Метастази в нирках

Визначення «метастази» має грецьке коріння - meta stateo, що означає «розташовуюся інакше». Це точно характеризує вторинні утворення злоякісного онкологічного процесу, так як практично 90% ракових пухлин супроводжуються вогнищами, локалізованими не тільки в регіонарних лімфатичних вузлах, а й у віддалених від пухлин органах, найчастіше в легенях, печінці, хребті, головному мозку. Метастази в нирках зустрічаються рідше, в основному при таких онкологічних процесах, які здатні давати поширені вторинні вогнища. До таких пухлин відносяться меланоми, лімфоми і бронхогенний рак (бронхогенная карцинома). Метастазування в нирку також зустрічається при раку глотки, гортані, пухлинах наднирників, печінки, шлунка, раку молочної залози. У 10-12% випадків вторинний патологічний осередок в нирці формується при раку контралатеральной (протилежної) нирки. Онкопроцесс вражає паренхіму і балію нирок різними шляхами - безпосередньо шляхом впровадження атипових клітин із сусіднього сусіднього органу, але найчастіше гематогенним, лімфогенним, венозних або аортальним шляхами. Нирково-клітинний, уротеріальний рак, нефробластома (пухлина Вільмса) як самостійні процеси також здатні метастазировать в легені, хребет, кістки, головний мозок і печінку. В онкологічній практиці ПКР (нирково-клітинний рак) класифікується за загальноприйнятою системою TNM, де під літерою М (metastasis, Mts) позначають відсутність або наявність віддалених метастазів.

[1]

Рак нирки і метастази в легені

Легкі «лідирують» за частотою метастазировании при будь-онкопатології, це пов'язано з системою кровопостачання, капілярної мережею органу, а також з тим, що саме легкі першими пропускають через себе практично весь венозний кровотік, що наповнюється великими лімфатичними судинами, розташованими в різних зонах організму.

При раку нирки метастази розвиваються за каскадним принципом. У цьому процес легені виконують функцію первинного бар'єру, який зустрічається на шляху злоякісних атипових клітин.

Рак нирки і метастази в легенях - це найбільш типове явища в цій патології, за статистикою метастазування в бронхолегочную систему становить близько 60-70% від усієї кількості вторинних пухлин при ПКР. Таке загрозливе «перевагу» пов'язане з тим, що легкі є своєрідним фільтром для нирок, венозна кров яких надходить в кровотік верхньої і нижньої порожнистої вени, на відміну від органів шлунково-кишкового тракту, які захищені печінкою.

Метастази в легені вважаються віддаленими вторинними вогнищами, хворі з подібними проявами діляться на 2 категорії: 

1. Рак нирки і метастази в легені діагностуються при першому зверненні до лікаря (що буває вкрай рідко).
2. Метастазування в бронхолегочную систему відбувається в відстроченому режимі, через кілька років після видалення первинної пухлини в нирці.

Найбільш ефективними методами лікування поодиноких метастаз у легенях є хірургічні види лікування, а також тривала комбінована терапія. В даний час в курация вторинних вогнищ в цьому органі успішно здійснюється за допомогою ТТ - таргетной терапії (target- мета). Це сучасна технологія лікування метастаз, при якій застосовуються протипухлинні лікарські засоби (моноклональні антитіла) цілеспрямованого дії. На відміну від цитостатичної терапії ТТ прицільно нейтралізує агресивно розмножуються ракові клітини в легенях. Таким чином, хворі з метастазуючим в легені ПКР отримують не тільки надію на продовження життя, а й реальний шанс поступового одужання. З огляду на, що поодинокі вторинні вогнища в легенях мають властивість регресувати, ці шанси зростають.

Рак нирки і метастази в кістки

Метастази в кісткову тканини при раку нирки займають у списку розвитку вторинних вогнищ друге місце. Рак нирки і метастази в кістки діагностуються у 30 - 35% пацієнтів, найбільш типова локалізація - тазові кістки, набагато рідше атипові клітини проникають в кісткову тканину ребер, стегон, хребта, всього 3% складають метастази в кістки склепіння черепа.

Як проявляються метастази в кістки при раку нирки? 

