Діафрагма

Діафрагма (diaphragma, sm phrenicus) - рухлива м'язово-сухожильних перегородка між грудної та черевної порожнин. Діафрагма має куполоподібну форму, обумовлену положенням внутрішніх органів і різницею тисків у грудній і черевній порожнинах. Опуклою стороною діафрагма спрямована в грудну порожнину, увігнутою - вниз, в черевну порожнину. Діафрагма є головним дихальним м'язом і найважливішим органом черевного преса. М'язові пучки діафрагми розташовуються по периферії, мають сухожильну або м'язове початок на кісткової частини нижніх ребер або ребрових хрящах, що оточують нижню апертуру грудної клітини, на задній поверхні грудини і поперекових хребцях. Сходячись догори, до середини діафрагми, м'язові пучки переходять в сухожильний центр (centrum tendineum). Відповідно початку розрізняють поперекову, реберну та грудини частини діафрагми. М'язові пучки поперекової частини (pars lumbalis) діафрагми починаються на передній поверхні поперекових хребців, утворюючи праву і ліву ніжки (crus dextrum et crus snistrum), а також на медіальної і латеральної дугоподібних зв'язках. Медійна дугоподібна зв'язка (lig. Arcuatum mediale) натягнута над великою поперекової м'язом між латеральної поверхнею 1 поперекового хребця і верхівкою поперечного відростка II поперекового хребця. Латеральна дугоподібна зв'язка (lig. Arcuatum laterale) проходить поперечно спереду по квадратній миіше попереку і з'єднує верхівку поперечного відростка 11 поперекового хребця з XII ребром.

Права ніжка поперекової частини діафрагми розвинена сильніше і починається на передній поверхні тіл I-IV поперекових хребців. Ліва ніжка бере початок на перших трьох поперекових хребцях. Права і ліва ніжки діафрагми внизу вплітаються в передню поздовжню зв'язку хребта. Вгорі м'язові пучки цих ніжок перехрещуються попереду тіла I поперекового хребця, обмежуючи аортальний отвір (hiatus aorticus). Через цей отвір проходять аорта і грудної (лімфатичний) протока. Краї аортального отвори діафрагми обмежені пучками фіброзних волокон - це серединна дугоподібна зв'язка (lig. Arcuatum medianum). При скороченні м'язових пучків ніжок діафрагми ця зв'язка оберігає аорту від здавлення. Вище і лівіше аортального отвори м'язові пучки правої і лівої ніжок діафрагми знову перехрещуються, а потім знову розходяться, утворюючи стравоходу отвір (hidtus esophageus). Через цей отвір стравохід разом з блукаючими нервами проходить з грудної порожнини в черевну. Між м'язовими пучками правої і лівої ніжок діафрагми проходять відповідні симпатичний стовбур, великий і малий чреваті нерви, а також непарна вена (праворуч) і полунепарную вена (зліва).

З кожного боку між поперекової і реберної частинами діафрагми є трикутної форми ділянку, позбавлений м'язових волокон, - так званий попереково-реберний трикутник. Тут черевна порожнина відділяється від грудної порожнини лише тонкими пластинками внутрішньочеревної і внутригрудной фасцій і серозними оболонками (очеревиною і плеврою). В межах цього трикутника можуть утворюватися діафрагмальні грижі.

Реброва частина (pars costalis) діафрагми починається на внутрішній поверхні шести-семи нижніх ребер окремими м'язовими пучками, які вклинюються між зубцями поперечної м'язи живота.

Грудинная частина (pars sternalis) діафрагми найвужча і слабка, починається на задній поверхні грудини.

Між грудиною і реберними частинами діафрагми також є трикутні ділянки - грудино-реберні трикутники , де, як зазначалося, грудна фасція і черевна порожнини відокремлені один від одного лише внутригрудной і внутрішньочеревної фасції і серозними оболонками (плеврою і очеревиною). Тут також можуть утворюватися діафрагмальні грижі.

У сухожильно центрі діафрагми справа є отвір нижньої порожнистої вени (foramen venae cavae), через яке ця вена проходить з черевної порожнини в грудну.

Функція діафрагми: при скороченні діафрагми її купол ущільнюється, що веде до збільшення грудної порожнини і зменшення черевної. При одночасному скороченні з м'язами живота діафрагма сприяє підвищенню внутрішньочеревного тиску.

