Герміногенноклеточние пухлини

Герміногенноклеточние пухлини походять з плюрипотентних зародкових клітин. Порушення диференціювання цих клітин призводить до виникнення ембріональної карциноми і тератоми (ембріональна лінія диференціювання) або хориокарциноме і пухлини жовткового мішка (екстраембріональной шлях диференціювання). Порушення розвитку уніпотентних примітивних зародкових клітин призводить до розвитку герміноми. Гістологічна структура цих пухлин зазвичай не характерна для тієї анатомічної області, де вони розташовані. Герміногенноклеточние пухлини можуть виникати як в статевих органах, так і поза ними. Внегонадного герміногенноклеточние пухлини локалізовані по серединній лінії, тобто вздовж шляху міграції прімордіальних зародкових клітин.

[1], [2], [3]

Симптоми герміногенноклеточних пухлин

Симптоми герміногенноклеточних пухлин багато в чому залежать від локалізації. При пухлинах яєчників домінуючим може стати больовий синдром, при цьому значно ускладнена диференційна діагностика з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини і малого таза. При ураженні піхви в ряді випадків відзначають кров'янисті виділення. Пухлини яєчок, як правило, безболісні і часто виявляються при зовнішньому огляді. Клінічні прояви внегонадного пухлин залежать від порушення функцій прилеглих органів. При локалізації в середостінні ймовірне виникнення порушень дихання, кашлю. Крижово-куприкова тератоми можуть викликати порушення функцій тазових органів. При виявленні будь-яких важко з'ясовних клінічних проявів необхідно пам'ятати про можливість пухлинного захворювання.

Стадії герміногенноклеточних пухлин

Стадію захворювання визначають поширеність пухлинного процесу і повнота хірургічного видалення.

• Стадія I. Обмежена пухлина, посічені в межах здорових тканин.
• Стадія II. Мікроскопічно в повному обсязі віддалена пухлина; пухлина, що проростає капсулу, або наявність мікрометастазів в регіонарних лімфатичних вузлах.
• Стадія III. Макроскопічно в повному обсязі віддалена пухлина, залучення регіонарних лімфатичних вузлів (більше 2 см в діаметрі), пухлинні клітини в асцитичної або плевральної рідини.
• Стадія IV. Віддалені метастази.

При пухлинах яєчників широко використовують поділ за стадіями Міжнародної федерації гінекологів-онкологів (FIGO).

• Стадія I. Пухлина обмежена яєчниками:
  • Іа - ураження одного яєчника, капсула інтактні, немає асциту;
  • lb - ураження обох яєчників, капсула інтактні, немає асциту;
  • І с - порушення цілісності капсули, пухлинні клітини в перитонеальних змивах, пухлинний асцит.
• Стадія II. Пухлина яєчників, обмежена областю малого таза:
  • IIа - поширення тільки на матку або маткові труби;
  • IIb - поширення на інші органи малого тазу (сечовий міхур, пряма кишка, піхва);
  • IIc - поширення на органи малого тазу в поєднанні з ознаками, описаними для стадії 1с.
• Стадія III. Пухлина виходить за межі малого таза або є ураження лімфатичних вузлів:
  • IIIа - мікроскопічні пухлинні відсівання поза малого таза;
  • IIIb - пухлинні вузли менше 2 см;
  • IIIс - пухлинні вузли більше 2 см або ураження лімфатичних вузлів.
• Стадія IV. Віддалене ураження органів, включаючи печінку і / або плевру.

Класифікація

Гістологічна класифікація герміногенноклеточних пухлин розроблена ВООЗ в 1985 році.

• Пухлини одного гістологічного типу.
  • Гермінома (дісгермінома, семінома).
  • Сперматоцітная семінома.
  • Ембріональний рак.
  • Пухлина жовткового мішка (ендодермального синуса).
  • Горіокарцинома.
  • Тератома (зріла, незріла, із злоякісною трансформацією, з односторонньою спрямованістю диференціювання).
• Пухлини більш ніж одного гістологічного типу.

Герміногенноклеточние пухлини складають менше 3% усіх злоякісних новоутворень у дітей. У підлітків 15-19 років їх частка становить 14%. Герміногенние пухлини в різних вікових групах мають свої біологічні особливості.

