Розлад адаптації

Розлад адаптації (розлад пристосувальних реакцій) виникає внаслідок істотних змін у життєвому укладі, обумовлених мала місце НС. Згідно з довідником по діагностиці і статистиці психічних розладів, розлад адаптації, яке можуть запустити стресори різної інтенсивності, має різні прояви.

Розлад адаптації, як правило, виникає після перехідного періоду. У більшості випадків спостерігаються різні за тривалістю і структурі депресивні розлади, у частини хворих депресія в рамках розлади адаптації проявляється суб'єктивним почуттям зниженого настрою, безнадійності і безперспективності.

Зовні постраждалі виглядають старшими за свій вік. Відзначають зниження тургору шкіри, рання поява зморшок і посивіння волосся. Активно в бесіду не вступають, з працею підтримують розмову, говорять тихим голосом, темп мови уповільнений. Постраждалі звертають увагу, що їм важко зібратися з думками, будь-яке починання здається нездійсненним, потрібно вольове зусилля, щоб що-небудь зробити. Відзначають складне становище концентрації уваги на одному питанні, труднощі в ухваленні рішень, а потім у втіленні його в життя. Постраждалі, як правило, усвідомлюють свою неспроможність, однак намагаються її приховати, придумуючи різноманітні причини на виправдання своєї бездіяльності.

Практично завжди відзначаються порушення сну (утруднене засипання, часті нічні пробудження, ранні пробудження в тривозі), відсутність почуття бадьорості вранці незалежно від загальної тривалості сну. Іноді відзначають кошмарні сновидіння. Протягом дня настрій знижений, на очі легко «навертаються сльози» по незначному приводу.

Спостерігають з'являються перед зміною погоди коливання артеріального тиску, не властиві раніше напади тахікардії, пітливість, похолодання кінцівок і відчуття поколювання долонь, відхилення в роботі травної системи (зниження апетиту, відчуття дискомфорту в області живота, запори). У частині випадків у осіб, які страждають на розлад адаптації, на перший план, поряд з суб'єктивно мало відчутним зниженням настрою, виступає відчуття тривоги.

Зовні постраждалі виглядають напруженими, під час бесіди сидять в «закритій позі»: злегка нахилившись вперед, переклавши ногу на ногу і схрестивши руки на грудях. У бесіду вступають неохоче, насторожено. Спочатку скарг не висловлюють, однак після того, як бесіда починає стосуватися «актуальної теми», темп мови прискорюється, в голосі з'являється «металевий відтінок». Під час бесіди з працею стежать за канвою бесіди, не можуть дочекатися, поки співрозмовник висловить свою думку, постійно його перебивають. Відповіді на питання часто носять поверхневий, непродуманий характер. Легко піддаються впливу і швидко піддаються перевихованню. За доручену справу беруться з великою відповідальністю, проте в подальшому, в зв'язку з утрудненням концентрації уваги, не можуть відслідковувати послідовність виконання доручень, здійснюють грубі помилки і або не доводять справу до кінця, або завершують його з великим запізненням.

Має також місце порушення сну, проте, на відміну від представників попередньої групи, труднощі засипання в цих випадках в першу чергу виражаються в тому, що перед сном «в голову приходять різноманітні тривожні думки», що стосуються значущих питань. З боку серцево-судинної системи так само, як і в попередній групі, спостерігають підвищення артеріального тиску (проте воно носить більш стабільний характер і менше залежить від зміни метеоумов), відхилення в роботі травної системи (зниження апетиту, що переміщається з появою почуття 'голоду, нерідко що супроводжується поглинанням великої кількості їжі).

У деяких осіб з розладом адаптації, поряд з суб'єктивно відчуваються зниженням настрою, розвивається тривога. Причому в ранні ранкові години відразу ж після пробудження переважає тривожний настрій, яке «не дає можливості залежуватися в ліжку». Потім протягом 1-2 ч воно зменшується, а в клінічній картині починає переважати туга,

Протягом дня постраждалі цієї групи малоактивні. За власною ініціативою за допомогою не звертаються. Під час бесіди висловлюють скарги на знижений настрій, апатію. На сполох представники даної групи скаржаться лише при огляді у вечірній час або в тому випадку, якщо на її наявність звертає увагу лікар.