• Біль при русі (ходьбі), біль, яка з розвитком процесу не вщухає і в спокої.
• Деформація кісток тазу, порушення ходи, асиметрія стегон.
• М'язова слабкість.
• Патологічна крихкість кісткової тканини, переломи (онкоостеопороз).
• Гіперкальціємія.

При метастазуванні в кісткову тканину розвиваються два види патології:

• Остеолітичні вогнища - вимивання, демінералізація кістки.
• Остеобластичні вторинні вогнища - ущільнення кісткової тканини, гіперкальціємія.

На жаль, метастази в кістки при раку нирки виявляються на пізніх стадіях процесу, первинне розвиток найчастіше протікає безсимптомно. Основними діагностичними методами, які підтверджують метастазування в кісткову тканину, є оглядова рентгенографія і сцинтиграфія. Остеолітичні метастази краще видно на рентгенівських знімках, так як супроводжуються вираженою гіперкальціємією. Остеопластичні осередки більш точно визначаються при сцинтиграфія, а рентген може стати доповненням, що виявляє кісткові ущільнення і остеосклеротіческіе зони.

Найчастіше метастази в кістки провокує дисеміновані пухлини, при яких вторинні осередки поширюються дуже швидко. Лікування такого процесу вкрай важко на відміну від солітарних метастазів, які піддаються радикальному видаленню і променевої терапії. Множинні осередки підлягають лише паліативної терапії, яка може знизити тяжкість симптоматики і хоча б трохи поліпшити якість життя хворого. Променева терапія також може зіграти роль своєрідного анальгетика, правда, вона вимагає системи, повторних сеансів, які досить часто протипоказані пацієнтам з ПКР.

Рак нирки і метастази в хребті

Метастазування в хребетному відділі розвивається внаслідок проникнення в хребет атипових клітин гематогенним шляхом. Кісткові ураження починаються в зоні епідурального венозного сплетення, то в тій зоні, через яку і заносяться злоякісні клітини. Рак нирки і метастази в хребті - це свідчення III або IV стадії захворювання, симптоматика якого вже проявлена в повну силу і дає детальну інформацію для більш точної діагностики.

Основним симптом метастазів у хребті вважається сильний біль, вона відзначається у 90% пацієнтів. Інтенсивні больові відчуття локалізовані в ураженому раком ділянці, часто вони схожі на типові корінцеві болю, але перевершують їх по силі і частоті. Крім того, при запущених стадіях ПКР у 5% хворих діагностується видима компресія хребта з характерними тазовими порушеннями, з тетраплегією (параліч всіх кінцівок) або параплегией (в даному випадку - параліч нижніх кінцівок). Тетрапарез супроводжується систематичної м'язової спастики, переважно в нижніх кінцівках (ногах), потім до процесу можуть приєднатися і м'язи рук. Параплегія проявляється такими ж симптомами, але розвивається швидше, частіше за все при патологічному переломі хребців, характерному для генералізованої метастазування. Найбільш типова локалізація метастазів у хребті при раку нирки - це крижово-поперековий відділ, коли йде Остеопластичні ураження зон L2, L3, L4, L5, S1. Зональна частота метастаз в хребті розподілена таким чином: 

• Поперекова зона - 45%.
• Грудний відділ хребта - 25%.
• Крижі - 30%.

Метастази в шийному відділі, склепінні черепа при раку нирки зустрічаються вкрай рідко, ці поодинокі випадки не можуть служити базою для статистичної обробки, швидше за це свідоцтво вкрай запущеного генералізованої онкопроцесу.

Так само, як при метастазах в кістковій тканині, вторинні вогнища в хребті діляться на остеолітичні і остеобластичні. Симптоматика їх єдина в одному ознаці - біль, проте гіперкальціємія може проявитися і такими симптомами, які дуже важливі в сенсі раннього виявлення раку нирки: 

• Постійна м'язова слабкість.
• Невротичні розлади, депресії.
• Втрата ваги, втрата апетиту.
• Нудота, рідко - блювота.
• Стійка гіпотонія.
• Зміна нормального серцевого ритму.
• Компресійні болю.
• Патологічні переломи хребців.

