Зігомікоз

Зігомікоз - інвазивний мікоз, обумовлений нижчими грибами зігоміцети, що відносяться до класу Zygomycetes. Для зігомікоза характерно надзвичайно важкий перебіг. Без раннього хірургічного лікування і активної антифунгальной терапії зазвичай призводить до летального результату.

Найчастіший збудник зігомікоза - Rhizopus oryzae, рідше виявляють R. Microsporus, М. Indicus, М. Circinelloides, С. Bertholletiae, A. Corymbifera тощо.

Збудники зігомікоза резистентні до застосовуваних в клініці азолам і ехінокандінов, але зазвичай чутливі до амфотерицину В in vitro. Деякі зігоміцети, наприклад С. Bertholletiae, можуть бути резистентні до амфотерицину В.

Фактори ризику зігомікоза

Декомпенсований цукровий діабет, тривале застосування високих доз глюкокортикоїдів і імуносупресорів, тривалий агранулоцитоз, трансплантація органів і тканин, недоношеність при народженні, СНІД, травма шкіри і інвазивні процедури, поширені глибокі опіки, тривале внутрішньовенне введення медикаментів, лікування дефероксаміном. Найпоширеніший фактор ризику розвитку зігомікоза - діабетичний кетоацидоз, виявляється у 40-50% хворих. Зігомікоз може виникати на тлі профілактичного або емпіричного застосування флуконазолу, ітраконазолу, вориконазолу і амфотерицину В.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Симптоми зігомікоза

Для зігомікоза характерно надзвичайно агресивний перебіг з дуже швидким руйнуванням всіх тканинних бар'єрів, ураженням кровоносних судин, гематогенной диссеминацией з подальшим розвитком тромбозів, інфарктів і некрозів тканин. Інфікування звичайно відбувається при вдиханні збудника або імплантації через травмовану шкіру, рідше - через шлунково-кишкового тракту при вживанні в їжу контамінованих продуктів. При зігомікоза можливе ураження будь-яких органів, але найчастіше в процес залучені додаткові пазухи носа, легені, шкіра і підшкірна жирова клітковина, шлунково-кишкового тракту.

Діагностика зігомікоза

Діагностика зігомікоза складна, нерідко захворювання виявляють при аутопсії. Зігомікоз необхідно виключити у хворих з атипово протікає синуситом, пневмонією або лихоманкою неясного генезу на тлі декомпенсованого цукрового діабету, вираженої нейтропенії та імуносупресії. Діагностика заснована на виявленні збудника в матеріалі з осередків ураження, серологічні методи діагностики не розроблені. Зигоміцети частіше визначають при мікроскопії досліджуваних субстратів, ніж при посіві. При цьому виявляють характерний широкий, несептірованний або редкосептірованний міцелій, розгалужених під прямим кутом. Розмір міцелію 10-50 мкм. У зв'язку з низькою діагностичною чутливістю мікроскопії та посіву аспірату з носа, мокротиння і БАЛ, нерідко необхідно повторне дослідження. Навіть при дисемінованому зігомікоза збудника дуже рідко виділяють при посіві крові.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Лікування зігомікоза

Лікування необхідно починати якомога раніше. Проведення антіфунгаль- ної терапії обмежена полірезистентністю зигомицетов. Препарат вибору - ліпідний амфотерицин В [3,0-5,0 мг / (кгхсут) внутрішньовенно], застосування стандартного амфотерицину В [1,0-1,5 мг / (кгхсут) внутрішньовенно] зазвичай недостатньо ефективно і супроводжується вираженою токсичністю. Використовують максимально стерпні дози препарату.

Крім антифунгальной терапії найважливіша умова успіху - активне хірургічне видалення всіх уражених тканин, проте воно може бути ускладнене у зв'язку з важким станом хворого, вираженої тромбоцитопенією і поширеністю процесу. Ефективна терапія зазвичай неможлива без усунення або зменшення вираженості факторів ризику (компенсації цукрового діабету, скасування або зниження дози глюкокортикоїдів та ін.).

Емпірична протигрибкова терапія

Емпіричну протигрибкову терапію проводять хворим з передбачуваними клінічними ознаками інвазивного мікозу до лабораторного підтвердження. Підстава для емпіричного застосування антімікотіков - дуже висока атрибутивная летальність, відносно низька ефективність і значна тривалість діагностики.

В даний час емпіричну протигрибкову терапію призначають пацієнтам з резистентної до антибіотиків нейтропенической лихоманкою, при високому ризику розвитку інвазивного кандидозу у деяких категорій хворих без нейтропенії.

Невиправдане емпіричне застосування антімікотіков в групах з низьким ризиком інвазивного кандидозу супроводжується небажаними явищами і лікарськими взаємодіями, сприяє селекції рефрактерних до протигрибкових препаратів збудників мікозів, а також збільшує вартість лікування.

У хворих у ВРІТ без нейтропенії ефективність емпіричної протигрибкової терапії не встановлена в контрольованих клінічних дослідженнях. Однак антімікотікі часто призначають хворим з факторами ризику та передбачуваними клінічними ознаками інвазивного кандидозу. Вибір препарату залежить від виду збудника і стану хворого. Тривалість терапії не менше 5 днів після нормалізації температури тіла і зникнення інших можливих ознак інвазивного кандидозу.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Показання до терапії

Поєднання таких ознак:

• лихоманка неясної етіології тривалістю більше 4-6 діб, резистентна до адекватної терапії антибактеріальними препаратами широкого спектру дії, 
• поширена (від 2 локалізацій) колонізація Candida spp., 
• наявність двох і більше факторів ризику розвитку інвазивного кандидозу (внутрішньовенний катетер, абдомінальна хірургія, виражений мукозит, повне парентеральне харчування, застосування глюкокортикоїдів або імуносупресантів).

Вибір протигрибкового препарату:

• флуконазол 6,0 мг / (кгхсут) внутрішньовенно, 
• каспофунгін внутрішньовенно 70 мг / добу в 1-й день, в наступні дні 50 мг / добу внутрішньовенно, 
• амфотерицин В 0,6-0,7 м / (кгхсут) внутрішньовенно.