Тривога наростає у вечірній час і поступово знижується до півночі. Самі постраждалі саме цей період часу вважають «найбільш стабільним і продуктивним», коли немає відчуття туги і тривоги. Багато з них підкреслюють, усвідомлюють, що в цей період доби необхідно відпочивати, однак вони починають займатися домашніми справами або дивляться по телевізору «цікавий фільм», а спати лягають тільки глибоко за північ.

У частині випадків розлад адаптації проявляється в зміні стилю життя. Іноді людина підсвідомо знімає з себе відповідальність за благополуччя і здоров'я членів своєї сім'ї. У частині випадків потерпілі вважають, що необхідно змінити місце проживання. Нерідко вони переїжджають на нове місце проживання, де також не можуть пристосуватися до умов життя. Представники цієї групи починають зловживати алкоголем, поступово поривають зв'язку з сім'єю і примикають до середовища з більш низькими соціальними запитами і потребами. Іноді, підсвідомо знявши з себе відповідальність за благополуччя і здоров'я членів своєї сім'ї, примикають до сект. Як пояснюють в цих випадках самі постраждалі, «нові друзі допомагають забути старе горе».

У низки постраждалих з розладом адаптації проявляється в нехтуванні загальноприйнятими нормами поведінки. При цьому мова йде не про те, що людина вважає той чи інший непорядний вчинок неприпустимим, але «нужда змушує так чинити», а про те, що він свідомо визначається як «цілком допустимий». У цих випадках мова йде про зниження індивідуальних моральних критеріїв особистості.

[1], [2]

Розлад адаптації і реакція горя

До розладів адаптації відносять патологічну реакцію горя.

Перед описом клінічної картини патологічної реакції горя доцільно викласти, як протікає пов'язана з втратою неускладненій реакція горя (емоційний і поведінковий відповідь організму на непоправну втрату).

Спочатку під словом «втрата» (втрата) розуміли особистісний досвід, пов'язаний з втратою близької людини. Дещо пізніше до втрати почали відносити розлучення і інші види розриву з коханою людиною. Крім цього, до втрати відносять втрату ідеалів і колишнього способу життя, а також ампутацію частини тіла і втрату важливої функції організму, обумовлені соматичним захворюванням. Існує особлива форма втрати, яка спостерігається у осіб, що страждали хронічним захворюванням. Наприклад, при хронічних захворюваннях серцево-судинної системи людина змушена вести життя напівінвалідом, до якої він поступово пристосовується, а в подальшому звикає. Після проведення необхідної хірургічної операції і відновлення функції може виникнути реакція горя по обмеженою життя. 

Існують втрати і дещо іншого типу, які також можуть спровокувати реакцію горя: втрата соціального статусу, членства в певній групі, роботи, житла. Особливе місце серед втрат (переважно серед самотніх людний) займає втрата улюблених домашніх тварин.

До втрат відносять не тільки втрату улюбленого істоти. Значущою втратою може виявитися і втрата ідеалів чи способу життя індивіда.

Реакція горя певною мірою природна реакція на втрату. Відповідно до думки С.Т. Wolff і RC Simons, «призначення» реакції горя - звільнення особистості oт зв'язків з індивідом, якого вже немає.

Інтенсивність реакції горя більш виражена при раптової втрати. Однак на ступінь вираженості реакції горя впливають родинні стосунки із загиблим. Як відомо, в 75% випадків сімейні пари, що втратили дітей, на певний час перестають функціонувати як єдина родина, а в подальшому сім'я нерідко розпадається. Серед цих сімейних пар часті випадки виникнення депресії, суїцидальних спроб, алкоголізму і сексуальних проблем.

