Слюннокаменная хвороба

Слюннокаменная хвороба (синоніми: калькульозний сіаладеніт, сіалолітіазіс) відома давно. Так, ще Гіппократ пов'язував хвороба з подагрою. Термін «Слюннокаменная хвороба» ввів Л.П. Лазаревич (1930), так як вважав процес утворення каменів в слинних залозах хворобою.

Раніше Слюннокаменная хвороба (СКБ) вважалася рідкісним захворюванням. В останні роки встановлено, що СКБ є найбільш поширеним захворюванням серед всієї патології слинних залоз; на її частку, за даними різних авторів, наводиться від 30 до 78%.

Найбільш часто камінь локалізується в піднижньочелюсних (90-95%), рідше - привушних (5-8%) слинних залозах. Дуже рідко утворення каменю спостерігали в під'язикової або малої слинних залозах.

Відмінності частотизустрічальності слюннокаменной хвороби за статевою ознакою не зазначено, в той же час хвороба спостерігається в 3 рази частіше у жителів міст, ніж у сільського населення. Діти хворіють рідко.

[1], [2], [3]

Причини слюннокаменной хвороби

Слюннокаменная хвороба є поліетіологічним захворюванням. В даний час відомі окремі ланки її патогенезу. Як відомо, до норми в слинних залозах відбувається постійне утворення мікросіалолітов, які з током слини вільно вимиваються в порожнину рота.

В основі каменеутворення (Афанасьєв В.В., 1993) лежать наявність. Вроджених змін в слинних залозах за типом локального розширення (Ектазій) проток різного калібру і особлива топографія головного протока у вигляді ламаної лінії з різкими вигинами, в яких формується зрощення. У цих розширених ділянках проток при порушенні секреторної активності залози за типом гіпосіаліі накопичується і затримується слина з мікрокамені. Додатковими факторами, що сприяють утворенню слинного каменю і приводять до зростання конкремента, вважаються: наявність порушення мінерального, головним чином фосфорно-кальцієвого, обміну; гіпо- або авітаміноз А; впровадження бактерій, актиноміцетів або чужорідних тіл в проток слинної залози; довгостроково існуючий хронічний сіаладеніт.

Рідкісне утворення каменю в привушної залозі пов'язано з тим, що в її секреті міститься статхерін, який є інгібітором осадження з слини фосфату кальцію.

Слинні камені, як і всі органомінеральні агрегати в організмі людини, складаються з мінеральних і органічних речовин: органічна речовина переважає, складаючи до 75-90% загальної маси. У амінокислотним складом органічною складовою слинних каменів помітно переважають аланін, глутамінова кислота, гліцин, серії і треонін. Такий склад органічною складовою в цілому подібний до таких в зубних каменях. У центрі каменю часто є ядро, представлене органічною речовиною, слинними тромбами, слущенним епітелієм проток, актиноміцетами, скупченням лейкоцитів. Іноді таким ядром служать і чужорідні тіла. Ядро каменю оточене речовиною шаруватого (пластинчастого) будови, в якому знаходяться сферичні тіла. Виникнення шаруватості в слинних каменях може бути пов'язано з добовими, місячними, сезонними та іншими ритмами в організмі людини.

[4], [5], [6], [7]

Симптоми слюннокаменной хвороби

Симптоми слюннокаменной хвороби залежать від стадії захворювання, форми і локалізації слинних каменів, стану організму та інших факторів.

Основними і характерними симптомами слюннокаменной хвороби є біль і припухлість в області ураженої слинної залози під час їди або при вигляді гострої та солоної їжі, цей симптом називається «слинна колька». Больовий симптом є провідним в клініці хвороби. У літературі описаний випадок спроби суїциду через біль, що виникала у пацієнта.

Залежно від розташування, форми і ступеня рухливості каменю біль може мати різноманітний характер. Якщо камінь нерухомий і не перешкоджає відтоку слини за рахунок наявності на його поверхні одного або декількох жолобків, то болю може і не бути. Такий камінь прийнято називати німим.

