні втручання передбачають відновлення кісткових дефектів або створення артрозів – додаткових кісткових упорів, випинань, що обмежують рухливість головки плечової кістки. Переконливим прикладом таких методів є операція Едена (1917) або її варіант, запропонований Андіном (1968).

У першому випадку аутотрансплантат береться з гребеня великогомілкової кістки та щільно вводиться в заглиблення, створене в передній частині шийки лопатки, так, щоб кінець трансплантованої кістки піднімався на 1-1,5 см над западиною суглобового відростка.

Андіна взяла трансплантат з крила клубової кістки, загострила його нижній кінець і ввела в шийку лопатки. Верхній згладжений кінець виступає вперед і служить перешкодою для зміщення головки плечової кістки.

Інша група операцій на кістках включає субкапітальну ротаційну остеотомію, яка згодом обмежує зовнішню ротацію плеча та зменшує можливість вивиху.

Недоліком усіх операцій на кістках є обмеження функції плечового суглоба.

Операції на м’язах передбачають зміну довжини м’язів та виправлення м’язового дисбалансу. Прикладом є процедура Мангюссона-Стека, яка передбачає переміщення підлопаткового м’яза до великого горбка, щоб обмежити відведення плеча та зовнішню ротацію. Обмеження двох останніх рухів на 30-40% знижує ризик вивиху плеча, але рецидиви все одно трапляються у 3,91% пацієнтів.

У 1943 році Ф. Ф. Андрєєв запропонував наступну операцію. Частина дзьобоподібного відростка з прикріпленими м'язами відсікається. Цей кістково-м'язовий компонент пропускається під сухожиллям підлопаткового м'яза та вшивається назад на місце. У модифікації Бойчева також переміщується зовнішня частина малого грудного м'яза. Рецидиви при операції Андрєєва-Бойчева відзначені лише у 4,16% пацієнтів.

Комбіновані операції – це втручання, які поєднують методи з різних груп. Найвідомішою є операція В. Т. Вайнштейна (1946).

М'які тканини та капсула плечового суглоба препаруються переднім розрізом у проекції міжбугоркової борозни. Сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча виділяють та відсувають назовні. Плече обертають максимально, доки в рані не з'явиться малий горбок. Підлопатковий м'яз, який тут прикріплюється, розсікають поздовжньо на 4-5 см, починаючи від горбка. Потім верхній пучок перетинають у малого горбка, а нижній пучок - в кінці поздовжнього розрізу. Сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча підводять під відокремлену куксу підлопаткового м'яза, що залишилася у малого горбка, та фіксують U-подібним швом, а саму куксу підшивають до верхнього кінця підлопаткового м'яза. Після операції накладають м'яку пов'язку в приведеному положенні руки на 10-12 днів. Частота рецидивів, за даними різних авторів, коливається від 4,65 до 27,58%.

До цієї ж групи належить операція Ю. М. Свердлова (1968), розроблена в Центральному інституті травматології та ортопедії імені М. Н. Пріорова: тенодез сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча поєднується зі створенням додаткової аутопластичної зв'язки, що фіксує головку плечової кістки. Передній розріз проводять від дзьобоподібного відростка вздовж проекції міжбугоркової борозни. Ізольоване сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча відводять назовні. Викроюють клапоть розміром 7x2 см основою вгору з сухожиль, що прикріплюються до дзьобоподібного відростка м'язів. Утворений дефект ушивають. Клапоть зшивають кетгутом у вигляді трубки. Плече відводять на 90° і максимально обертають назовні. Медіально від малого горбка розкривають капсулу суглоба. У шийці плечової кістки долотом роблять поздовжню борозенку, розміщують у ній новостворену зв'язку та підшивають до зовнішнього краю капсули суглоба, а знизу - до плечової кістки. Внутрішній листок капсули зшивається із зовнішнім.

Міжбугоркову борозенку очищають, просвердлюють безліч дрібних отворів і поміщають у неї сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча, яке відтягують донизу та фіксують шовковими черезкістковими швами. Нижче перерозтягнуте сухожилля ушивають у вигляді дуплікації, а потім рану пошарово зашивають. Накладають гіпсову пов'язку на 4 тижні.

За наявності дефекту вдавлення головки плечової кістки хірургічне втручання проводиться за методом Р. Б. Ахмедзянова (1976) – кісткова аутопластика за типом «даху будинку».

Підсумовуючи розділ про хірургічне лікування звичного вивиху плеча, ми вважаємо, що вибір оптимального методу є складним рішенням. Складність полягає в тому, що результати в більшості випадків оцінюються на основі даних дослідника (чиї результати, безумовно, будуть кращими) та одного тесту на рецидиви. І хоча це важливий, він не єдиний чи головний показник. Наприклад, комбінована операція Ланге – поєднання операцій Ждена та Мегнуссона-Стека – дає лише 1,06-1,09% рецидивів. Однак після операцій на кістках і м’язах окремо, і особливо в поєднанні (метод Ланге), дуже часто розвивається скутість у плечовому суглобі і, природно, рецидиву вивиху не буде.

Також небезпечними є ті втручання, які вимагають (без спеціальних показань) розтину плечового суглоба.

Ми не будемо спростовувати стандартну чергову істину про те, що вибір методу має бути індивідуальним у кожному конкретному випадку і що хороший той метод, яким хірург опанував досконало. Все це правда. Але як знайти оптимальний метод у даному випадку? Для того, щоб вибрати прийнятний метод хірургічного лікування для конкретного пацієнта та отримати сприятливі результати, необхідні наступні умови.

• Точна діагностика патології плечового суглоба:
  • вид вивиху – передній, нижній, задній;
  • чи є внутрішньосуглобові травми - розрив хрящової губи, дефект вдавлення головки плечової кістки, дефект суглобової западини лопатки;
  • Чи є якісь позасуглобові травми - розрив ротаторної манжети плеча?
• Метод має бути технічно простим, а хірургічне втручання – щадним, з мінімальним ступенем травматизму, фізіологічним стосовно зв'язково-капсулярного та м'язового апарату.
• Метод не повинен передбачати створення обмежень рухів у плечовому суглобі.
• Дотримання термінів та обсягу іммобілізації.
• Адекватне комплексне лікування в період іммобілізації та після її усунення.
• Правильна трудова експертиза.

Нам видається, що метод операції за А. Ф. Красновим (1970) має більшість перелічених переваг. Він технічно простий, щадний та високоефективний з точки зору довгострокових результатів. 35 років спостереження та хірургічного лікування понад 400 пацієнтів показали, що функції плечового суглоба були збережені у всіх випадках, а рецидиви становили лише 3,3%.