Вікові особливості лікування гострих отруєнь

Особливості інтенсивної терапії гострих отруєнь у дітей

Особливості реанімації та інтенсивної терапії у дітей пов'язані з кількісними і якісними відмінностями дорослого і дитячого організму. Ці відмінності найбільш очевидні в ранньому дитячому віці (до 5 років) і обумовлені істотними особливостями метаболічних процесів (зокрема, водносолевого обміну), підвищеної проникності мембран (гематоенцефалічний бар'єр і ендотелію кровоносних судин), нервової і гуморальної регуляції функцій серцево-судинної системи і органів (печінка, нирки).

Часто зустрічається думка про «недосконалість» дитячого організму і його низької толерантності до отрут як причини більш важкого клінічного перебігу отруєнь в дитячому віці принципово неправильно. Вплив вікового фактора на резистентність і адаптаційні можливості організму при гострих отруєннях в даний час вивчено недостатньо. Проте на підставі даних клінічної токсікометріі при порівнянні основних показників гемодинаміки (ударний, хвилинний обсяги, ОПСС) у дітей у віці 1-3 років і дорослих з однаковою концентрацією барбітуратів в крові у дітей відзначали велику резистентність серцево-судинної системи до дії токсичної речовини , ніж у дорослих. Дослідження вегетативної нервової системи в цих же групах хворих показало, що у дорослих і дітей мають місце односпрямовані зміни вегетативного гомеостазу у вигляді вираженої гіперсимпатикотонії, зумовленої підвищенням активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи і пригніченням парасимпатичної. Однак у дітей ступінь напруги компенсаторно-адаптаційних механізмів була менш вираженою, ніж у дорослих. Даний феномен можна пояснити анатомо-фізіологічними особливостями серцево-судинної і вегетативної нервової системи дітей раннього віку.

Добре відомо про підвищену толерантності організму в ранньому неонатальному періоді розвитку до дії багатьох отрут, що володіють збудливим ефектом на ЦНС (стрихнін) або придбавають токсичність в результаті «летального синтезу» внаслідок недостатності розвитку у дітей деяких ферментних систем (фосфорорганічні речовини, метиловий спирт, етиленгліколь і ін.). Відомо про більш високому нирковому кліренсі у дітей більшості водорозчинних отрут.

Думка про більш важкому перебігу отруєнь у дітей народжене багатьма причинами. По-перше, 60-73% всіх отруєнь у дітей викликано лікарськими засобами, більш ніж половина яких припадає на частку речовин психотропної дії, що володіють гнітючим впливом на вегетативні функції ЦНС, толерантність до яких у дітей раннього віку помітно знижена. Діти зазвичай позбавлені придбаної дорослими специфічної і неспецифічної толерантності до речовин наркотичної дії (алкоголь, наркотики та ін), в зв'язку з чим клінічна картина отруєння розвивається значно швидше з переважанням стану оглушення і коми.

По-друге, слід враховувати більш інтенсивний характер соматогенних реакцій на «хімічну травму», що залежать від підвищеної реактивності дитячого організму і більш швидкого розвитку деяких ускладнень, наприклад токсичного набряку мозку.

Характер лікувальних заходів при гострих отруєннях у дітей не має принципових відмінностей від комплексного методу боротьби з отруєннями у дорослих. Основна увага лікаря, як правило, направлено на максимально швидке і ефективне видалення токсиканти з організму за допомогою методів посилення природної детоксикації, штучної детоксикації, а також проведення специфічної терапії за допомогою антидотних засобів і терапії порушень функції життєво важливих органів і систем.

У зарубіжній літературі ведуть дискусії про переваги використання іпекакуани або апоморфіну для штучного викликання блювоти у дітей. У нашій країні ці речовини не застосовують у зв'язку з очевидною небезпекою аспіраційних ускладнень. Крім того, апоморфін пригнічує дихальний центр у маленьких дітей. Тому серед методів очищення шлунково-кишкового тракту найбільш популярно зондове промивання шлунка. Промивання шлунка вважають за доцільне, якщо у дитини є клінічні прояви отруєння, властиві токсикогенной фазі.

Дітей молодшого віку перед промиванням необхідно фіксувати (сповивати). У дітей з пригніченням глоткових рефлексів і знаходяться в коматозному стані процедуру проводять після попередньої інтубації трахеї.

Для промивання шлунка використовують питну воду кімнатної температури.

При отруєнні прижигающими рідинами промивання шлунка через зонд обов'язково в перші години після прийому отрути. Наявність крові в промивних водах не може виступати в протипоказанням для даної процедури. У цих випадках зонд перед введенням в шлунок рясно змащують (на всю довжину) вазеліновим маслом, підшкірно вводять 0,1 мл на кожен рік життя 1% розчину тримеперидина або омнопона. Нейтралізація в шлунку кислоти розчином лугу неефективна, а застосування з цією метою гідрокарбонату натрію значно погіршує стан дитини внаслідок значного розширення шлунка освіченим вуглекислим газом. Проносні засоби при отруєнні прижигающими отрутами не вводять, всередину 4-5 разів на день дають рослинне масло (дітям до 3 років - 1 чайна ложка, з 3 до 7 років - десертна ложка, старше 7 років - столова ложка).

