Сколіоз: операція

Сколіоз: операція ендокорректор Harrington (I покоління)

Harrington почав працювати над створенням свого ендокорректора в 1947 р з вивчення анатомії і деформацій хребта. Автор зробив висновок про принципову можливість отримання і утримання корекції сколиотического хребта за допомогою металевої конструкції і в період з 1947 по 1954 р застосував її у 16 хворих. За 5 років Harrington створив 35 (!) Модифікацій свого ендокорректора. У 1955 - 1960 рр, було прооперовано ще 46 хворих і розроблено додатково 12 модифікацій інструментарію.

Пристрій складається з декількох компонентів, виготовлених з нержавіючої сталі. Воно призначене для застосування коригуючого зусилля до сколіотично зміненому хребту з використанням дістрактора на увігнутій стороні і контрактора - на опуклою, а також, коли це необхідно, - стабібізірующей системи, фіксується до гребенів клубових кісток. На нижньому кінці дістрактора знаходиться ділянка довжиною 3/4 дюйма, звужений відповідно до діаметром отвору нижнього гачка, на верхньому кінці - кілька циркулярних жолобків такої форми, що верхній дистракційний гачок злегка нахиляється і зачіпається за один з жолобків, внаслідок чого не може зісковзнути вниз по стрижні, коли на гачок діє дістрагірующая аксіальна навантаження. Контрактор складається з нарізного стрижня, гачків з аксіальним отворами і шестикутних гайок. Крижова опора - нарізний стрижень, один кінець якого загострений для свердління.

Техніка операції Harrington

Наркоз - ендотрахеальний. Хворого укладають на живіт. Хребет субперіостальну оголюють до верхівок поперечних відростків. Уточнюють місця установки гачків дістрактора. Для верхнього гачка формують просічки в нижньому суглобовому відростку обраного хребця. Нижній гачок завжди ставлять в поперековому відділі. Потім готують місця для установки гачків контрактора. Кожен гачок захоплюють спеціальним інструментом і «врізають» у підставі відповідного поперечного відростка якомога ближче до кореня дужки. Нижні гачки (зазвичай в поперековому відділі) вводять під дужку або під верхівку нижнього суглобового відростка обраного хребця. Потім вставляють стрижень контрактора і затягують шестикутні гайки.

Дистракційний стрижень проводять через отвір у верхньому гачку і краніальному напрямку, поки нижній край стрижня не впреться і нижній гачок. Потім нижній кінець стрижні вводять в отвір каудального гачка і починають дистракцію за допомогою spreader. По закінченню дистракции слід перевірити стан гачків. Хірург працює дістрактора і кантрактором послідовно, поки обидва інструменту не опиняться в стані напруги. Потім виконують задній спондилодез, рану пошарово вшивають.

В окремих випадках виникає необхідність стабілізувати становище нижньо-хребетних сегментів. Для цього використовують нижній поперечний опорний стрижень. Доступ продовжують до крижів: гострий кінець поперечного стрижня дозволяє провести його через задні відділи клубових кісток, а нарізка уможливлює утримання правильного напрямку проведення. На одній зі сторін стержня існує плоска майданчик для запобігання торсіонного зміщення, викликаного гачком дістрактора, який на цей стрижень спирається.

Через 10-14 днів видаляють шви, виготовляють добре отмоделировать гіпсовий корсет на 4 5 мiс.

Одна з найвідоміших модифікацій мітла була розроблена V. Cotrel. Система являє собою короткий стрижень-контрактор, який фіксують на опуклій стороні деформації, в області її вершини, і кріплять на поперечних відростках хребців. Контрактор з'єднується з дістрактора поперечною тягою з різьбленням, що дозволяє зближувати обидва стержня, наближаючи вершину деформації до серединної лінії тулуба. Крім того, використання модифікації Y. Cotrel дозволяє сформувати жорстку рамкову прямокутну структуру, що значно підвищує ступінь фіксації досягнутого коригуючого ефекту,

Ускладнення після операції на сколіозі

Переломи і зміщення ендокорректора. Частота цього ускладнення варіює від 1,5 до 46%. Основними причинами ускладнення вважають недолік аутокістки при виконанні спондилодеза, вік старше 20 років, величину деформації понад 90 °.

Помилкові суглоби. Це поняття, привнесене в вертебрології з класичної травматології, означає відсутність єдиного безперервного кісткового блоку в одному або декількох місцях на протязі зони спондилодезу. Причини цього ускладнення різноманітні: похибки хірургічної техніки, мала кількість аутокістки, загальний стан хворого, етіології деформації хребта. Аналіз літературного матеріалу показав, що чистота цього ускладнення становить 1,6%,

Неврологічні ускладнення - найважчі ускладнення. Частота їх розвитку при використанні методу Harrington становить 0,7-1,2%.