Клініка метастазування в хребетний стовп характерна глибокими неврологічними розладами. Втрата чутливості кінцівок, контролю рухів формується через кілька місяців після появи першого вогнища, коли спинний мозок зазнає тиску і відбувається компресія, а потім і перелом хребця. Настільки пізня компрессионная симптоматика обумовлена локалізацією вторинних пухлин, які утворюються в кістковому речовині, а не в каналі. Вогнища поширюються всередину кісткової тканини, ендофітний шляхом, після чого розвиваються тріщини, переломи і здавлення корінців.

Рак нирки і метастази в хребті визначаються такими методами: 

• Збір анамнезу.
• Огляд.
• Фізикальні обстеження.
• Аналіз на рівень ALP - лужноїфосфатази.
• Аналіз на визначення рівня кальцію в кістковій тканині.
• Рентген хребта.
• Радіоізотопне обстеження - сцинтиграфія.
• Комп'ютерна томографія (золотий діагностичний стандарт визначення метастазів в кістковій тканині).
• ЯМРТ - ядерно-магнітна резонансна томографія.

Найчастіше метастази в хребті лікуються за допомогою паліативних методів, хірургічне втручання багато онкологи вважають безперспективним з точки зору результативності. Єдиною альтернативою може стати радіохірургія і за допомогою апарату Кіберніж, але таке оснащення має не кожен онкодиспансер. Тому, як правило, метастазування в хребетному стовпі піддається традиційним методам лікування - променевої терапії, призначенням кортикостероїдів, бісфосфонатів, імунотерапії, хіміоемболізаціі. Больовий симптом при переломі хребця часто анестезують за допомогою Spinal Cord Stimulation - SCS або епідуральної стимуляції електродами. Цей спосіб дозволяє курирувати больовий синдром в тазовій зоні хребта і контролювати ступінь ригідності м'язової системи, спастику.

Метастази в хребті вважаються несприятливим прогностичним критерієм.

Дані, які показує статистика останніх 15 років, такі: 

• Деякі пацієнти, у яких діагностовано рак нирки і метастази в хребті, можуть пересуватися самостійно. Обмежена здатність до пересуванню і рухова активність в принципі зберігається в 90% випадків після комбінованої тривалої терапії, в 75% випадків після нефроектомія. Тривалість життя складає від 1-го року до 1,5 років.
• Якщо первинна пухлина піддається радіотерапії, розвиток метастазів у хребті може бути зупинено у 30% пацієнтів, що значно підвищує шанси на продовження термінів виживання.
• Після променевої терапії 50% хворих з легким паралічем ніг (парапарезом) зберігають здатність до пересування.
• 10-15% пацієнтів з паралічем ніг (параплегией) зможуть пересуватися після проведення сеансів променевої терапії, спрямованої на купірування метастазів у хребті.
• Повністю знерухомлені хворі мають погані прогнози в сенсі виживання, тільки 10% з них живуть трохи більше 1-го року.
• У 99% випадків порушення тазових функцій стає незворотнім через 3-6 місяців після появи першої метастази в хребті.

[2], [3], [4], [5], [6]

Рак нирки і метастази в мозок

Метастазування в головний мозок діагностується в 1,5 рази частіше, ніж первинна онкопатологія мозку. Вторинні осередки в мозок можуть давати практично все злоякісні утворення, але найчастіше це зазначається при раку легенів і молочних залоз. Рак нирки і метастази в головний мозок діагностуються в 15-20% кількості всіх онкологічних захворювань, за відомостями з інших джерел їх частота сягає 35%.

Клінічна картина метастазів головного мозку спалить бути різною, так як до ураження центральної нервової системи вторинні осередки спочатку захоплюють бронхолегочную систему, регіонарні лімфовузли, печінка, надниркові залози, кістки і контралатеральную нирку. Процес поширення метастазів неминуче супроводжується специфічною симптоматикою, на тлі якої ознаки Mts (метастазів) мозку спочатку губляться. Повільне, але постійне прогресування може перериватися раптовими нападами головного болю - епізодами спонтанного підвищення електричної активності. Диференціювати метастази від первинної мозкової пухлини за клінічними ознаками практично неможливо, так як всі вони характерні як для самостійної онкопатології, так і для вторинного осередкового ураження мозку.