У початковій стадії слюннокаменной хвороби протягом тривалого періоду часу захворювання розвивається безсимптомно. Камінь при цьому виявляється випадково, при рентгенографічних обстеженні пацієнта з приводу будь-якого одонтогенного захворювання. Перші симптоми хвороби з'являються при порушенні відтоку слини під час прийому їжі, особливо кислої і гострої ( «слинна колька»). Хворі відзначають періодичну появу щільної хворобливої припухлості в області ураженої слинної залози. Поява болю під час їжі пов'язане з розтягуванням проток залози через їх обтурації каменем, що перешкоджає виходу слини в порожнину рота. Після їжі біль і припухлість поступово стихають, а в порожнину рота виділяється секрет солоноватого смаку. Іноді біль носить нападоподібний характер і не залежить від прийому їжі. «Слинна колька» може бути різної інтенсивності.

Ретенция секрету спостерігається при локалізації каменя в піднижньощелепної і привушної протоки або під внутріжелезістих відділах проток. Затримка секрету триває від декількох хвилин до декількох годин і навіть діб. Потім поступово проходить, але повторюється під час наступного прийому їжі. Збільшена заліза при пальпації безболісна, м'яка; при розташуванні каменю в залозі є ділянка ущільнення. При бімануального пальпації але ходу під нижньощелепного протоки можна виявити невелике відмежоване ущільнення (камінь). Слизова оболонка в порожнині рота і в області гирла протоки може бути без запальних змін.

При зондуванні протоки в разі розташування каменю в передньому і середньому відділах поднижнечелюстного протоки визначається шорстка поверхня конкременту.

Якщо в початковій стадії захворювання пацієнти тривалий час не звертаються до лікаря, запальні явища наростають і захворювання переходить в клінічно виражену стадію.

У цей період хвороби, крім симптомів ретенції слини, виникають ознаки загострення хронічного сіаладеніта.

Загострення процесу при наявності каменя в протоці або залозі у деяких хворих може бути першим проявом захворювання, так як камінь не завжди є перешкодою для відтоку слини.

В цьому випадку симптому «слинної коліки» може і не бути.

Пацієнти скаржаться на появу болючою припухлості в під'язикової або щічної областях, в залежності від ураженої залози, утруднення прийому їжі, підвищення температури тіла до 38-39 ° С, загальне нездужання. При зовнішньому огляді хворого виявляється припухання в області відповідної залози. При пальпації визначається різка болючість в області залози. Іноді спостерігаються ознаки периаденита, при цьому в окружності залози з'являється розлита припухлість. При огляді порожнини рота визначається гіперемія слизової оболонки під'язикової або щічної областей з відповідної сторони. При пальпації можна визначити щільний болючий інфільтрат по ходу протоки. При бімануального пальпації під нижньощелепний проток може прощупується у вигляді тяжа. У результаті значної інфільтрації стінок протоки не завжди можна шляхом пальпації встановити в ньому наявність каменю. В цьому випадку по ходу протоки на місці розташування конкремента виявляється більш ущільнений хворобливу ділянку. При натисканні на залозу або пальпації протоки, особливо після зондування його, з гирла виділяється (часто в значній кількості) слизисто-гнійний секрет або густий гній.

Симптоми слюннокаменной хвороби в пізній стадії

Іноді в анамнезі є вказівка на неодноразово виникали загострення. З кожним загостренням процесу зміни в залозі наростають, і захворювання переходить в пізню стадію, в якій виражені клінічні ознаки хронічного запалення. Хворі скаржаться на постійну припухлість в області слинної залози, слизисто-гнійне виділення з протоки, рідко відзначаються ознаки «слинної коліки». У деяких хворих ущільнення залози виникає поступово, без повторного загострення і ретенції слини. При огляді можна встановити припухання, відмежоване межами залози, щільне, безболісне при пальпації. З вивідних проток при массировании залози виділяється слизоподібною секрет з гнійними включеннями; гирлі протоки розширене. При пальпації по ходу привушного або поднижнечелюстного протоки виявляється його ущільнення через вираженого сіалодохіта. Іноді можна визначити камінь за наявністю значного ущільнення в протоці і чи залозі і одночасного появи болю колючого характеру. При обстеженні визначається зниження секреторної функції ураженої залози. Цитологічна картина характеризується скупченнями частково дегенерованих нейтрофілів, помірною кількістю клітин ретикулоендотелію, макрофагів, моноцитів, іноді - клітин циліндричного епітелію в стані запальної метаплазії; наявністю клітин плоского епітелію. Іноді визначаються келихоподібних клітини. При значному зниженні функції слинної залози в слизовому вмісті можна виявити війчасті клітини. При розташуванні каменя в залозі, крім зазначених клітин, знаходять кубічні епітеліоцити.