Післяопераційний больовий синдром і синдром плоскої спини. Проблема стану відрізка хребта, розташованого каудальнее нижнього гачка дістрактора, встала в 80-і роки, коли прооперовані 10 - 15 років тому хворі досягали зрілого віку. Багато з них знову звернулися до ортопеда зі скаргами на болі і попереку. Клініко-рентгенологічне обстеження виявило картину поперекового остеохондрозу.

Застосування дістрактора Harrington і Ножничний відділі може привести до іншого, вельми небажаного ефекту сімптомокомілексу плоскою спини (flat back). Він буває наслідком установки каудального гачка на рівнях L5 або S1 і полягає в згладжуванні, аж до повного зникнення поперекового лордозв. Клінічно це проявляється болями в спині і неможливістю стояти, так як тулуб хворого нахиляється вперед.

Cast-синдром. Термін введений в ужиток в 1950 р Darph. Це результат механічної компресії третьої порції duodenum стволом a. Mesenterica superior. Термін не зовсім точний, так як розвиток описуваного симптомокомплексу може бути викликано не тільки корригирующими корсетами, а й дистракція по Harrington.

У нормі третя горизонтальна порція дванадцятипалої кишки починається на рівні тіла L4, йде вліво і на рівні тіла хребця L2 переходить в четверту частину. Верхня мезентериальная артерія відходить від аорти під кутом, величина якого становить в середньому 41 °. Горизонтальна порція дванадцятипалої кишки проходить між аортою і тілом хребця ззаду і a. Mesenterka superior - спереду. Таким чином, створюються умови для здавлювання дванадцятипалої кишки при будь-якій ситуації, коли звужується кут відходження а. Mesenterica superior, зміщується duodenum або звужується простір між цими утвореннями.

Основний симптом - постійні нудота і блювота в ранньому післяопераційному періоді, здуття живота. Може розвинутися гострий метаболічний алкалоз. Можливі розвиток олігурії і розрив стінки шлунка. Рентгеноконтрастне дослідження виявляє розширення шлунка і дванадцятипалої кишки.

Лікування сколіозу консервативне. Пероральне харчування припиняють, застосовують шлунковий зонд, внутрішньовенне введення рідин. Положення хворого - на лівому боці або на животі, іноді цього буває достатньо для зникнення патологічних симптомів. При наростанні симптоматики треба зняти корсет, припинити тракцию, ввести глюкокортикоїди. Якщо ж і ці заходи не дають ефекту, показана дуоденоеюностомія. Частота ускладнення становить 0,17%,

Загальнохірургічні ускладнення. Нагноєння операційної рани розвивається в 1,1% випадків і далеко не завжди стає приводом для видалення зндокорректоров. Boвремя встановлений проточний дренаж дозволяє зберегти інструментарій та утримати досягнуту корекцію.

[1], [2], [3], [4], [5]

Двоетапний метод корекції сколіозу по Я.Л. Цив'яну

Істотну втрату корекції відзначають після дистракции по Harrington практично завжди. Аналіз ситуації привів до висновку, що така втрата корекції цілком природна. Дистрактор Harrington (більшість хірургів не використовують контрактор) фіксований до хребта тільки в двох точках, в проміжку між гаками виконаний задній спондилодез. Роботи школи Я.Л. Цив'яна переконливо показали, що ця операція на сколіозі не в змозі протистояти прогресуванню деформації хребта. Етіологія идиопатического сколіозу досі залишається невідомою, але очевидно, що причини прогресування деформації продовжують надавати свій вплив і в післяопераційному періоді. Збільшення сколіотичної дуги - наростання торсии тіл хребців в першу чергу. Саме прогресування торсіонного компонента деформації розцінюють як втрату корекції, хоча, ймовірно, правильніше було б говорити про прогресування патологічного процесу в нових умовах.

Необхідність переривання цього процесу Я.Л. Ців'ян усвідомив ще на початку 60-х років, коли в його розпорядженні не було такого ефективного засобу, як інструментарій Harrington. В середині 70-х років Я.Л., Ців'ян розробив діухетапний метод хірургічного лікування сколіозу, що включав дистракцію по Harrington і вентральний спондилодез основний дуги викривлення. Наведений пізніше аналіз результатів показав, що вентральний спондилодез більш ніж втричі знижує післяопераційну втрату корекції.

Сколіоз: операція ендокорректор Luque (II покоління)

Цей ендокорректор створений мексиканським ортопедом Edwardo Luque в 1973 р Метод забезпечує корекцію і жорстку сегментарну фіксацію хребта за допомогою двох стержнів і субламінарно проведених дротяних петель.