Симптоми, якими може проявлятися рак нирки і метастази в мозок: 

• ВЧД підвищено, артеріальний тиск може підвищуватися «стрибками», що не піддаються лікуванню антигіпертензивними препаратами.
• Напади головного болю.
• Парестезії.
• Епілептоїдні напади, судоми.
• Наростаюча мозочкова атаксія (порушення координації рухів).
• Періодичні гарячкові стану.
• Психічна нестійкість, гіперлабільность.
• Порушення когнітивних функцій.
• Порушення мнемонічних функцій (пам'ять).
• Помітні зміни особистісних рис характеру.
• Асиметрія або різні розміри зіниць.
• Порушення мовних функцій.
• Зорові дисфункції.
• Нудота блювота.
• Загальна слабкість.

Золотим стандартом в діагностиці метастазів головного мозку вважається нейровізуалізація, тобто КТ - комп'ютерна томографія, яка може виконуватися в різних модифікаціях - МРТ, МРТ з контрастом, ЯМРТ. Лікування вторинних вогнищ в мозку проводиться в основному паліативними методами, так як подібні ускладнені пухлини мають несприятливий прогноз. Навіть при комплексній інтенсивній терапії термін життя пацієнтів з діагностованими Mts - метастазами в мозок не перевищує 7-8 місяців. Узагальнений алгоритм терапії, коли рак нирки і метастази в мозок підтверджуються нейровізуалізаційних методами:

Клініка	Вибір методу терапії
Осередкове ураження невідомої етіології	Стереотаксическая біопсія з метою гістологічного дослідження і дренування пухлини
Дисеміноване метастазування мозку, показник за шкалою Карновского <70, очевидний негативний функціональний статус	Променева терапія всіх хон головного мозку, ОВМ - опромінення всього мозку Відмова від будь-якого методу лікування в силу його нецелеобразності
Поодинокі метастази	Хірургічні методи - видалення, з обов'язковою променевою терапією ЛТ - променева терапія і інтенсивна стереотаксическая радіохірургія (СРХ)
Поширені, множинні метастази з однієї, найбільш великої, «лідируючої»	Хірургічне видалення, променева терапія (ОВМ)
Множинні осередки, які неможливо видалити	ОВМ - опромінення всього мозку ОВМ і СРХ

Слід зазначити, що метастази в головному мозку при будь-якому розвитку і ступеня поширеності лікують за допомогою променевої терапії. При одиночних солітарних осередках ЛТ допомагає купірувати процес, що не видаляються, множинні метастази підлягають опроміненню для зниження больової симптоматики. Таргет-терапія при вторинних осередках такої локалізації не застосовується в силу повної неефективності.

[7], [8], [9], [10], [11]

Рак нирки і метастази в печінку

Злоякісні пухлини здатні поширять свої атипові клітини в регіонарні зони, а також і у віддалені органи. Найчастіше це відбувається найбільш доступним шляхом - гематогенним, можливе метастазування через лімфатичні судини, рідше зустрічається проростання злоякісні клітини безпосередньо з ураженого органу в сусідній. Рак нирки і метастази в печінку діагностуються вкрай рідко, за різними даними це відбувається у 2 -7% хворих. Печінка уражається в силу особливостей своєї системи кровообігу. Відомо, що головна роль печінки в організмі - це детоксикація, для якої потрібна підвищена активність кровотоку. Кров надходить в орган по головним магістральним артеріях, за допомогою портальної системи (ворітної вени). За 1 хвилину печінка здатна обробити до 1,5 літрів крові надходить, близько двох третин кровотоку потрапляє в печінку з кишечника. Подібна активна робота з кров'ю створює сприятливий фон для проникнення злоякісних структур в печінку. Слід зазначити особливість гематогенних вогнищ в печінці, які формуються незалежно від зв'язку первинної пухлини з портальної системою. Очевидно, це зумовлено головною детоксикаційної функцією органу, які вбирає в себе все, що знаходиться в кровотоці.