Іннервація діафрагми: діафрагмальнийнерв (CIII-CV).

Кровопостачання діафрагми: верхні і нижні діафрагмальні артерії, задні міжреберні артерії (нижня).

[1], [2], [3], [4]

Захворювання діафрагми

Пошкодження діафрагми можуть бути при проникаючих пораненнях грудей і живота і при закритій травмі, в основному при транспортної або кататравмі (падіння з висоти). На тлі цієї травми пошкодження діафрагми не завжди визначаються клінічно, але у всіх випадках ушкоджень грудей і живота діафрагма повинна бути обстежена в обов'язковому порядку, причому потрібно пам'ятати, що в 90-95% випадків закритої травми пошкоджується лівий купол.

Найбільш частою патологією діафрагми є грижі. За локалізацією розрізняють грижі купола діафрагми і стравохідного отвору. Вкрай рідко бувають грижі щілини симпатичного стовбура, нижньої порожнистої вени, отвори міжреберних нервів, але вони не дають клініки і частіше служать операційної знахідкою. За походженням грижі діляться на вроджені та набуті, при пропущеному розриві. Клінічні прояви залежать від величини грижового воріт і тканин, які виходять через них в грудну порожнину. При малих розмірах і Пролабування тільки сальника клінічних проявів грижі може і не бути. Найбільш гостро протікають ущемлені грижі купола діафрагми (грижі стравохідного отвору ніколи не ущемляються): раптовий напад різких болів в епігастрії та грудній клітці, можуть бути навіть больовий шок, серцебиття, задишка, блювота, при обмеженні кишки - ознаки кишкової непрохідності.

Ковзні грижі купола діафрагми, частіше травматичного генезу, але можуть формуватися і при недорозвиненні діафрагми з локалізацією в області реберно-поперекового трикутника, зазвичай зліва (грижа Богдалека), супроводжуються двома синдромами: гастроінтестинальним і кардіо-респіраторних або їх поєднанням. Гастроінтестинальний синдром проявляється болями в епігастрії та підребер'ї {частіше в лівому), грудній клітці, що віддають догори - в шию, руку, під лопатку, схудненням, блювотою, іноді з домішкою крові, парадоксальною дисфагией (вільно проходить тверда їжа, ажідкая затримується з наступною блювотою ). При Пролабування в грудну порожнину шлунка може бути шлункова кровотеча. Кардіореспіраторний синдром проявляється ціанозом, задишкою, серцебиттям, які посилюються після їжі, фізичного навантаження, при положенні в нахил. При фізикальному дослідженні грудної клітини може бути зміна перкуторного звуку {тимпанит або тупість), ослаблення або відсутність дихання в нижніх частках, можуть виявлятися кишкові шуми і ін.

Грижі диафрагмального отвори супроводжуються болем і палінням в епігастрії і за грудиною, печія, відрижка повітрям, відрижкою, іноді дисфагією. Симптоматика посилюється після їди, в горизонтальному положенні, нахилах тулуба. Може формуватися синдром Сена: поєднання грижі стравохідного отвору, жовчнокам'яної хвороби і дівертікулітов товстої кишки. Рідко може зустрічатися релаксація діафрагми: вроджені, викликані недорозвиненням мускулатури, і придбані, що формуються при запальних процесах в діафрагмі, пошкодженнях діафрагмального нерва. Супроводжуються болями в епігастрії та подреберьях, задишкою, нападами серцебиття, відчуттям важкості після їжі, відрижкою, нудотою, запорами, слабкістю. У хворих часті рецидивирующее пневмонії нижніх часток.

Комплекс обстеження повинен включати: рентгенографію легенів і живота, за показаннями проводять дослідження з контрастуванням шлунка і кишечника барієвої суспензією і пневмоперитонеума (обережно, з готовим набором для пункції плевральної порожнини або торакоцентеза), лапароскопію або торакоскопію зі штучним пневмотораксом, ФГС. Мета дослідження не тільки встановити патологію діафрагми, а й провести диференціальну діагностику з пухлинами стравоходу, пухлинами і кістами в печінки, селезінки.

Тактика: лікування проводять оперативне, обстеження складне, тому пацієнт повинен бути госпіталізований в торакальне відділення, рідше в відділення абдомінальної хірургії.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]