Класифікація слюннокаменной хвороби

У клінічній практиці найбільш зручною є класифікація, запропонована І.Ф. Ромачевой (1973). Автор виділила три стадії розвитку хвороби:

1. початкова, без клінічних ознак запалення;
2. клінічно виражена, з періодичним загостренням сіаладеніта;
3. пізня, з вираженими симптомами хронічного запалення

Стадія визначається особливістю клінічної картини і результатами додаткових методів дослідження. Особлива увага приділяється функціональному стану слинної залози і виразності патоморфологічних змін в ній.

[8]

Діагностика слюннокаменной хвороби

У розпізнаванні слюннокаменной хвороби має значення не тільки встановлення наявності, локалізації, розмірів і конфігурації конкрементів, але і виявлення причини каменеутворення, а також привертають до нього і рецидивів умов. У той же час необхідно визначити функціональний стан слинної залози.

Для діагностики слюннокаменной хвороби використовують загальні, приватні і спеціальні методи.

Важливим анамнестическим ознакою слюннокаменной хвороби є збільшення слинної залози під час прийому їжі. За допомогою бімануального пальпації іноді вдається визначити камінь в товщі поднижнечелюстной залози або по ходу її протоки. Дрібні камені промацуються тільки поблизу гирла протоки. Піднижньощелепної проток необхідно пальпувати, пересуваючи пальці ззаду наперед, щоб не змістити передбачуваний зрощення у внутріжелезістий відділ протоки Якщо камінь розташовується в передньому відділі привушної протоки, то він пальпується з боку слизової оболонки щоки; при премассетеріальной і массетеріальной локалізації його можна виявити з боку шкірних покривів.

При бімануального пальпації ущільнення в залозі може визначатися не тільки при наявності каменя, але і при хронічній інфекції, флеболіти, запаленні лімфатичних вузлів, амілоїдозі, поліморфної аденомі.

Зондування протоки дозволяє виявити камінь і визначити відстань до нього від гирла. Протипоказанням до проведення зондування (через можливу перфорації стінки протоки) є наявність загострення сіаладеніта. Для зондування використовують слинні зонди різного діаметру. Вони мають гнучку робочу частину і різний діаметр, що істотно полегшує зондування і дозволяє визначити діаметр гирла вивідної протоки.

Провідна роль в розпізнаванні слюннокаменной хвороби належить променевих методів дослідження (рентгенографія, сіалографія і ін.). Зазвичай дослідження починають з оглядового рентгенівського знімка залози. Оглядову рентгенографію привушної залози проводять в прямій проекції. У бічній проекції слинної камінь виявити буває складно через накладення тіней кісток черепа. Для рентгенографії переднього відділу привушної протоки рентгенівську плівку поміщають в переддень рота в області гирла, а рентгенівські промені направляють перпендикулярно поверхні щоки.

Для рентгенографії поднижнечелюстной залози використовують бічну проекцію або метод, запропонований В.Г. Гінзбургом в 1930-і рр., При якому плівку прикладають до шкіри в піднижньощелепної області з ураженого боку, а рентгенівські промені, при максимально відкритому роті, направляють зверху вниз і в бік ураженої залози між верхньою і нижньою щелепами. Для виявлення каменю в передньому відділі поднижнечелюстного протоки використовують рентгенографію дна порожнини рота, запропоновану А. А. Кьяндскій.

Для виявлення слинного каменю, розташованого в задньому відділі поднижнечелюстного протоки, використовують рентгенівську укладку для дослідження тканин дна порожнини рота. Для цього хворому перед дослідженням обробляють слизову оболонку м'якого піднебіння 10% розчином лідокаїну, рентгенівську плівку поміщають в рот між зубами до зіткнення з м'яким небом, хворий відкидає голову максимально назад, а рентгенівську трубку розташовують на грудях хворого з ураженої сторони. За допомогою цієї методики вдається виявити камінь, розташований у внутріжелезістом відділі поднижнечелюстного протоки.

