Звисаюча кисть: причини, симптоми, діагностика

У неврологічній практиці ми іноді зустрічаємо пацієнтів із синдромом опущення зап'ястя, у яких викликаються сухожильні рефлекси на руках (вони не знижені), і їх можливе посилення видається сумнівним. Відсутність видимих сенсорних порушень ускладнює інтерпретацію такої клінічної картини. Опущення зап'ястя – це симптом, подібний до опущення стопи. Перше, що слід встановити в таких випадках, це те, чи має слабкість розгинання зап'ястя периферичне чи центральне походження.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Існує дві причини синдрому опущення зап'ястя:

1. Периферичне походження (ураження променевого нерва, n. radialis).
2. Центральне походження (лакунарний інфаркт або оклюзія периферичної гілки (a. rolandica) середньої мозкової артерії).

Опущена кисть периферичного походження

Простий та ефективний спосіб диференціації цих двох станів – попросити пацієнта взяти палицю, яку лікар тримає горизонтально перед пацієнтом (тест Вартенберга). Зазвичай цей рух передбачає одночасне скорочення не лише м’язів кисті, а й довгих розгиначів та згиначів передпліччя.

У разі пошкодження променевого нерва опущення кисті під час цієї проби стає ще більш вираженим, тобто проба призводить до максимального опущення кисті та виявляє неможливість виконання цього завдання. У разі центрального пошкодження спостерігатиметься незначне підняття кисті та деякі рухи в сусідніх суглобах, такі як згинання в лікті.

Крім того, опущення зап'ястя внаслідок пошкодження променевого нерва супроводжується слабкістю розгиначів пальців. Довгий м'яз-розгинач пальців діє на зап'ястно-п'ястковий суглоб кожного з 2-го по 5-й пальці. Коли лікар підкладає вказівний палець під основні фаланги цих пальців пацієнта, він підтримує їх, компенсуючи дисфункцію променевого нерва, і з'являється можливість розгинання пальців у міжфалангових суглобах, оскільки цю функцію забезпечує ліктьовий нерв.

Досить корисним може бути оцінка двох рефлексів, у яких задіяний променевий нерв. При високому ураженні променевого нерва на руці рефлекс трицепса та рефлекс розтягування біцепса будуть знижені або відсутні. Якщо ураження знаходиться безпосередньо над ліктем, рефлекс трицепса може бути нормальним, а зниженим буде лише рефлекс розтягування біцепса.

Існує одне місце пошкодження променевого нерва, в якому обидва рефлекси залишаються неушкодженими. Це на передпліччі, трохи нижче ліктьового суглоба, в межах м'яза-супінатора.

При центральному висячому зап'ясті рефлекси, звичайно, будуть вищими на ураженій стороні.

Зрештою, дослідження сенсорної функції шкіри дає характерні результати. Зоною іннервації променевого нерва є тильна поверхня великого та вказівного пальців, а також тильна поверхня кисті безпосередньо між ними. Тільки у випадку синдрому довгого супінатора сенсорного дефіциту не буде, але цей стан розпізнається за руховими симптомами, як зазначено вище.

При центральному опущенні зап'ястя чутливість шкіри не порушена або спостерігається оніміння всієї руки.

У більшості випадків вимірювання швидкості нервової провідності дає нам відповідь на питання, чи є ураження периферичним чи центральним, і якщо периферичним, то де саме воно розташоване. Але ЕМГ не завжди доступна, і клінічний аналіз може вирішити це питання.

Після встановлення периферичного характеру ураження наступним завданням є визначення, чи є ураження променевого нерва ізольованим, чи лише частиною поширеного захворювання периферичної нервової системи, іншими словами, полінейропатії. За винятком випадків однозначних ситуацій, таких як опущення зап'ястя внаслідок перелому плечової кістки або хірургічного лікування, включаючи гіпсову пов'язку, необхідно перевірити функцію інших периферичних нервів усіх чотирьох кінцівок. Справа в тому, що іноді ураження променевого нерва може бути дебютом полінейропатії, яка з «німої» фази переходить у опущення зап'ястя. Відомим прикладом є свинцева полінейропатія. Дисфункція променевого нерва також може бути першим симптомом вузликового періартеріїту, який вражає судинну протоку всіх периферичних нервів. І, звичайно, діабетичні метаболічні порушення є схильністю до компресійної нейропатії.

Компресійна нейропатія є найпоширенішою причиною ізольованого периферичного опущення зап'ястя. Найвідомішою є «параліч суботнього вечора», що виникає, коли піднята рука стискається спинкою паркової лавки, коли людина настільки сп'яніла, що не відчуває попереджувальних відчуттів поколювання, які обов'язково передують усім компресійним паралічам. Романтично відома як «параліч нареченого» або французькою «paralysie des amants», вона виникає внаслідок тиску голови сплячого партнера на відведену верхню кінцівку. Стиснення променевого нерва на найдистальнішому рівні (дистальний відділ передпліччя, зап'ястя та кисті) легко розпізнається за супутнім болем та парестезією («параліч ув'язненого», хвороба Вартенберга).

Звисаюча кисть центрального походження

Центральне м'яке зап'ястя майже виключно має судинну етіологію, зумовлену оклюзією дрібної судини, найчастіше в периферичному або підкірковому розподілі гілок середньої мозкової артерії. Виявлені ураження називаються лакунами, а тип інсульту - лакунарним інсультом. Це наслідок гіпертензивної артеріопатії, і нейровізуалізація часто виявляє артеріопатичний патерн у вигляді інших лакун, які на даний момент є безсимптомними, або дифузних ділянок зниженої щільності в білій речовині півкуль великого мозку та/або навколишніх передніх і задніх рогів бічних шлуночків. Ця картина характерна для підкіркової артеріосклеротичної енцефалопатії Бінсвангера. МРТ є основним діагностичним інструментом у таких випадках.

Тест Вартенберга, описаний вище, допомагає діагностувати опущення зап'ястя центрального походження. Крім того, він іноді виявляє тенденцію до слабкості всього зап'ястя, а не лише м'язів, іннервованих одним нервом.