При загибелі людини страждають не тільки батьки. Ті, що вижили сібси не тільки відчувають себе винними через те, що залишилися живі, але і сприймають мука батьків як підтвердження, що загиблих дітей любили більше.

Зовнішнє вираження реакції горя (траур) багато в чому визначає культуральная приналежність. Етнокультурні традиції (ритуали) або сприяють ослабленню реакції горя, або забороняють її показувати.

В реакції горя умовно виділяють три фази. Перша фаза - фаза протесту. Для неї характерна відчайдушна спроба індивіда відновити відносини з покійним. Це виражено в першій реакції типу «я не вірю, що це сталося». Частина індивідів не можуть прийняти те, що трапилося і продовжують вести себе так, як ніби нічого не сталося. Іноді протест проявляється в суб'єктивному відчутті притуплення всіх почуттів (нічого не чують, нічого не бачать і нічого не відчувають). Як вказують деякі автори, таке блокування навколишньої дійсності на самому початку фази протесту є різновидом масивної захисту від сприйняття втрати. Іноді, розуміючи, що індивід помер, близькі родичі прагнуть повернути його нереалістичним шляхом, наприклад дружина, обіймаючи тіло померлого чоловіка, звертається до нього зі словами: «Вернись, що не покидай мене зараз». Фазі протесту характерні ридання і голосіння. При цьому досить часто спостерігається виражені ворожість і безглуздого, нерідко спрямовані на лікарів. Фаза протесту може тривати від декількох хвилин до декількох місяців. Потім вона поступово поступається місцем фазі дезорганізації (фаза усвідомлення втрати). У цій фазі відбувається усвідомлення того, що кохану людину вже немає. Емоції дуже інтенсивні і болючі. Основний настрій - глибока печаль з переживанням втрати. Особистість також може відчувати гнів і відчуття провини, однак переважаючим афекту залишається глибока печаль. Істотно відзначити, що. На відміну від депресії, при реакції горя самооцінка особистості не знижується.

Реакцію горя супроводжують різні соматичні відчуття, які може провокувати навколишнє оточення. До їх числа відносяться:

• втрата апетиту:
• відчуття порожнечі в шлунку:
• відчуття стискання в горлі;
• відчуття браку повітря:
• почуття слабкості, брак енергії і фізичного виснаження.

Їх також можуть провокувати навколишні події. Іноді ці спогади суб'єктивно переносяться настільки важко, що індивід намагається уникнути їх. 

Один з проявів розладу адаптації - небажання спілкування і редукція контактів з навколишнім мікросоціальної середовищем. Хворі стають інтравертірованнимі, вони нездатні проявляти до оточуючих спонтанність і властиву їм раніше теплоту.

Особи з реакцією горя часто вказують на наявність почуття провини по відношенню до померлою близькою людиною. Одночасно з цим у них може бути виражена дратівливість і ворожість. Лиця з реакцією горя від своїх родичів хочуть почути слова «я допоможу Вам повернути його», а не слова співчуття.

В цілому, в цій фазі перебігу реакції горя хворий відзначає дезорганізацію, безцільність і занепокоєння. Самі індивіди, оцінював цей час ретроспективно, кажуть, що все, що вони робили, «робили автоматично, без почуттів, і це вимагало багато зусиль».

У цій фазі індивід поступово починає визнавати втрату. Він все частіше згадує про померлого, про його останні дні і хвилинах. Багато хто прагне уникнути цих спогадів, оскільки вони дуже болючі: індивід розуміє, що зв'язку з цим більше немає.

Багато індивіди мріють побачити покійного уві сні. Деякі досить часто бачать покійних уві сні живими. Для них пробудження (повернення в реальну дійсність) нерідко буває вкрай болісно. Іноді в денний час у індивідів з'являються слухові галюцинації: «хтось навшпиньках пройшов по коридору і зачинив вікно», «покійний гукає на ім'я». Ці галюцинації нерідко викликають виражений страх і змушують звернутися до фахівців за допомогою через побоювання «зійти з розуму». Слід зазначити, що, як вважають деякі дослідники, що виникає у індивідів з розладом адаптації страх зійти з розуму не відноситься до розладів адаптації і не тягне за собою розвитку серйозних захворювань.