Виявити тіні конкрементів на оглядових рентгенівських знімках вдається не завжди. Нерідко тінь каменя накладається на кістки лицьового скелета. Крім того, камені можуть бути рентгенонеконтрастнимі або малоконтрастними, що залежить від їх хімічного складу. За даними І.Ф. Ромачевой (1973), В.А. Балод (1974), рентгенонеконграстние слинні камені зустрічаються в 11% випадків.

Для поліпшення діагностики та виявлення каменю В.Г. Гинзбур запропонував сіалографію. Для сіалографії краще використовувати водорозчинні рентгеноконтрастні речовини (омнипак, Тразограф, урографін і ін.), Так як вони менше травмують залозу. Сіалографія дає можливість виявити рентгенонеконтрастние слинні камені, які на Сіалограма виглядають як дефекти наповнення протоки.

На Сіалограма виявляється рівномірне розширення проток ззаду від місця розташування каменя. Контури проток рівні й чіткі в початковий період хвороби; чим більше число загострень перенесено хворим, то більша деформовані протоки. Протоки залози I-III порядків бувають розширені, деформовані і переривчасті. Іноді контрастну речовину заповнює протоки нерівномірно. Паренхіма залози визначається нечітко або не визначається, що залежить від стадії процесу. У разі рентгенонеконтрастного каменю він виявляється у вигляді дефекту наповнення.

Ехосіалографія заснована на різного ступеня поглинання і відображення ультразвукових хвиль різними тканинами. Камінь відображає ультразвукові хвилі, створюючи картину акустичної тіні або звукової доріжки, по ширині якої можна судити про його розмірі.

[9], [10], [11], [12]

Патоморфологічне дослідження

При цитологічному дослідженні секрету в разі розташування каменю в залозі на цитограма переважають нейтрофільні лейкоцити, частиною в стані некробіологіческого руйнування, велика кількість еритроцитів, що вказує на травму протокового епітелію каменем. Циліндричний епітелій виявляється скупченнями і окремими екземплярами, клітини плоского епітелію - в помірній кількості. При розташуванні каменя в протоці клітинний склад секрету значно бідніший, відсутня циліндричний епітелій, відзначається більше клітин плоского епітелію. При загостренні процесу, незалежно від локалізації конкрементів, кількість клітинних елементів збільшується. Дані цитологічного дослідження секрету залози необхідно зіставляти з даними інших методів досліджень.

Звичайна і мультиспіральна комп'ютерна сіалотомографія використовується для виявлення і встановлення просторового розташування слинного каменю, що необхідно при виборі методу лікування. Комп'ютерна сіалотомографія дозволяє також виявити рентгенонеконтрастние камені. Сучасні комп'ютерні томографи дозволяють створити тривимірну модель тканин заданої щільності.

Диференціальну діагностику слюннокаменной хвороби необхідно проводити з некалькульозний гострими і хронічними сіаладеніта, новоутвореннями слинних залоз, кіст, лімфаденітом, остеомою нижньої щелепи, флеболіти, петрифікати лімфатичних вузлів при туберкульозі і ін. Характерний анамнез і дані об'єктивного обстеження дозволяють в більшості випадків поставити правильний діагноз.

Лікування слюннокаменной хвороби

Лікування слюннокаменной хвороби полягає не тільки у видаленні конкремента, але і в створенні умов, які запобігають рецидив каменеутворення.

Розташування слинного каменю під внутріжелезістих протоках часто є причиною, по якій лікарі видаляють слинних залоз разом з камінням.

Операція видалення слинної залози, особливо привушної, - досить складне завдання; вона пов'язана з ризиком виникнення таких ускладнень, як поранення гілок лицьового, язикового і під'язикового нервів, залишення каменю в культі протоки або в оточуючих тканинах. Погано перев'язана кукса протоки може в подальшому служити джерелом інфікування.