При отруєнні кристалами КМnO4 для очищення слизових губ, ротової порожнини, язика від коричнево-чорного нальоту використовують 1% розчин аскорбінової кислоти.

При отруєнні бензином, гасом і іншими нафтопродуктами перед промиванням в шлунок необхідно ввести 20-50 мл вазелінового масла (або 3 мл на 1 кг маси тіла дитини), а потім промивати за звичайною схемою.

Для адсорбції що знаходяться в шлунково-кишковому тракті речовин до і після промивання шлунка застосовують активоване вугілля (або інші адсорбенти) з розрахунку 1 г / кг маси тіла дітей до 5 років і 0,5 г / кг - старше 5 років.

Велике значення при лікуванні отруєнь у дітей має очищення кишечника. З цією метою застосовують проносні засоби - сольові в дозі 0,5 г / кг або при отруєнні жиророзчинними речовинами вазелінове масло (3 мл / кг). Крім цього для звільнення кишечника використовують очисні клізми.

Для видалення токсичних речовин з кровоносного русла у дітей поширений метод форсованого діурезу Як і у дорослих хворих, цей метод показаний при більшості отруєнь водорозчинними отрутами, коли їх виведення здійснюється переважно нирками

Залежно від тяжкості стану форсований діурез представлений у вигляді пероральної водної навантаження або внутрішньовенного введення розчинів.

При отруєнні легкого ступеня пероральну водне навантаження у дітей проводять з розрахунку 5-6 мл / (кгхч). При отруєнні середнього ступеня кількість рідини збільшують до 7,5 мл / (кгхч). Водне навантаження здійснюють протягом токсикогенной стадії отруєння. Для цього використовують розчини глюкози 5-10%, електролітів, а також питну воду, сік, мінеральну воду та ін. Якщо дитина відмовляється від прийому рідини, негативно реагує на персонал і т. Д., Водне навантаження проводять через зонд. Для цього в шлунок вводять тонкий зонд, закріплюють його лейкопластиром і невеликими порціями (по 30-50 мл) вводять необхідну кількість рідини. Якщо хворий поступає в тяжкому стані, форсований діурез проводиться у вигляді внутрішньовенних інфузій зі швидкістю 8-10 (до 12) мл / (кгхч). Використовують гемоділютанти короткочасної дії (0,9% ізотонічний розчин хлориду натрію, розчин Рінгера, розчини глюкози 5-10%). Співвідношення вводяться неелектролітів та електролітів у дітей до 1 року - 3 1, від 1 року до 5 років - 2 1 і старше 5 років - 11. Якщо застосовується гемодилюція не дає достатнього збільшення діурезу, то використовують діуретики - фуросемід 1-3 мг / кг , манітол - 1-2 г сухої речовини на 1 кг маси тіла. При цьому необхідний контроль вмісту електролітів і постійне введення розчину електролітів внутрішньовенно, в кількості, що дорівнює погодинним діурезу.

При лікуванні гострих отруєнь барбітуратами, саліцилатами та іншими хімічними речовинами, розчини яких мають кислу реакцію, а також при отруєнні гемолітичними отрутами, показано ощелачіваніе плазми в поєднанні з форсованим діурезом.

Прийом великої кількості препарату, швидке наростання симптомів отруєння, а також відсутність позитивного ефекту від проведення методів посилення природних процесів детоксикації служать показанням для застосування методів штучної детоксикації у дітей.

Операція заміщення крові (ОЗК) - один з найбільш простих, але мало-ефективних методів детоксикації, застосовуваний в педіатричній практиці.

Показання до застосування ОЗК у дітей, це в основному отруєння речовинами, що викликають токсичне ураження крові, - утворення метгемоглобіну і масивний гемоліз, а також важкі отруєння лікарськими препаратами при відсутності можливості використання більш інтенсивних методів детоксикації - гемосорбції і ГД.

Для заміщення крові використовується одногруппная резус-сумісна індивідуально підібрана донорська кров. Позитивний ефект спостерігається після заміщення 25% ОЦК (ОЦК = 70-75 млхкілограмм маси тіла).

Оптимально заміщення 1 ОЦК Швидкість проведення операції повинна складати 25-30% ОЦК на годину. При використанні донорської крові, що містить цитрат натрію, внутрішньовенно вводять 10 мл 4% розчину бікарбонату натрію і 1-2 мл 10% розчину глюконату кальцію на кожні 100 мл перелитої крові. За свідченнями призначають антигістамінні препарати, гормони, інгаляції кисню. Серед методів штучної детоксикації найбільш ефективним визнають операцію гемосорбції, що широко використовується при лікуванні багатьох видів отруєнь у дітей. Основні протипоказання для проведення ГС у дітей - зниження АТ, особливо при зниженні загального периферичного опору.