Клініка метастазів в печінці характерна безсимптомним перебігом процесу в початкових стадіях. Атипові клітини повільно, але систематично заміщають печінкову тканину, провокуючи її дисфункції. При випадкових біохімічних обстеженнях в аналізах спостерігаються підвищені рівні ферментації (АСТ, АЛТ), в стадії активного розвитку вогнищ, частіше за все в III і IV-й, можуть відзначатися симптоми масованої інтоксикації, жовтяниця. Клінічні прояви розвинулися метастазів такі: 

• Постійне відчуття втоми.
• Неухильне зниження маси тіла.
• Відчуття тяжкості в правому підребер'ї, у верхній абдомінальної зоні.
• Напади тупого болю в животі, схожі з ознаками непрохідності жовчних проток.
• Підвищене потовиділення.
• Субфебрильна температура.
• Кожний зуд.
• Періодичні напади тахікардії.
• Збільшення живота - асцит свідчить про залучення очеревини в метастазування, а також про тромбоз портальної системи.
• Якщо метастази формуються як щільні вузли, можливі своєрідні западини на поверхні живота (пупкообразное втягнення).
• В силу того, що кровотік сильно уповільнений через розвиток вторинних вогнищ, при перкусії відсутні артеріальні шуми.
• Спленомегалія свідчить про занедбаності патологічного процесу.
• Жовтизна шкірних покривів, білків очей може служити ознакою інвазії атипових клітин в жовчні протоки. Такий симптом зустрічається вкрай рідко.

В діагностиці вторинних вогнищевих утворень печінки лідируючу позицію як і раніше займають методи нейровізуалізації - КТ, МРТ. Ультразвукове сканування в даному випадку не інформативно, а комп'ютерна томографія здатна показати стан тканин печінки, багатовимірні показники пухлини і її метастаз.

Рак нирки і метастази в печінку вважаються важким онкозахворюванням з несприятливим прогнозом. Системні терапевтичні заходи можуть дати результат лише на перших двох стадіях процесу, поєднання хіміотерапії, гормональної терапії кілька уповільнюють розвиток вторинних вогнищ. Хірургічне лікування показано лише при одиничних метастазах, це дає можливість поліпшити якість життя хворого і продовжити йому життя. Доцільність проведення операції визначає онколог в залежності від розмірів, локалізації первинної пухлини і її вторинних утворень. Часто хірургічні методи протипоказані, так як несуть у собі анестезіологічні ризики, особливо в III і IV стадії раку нирки. Запущений онкопроцес може бути курирувати тільки нефроектомія за умови щодо нормального стану пацієнта. Застосування цитостатиків результативно тільки в початковій стадії формування пухлини і метастазів, інтенсивна хіміотерапія в поєднанні з ЛТ (променевою терапією) спрямовані на зменшення розмірів вогнищ і попередження появи нових в довколишніх зонах. Непоганий ефект дає системна терапія, в яку включаються цитостатики, препарати таргетной терапії і емболізація судин, які живлять діагностовані метастази. Хіміотерапію в лікуванні множинних метастазів печінки не застосовують, а наступна за операцією інтерферонотерапія або комбінація інтерферонів і интерлейкинов допомагає знизити больову симптоматику і збільшити тривалість життя хворого.

Симптоми метастазів в нирках

Специфіка метастазування при ПКР (нирково-клітинному раку) полягає в тому, що клінічні прояви найчастіше свідчать про III або IV стадії процесу. Початковий розвиток вторинних вогнищ, де б вони локалізувалися, характерно бессімптмностью, що значно ускладнює лікування і обтяжує прогноз захворювання. Понад чверть пацієнтів, у яких вперше діагностується рак нирки, вже мають метастази в регіонарних лімфовузлах або віддалених органах.