Відомо, що слинні залози відіграють важливу роль в організмі людини в якості органу екзокринної і ендокринної секреції. Після видалення однієї з великих слинних залоз її функція не відновлюється за рахунок інших. Дослідження показали, що після видалення слинних залоз, особливо поднижнечелюстной, розвиваються різні хвороби шлунково-кишкового тракту, такі як гастрит, коліт, гастродуоденіт, холецистит та ін. Тому викорінення слинної залози у пацієнтів з слюннокаменной хворобою небажана.

Консервативний метод лікування пацієнтів з слюннокаменной хворобою малоефективний і використовується в основному при розташуванні каменю невеликих розмірів поблизу гирла протоки. З цією метою хворим призначають речовини, що стимулюють слиновиділення. При цьому дрібні камені можуть бути викинуті струмом слини в порожнину рота. Призначення слюногон препаратів доцільно поєднувати з попередніми бужуванням протоки.

Деякі автори рекомендують наступну методику, названу «провокаційна проба». При невеликих розмірах конкременту (0,5-1,0 мм) хворому дають всередину 8 крапель 1% розчину пілокарпіну гідрохлориду. Одночасно бужіруют гирлі вивідної протоки слинних парасолькою якомога більшого діаметру і залишають його в протоці як обтуратора на 30-40 хв. Потім зонд видаляють. В цей час з розширеного гирла протоки виділяється велика кількість секрету і разом з ним може виділитися маленький камінь. Однак даний метод рідко дозволяє домогтися успіху.

І.І Чечина (2010) розробила метод консервативного лікування слюннокаменной хвороби. Автор запропонувала вводити в вивідний проток слинної залози 0,5-1,0 мл 3% розчину лимонної кислоти щодня протягом 10 днів. Одночасно хворому призначають всередину наступний лікарський комплекс: Канефрон Н по 50 крапель 3 рази на день; 3% розчин калію йодиду по столовій ложці 3 рази на день; настій трави споришу по 1/4 склянки 3 рази на день. Курс лікування 4 тижні. В останній тиждень лікування пероральний прийом 3% розчину калію хлодіда замінюють ултрафонофорезом. Курси повторюють через 3 і 6 міс. На думку І. І. Чечин, камені невеликих розмірів можуть самостійно вийти або зменшитися в розмірах, що запобігає розвитку «слинної коліки» Цей метод може бути альтернативним, але в більшості випадків не може замінити хірургічне видалення конкременту.

Операції при слюннокаменной хвороби

Якщо камінь розташовується в привушної або піднижньощелепної протоках, а також у внутріжелезістих протоках привушної залози, то показано хірургічне видалення каменів. Якщо камінь розташований у внутріжелезістих протоках поднижнечелюстной залози, то видаляють залозу разом з каменем.

Видалення каменів з поднижнечелюстного і привушного проток проводять в амбулаторних умовах. Видалення каменів з внутріжелезістих відділів привушної залози і екстирпацію піднижньощелепної слинної залози виробляють в умовах стаціонару.

При розташуванні каменя в передньому відділі привушної протоки він можег бути видалений внутрішньоротовим доступом за допомогою проведення лінійного розрізу слизової оболонки щоки - по лінії змикання зубів або полуовального розрізу і викроювання клаптя, окаймляющего гирлі протоки, по методу Афанасьєва-Стародубцева, якщо камінь розташований в середньому або задньому відділах привушної протоки.

При розташуванні каменя в дистальних відділах привушної протоки можливо його видалення внутрішньоротовим доступом за допомогою кюретажной ложки, введеної до переднього краю привушної слинної залози після розтину протоки.

У разі розташування конкремента в привушної залозі його видаляють позаротовим способом за допомогою відкидання шкірно-жирового клаптя за методом Ковгуновіча-Клементова.

При розташуванні слинного каменю в передньому і середньому відділах подніжнечелюсгного протоки його видаляють внутрішньоротовим доступом за допомогою лінійного або язикообразний розрізу, проведеного в під'язикової області. Після видалення каменю доцільно сформувати новий гирлі протоки на нашу методу (Афанасьєв В.В., Стародубцев BC) для кращого відходження секрету в подальшому.