Для дітей молодшого віку характерні внегонадного герміногенні пухлини, більшість з яких представлено тератомами. Тератоми містять елементи всіх трьох зародкових листків (ектодерми, ендодерми і мезодерми). Зріла тератома складається з добре диференційованих тканин. Незрілу тератому поділяють в залежності від вмісту незрілої нейрогліальних або бластемной тканини на три гістологічних підтипу. Тератома - як зріла, так і незріла - може містити елементи різних герміногенноклеточних пухлин, а в окремих випадках - елементи інших пухлин (нейробластоми, ретинобластоми). Найбільш часто тератоми локалізовані в крижово-куприкової області.

У дітей старшого віку і підлітків внегонадного герміногенноклеточние пухлини найчастіше розташовані в середостінні.

Часто герміногенноклеточние пухлини статевих органів поєднуються з вадами розвитку (змішана і чиста дисгенезії гонад, гермафродитизм, крипторхізм та ін.).

Гістологічно герміногенноклеточние пухлини яєчка у дітей є пухлини ендодермального синуса. Для підлітків характерні семиноми. Герміногенноклеточние пухлини яєчників частіше спостерігають у дівчаток в період статевого дозрівання. Гістологічно вони можуть бути представлені Дісгермінома, тератомою різного ступеня зрілості, пухлиною жовткового мішка або включати кілька гістологічних типів.

Характерна цитогенетична аномалія - ізохромосома короткого плеча хромосоми 12, що виявляється в 80% випадків герміногенноклеточних пухлин. Для герміногенноклеточних пухлин яєчка характерні хромосомні аномалії у вигляді делеции короткого плеча хромосоми 1, довгого плеча хромосоми 4 або 6, а також ді-або тетраплоїдом. При семіномах часто виявляють Анеуплоїдія.

У дітей з синдромом Кляйнфелтера (збільшення числа Х-хромосом) існує підвищений ризик виникнення герміногенноклеточних пухлин середостіння.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Діагностика герміногенноклеточних пухлин

Характерна особливість герміногенноклеточних пухлин - секреторна активність. При пухлини жовткового мішка в крові обнаружіваютповишеніе концентрації альфа-фетопротеїну (АФП), при хориокарциноме - бета-хоріонічного гонадотропіну (бета-ХГТ). Гермінома також може продукувати бета-ХГТ. Ці субстанції використовують в якості маркерів для діагностики захворювання і динамічної оцінки пухлинного процесу. Більшість герміногенноклеточних пухлин у дітей має в своєму складі елементи пухлини жовткового мішка, що спричиняє підвищення концентрації АФП. Динамічне визначення цього маркера дає можливість оцінювати відповідь пухлини на терапію. Важливо пам'ятати, що концентрація АФП у дітей до 8 міс вкрай мінлива, оцінку показника необхідно проводити з урахуванням вікових змін.

[10], [11], [12], [13]

Лікування герміногенноклеточних пухлин

Результати лікування злоякісних герміногенноклеточних пухлин до розробки ефективних схем поліхіміотерапії були вкрай незадовільними. Загальна трирічна виживаність хворих при використанні тільки хірургічного або променевого лікування становила 15-20%. Введення хіміотерапії призвело до підвищення 5-річної виживаності до 60-90%. Стандартні препарати для лікування герміногенноклеточних пухлин - цисплатин, етопозид і блеомицин (схема РЕВ). У дітей молодше 16 років використовують схему JEB, де цисплатин замінений на карбоплатин, що забезпечує рівну ефективність при меншій нефро- та ототоксичність (прямого порівняння ефективності схем JEB і РЕВ в рандомізованих дослідженнях не проводилося). Ифосфамид також ефективний в лікуванні герміногенноклеточних пухлин і широко використовується в сучасних схемах хіміотерапії.

Який прогноз мають герміногенноклеточние пухлини?

Прогноз при герміногенноклеточних пухлинах залежить від локалізації новоутворення та стадії процесу, а також від віку пацієнта (чим молодша хворий, тим прогноз сприятливішими) і гістологічного варіанту (при семіномах прогноз сприятливішими).