В останні роки для лікування отруєнь діалізірующего речовинами у дітей більш часто стали застосовувати ГД з використанням апарату «штучна нирка». Показання для його застосування не відрізняються від таких для дорослих. Крім цього абсолютним показанням до ГД служить ануріческой фаза ОПН, що виникла в результаті отруєння.

Для підвищення загального ефекту детоксикації можливо сумісне використання перерахованих вище методів.

У схемі лікування гострих отруєнь лікарськими засобами у дітей специфічна антідотная фармакотерапія проводиться за тими ж правилами, що і у дорослих, а саме - диференційовано в залежності від стадії і тяжкості захворювання. У токсикогенной стадії отруєння проведення антидотної терапії засноване на загальноприйнятих показаннях із суворим дотриманням вікової дозування лікарських препаратів.

Інфузійна терапія та інші симптоматичні заходи також не мають характерних особливостей, крім очевидних поправок на вік хворого і масу тіла. Лікування дітей з гострими отруєннями слід проводити в реанімаційних відділеннях педіатричного профілю.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Особливості інтенсивної терапії гострих отруєнь в літньому віці

У похилому і старечому віці внаслідок зниження адаптаційних віз-можностей організму клінічний перебіг отруєнь набуває деякі особливості, які роблять помітний вплив на результат захворювання і характер проведеної інтенсивної терапії.

Для хворих похилого та старечого віку характерно повільне і мляве розвиток основних патологічних синдромів гострих отруєнь, часте приєднання інтеркурентних захворювань і загострення хронічних. Наприклад, пневмонія у таких хворих спостерігається в 2 рази частіше, ніж у молодих, а гостра серцево-судинна недостатність у соматогенной стадії отруєнь ( «вторинний соматогенний колапс») - більш ніж в 3 рази. Відповідно повільніше протікає період одужання, частіше відзначається перехід в хронічний перебіг захворювання (при хімічних опіках стравоходу і шлунка, токсичної дистрофії печінки і нефропатії).

Разом з тим у осіб похилого та старечого віку гострі стресові стани у відповідь на хімічну травму виникають рідше і в більш пізні терміни. Наприклад, розвиток екзотоксіческом шоку при отруєнні прижигающими рідинами відзначають тільки у 10,2% хворих старшого віку (у порівнянні з 17,6% у молодих).

Особливу увагу слід приділяти зниженню толерантності хворих похилого віку до різних токсичних речовин, про що свідчить різке зниження критичного і незворотного рівнів токсичних речовин в крові, причому в такій мірі, що у віці старше 70 років вони знижуються в 10 і більше разів, а порогові рівні концентрації в крові багатьох отрут вже мало відрізняються від критичних.

Тому вибір методів лікування цих хворих вимагає строго індивідуального підходу. В першу чергу це стосується обсягу проведеної інфузійної терапії. Перевантаження рідиною серцево-судинної системи у літніх хворих досить небезпечна в зв'язку з швидким розвитком гіпергідратації, OЛ, порожнинних і периферичних набряків і інших ознак недостатності кровообігу. Це викликано зниженням скорочувальної здатності міокарда, зниженням фільтраційної функції нирок і т. Д. Внаслідок цього у них необхідно проводити більш ретельний контроль основних показників центральної та периферичної гемодинаміки, кислотно-основного і осмотичного стану, змісту основних електролітів в плазмі, погодинного діурезу і маси тіла .

Інфузійну терапію в перші 2-3 годин після отруєння проводять зі швидкістю 5-6 мл / хв, потім при зростанні діурезу і зниження ЦВД вона може бути збільшена до 15-20 мл / хв з таким розрахунком, щоб ЦВД залишалося в межах 80-90 мм. Вод. Ст.

При виборі діуретиків перевагу віддають фуросеміду, який вводять дробовими дозами по 50-80 мг 3-4 рази з інтервалом в 1 год, що дозволяє зберегти стабільний погодинної (300-500 мл / год) і добовий діурез (4-5 л). До складу застосовуваного розчину електролітів необхідно ввести глюкозокаліевую суміш і калію і магнію аспарагинат.

З методів внепочечного очищення організму у людей похилого віку найбільш прийнятні кишковий лаваж, віно-венозна ГФ, а також ПД, який не викликає помітних порушень гемодинаміки при правильному його технічному виконанні. Обсяг одночасно вводиться в черевну порожнину діалізірующего розчину не повинен перевищувати 1,0-1,5 л, а хворим в коматозному стані необхідно протягом всього періоду операції проводити штучне апаратне дихання. Щоб запобігти затримці рідини в черевній порожнині підвищують вміст глюкози (на 20-30%) в діалізірующей рідини.

Всі інші види штучної детоксикації застосовуються як методи вибору при значно меншій (приблизно в 10 разів) концентрації отрут в крові.

Проведення лікарської терапії у літніх хворих вимагає особливої обережності і врахування індивідуальної переносимості препаратів.

[8], [9],