В цілому, симптоми метастазів в нирках мають специфікою поражаемой зони (органу) і можуть бути такими: 

• Метастази в легенях: 
  • Постійна задишка.
  • Частий кашель, що посилюється вночі.
  • Відчуття тяжкості, скутості в грудній клітці.
  • Наявність крові в слизу при кашлі, кровохаркання.
• Рак нирки і метастази в кістки:
  • Локалізований біль в кістки, в зоні хребта.
  • Поступове наростання млявості, втоми.
  • Неухильне обмеження рухової активності.
  • Патологічні переломи.
  • Оніміння нижніх кінцівок.
  • Компресійні болю.
  • Нижня параплегія (параліч ніг).
  • Повний знерухомлення.
  • Можливі дисфункції сечового міхура.
  • Гіперкальціємія - нудота, зниження ваги тіла, гіпотонія, депресії, зневоднення.
• Метастази в головний мозок: 
  • Атаксія.
  • Запаморочення.
  • Головний біль (напади за типом мігреневих).
  • Зниження когнітивних функцій - пам'яті, язика, мислення.
  • Депресія.
  • Зміна особистісних рис характеру, психічні порушення.
  • Асиметрія лиця.
  • Різні розміру очей, зіниць.
  • Нудота блювота.
  • Стомлюваність, постійна сонливість.

Загальна симптоматика при метастазуванні характерна зниженням рівня гемоглобіну (анемія), підвищенням ШОЕ, субфебрильною температурою, підвищенням або зниженням артеріального тиску, зниженням маси тіла (бластоматозного процес), сильними болями як в місці локалізації метастазів, так і у віддалених від них зонах.

Метастази раку нирки

Метастази онкологічного процесу в нирці складають більше половини клінічних ознак раку і діагностуються у 45-60% пацієнтів. На жаль, наявність метастазів свідчить про запущеній стадії раку, коли вторинні осередки вважаються більш важкою патологією, ніж первинна пухлина. Метастазування зачіпає багато органів, локалізація вторинних вогнищ по частоті статистично визначається таким чином: 

• легкі,
• лімфатичні вузли,
• тазові кістки,
• хребет,
• реберно-ключичное простір,
• кістки склепіння черепа,
• печінку,
• наднирники,
• контралатеральная нирка,
• головний мозок.

Метастази в легенях становлять близько 45% всіх вторинних вогнищ при раку нирки, це обумовлено анатомічним розташуванням органів і їх венозної зв'язком. Венозна ниркова система, а також магістральні судини грудної клітини тісно взаємодіють, тому поширення атипових злоякісних клітин практично неминуче перш за все саме в бронхолегочную систему.

Найбільш близько розташовані метастази раку в нирках локалізуються в лімфовузлах - парааортальних, розташованих уздовж аорти, і в заочеревинних, паракавальні вузлах. Лімфовузли шиї, середостіння, пахові вузли уражаються набагато рідше, місцеві метастази можуть зустрічатися в приниркова шарі клітковини або в постопераційних рубцях, такі випадки діагностуються у 25% хворих, які пройшли через нефроектомія.

Метастазування як процес відбувається, перш за все, гематогенним шляхом - у віддалені органи, лімфогенний шлях вважається найбільш несприятливим, коли широко уражаються регіонарні лімфовузли.

Слід зазначити, що особливість метастазування при ПКР полягає в відстроченому прояві клінічних ознак вторинних вогнищ. Іноді метастази можуть бути виявлені через 10 років після видалення первинної утворення в I стадії. При цьому вторинні вогнища розвиваються менш агресивно і успішніше лікуються. Крім того є і ще одна характерна особливість, поодинокі метастази в легенях можуть самостійно регресувати, особливо після своєчасної нефроектомія в початковій стадії онкопроцесу. У зв'язку з цим важливу роль відіграє точна діагностика раку нирки, так як його раннє виявлення дозволяє значно збільшити тривалість життя пацієнта.