За фазою дезорганізації слід фаза реорганізації, що триває від декількох тижнів до декількох років. У цій фазі особистість знову повертається обличчям до реальної дійсності. Індивід починає прибирати з чільних місць предмети, що належать покійному. До цього часу поступово бліднуть неприємні спогади, пов'язані зі смертю близької людини, і в пам'яті починають спливати приємні спогади, пов'язані з покійним.

У третій стадії індивід нерідко починає проявляти інтерес до нової сфери діяльності і одночасно відновлювати старі зв'язки. Часом особистість може відчувати почуття провини у зв'язку з тим, що він живий і насолоджується життям, коли покійний відсутня. Цей синдром свого часу був описаний як синдром вижив. Слід зазначити, що виникає почуття провини іноді виражено досить сильно і іноді може проектуватися на нову людину, що з'явився в житті індивіда.

Незважаючи на те, що багато чого змінюється, у більшості осіб з розладом адаптації залишаються деякі загальні патерни відношення до покійному:

• спогади про померлого;
• внутрішнє підтримку фантазій про возз'єднання з покійним (думка про таку можливість в майбутньому підтримується більшістю релігій);
• зв'язок з покійним підтримується через процес ідентифікації (згодом люди поступово починають себе ідентифікувати з покійними по звичкам, за цінностями і активності, наприклад дружина починає продовжувати бізнес чоловіка в тому ж ключі, іноді абсолютно не усвідомлюючи цього).

Нарешті, слід сказати, що людина, яка пережила втрату (випробування), стає більш зрілим і мудрим. Якщо індивід гідно пережив реакцію горя без втрат, у нього з'являються нові цінності і звички, що дозволяє йому стати більш незалежним і краще справлятися з життєвими негараздами.

[3], [4], [5],

Патологічна реакція горя

Найбільш важке прояв патологічної реакції горя - відсутність реакції горя як такої: індивіди, що втратили близьку людину, не відчувають ні душевний біль, ні тугу, немає спогадів про померлого. У них не виявляють і соматичних розладів адаптації. Іноді після втрати близької людини індивід висловлює тривогу і побоювання за своє здоров'я в зв'язку з наявністю у нього реального хронічного захворювання.

Нерідко при патологічному розладі адаптації індивід починає усвідомлювати свою втрату тільки через 40 днів або після річниці смерті близької людини. Іноді втрата близької людини починає сприйматися дуже гостро після іншої значущої втрати. Описаний випадок, коли в індивіда померла дружина, після смерті якої він почав оплакувати і свою матір, яка померла 30 років тому.

Іноді людина починає сумувати про своє близькому, який помер в тому ж віці, якого на даний момент досяг індивід.

У частині випадків може розвиватися прогресуюча соціальна ізоляція, коли індивід практично перестає спілкуватися з навколишнім мікросоціальної середовищем. Соціальну ізоляцію може супроводжувати постійна гіперактивність.

Виникає глибока печаль і почуття провини вижив може поступово перейти в клінічно виражену депресію з почуттям ненависті до самого себе. Нерідко одночасно з цим виникають ворожі почуття по відношенню до покійного, які неприйнятні як для самого індивіда, так і для навколишнього мікросоціальноїсередовища. Зрідка у осіб з вираженою ворожістю в подальшому розвиваються параноїдальні реакції. Особливо по відношенню до лікарів, лечившим покійного.

Серед осіб з розладом адаптації смертність і болючість при втраті другої половини протягом першого року жалоби підвищена в порівнянні із загальною популяцією.

У частині випадків лиця з розладом адаптації продовжують подумки спілкуватися (розмовляти) з покійним і в своїх фантазіях вважають, що все, що вони роблять, вони роблять так само, як робили разом з покійним. Одночасно вони розуміють, що кохану людину вже немає в живих.

