Корекція когнітивних порушень у хворих з судинними церебральними розладами

Розглянуто принципи корекції когнітивних порушень у хворих з судинними церебральними розладами. Доведено ефективність дії мемантину гідрохлориду на когнітивні функції, повсякденну активність, емоційне і соматичне стан, рекомендується його призначення хворим з даною патологією.

Ключові слова: церебральні порушення, мемантина гідрохлорид.

Когнітивні порушення (КН) відзначаються у 20-50% пацієнтів, які перенесли інсульт, та чинять негативний вплив на соціальну активність і якість життя хворих. Доведено тісний кореляція між якістю життя і прогнозом ступеня інвалідності пацієнтів.

За епідеміологічними даними, у 4-6% пацієнтів, які перенесли інсульт, в наступні шість місяців розвивається деменція. Через 5 років цей показник збільшується до 20-25%. Ще більш часто виявляються помірні когнітивні порушення або легкі дементних.

Під постінсультнимі когнітивними порушеннями (пікні) слід розуміти будь-які когнітивні розлади, які мають тимчасовий зв'язок з інсультом, т. Е. Виявляються в перші 3 міс після інсульту (ранні пікні) або в більш пізні терміни, але зазвичай не пізніше року після інсульту (пізні пікні). Тримісячний інтервал введений в умовах судинної деменції NINDS-AIREN як один з доказів причинно-наслідкового зв'язку між цереброваскулярним захворюванням і деменцією.

У 1993 р V. Hachinski запропонував термін «судинні когнітивні розлади» (СКР) для позначення порушень когнітивних функцій, що виникають внаслідок цереброваскулярного захворювання. У структурі СКР запропоновано було розглядати власне судинну деменцію, порушення когнітивних функцій внаслідок поєднання судинної та нейродегенеративної патології головного мозку (змішана деменція з судинним компонентом) і судинні когнітивні розлади, що не досягають ступеня деменції.

За ступенем і поширеністю когнітивного дефіциту можна виділити три варіанти когнітивних порушень, що виникають після інсульту:

• фокальні (монофункціональні) когнітивні порушення, як правило, пов'язані з вогнищевим ураженням мозку і захоплюючі тільки одну когнітивну функцію (афазія, амнезія, апраксія, агнозія); в подібних випадках з часом можлива та чи інша ступінь компенсації когнітивного дефіциту за рахунок пластичності мозку і зберіганню когнітивних функцій;
• множинні когнітивні порушення, що не досягають ступеня деменції (постінсультні помірне когнітивне розлад);
• множинні когнітивні порушення, що викликають порушення соціальної адаптації (незалежно від наявного рухового чи іншого осередкового неврологічного дефіциту) і, відповідно, дозволяють діагностувати деменцію (постинсультная деменція).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Симптоми судинних когнітивних розладів

Клінічна картина судинних когнітивних розладів, що відображає дисфункцію лобових часток головного мозку внаслідок формування синдрому роз'єднання кори лобових часток і підкоркових гангліїв, часто включає сповільненість мислення, труднощі зосередження, порушення довільної уваги і перемикання з одного завдання на інше, підвищену відволікання, персевераціі і підвищену імпульсивність, зниження мовної активності, аналітичних здібностей, планування, організації та контролю діяльності.

Первинні порушення пам'яті (порушення запам'ятовування нового матеріалу, утруднення пригадування раніше засвоєної інформації) не характерні для судинних когнітивних розладів, але можуть відзначатися порушення оперативної пам'яті: пацієнтам важко утримувати великий обсяг інформації, перемикатися з сприйняття однієї інформації на іншу. Це ускладнює навчання і отримання нових навичок, але не поширюється на запам'ятовування і відтворення подій життя. У пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) відзначаються більш низькі результати за показниками всіх нейропсихологічних тестів (час реакції, просторова, слухова і зорова пам'ять, безпосереднє і відстрочене відтворення запам'ятовуються слів, швидкість реакції вибору, аналіз інформації, рішення задач, виявлення подібностей і відмінностей, узагальнення, активність, мотивація, побудова програми, умовивід, довільне увагу).

Морфологічною основою розвитку когнітивних порушень можуть бути:

• інсульт в стратегічних зонах мозку, які забезпечують пам'ять і інші найважливіші психічні функції, при їх пошкодженні виникає істотний когнітивний дефект;
• множинне судинне ураження (лакуни), коли великі ураження мозку призводять до розриву зв'язків між лобовою корою та іншими важливими центрами, що викликає когнітивний дефіцит;
• лейкоареоз - розрідження білої речовини, що є причиною когнітивних розладів у пацієнтів з АГ, при формуванні дисциркуляторної енцефалопатії.

Судинне ураження головного мозку супроводжується порушенням функціонування нейротрансмітерних систем, що беруть участь в регуляції когнітивних функцій. Серед останніх особливе значення надається глутаматергіческой системі.