Техніка операції

Положення хворого - на животі, при цьому хребет зігнутий і сторону опуклості деформації (цим досягають пасивної корекції).

Скелетують задні відділи хребців протягом усього деформації. З обох сторін видаляють суглобові фасетки, січуть жовті зв'язки. І області грудного відділу хребта резецируют остисті відростки. Визначають необхідну протяжність спондилодеза, потім готують стрижні в залежності від габаритів хворого. Рекомендують згинати стрижень до кута на 10 ° менше, ніж величина деформації на спондилограмме в положенні бокового нахили. Таким же чином стрижень повинен повторювати форму кифоза або лордозу. Нормальні величини цих фізіологічних вигинів повинні бути збережені або відновлені, якщо початково вони були згладжені. Кожен стрижень повинен імен, на кінці L-подібний вигин, яким він буде фіксований до основи остистого відростка кінцевого хребця через поперечний отвір для запобігання поздовжнього зміщення стержня.

Дротові петлі проводять під дужками на всіх рівнях зони спондилодезу в краніальному напрямку. Дли зменшення глибини пенетрації петлі в хребетний канал дріт слід зігнути так, щоб радіус вигину був приблизно поранений сумі ширини дужки і обох суміжних междужкових проміжків. Коли петля з'являється у верхньому междужковом просторі, її міцно захоплюють інструментом і розсікають. Виходить два відрізки дроту праворуч і ліворуч від середньої лінії. Укладання стержня починають з введення його кінцевого вигину в отвір в основу остистого відростка. Потім першої дротом його фіксують до полудужке цього ж хребця. Другий стрижень фіксують аналогічно на іншому койне зони спондилодезу, на протилежному боці. Стрижні укладають на полудужкі, кожну на дротів зав'язують над ними і частково затягують. У міру затягування дроту стрижні притискаються до Лужков, деформація поступово виправляється. Потім стрижні пов'язують один з одним на декількох рівнях додатковими поперечними дротяними петлями, субламінарние дротові петлі затягують максимально. Виконують дорсальний спонділодез,

У 1989 р автор методу повідомив про суттєвого удосконалення: мова йде про гачках, які фіксуються на стрижнях і приймають на себе стискають і розтягують навантаження. Метод не передбачає зовнішньої іммобілізації, причому період постільного режиму не перевищує 1-2 тижнів.

Ускладнення після операції

Впровадження і хребетний канал безлічі дротяних петель підвищує ризик неврологічних ускладнень до 2,92%. Нагноєння при використанні методу Luque відзначені в 3,27% випадків, несправжні суглоби блоку - в 3,0%, порушення цілісності системи - в 6,8%.

Сегментарна корекція з використанням підстав остистих відростків (J. Resina. A. Ferreira-Alves)

Перше повідомлення про корекцію сколиотических деформацій з використанням в якості опорних структур підстав остистих відростків датована 1977 р подальшому метод уточнювали і модифікували Drumraond et al. Серйозним обґрунтуванням методу послужили розрахунки Druminond et a, які показали, що товщина підстави остистоговідростка перевищує товщину сусідніх ділянок дужки в грудному відділі хребта в 2,2. А в поперековому - в 1,7 рази.

Техніка операції Resina і Ferreira-Alves в модифікації Drummond. Оголюють задні відділи хребців на необхідному протягом аналогічно маніпуляціям при операції Harrington. Встановлюють гачки дістрактора Harrington і починають проведення дротяних петель через підстави остистих відростків. Попередньо виконують мікроартродез справжніх суглобів. Для імплантації дротяних петель спочатку спеціальним зігнутим шилом формують поперечні канали в підставах остистих відростків.

Hа рівні верхнього і нижнього гачків дротові петлі проводять тільки з увігнутої сторони на опуклу. На інших рівнях проводять по дві петлі так, що одна виходить на увігнуту, а інша на опуклу сторону деформації. Кожна дротова петлі попередньо проведена через круглу металеву «гудзик», яка щільно лягає па бічну поверхню остистого відростка. При цьому кінці кожної петлі обов'язково проходять через обидві «гудзики». Потім проводять дистракцію апаратом Harrington. З опуклою боку встановлюють стрижень Luque. Дротові петлі затягують спочатку над стрижнем Luque, потім - над стрижнем Harrington. Обидва стрижня притягують один до одного додатково поперечними дротяними петлями. В утворене раніше кісткове ложе поміщають аутотрансплантат, рану пошарово вшивають. Зовнішню іммобілізацію в більшості випадків не застосовують.

