Звисаюча кисть: причини, симптоми, діагностика

У неврологічній практиці іноді зустрічаються пацієнти з синдромом звисає кисті, у яких сухожильні рефлекси на руках викликаються (вони не знижені), а їх можливе підвищення виглядає сумнівним. Відсутність доказових чутливих порушень ускладнює інтерпретацію такої клінічної картини. Звисаюча кисть є симптомом, подібним звисає стопі. Перше, що повинно бути встановлено в таких випадках, чи має слабкість розгинання кисті периферичний або центральне походження.

[1], [2], [3], [4], [5]

Існує дві причини синдрому звисає кисті:

1. Периферичного походження (пошкодження променевого нерва, n. Radialis).
2. Центрального походження (лакунарний інфаркт або оклюзія периферичної гілки (a. Rolandica) середньої мозкової артерії).

Звисаюча кисть периферичного походження

Простий і ефективний шлях для розведення цих двох станів - попросити пацієнта взяти палицю, яку лікар тримає горизонтально перед пацієнтом (тест Вартенберга). У нормі при цьому русі є одночасне скорочення не тільки м'язів кисті, а й довгих розгиначів і згиначів передпліччя.

У разі ураження променевого нерва свисание кисті під час цього тесту стає ще більш вираженим, тобто проба призводить до максимального звисанням кисті і виявляє неможливість виконання даного завдання. У разі ж центрального ураження буде спостерігатися легке підняття кисті і деякий Рух в сусідніх суглобах, таке як згинання в лікті.

Крім того звисає кисть внаслідок ураження променевого нерва супроводжується слабкістю розгиначів пальців. М'яз Довгий розгинач пальців діє на зап'ястне-п'ястно суглоб кожного з 2-5 пальців. Лікар при установці свого вказівного пальця під основні фаланги цих пальців пацієнта підтримує їх, компенсуючи дисфункцію променевого нерва, при цьому стає можливим розгинання пальців в міжфалангових суглобах, оскільки ця функція забезпечується ліктьовим нервом.

Досить корисною може бути оцінка двох рефлексів, в забезпеченні яких променевої нерв бере участь. При високому ураженні променевого нерва на руці трицепс-рефлекс і біцепс-рефлекс розтягування будуть знижені або відсутні. Якщо рівень ураження безпосередньо над ліктем, то трицепс рефлекс може бути нормальним і тільки біцепс рефлекс розтягування буде знижений.

Є одна локалізація ушкодження променевого нерва, при якій обидва рефлекси залишаються непошкодженими. Це на передпліччі, безпосередньо під ліктьовим суглобом, в межах м'язи супінатора.

При центральній звисає кисті рефлекси, звичайно, будуть вище на стороні ураження.

Нарешті, дослідження функції шкірної чутливості дає характерні результати. Областю іннервації променевого нерва є дорзальная поверхню великого і вказівного пальців і тильна поверхню кисті безпосередньо між ними. Тільки в разі синдрому довгого супинатора НЕ буде чутливого дефіциту, але це стан розпізнається по руховим симптомів, як зазначено вище.

При центральній звисає кисті шкірна чутливість не порушується або є оніміння всієї руки.

У більшості випадків вимірювання швидкості проведення по нерву забезпечує нас відповіддю на питання, чи є пошкодження периферичних або центральних, і якщо периферичних, то де точно воно розташовується. Але ЕМГ не завжди є під рукою, а клінічний аналіз дозволяє вирішити цю задачу.

Коли встановлено периферичний характер ураження, то наступне завдання - визначити: чи є пошкодження променевого нерва ізольованим або лише частиною поширеного захворювання периферичної нервової системи, іншими словами полінейропатії. Крім випадків недвозначних ситуацій, таких як звисає кисть внаслідок перелому плечової кістки або хірургічного лікування, включаючи гіпсову пов'язку, необхідно перевіряти функцію інших периферичних нервів всіх чотирьох кінцівок. Справа в тому, що іноді ураження променевого нерва може бути дебютом полінейропатії, яка з «мовчазної» фази переходить в звисає кисть. Добре відомим прикладом є свинцева полінейропатія. Дисфункція променевого нерва може бути також першим симптомом вузликового периартериита, який вражає vasa nervorum всіх периферичних нервів. І, звичайно, діабетичні метаболічні порушення є предиспозицією до компресійної нейропатії.

Компресійна нейропатія є найчастішою причиною ізольованою периферичної звисає кисті. Найбільш відомий «параліч суботньої ночі» внаслідок стискання піднятої руки спинкою паркової лавки, коли людина знаходиться в стані такого сильного сп'яніння, що попереджають відчуття поколювання, які обов'язково передують будь-яким компресійним паралічів, не відчуваються. Романтичну назву «параліч нареченого» або по-французьки «paralysie des amants», виникає внаслідок тиску, що чиниться головою сплячого партнера на відведену верхню кінцівку. Компресія променевого нерва на самому дистальному рівні (дистальні відділи передпліччя, зап'ястя і кисть) розпізнаються легко по супутнім больовим відчуттям і парестезиям ( «арештантський параліч», хвороба Вартенберга).

Звисаюча кисть центрального походження

Центральна звисає кисть буває майже виключно судинної етіології, внаслідок оклюзії невеликого сосудачаще всього в області периферичного або субкортикального розподілу гілок середньої мозкової артерії. Виявлені пошкодження називаються лакунами і тип інсульту - лакунарним інсультом. Це є наслідком гипертензионной артеріопатії, і при нейровізуалізації часто виявляється артеріопатіческій патерн у вигляді виявлення інших лакун, які безсимптомно в даний момент, або дифузні зони більш низької щільності в білій речовині півкуль мозку і (або) оточенні переднього і заднього рогу бічних шлуночків. Дана картина характерна для субкортікальной артеріосклеротіческой енцефалопатії Бінсвангера. МРТ в таких випадках головний інструмент діагностики.

Тест Вартенберга, описаний вище, допомагає діагностиці звисає кисті центрального походження. При цьому додатково іноді виявляється тенденція до слабкості всієї кисті, а не тільки м'язів, що іннервуються одним нервом.