Відомо, що глутаматние рецептори відіграють велику роль у розвитку ЦНС, модулюючи процеси міграції нейронів, забезпечуючи їх виживання і формування нейронних мереж. Ці рецептори поділяються на іонотропние, пов'язані з іонними каналами, і метаболотропние, що індукують зміна метаболічних процесів. Характерною рисою іонотропних рецепторів NMDA-класу є притаманна їм функція регуляції провідності іонних каналів для Са2 +. Завдяки цьому NMDA-рецептори відіграють важливу роль в регуляції тривалості збуджуючого потенціалу, тим самим беручи участь в здійсненні когнітивних функцій, опосредуя такі процеси в мозку, як навчання, координація, пам'ять.

Лікування судинних когнітивних розладів

Спектр терапевтичних впливів, спрямованих на лікування та профілактику прогресуючих розладів когнітивних функцій, досить широкий і включає наступні види терапії: антиагрегантну, антигипертензивную, а також спрямовану на стимуляцію процесів нейропластичности і корекцію нейромеді-аторний порушень. До останніх напрямків відносяться холинергическая терапія, застосування нейротрофічних препаратів, корекція порушень глутаматергіческой нейротрансмиссии. Одним з препаратів, коригувальних стан глутаматергіческой системи, є мемантина гідрохлорид.

Мемантіна гідрохлорид - потенціалзалежний, неконкурентний антагоніст рецепторів М-метил-В-аспартату (NMDA) із середнім ступенем афінності. Він блокує кальцієві потоки, підсилює утилізацію глюкози в мозку і виділення дофаміну, володіє нейропротекторними властивостями, підвищує стійкість мітохондрій до гіпоксії і уповільнює процеси нейродегенерации. Блокуючи активність іонних каналів при низьких концентраціях глутамату і взаємодіючи з рецептором, коли той перебуває в «відкритому» стані, мемантина гідрохлорид чи не порушує фізіологічну активацію NMDA-рецептора, необхідну для ефекту довгострокової потенциации і консолідації пам'яті. Клінічна ефективність препарату була відзначена у багатьох пацієнтів з різним ступенем вираженості когнітивних порушень.

Таким чином, мемантина гідрохлорид, володіючи нейропротектівнимі властивостями, увійшов в клінічну практику як препарат, здатний покращувати стан хворих з когнітивними порушеннями.

Мета роботи - вивчення ефективності препарату мемантина гідрохлорид у хворих з когнітивними порушеннями, розвиненими після перенесеного гострого порушення мозкового кровообігу (2-3-й місяць після ГПМК) і після перенесеного ішемічного або геморагічного інсульту (1-2 роки після ГПМК).

Вивчалася переносимість, ефективність і безпеку курсової терапії мемантина гідрохлоридом ( «Мема», Actavis) за схемою: 5 мг тільки вранці протягом 5 днів, потім по 5 мг 2 рази на день протягом 3 міс у хворих з ГПМК і у пацієнтів, які перенесли ішемічних або геморагічний інсульт в анамнезі з наявністю когнітивних порушень.

У дослідження було включено 60 осіб у віці від 47 до 78 років, які мали якесь гостре церебральний подія, на тлі чого у них відзначалися різні когнітивні розлади. Хворі були розділені на 2 групи: основна група (п = 30) отримувала мемантина гідрохлорид по схемі на тлі базисної терапії; контрольна група (n = 30) отримувала базисну терапію (метаболічну, протинабрякову).

Нейропсихологічне тестування було направлено на виявлення таких когнітивних порушень, як порушення пам'яті, уваги, концентрації, розумової працездатності, психомоторних функцій. Об'єктивна оцінка когнітивних порушень проводилася за допомогою комплексу нейропсихологічних тестів. Розумовий стан визначалося по MMSE (міні-дослідження розумового стану), за даними тесту 10 слів, тесту Ісаака, тесту 3A33O-ZCT на початку терапії, через 1 міс і через 3 міс. Побічні ефекти препарату фіксувалися протягом всього періоду спостереження за хворими.

МРТ головного мозку проводилася хворим в стаціонарі для підтвердження наявності ишеми-чеського або геморагічного інсульту в анамнезі.

У пацієнтів обох груп судинні події розвивалися на тлі АГ, порушень ритму серця, цукрового діабету, атеросклерозу. Статистично значущих відмінностей між групами за вказаними показниками не виявлено.

В основній групі когнітивних порушень відзначалися на тлі геморагічного інсульту в 4,5% випадків, ішемічного інсульту - в 22,7% випадків, лакунарних станів - в 18,2% випадків, при наявності наслідків геморагічного інсульту - в 9,1% випадків, наслідків ішемічного інсульту - в 31,8% випадків, на тлі хронічного порушення мозкового кровообігу 2-3-го ступеня - у 13,6% випадків.