[6], [7], [8], [9], [10],

Інструментарій Cotrel Dubousset (III покоління)

Інструментарій розроблений і вперше застосований в 1983 р французькими ортопедами Yves Cotrel і Jean Duboussel. Інструментарій містить наступні елементи:

Стрижні єдиного діаметру, що не мають слабких точок і здатні згинатися в будь-якому місці без втрати механічної міцності, до яких в будь-якому місці можуть бути фіксовані гаки;

Гаки різного призначення (ламінарні, педікулярние, поперечні), що забезпечують коригуючий зусилля в потрібному напрямку,
Пристрої для поперечної тракції, що зв'язують два стержня і жорстку рамкову структуру.

Основа теоретичної концепції Cotrel-Duboussel Instrumentation (CDI) полягає в наступному; сколіоз - тривимірна деформація хребта, отже, його корекцію необхідно проводити в трьох площинах.

Техніка застосування CD HORIZON в типовому випадку грудного лордосколіоза з поперековим ПРОТИВИКРИВЛЕНЬ

Принципи передопераційного планування

Мета хірургічного лікування підліткового ідіопатичного сколіозу - запобігання прогресуванню в поєднанні з безпечної та оптимальною корекцією у фронтальній і сагітальній площинах і аксіальної деротаціі. При цьому необхідно зберегти максимальну кількість вільних рухових сегментів вище і нижче зони спондилодезу.

Верхня межа зони спондилодезу

Найбільш часто зустрічають одиничну грудну сколіотичну дугу бел верхнегрудного ПРОТИВИКРИВЛЕНЬ. При таких деформаціях верхньою межею зони спондилодезу стає краніальний кінцевий хребець. Мобільність верхнегрудного відділу хребта визначають в положенні бокового нахилу в бік опуклості верхнегрудного ПРОТИВИКРИВЛЕНЬ - вимірюють кут Cobb між каудальной еамикательной платівкою верхнього хребця дуги і краніальної замикаючої платівкою Тh1. Потім досліджують мобільність краніальної частини основної дуги викривлення - на спондилограмме в положенні бокового нахилу в бік її опуклості. Тут вимірюють кут, що формується каудальной замикаючої платівкою апикального хребця і краніальної замикаючої платівкою верхнього кінцевого хребця первинної дуги. Для збереження балансу надплечій після операції різниця між двома вищезгаданими кутами не повинна перевищувати 17 °. При визначенні краніальної межі зони спондилодезу необхідно ретельно дослідити і профільну спонділограммах - верхні гаки конструкції не повинні бути розташовані на цьому рівні або на 1-2 сегмента і дистальніше.

Нижня межа зони спондилодезу

Визначення цього кордону - одна з найскладніших завдань в хірургії сколіозу. Необхідність збереження максимально можливої кількості вільних рухових сегментів в нижню-поперековому відділі хребта продиктована двома обставинами.

Чим коротше зона блоку, тим простіше хворому адаптуватися до нових умов статики і динаміки в післяопераційному періоді.

Чим коротше вільна від блоку зона, тим більша ймовірність розвитку в перевантажених поперекових міжхребцевих дисках ранніх дегенеративних змін.

Найбільш краніальний з решти вільними сегментів повинен бути урівноважений в трьох площинах. Для врівноваження у фронтальній площині найбільш краніальний диск з числа розташованих каудальнее блоку повинен симетрично «відкриватися» вправо і вліво.

Для врівноваження в сагітальній площині краніальний диск з числа розташованих під зоною блоку повинен бути включений в правильну пологу
Сагиттальную кривизну хребта в положенні стоячи. Крім того, диск повинен бути урівноважений при флексії і екстензіі в порівнянні з положенням стоячи в спокої

Щоб цей диск був урівноважений в горизонтальній площині, він повинен бути теоретично вільний від будь-яких резидуальних постійних скручує навантажень.

Для визначення довжини зони інструментального спондилодеза було створено кілька класифікацій идиопатического сколіозу, найбільш повна з яких розробка Lenke el al.

Відповідно до класифікації Lenke et al. Виділяють шість типів деформації, а для характеристики поперекової дуги і сагітального профілю грудного відділу хребта вводять два модифікатора. Поперековий модифікатор позначають як А, В або С, а грудної - як (-), N або (+).

Тип деформації (від I до VI} визначають відповідно до рекомендацій Scoliosis Research Society.

• До грудним сколіозу (вершина між тілом Тh2 і диском Th11-12) відносять проксимальні, або верхнегрудном (вершина на рівні Тh3, Th4, Тh5), і основні (вершина між тілом Th6 і диском Th11-12).
• Вершина грудопоясничного сколіозу знаходиться між краніальної замикаючої платівкою Тh2 і каудальной платівкою L1.
• Поперекові сколіози мають вершину між диском LI-2 і каудальной замикаючої платівкою тіла L4.