Діагностика метастазів в нирках

Стандартизованої, універсальної схеми визначення вторинних метастазуючих пухлин при ПКР не існує, так як рак нирок підрозділяється на види, стадії відповідно до міжнародної класифікації і кожен його варіант вимагає індивідуального підходу у виборі діагностичних методів. Діагностика метастазів в нирках в принципі утруднена в силу пізніх проявів клінічних симптомів, коли часом неможливо відокремити ознака первинної пухлини від проявів вторинних вогнищ. Найлегше визначаються регіонарні метастази, локалізовані в лімфовузлах. Віддалені органи, які уражаються атиповими клітинами гематогенним шляхом, не завжди явно демонструють метастази вогнища, особливо в початковій стадії процесу. Проте, вважаємо за можливе навести як приклад такі способи діагностичних дій в пошуку віддалених вогнищ при ПКР:

Рентгенографія, радіографія	Аналізи сироватки крові	Ультразвукове дослідження	Нейровізуалізація
Рентген легенів	Визначення рівня лужної фосфатази, АЛТ, АСТ	УЗД нирок	КТ - комп'ютерна томографія (головний мозок, кісткова система, печінка)
Рентген грудної клітини, середостіння	Печінкові проби	УЗД органів черевної порожнини	МРТ - магнітно-резонансна томографія (головний мозок, печінка, скелет)
Рентген черевної порожнини	Визначення рівня кальцію і ЛДГ (лактатдегідрогенази)	УЗД серця (за показаннями в запущених стадіях процесу)
Радіоізотопна ренографія (рентген нирок)	Онкомаркери	УЗД регіонарних лімфовузлів

Також інформативні сцинтиграфія, що показує найменші структурні зміни кісткової системи та ангіографія, яка визначає стан судинної системи, живить вторинні вогнища.

Діагностика метастазів в нирках найчастіше проводиться згідно «золотому» стандарту в в практичній онкології - за допомогою комп'ютерної томографії, яка дозволяє чітко побачити стан органів черевної порожнини, органів малого таза, грудної клітки, легень, кісткової системи та головного мозку. Безліч варіантів знімків дозволяють лікарю скласти об'єктивну клінічну картину захворювання і вибрати правильне терапевтичне напрямок, прийняти рішення про обсяг і результативності хірургічного втручання. КТ проводиться контрастним і звичайним методами, контраст дає більш інформативні знімки, доцільність контрастною КТ визначає онколог-діагност. МРТ частіше застосовується при підозрі на метастази в головному мозку, так само як і КТ цей метод дає об'єктивне візуальне «опис» неврологічного статусу пацієнта.

В діагностиці вторинних вогнищ можуть бути використані цитологічні методи дослідження сечі, біопсія (в тому числі тонкоигольная), уретроскопія, коагулограма. Одним з останніх аналітичних досягнень в практичній онкології вважається метод іммунодіффузного дослідження, який визначає глибинні дисфункції метаболізму, зміна рівня сироваткових білків, альбуміну, феритину, трнасферріна. Імунологічний метод діагностики проводиться різними способами: 

• Реакція радіальної імунодифузії.
• Іммуноелектрофорез.
• Подвійна іммунодіффузія.
• Зустрічний іммунофореза.

В даний час імунологічний аналіз є одним з найрезультативніших в ранній діагностиці як первинної пухлини нирки, так і її вторинних вогнищ, це дозволяє виявити рак на самому початку розвитку і значно покращує прогноз у сенсі тривалості терміну життя і періоду ремісії після комплексного лікування.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

Лікування метастазів в нирках

Терапевтичні заходи при раку нирки з метастазами завжди представляє величезну проблему, так як подібна стадія процесу слабо курується хіміотерапією, а променева терапія вважається неефективною в принципі. ПКР (нирково-клітинний рак) дуже стійкий до цитостатикам в зв'язку з агресивністю глікопротеїну пухлинних клітин (Р-170), який швидко виводить цитотоксические речовини і їх метаболіти, не допускаючи їх впливу. За даними багаторічних клінічних досліджень результативність хіміотерапії при метастазуючому раку нирок становить всього 4-5%. Однак, цитостатична терапія все ж призначається в якості можливого методу, тим більше, що останні фармакологічні розробки дають надію підвищення ефективності нових ліків при впливі на атипові клітини. В даний час лікування метастазів в нирках може проводитися за допомогою пиримидинов нового покоління. Препарат Кселода (Capecitabine) допомагає знизити тяжкість симптоматики і домогтися однорічної ремісії у 9% хворих. Також схвалено до застосування Нексавар, Торісел, Сутент, Сунітініб, Сорафеніб - таргетная терапія.