У разі слюннокаменной хвороби і значного розширення внутріжелезістой частини привушної протоки (до 1 см в діаметрі) ми використовуємо таку методику: проводиться зовнішній розріз, по Ковтунович-Хлементову, і відшаровується шкірно-жирової клапоть, оголюється околоушная заліза. Випрепаровивается привушний проток протягом його розширеної частини. Протока розтинають на всьому протязі уздовж і на кінцях розтинають поперечними розрізами. Після розтину протоки виробляються медикаментозна санація проток і видалення конкрементів. Образовавшіся клапті протоки ввертати всередину і підшиваються до його внутрішньої частини. На виході протоки він перев'язується для погашення функції залози.

Видаляти слинних залоз необхідно тільки у випадках частого рецидивування захворювання і відсутності можливості хірургічного видалення каменя.

Ускладнення після операції при слюннокаменной хвороби

Під час і після проведення хірургічного лікування хворих можливий розвиток ряду ускладнень.

Зовнішні слинні свищі зазвичай розвиваються після видалення каменю зовнішнім доступом з привушної залози. Свищі представляють певні труднощі для хірурга. Для їх закриття запропонований ряд операцій.

Гілки лицьового нерва можуть пошкоджуватися при втручанні на привушної слинної залози. Порушення провідності в них може бути стійким при перетині нерва і тимчасовим - при його здавленні набряклими тканинами.

При видаленні поднижнечелюстной слинної залози може пошкодитися крайова гілка лицьового нерва, що призводить до втрати тонусу трикутної м'язи нижньої губи.

Пошкодження мовний або під'язикової нервів може виникнути при видаленні поднижнечелюстной слинної залози або під час видалення слинної каменю доступом через щелепно-мовний жолобок. При цьому може розвиватися стійка втрата чутливості половини язика.

Рубцеві звуження проток нерідко виникають після видалення каменя. Часто вони утворюються в тих випадках, коли видалення проводиться в період загострення слюннокаменной хвороби. Для профілактики рубцевого звуження протоки після видалення каменя рекомендується створення нового гирла. При формуванні рубцевого звуження в протоці необхідно провести пластичну операцію зі створення нового гирла протоки ззаду від місця звуження по методу Афанасьєва-Стародубцева. Якщо це не вдається зробити, показана операція видалення слинної залози.

Хірургічне лікування пацієнтів з слюннокаменной хворобою травматично, після видалення каменя можливі ускладнення. Часто наступаючі рецидиви змушують вдаватися до повторних втручань в уже більш важких умовах. Ці проблеми, а також відсутність ефективних консервативних методів лікування хворих привели до розробки екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії, або дистанційної літотрипсії (ДЛТ), яка в останні роки стала альтернативою традиційних методів лікування хворих слюннокаменной хворобою.

Для дроблення слинних каменів використовують апарати-літотріптери Minilith, Моdulith Рiezolith і ін.

Сутність ДЛТ полягає в тому, що камінь піддається дробленню за допомогою ударних хвиль. Лікування із застосуванням методу ДЛТ можна проводити, якщо камінь розташований у внутріжелезістом відділі поднижнечелюстного протоки і у всіх відділах привушного. Обов'язковою умовою для проведення ДЛТ є хороший відтік секрету з залози (відсутність стриктури протоки перед каменем) або можливість створення відтоку хірургічним шляхом. Обмежень для використання ДЛТ в залежності від розмірів каменя немає. Метод ударно-хвильової сіалолітотріпсіі в Російській Федерації детально розробив М.Р. Абдусаламов (2000), в подальшому Ю.І. Оконськ (2002) підтвердила висновки автора про ефективність методики дроблення каменів. Не всі камені піддаються дробленню Так, В. В. Афанасьєв і співавт. (2003) встановили, що м'які камені, що містять в основному органічні елементи, погано піддаються дробленню. Тверді камені можна дробити в різних режимах.

Рецидиви каменеутворення можуть зустрічатися як після самостійного відходження слинного каменю, так і після видалення хірургічним способом або за допомогою ДЛТ. Причиною рецидиву можуть бути схильність організму до каменеутворення і залишення осколків каменю в протоці після хірургічного втручання або дроблення. У цих випадках рекомендується видалення слинної залози.

[13], [14], [15], [16]