Структуральною сколіотичну дугу вважають при втраті звичайної мобільності і в залежності від величини кута Cobb називають головною (major} або вторинної (minor). Вторинна дуга може бути як структуральною, так і неструктуральной. Для простоти користування класифікацією були введені специфічні характеристики структуральних дуг.

• Структуральне верхнегрудном викривлення в положенні бокового нахилу має кут Соbb не менше 25 ° і / або кіфоз не менше 20 ° на протязі від Th1 до Тh5.
• Первинна грудна структуральна дуга також в бічному нахилі зберігає мінімум 25 ° кута Cobb і / або грудопоперековий кіфоз не менше 20 ° на рівні Th10-L2.
• Структуральна поперековий (грудопоперекового) дуга характеризується тими ж параметрами мобільності в положенні бокового нахилу і / або наявністю кифоза не менше 20 ° на рівні Tр10-L2.

Будь-яку вторинну дугу вважають структуральною при наявності перелічених характеристик. Lenke et al. Вважають, що при плануванні операції в зону блоку слід включати тільки первинні і структуральні вторинні дуги. Виділяють наступні шість типів деформацій:

• Деформація I типу; основна грудна дуга структуральна, а верхнегрудном або поперековому (грудопоперекового) ПРОТИВИКРИВЛЕНЬ - неструктуральние.
• Деформація II типу: дві грудних структуральних дуги, а поперековому (грудопоперекового) ПРОТИВИКРИВЛЕНЬ - неструктуральное.
• Деформація III типу: дві структуральних дуги - первинна грудна і поперекова (грудопоперекового), верхнегрудном ПРОТИВИКРИВЛЕНЬ - неструктуральное. Грудна дуга більше, дорівнює або менше поперекової (грудопоясніной) не більше ніж на 5 °.
• Деформація IV типу: три структуральних дуги - дві грудних і поперековий (грудопояснічнан), при цьому будь-яка з двох останніх може бути первинною.
• Деформації V типу: структуральна поперековий (грудопоперекового), більш проксимально розташовані дуги - неструктуральние.
• Деформація VI типу: основна дуга поперековий (грудопоперекового), як мінімум на 5 ° більше грудної дуги, причому обидві структуральні,

Проксимальному верхнегрудном ПРОТИВИКРИВЛЕНЬ - неструктуральное.

Якщо різниця між грудної та поперекової дугами менше 5 °, сколіоз класифікують як деформацію III, IV або V типу на основі структуральних характеристик. Завжди слід розрізняти III (первинна дуга грудна) і VI (первинна дуга - поперековий або грудопоперекового) типи. Якщо величина двох цих дуг дорівнює, первинної вважають грудну.

Використання поперекового модифікатора (А, В, С)

При плануванні операції необхідно оцінювати поперекову кривизну, так як вона впливає і на хребетний баланс і на проксимально розташовані дуги. Залежно від ставлення центральної крижової лінії (ЦКЛ) до поперекової дузі на прямий спондилограмме Lenke et al. Виділили три типи поперекових сколиотических деформацій.

ЦКЛ ділить краниальную поверхню крижів строго навпіл і перпендикулярна до горизонталі.

ЦКЛ триває в краніальному напрямку, і той з поперекових або нижнегрудной хребець, який цією лінією ділиться найбільш точно навпіл, вважають стабільним.

Якщо ж на дві рівні частини ділиться міжхребцевий диск, стабільним вважають хребець, розташований каудальнее цього диска.

Вершиною поперекової (грудопоперековий) дуги вважають хребець або диск, розташований найбільш горизонтально і найбільшою мірою зміщений в латеральному напрямку.

Залежно від ставлення ЦКЛ до поперекової дузі використовують різні модифікатори.

Модифікатор А використовують, коли ЦКЛ проходить між країнами дужок поперекових хребців до рівня стабільного хребця. Такий сколіоз повинен мати вершину на рівні диска Th11-12 або краніальніше, тобто модифікатор А використовують тільки при грудних сколіозах (I-IV типи), але не при поперекових і грудопоперекового (V-VI типи). Точно так же його не використовують, коли ЦКЛ проходить через медіальний край тіні кореня дужки апикального хребця.

Модифікатор В використовують, коли внаслідок відхилення поперекового відділу хребта від середньої лінії ЦКЛ стосується вершини поперекової дуги між медіальний краєм тіні кореня дужки апикального хребця і латеральним краєм його тіла (або тіл, якщо вершина - на рівні диска). Такі сколіози, як і в разі модифікатора А. Відносять до II-V типам.