У лікуванні вторинних вогнищ при раку нирки важливу роль відіграє імунотерапія, яка ділиться на такі види: 

1. Неспецифічна інтерлейкінового або інтерферонову терапія, а також терапія з використанням інших МБР - модифікаторів біологічних реакцій.
2. Терапія, що використовує ALT - аутолімфоціти, LAK - лімфокінактівірованних кілери, TIL - туморінофільтрующіе лімфоцити. Адаптивно-клітинна імунотерапія.
3. Імунотерапія з використанням моноклональних антитіл. Специфічна терапія.
4. Генна імунотерапія.

Лікування метастазів в нирках передбачає призначення препаратів интерфероновой групи, інтерлейкіни: 

• Реаферон.
• Нітрон-А.
• Роферон.
• Вельфферон.
• Пролейкін
• Інтерлейкін-2.

Поєднання цитостатиків і цитокінів дозволяє домогтися регресії пухлини в 30% пацієнтів, за умови, що метастази характеризуються як поодинокі, невеликі і локалізовані в легких. При метастазуванні в кісткову систему і головний мозок лікування інтерферонами неефективне, так як ця стадія в принципі несприятлива в прогностичному сенсі при будь-якому вигляді терапії. Результативність імунотерапії проявляється не відразу, часом необхідно чекати 3-4 місяці, проте лікування повинно бути постійним, систематичним і безперервним, навіть після отримання ефекту.

Одним з нових методів лікування метастатичного ПКР є алогенна трансплантація ембріональними стовбуровими клітинами. Цей вид терапії тільки входить в онкологічну практику і його результативність поки не ясна, хоча деякі джерела стверджують, що позитивну відповідь на трансплантацію становить близько 50%.

Променева терапія при нирково-клітинному раку вважається безрезультативної, атипові клітини резистентний до радіотерапії, однак її використовують як паліативний метод для зниження ваги больової симптоматики і деякого поліпшення якості життя пацієнта. Крім того ЛТ (променева терапія) допомагає стабілізувати стан кісткової системи при метастазуванні в кістки і запобігти ремінералізацію тканини.

В цілому, метастази в нирках і раніше лікуються хірургічним шляхом, якщо їх локалізація не перешкоджає до проведення операції. Хірургічне втручання залишається найрезультативнішим методом в лікуванні метастатичного ПКР як засіб нейтралізувати осередок процесу і проводиться такими способами: •

• Резекція, в залежності від поширеності процесу може бути відкритою або лапароскопічної.
• Видалення пухлини разом з органом - нефроектомія.
• Кріобляція злоякісного утворення під контролем УЗД.
• Хіміоемболізація.
• Радіохірургія

Слід зазначити, що ті онкоцентри, які оснащені роботизованим апаратним комплексом Кіберніж, дають в 2 рази більше шансів на виживання своїм пацієнтам. Особливо ефективно проведення радіохірургічною операції при I, II стадії нирково-клітинного раку, навіть при наявності метастаз. Кіберніж здатний нейтралізувати практично будь-яку важкодоступну пухлина, механізм дії полягає в потужному Пучкова ионизирующем випромінюванні, яке знищує все атипові клітини. Радіохірургія характерна не тільки високою точністю і малотравматичним дією при проведенні маніпуляцій, а й тим, що при нейтралізації уражених тканин здорові зони залишаються в цілості й схоронності. Якщо операція неможлива в зв'язку з важким станом пацієнта і занедбаністю захворювання, показані такі методи лікування: 

1. Таргетная терапія як один з нових методів при неоперабельном метастазуючому раку нирки.
2. Симптоматичне паліативне лікування - при поширеному метастазуванні.

Метастази в нирках вважаються несприятливим явищем, і прогноз лікування безпосередньо залежить від їх кількості, локалізації вторинних вогнищ. За статистикою середня п'ятирічна тривалість життя спостерігається у 40% пацієнтів після проведення нефроектомія і комплексного, тривалого лікування. Набагато менший відсоток хворих виживає при III і IV стадії процесу, проте медична наука не стоїть на місці. Буквально кожен рік з'являються нові більш досконалі препарати, методи лікування, це дає надію на те, що рак зламається бути страшним вироком і буде переможений.