В даний час єдиної класифікації розладів адаптації, пов'язаних з НС, не існує. У різних класифікаціях по-різному трактують поняття типу течії (гострий та хронічний) і по-різному визначають тривалість того чи іншого синдрому.

Згідно МКБ-10, при розладі адаптації «симптоми виявляють типову змішану і мінливу картину і включають початковий стан оглушення з деяким звуженням поля свідомості і зниженням уваги, нездатність адекватно реагувати на зовнішні стимули і дезориентировку». Цей стан може супроводжуватися або подальшим відходом від навколишньої дійсності (аж до диссоциативного ступору), або ажитацією і гіперактивністю (реакція втечі або фуга). Часто присутні вегетативні ознаки панічної тривоги, можливі часткова або повна диссоціативна амнезія епізоду.

Коли є можливість усунути стресову ситуацію, тривалість гострого розладу адаптації не перевищує декількох годин. У тих випадках, коли стрес триває або за своєю природою не може припинитися, симптоми починають зникати через 24-48 год і зводяться до мінімуму протягом трьох днів. Одночасно з цим, відповідно до діагностичних критеріїв розлади адаптації, відповідь особистості, що зазнала впливу травматичної події, включає інтенсивний страх, безпорадність чи жах.

Під час впливу дістрессовой події (стресора) або після нього індивід повинен мати три і більше з наведених нижче розладів адаптації:

• суб'єктивне відчуття заціпеніння, відчуження або відсутність емоційного резонансу;
• редукція сприйняття навколишньої дійсності (стан «оглушення» або «ошелешений»);
• дереалізація;
• деперсоналізація;
• диссоціативна амнезія (нездатність згадувати важливі аспекти травми).

Особистість постійно знову переживає травматичну подію, по крайней мере, в одному з варіантів:

• рекурентні уявлення, думки, сни, ілюзії, флешбек-епізоди; про почуття пожвавлення пережитого досвіду;
• дистрес при впливі нагадують моментів травматичної події.

Спостерігають уникнення стимулів, що викликають спогади про травматичному подію: думки, почуття, бесіда, активність, місце події, люди, які брали участь. Виявляють виражені симптоми, які викликають тривогу і підсилюють збудження: утруднення сну, дратівливість, утруднення концентрації, супервігільность, надмірна реакція переляку, моторне занепокоєння.

Наявне розлад адаптації викликає клінічно значимий дистресс або неможливість виконувати різні функції.

Розлад адаптації триває мінімум два дні, але не більше чотирьох тижнів.

Як видно з наведених даних, сама по собі класифікація ОБМ-ГУ-ТІ більш докладна. Однак вона істотно відрізняється від МКБ-10. По-перше, гостре стресовий розлад адаптації включає частину симптомів, які по МКБ-10 відносять до діагностичних критеріїв ПСР. По-друге, тривалість гострої реакції на стрес, по МКБ-10, «зводиться до мінімуму протягом трьох днів навіть в тих випадках, коли стрес триває або за своєю природою не може припинитися». Згідно МКБ-10, «якщо симптоматика зберігається, то постає питання про зміну діагнозу». По-третє, згідно з ОБМ-ГУ-ТІ, якщо симптоми, властиві гострого стресового розладу, тривають більше 30 днів, діагноз «гостре стресовий розлад адаптації» слід замінити діагнозом «ПСР». Отже, згідно з ОБМ-ГУ-ТІ, ПСР як діагноз можна виставляти тільки через перші 30 днів після травматичної події.

Діагноз «перехідний період» не існує в жодній класифікації. Проте ми його виділили з таких міркувань:

• в перехідний період відбувається формування клінічної картини наступних психопатологічних розладів;
• саме в перехідному періоді, як правило, представляється можливим надати постраждалим висококваліфіковану психолого-психіатричну допомогу;
• обсяг і якість наданої психолого-психіатричної допомоги та соціальні заходи, що проводяться в перехідному періоді, в значній мірі визначають ефективність всього комплексу реабілітаційних заходів, спрямованих на ресоціалізацію потерпілих.