Модифікатор З використовують, коли ЦКЛ лежить повністю медіально по відношенню до латеральної поверхні тіла апикального хребця поперекового (грудопоперековий) дуги. Такі сколіози можуть мати первинну дугу грудної, поперекової або грудопоперековий локалізації. Модифікатор З можна використовувати при будь-якому грудному сколіозі (II -V типи) і необхідно використовувати при типах V і VI (поперекові і грудопоперекового сколіози).

Саггитальний грудні модифікатори (-, N, +)

Саггитальний контур грудного відділу хребта необхідно враховувати при плануванні хірургічного втручання. Вид модифікатора визначають шляхом вимірювання сагітального контуру Th5-Thl2 в положенні пацієнта стоячи. При наявності кіфозу менше 10 ° (гіпокіфоз) використовують модифікатор (-), від 10 до 40 ° модифікатор N, при деформації більше 40 ° (гіперкіфоз) - модифікатор (+).

Таким чином, віднісши сколіотичну деформацію до одного з шести типів визначивши необхідні в даному випадку поперековий і грудний модифікатори, можна класифікувати сколіоз в стислому вигляді, наприклад IА-, IAN, 6CN і т.д.

Структуральні характеристики деформації в сагітальній площині грають важливу роль і системі Lenke et al., Так як визначають протяжність зони спондилодезу, гіперкіфоз верхнегрудного і грудопоясничного відділів і ригідність, демонстрована в положенні бокового нахилу - важливі характеристики так званих вторинних деформацій. Протяжність спондилодеза грудного відділу хребти при деформаціях I-IV типів залежить від збільшення кіфозу в верхнегрудном або грудопоперекового відділах. При V і VI типах сколіозу цегляної дугою буває поперековий (грудопоперекового), грудне ПРОТИВИКРИВЛЕНЬ при V типі неструктуральное, а при VI - структуральне.

Поперековий модифікатор А показує, що поперекова дуга мінімальна або взагалі відсутня, а модифікатор В - на наявність легкої або помірної поперекової дуги.

Lenke et al. Вважають, що при наявності модифікаторів А чи В поперековий дуга не повинна блокуватися, якщо тільки в грудопоперекового відділі хребта немає кифоза більше 20 °. У хворих з деформаціями типу 1С або 2С можливе виконання селективного грудного спондилодеза, протяжність якого дозволяє зберегти баланс поперекового відділу хребта.

Селективний грудної спонділодез при деформаціях I типу з будь-яким поперековим модифікатором при використанні сегментарного інструментарію часто призводить до розвитку дисбалансу тулуба. Однак зазначена операція на сколіозі можлива при наявності наступних умов: поперекова дуга в положенні бокового нахилу менш 25 °, відсутня кіфоз в грудопоперекового відділі, грудний відділ хребта ротирована більше поперекового.

Деформації II А типу (з будь-якими грудними модифікаторами) включають, крім основної грудної дуги, структуральне верхнегрудном і неструктуральное поперековому (грудопоперекового) ПРОТИВИКРИВЛЕНЬ. Будь-яка структуральна грудна або поперекова дуга може мати структуральне верхнегрудном ПРОТИВИКРИВЛЕНЬ. Структуральні верхнегрудном дуги при сколіозах ІВ типу мають ті ж характеристики. Виділення типу IIС дозволяє розглядати верхнегрудной і поперековий компоненти деформації окремо.

Деформації IIIА і IIIВ типів (з будь-якими грудними модифікаторами) порівняно рідкісні і містять дві первинні дуги - грудну і поперекову (грудопоперекового). Поперековий компонент такої деформації завжди структуральний у фронтальній і сагітальній площинах, навіть якщо дуга незначно відхиляється від середньої лінії. При сколіозах ж типу ШС таке відхилення завжди значно, тому в блок слід включати обидві дуги.

Потрійні сколіози IVA і IVB типів (при будь-яких грудних модифікатори) містять три структуральні дуги: верхнегрудном, грудну і поперекову (грудопоперекового), причому дві останні за величиною перевищують першу. Поперекова дуга не зміщувати повністю від середньої лінії, але якщо грудна дуга виражена грубо, поперековому викривлення має ознаки структуральних. При деформаціях IVC типу відхилення поперекової дуги від середньої лінії значне, як тою і слід було очікувати.

Поперекові (грудопоперекового) сколіози належать до типу VC, якщо вони мають неструктуральное грудне ПРОТИВИКРИВЛЕНЬ, і до типу VIC - якщо грудна протіводуга має ознаки структуральних. У будь-якому випадку блокування піддаються тільки структуральні викривлення.

Техніка оперативного втручання

Підготовка та укладання пацієнта

Для полегшення маніпуляцій до ході втручання бажано використання тракції. Фактично вона допомагає стабілізувати хребет, а також кілька «послабити» його за рахунок власної еластичності. Крім того, тракція полегшує установку гаків і стрижнів. Тракция не повинна перевищувати 25% маси тіла пацієнта. При укладанні в операційне положення черевну стінку слід повністю звільнити, щоб уникнути здавлення нижньої порожнистої вени.