При надходженні хворі пред'являли скарги на слабкість в кінцівках з порушенням рухових функцій в них, порушення мови (розмиття, нечіткість вимови деяких звукосполучень), запаморочення, головний біль різного характеру і локалізації, що підсилюється при психоемоційної і фізичному навантаженні, зниження пам'яті, порушення уваги, настрою , неможливий зосередитися, швидку стомлюваність, психоемоційну нестійкість з переважанням депресивного фону. Деякі пацієнти відзначали порушення ритму сну, який ставав поверхневим, з частими пробудженнями.

Осередкові симптоми були представлені руховими порушеннями: моно- і гемипарезами різного ступеня вираженості, чутливими порушеннями (гіпестезія больової чутливості по моно- чи гемитипу), мовними порушеннями (елементи моторної афазії, дизартрії), окоруховими порушеннями, зниженням глоткового рефлексу; спостерігалися симптоми мозочкових розладів (дифузна м'язова гіпотонія, статико-локомоторна атаксія), орального автоматизму.

Оцінка динаміки когнітивних функцій у хворих з судинними подіями при лікуванні мемантином гідрохлоридом здійснювалася за допомогою MMSE. В процесі лікування відзначені достовірні зміни ступеня вираженості когнітивних порушень.

Оцінку стану довгострокової пам'яті, стомлюваності, активності уваги визначали за допомогою тесту 10 слів. Велика кількість «зайвих» слів свідчить про расторможенности або розладах свідомості. При обстеженні дорослих до третього повторення випробуваний з нормальною пам'яттю зазвичай відтворює правильно до 9 або 10 слів. Крива запам'ятовування може вказувати на ослаблення уваги, на виражену стомленість. Підвищена стомлюваність реєструється в тому випадку, якщо випробуваний відразу відтворив 8-9 слів, а потім з кожним разом все менше і менше. Крім того, якщо випробовуваний відтворює все менше і менше слів, це може свідчити про забудькуватості і неуважності. В основній групі пацієнтів, які отримували мемантина гідрохлорид до початку лікування, результати значно покращилися.

У контрольній групі поліпшення було не настільки вираженим.

За допомогою набору тестів Ісаака по мовної активності оцінювалася здатність відтворювати списки слів по 4 семантичним категоріям, максимальний результат становив 40 балів. У пацієнтів основної групи відзначалося зниження рівня мовної активності до лікування, через 3 міс він досягав норми. У всіх пацієнтів спостерігалося повторення одних і тих же слів, вживання слів з інших семантичних категорій.

У тесті коректурної проби Заззо швидкість виконання завдання до початку лікування свідчила про зниження концентрації уваги і працездатності в цілому; вона збільшувалася до 3-го місяця лікування.

Отримані результати свідчать про ефективність застосування мемантину гідрохлориду в комплексній терапії когнітивних порушень у пацієнтів з гострими (2-3-й міс після ГПМК) церебральними судинними подіями, їх наслідками (1-2 роки після ГПМК). Застосування мемантину гідрохлориду є безпечним і не супроводжується вираженими побічними ефектами. Він впливає на центральні медіаторні процеси, сприяє регресу наявних когнітивних порушень, зменшує супутні емоційно-афективні та поведінкові розлади і підвищує якість життя пацієнтів.

Після проведеного лікування відбулися зміни в когнітивному статус пацієнтів. За шкалою MMSE покращилися показники в середньому на 4,5 бала (до 29,45 ± 0,19 бала) в основній групі і на 1,8 бала (до 27,44 ± 0,27 бала) - у контрольній. Будь-якої динаміки симптомів органічного ураження мозку не спостерігалося. Деякі пацієнти відзначали збільшення загальної рухової активності. У тесті Ісаака припинилися повторення одних і тих же слів, швидкість виконання тесту істотно збільшилася у пацієнтів, які отримували мемантина гідрохлорид. Також у хворих даної групи в тесті коректурної проби Заззо у всіх випадках зареєстровано істотне збільшення швидкості виконання завдання і зменшення помилок, що свідчить про підвищення концентрації уваги і поліпшення працездатності в цілому в порівнянні з контрольною групою. Отримані результати свідчать про високу ефективність, добру переносимість і досить тривалому терапевтичному ефекті мемантина гідрохлориду.

Таким чином, застосування антагоністів NMDA-рецепторів є обґрунтованим і ефективним методом комплексної терапії когнітивних порушень. З огляду на комплексний характер дії мемантину гідрохлориду на когнітивні функції, повсякденну активність, емоційне і соматичне стан, його призначення хворим з церебральними судинними подіями може бути рекомендовано для широкого застосування.

Проф. В. А. Яворська, О. Б. Бондар, Т. X. Міхаелян, Ю. В. Першина, канд. Мед. Наук Б. Є. Бондар // Міжнародний медичний журнал - №4 - 2012