Розріз шкіри - лінійний серединний. Підготовка задніх відділів хребців включає ретельне видалення м'яких тканин на всьому протязі майбутньої зони блоха остисті відростку, полудужкі, суглобові і поперечні відростки.

Установки гаків

Нижня межа конструкції. Досвід показує, що при формуванні каудальної частини конструкції у всіх можливих випадках бажано використовувати конфігурацію, звану зворотним (реверсивним) захопленням. Цей варіант дає кілька переваг: надійна фіксація, забезпечення лордозірующего афекту під час ротації стрижня, косметичний ефект, що виражається в нормалізації форми трикутників талії.

При формуванні зворотного захоплення використовують тільки ламінарні гаки різних типів. Спочатку імплантують два гака на стороні коригуючого стержня (для правобічних сколіозів - зліва). Установка інфраламінарного Гака на кінцевий хребець досить проста. Жовту зв'язку гострим тонким скальпелем відокремлюють від дужки для оголення її нижнього краю. У деяких випадках, особливо в ніжнепояснічном відділі хребта, полудужка розташована дуже вертикально, що підвищує ризик зісковзування гака. У цих ситуаціях краще використовувати косою ламінарний гак. Форма його язичка більше відповідає анатомії дужки.

Другий гак (супраламінарний) встановлюють на один або два сегмента краніальніше. Установка супраламінарного гака (зазвичай це гак з широким язичком) технічно мало чим відрізняється від інфраламінарного.

На протилежному боці нижнього кінця конструкції в реверсивному захопленні використовують два гака протилежної орієнтації - супра- і інфраламінарний. Це дає можливість більш ефективно нормалізувати становище і форму самого каудального з включених в зону спондилодезу міжхребцевих дисків. Супраламінарний гак на правій половині реверсивного захоплення в зв'язку з торсією поперекових хребців нерідко виявляється вартим дуже глибоко, що в подальшому ускладнює введення в його просвіт нижнього кінця стрижня. У зв'язку з цим рекомендують використовувати гак з подовженим тілом.

Апікальний і проміжні гаки

Хребці, на які ці гаки встановлюють, відносяться, поряд з кінцевими, до числа стратегічних. Звичайна послідовність імплантації гаків передбачає початкове формування реверсивного каузального захоплення, а потім частини конструкції, яка відіграє вирішальну роль і під час деротірующето маневру, це гак звані проміжні кишки, що розташовуються між апікальними і кінцевими хребцями. Виконана до операції спондилограма і положенні нахилу основний промені і сторону її опуклості показує, крім усього іншого, найменш мобільні хребетні сегменти в області вершини дуги. Саме ці сегменти стають місцем імплантації проміжних гаків, що працюють в режимі дистракции і тому різноспрямованих. Нижній з цих гаків - супраламінарний, верхній - педікулярний, Установка супраламінярного гака в грудному відділі хребта вимагає великої обережності і зв'язку з тим, що він може займати досить великий простір, його установку виробляють без будь-якого насильства. В окремих випадках і як нижній проміжного гака доцільно використовувати гак зі зміщеним тілом, що полегшує надалі введення в його просвіт вигнутого стрижня.

Верхній проміжний гак увігнутої сторони і апікальний гак, ними цитований на опуклій стороні вершина деформації - педікулярние. При установці педікулярного гака необхідно видалити каудальную частина нижнього суглобового відростка відповідного хребця.

Лінія нижнього краю полудужкі вельми помітно викривляється, показуючи внутрішній кран суглобового відростка. Остеотомом спочатку проводять подовжній перетин уздовж медіального краю нижнього суглобового відростка, потім друге перетин паралельно поперечної осі тіла хребця. Це перетин має бути завершено, інакше гак може мігрувати і зайняти інфраламінарное положення.

Спеціальним інструментом розширюють вхід в суглоб, при цьому хірург переконується в тому, що інструмент знаходиться в порожнині суглоба, а не розшаровує залишок резецированного суглобового відростка. Педікулярний шукач використовують для локалізації кореня дужки шляхом введення його в суглоб без надмірного зусилля. Потім вводять гак шляхом використання захоплення і штовхача. Для введення гак утримують в злегка похилому по відношенню до суглобового відростка положенні. Легким згинальні рухом зап'ястя гак вводять і порожнину суглоба, яка більш-менш паралельна загальному нахилу тіла хребця. Нею маніпуляцію виконують без насильства. Правильно встановлений гак «сідає верхи» на дорсальну частину кореня дужки і врізається в неї.

[11], [12], [13], [14],

Верхня межа конструкції

Для досягнення максимальної стабільності доцільно завершувати конструкцію білатеральним верхніми захопленнями. До рівня Th4 використовують педікулярно-поперечний захоплення на одному хребці. Краніальніше Тh4 рекомендують пелікулярно-ламінарний захоплення, сформований так на одному, а на двох сусідніх хребцях. В обов'язковому порядку виконують резекцію дуг-отростчатих суглобів і спонділодез. Для зниження крововтрати доцільно розбити цю маніпуляцію на два етапи і предпосилать кожен з них імплантації чергового стрижня.

Вигин стрижнів

Техніка цієї найважливішої маніпуляції залежить від форми хребта, яку необхідно отримати в результаті втручання. Основна частина операції - деротірующій маневр, призначений забезпечити гармонійну корекцію при дії коригуючого зусилля на всю зону інструментарію одномоментно. Мета маніпуляції - відновлення балансу хребта. При згинанні стержня слід постійно стежити за його віссю, щоб вигин відбувався тільки в необхідній площині. Технічно контурування стрижня здійснюють за допомогою так званого французького ізгібателя.

[15], [16]

Установка стержня на увігнутій стороні дуги

Цей стрижень встановлюють першим для корекції грудної дуги автоматичної дистракція, яка виникає в ході ротації стрижня, і для відновлення грудного кіфозу, В поперековому відділі, діючи за тим же принципом, стрижень відновлює поперековий лордоз. Введення стрижня полегшується наявністю відкритих гачків. Корекцію хребта починають з поздовжньою тракції в ході операції, потім імплантують вигнутий стрижень на увігнутій стороні і виробляють деротірующій маневр.

Стандартно введення стержня починають на верхнегрудном рівні. Спочатку стрижень входить в проріз педікулярного гака, навіщо - в відповідний поперечний гак із загального захоплення. Блокувальну втулку ввинчивают в поперечний і педікулярний гаки вільною рукою за допомогою захоплення втулки. Втулки трохи затягують, щоб зафіксувати гаки верхнього захоплення на стрижні. Потім стрижень вводять в найбільш дистально розташовані гаки. Ця маніпуляція (введення стрижня в проміжні гаки) - перший етап корекції деформації.

Ротацію стрижня здійснюють спеціальними захватами - повільно і поступово, щоб в'язко-еластичні властивості хребта сприяли зменшенню деформації. Завжди потрібно пам'ятати, що педікулярний гак потенційно може зміститися в хребетний канал і перетворитися в субламінарний, а найнижчий
Субламінарний гак може зміститися дорсально і час ротації стрижня. Особливу увагу слід звертати на стан проміжних гаків, так як в ході деротація вони піддаються особливо вираженого впливу, реально здатному привести до пошкодження кісткових структур і зміщення імплантатів. Після закінчення ротації все втулки затягують. По суті, деротація за допомогою першого стрижня - основна коригуюча маніпуляція.

Установка стержня на опуклій стороні дуги. Роль цього стрижня - підвищення стабільності системи і утримання досягнутої корекції. Особливих відмінностей від установки першого стрижня немає.

Установка пристроїв для поперечної тяги (Device for Transverse Traction - DTT). Ці пристрої встановлюють між стрижнями в напрямку дистракции на верхньому і нижньому кінцях конструкції, а при довжині конструкції більше 30 см додатково в середній її частині.

Остаточне натяг і зрізання головок втулок. Під час зрізання головок втулок гаки фіксують спеціальним пристроєм (counter torque), що виключає вплив на гаки і підлягають кісткові структури торсіонного зусилля.

Кістковий спонділодез

Всі доступні кісткові поверхні планованої зони спондилодезу слід декортіціровать і включати в блок. Замість видалення суглобових відростків доцільно проводити їх декортикації для збільшення площі кісткового ложа. Досвід показує, що ощадливе ставлення до локальної аутокістки зі збереженням найменших її фрагментів при формуванні ложа гаків і декортикації дозволяє утворити банк, достатній для виконання спондилодезу у хворого. М'язи і фасції вшивають вузловими швами, встановлюють трубчастий дренаж під м'язи на 48 годин

[17], [18], [19]

Післяопераційне ведення

Хворого піднімають і дозволяють йому ходити рано - на 3-й день. Хворий повинен вчитися контролювати свій новий стан перед дзеркалом, щоб виробити нові пропріорецептивні механізми. Було відзначено, що після операції майже всі хворі відчувають відчуття викривленій. Тому у них виникає бажання повернутися до свого доопераційному станом. Використання дзеркала в цьому плані дуже корисно для адаптації до нового стану.