Трансплантація зубів

Втрата постійного першого великого корінного зуба на нижній щелепі у дітей і підлітків призводить до значних деформацій зубної дуги і, як наслідок, всієї зубо-щелепної системи.

Втрата зубів у дорослих згубно позначається на жувальної функції і змушує хворих вдаватися до зубного протезування, яке далеко не завжди задовольняє їх у функціональному і косметичному відносинах. У зв'язку з цим стоматологи давно і наполегливо розробляють різні види одонтопластікі: ауто-, Алотрансплантація і імплантацію коренів зубів.

Аутотрансплантація зубів

Аутотрансплантація зубів показана в наступних випадках:

1. при видаленні ретінірованного зуба, виведення якого в правильний прикус методами консервативної ортодонтії неможливо;
2. при необхідності замінити дефект зубного ряду, якщо проведене ортодонтичне лікування передбачає видалення зуба;
3. при складних аномаліях прорізування зубів, коли консервативно-ортодонтичне лікування не дає бажаних результатів;
4. якщо є можливість видалити зуб "мудрості" і використовувати його для заміщення раніше видалених перших чи других великих корінних зубів.

Питання аутотрансплантации зубів докладно розроблені Н. А. Чуднівської (1964), В. А. Козловим (1974) і ін.

Аутотрансплантація зуба протипоказана при загальних і місцевих захворюваннях, що порушують процес регенерації кістки (запальні процеси в щелепах і слизовій оболонці порожнини рота, туберкульоз, інші хронічні і гострі інфекційні, ендокринні, онкологічні захворювання тощо. Л.).

Пересаджувати слід тільки непрорезавшійся зуби, що знаходяться в стадії закінченого формування коронки, але з несформованими до кінця корінням (або на початку їх формування) при чітко окресленої на рентгенограмі біфуркації. Трансплантат пересаджують із зубним мішечком.

Трансплантацію зуба мудрості виробляють одночасно з видаленням найчастіше коренів першого нижнього великого корінного зуба (в два роздільних етапу).

I етап операції: видалення коренів першого постійного нижнього великого корінного зуба і підготовка в його альвеолі сприймає ложа. Гранично атравматично видаляють щипцями перший нижній великий корінний зуб або його коріння, вискрібають з альвеоли грануляції, гранульому або кісту; якщо є десневой свищ, його піддають кюретажу маленькою ложечкою. Межкорневой перегородку частково резецируют. Рану промивають розчином антибіотика і вводять в неї марлевий тампон, змочений антибіотиком, який залишають до моменту пересадки трансплантованого зачатка зуба мудрості.

II етап операції:

• непрорезавшійся зуб мудрості з зубним мішечком витягують шляхом випилювання зовнішньої стінки щелепи на глибину кісткової пластинки в межах залягання зуба мудрості;
• витягнутий зуб і його мішечок відразу ж поміщають в заздалегідь приготоване ложе, з якого витягують тампон з антибіотиком;
• з швидкотвердіючої пластмаси виготовляють шину-капу в області трансплантата і сусідніх зубів, яка закріплюється при змиканні зубів пацієнта.

На 25-й день після операції шину-капу знімають. Завдяки методиці виготовлення шини-капи, на трансплантат з перших же хвилин після пересадки діє фізіологічне навантаження, що надає благотворний вплив на процес регенерації кістки навколо пересадженого зуба і його трофіку.

На рентгенограмах, зроблених після операції за такою методикою, відзначають поступове формування біфуркації, утворення порожнини кореня зуба, зростання коренів і приживлення трансплантата, в основному по періодонтальна типу. Контактна поверхня коронки пересадженого зуба поступово досягає рівня оклюзійної поверхні сусідніх зубів і контактує з антагоністами.

Через 2 місяці після операції виявляють перші ознаки реакції пульпи на вплив апарату для електроодонтодіагностики. Поступово показники електровозбудімості пересадженого зуба наближаються до показників симетричного зуба і стають рівними їм.

За даними деяких авторів, чутливість пересадженого зуба обумовлена не відновленням пульпи, а вростанням в канал - кореня зуба, а в пульпарную камеру - сполучної тканини і кістки, що містять нервові закінчення.

На підставі спостережень встановлено, що причиною непріжівленія зубів, як правило, є значне перевищення обсягу новоствореної альвеоли в порівнянні з об'ємом кореня зуба. Це мало місце наприклад, тоді, коли ретінірованний зуб залягав поблизу альвеоли, що виникла після вилучення другого моляра або його коренів, в результаті чого обидві порожнини в кістки (на місці другого моляра і пересаджуваної зуба мудрості) неминуче об'єднувалися в єдину, розміри якої перевищували обсяг кореня зуба. Щоб уникнути цього, рекомендується витягнутий ретінірованний зуб помістити на 2 місяці в консервирующую рідина (100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і 10 мл 96% етилового спирту) і зберігати в холодильнику при температурі 4-6 ° С. Після закінчення 2 місяців в молодої кісткової тканини, що утворилася на місці колишньої операції, формують порожнину-альвеолу і поміщають в неї консервований зуб. Через рік після аутотрансплантації на тлі повного клінічного благополуччя відзначається повне або закінчується відновлення кісткової тканини навколо пересадженого зуба, а лінія періодонтальної щілини зберігається без будь-яких змін тільки на окремих ділянках. В інших місцях кістка щільно прилягає до кореня зуба.

У дослідах з аутотрансплантацией нижньощелепних зубних зачатків (шляхом зміни місцями однойменних серед них) В. Н. Земчіков (1972) встановив, що ця операція завершується, як правило, їх приживлення і розвитком, хоча наноситься зачатків операційна травма при виділенні і пересадці на нове місце спотворює їх морфогенез і протягом мінерального, білкового обміну в подальшому розвитку. Щоб зменшити шкідливий вплив цієї травми, слід наближати пересаджуваний зачаток ближче до нижньощелепного судинно-нервового пучка, аж до зіткнення з ним.

При розробці техніки трансплантації ретінірованного зуба в зубну дугу поруч хірургів-стоматологів підкреслена важливість переміщення зуба в правильне положення без розриву судинно-нервового пучка, відзначено, однак, що це можливо лише за умови, якщо положення зуба дозволяє перемістити тільки його коронку, а верхівку кореня залишити при цьому «в первинному положенні». Пропонована операція передбачає видалення лише прошарку кісткової тканини між компактною кісткою і коренем переміщуваного зуба на всій його довжині з подальшим закріпленням шиною в досягнутому положенні. На краю альвеоли навколо зуба-трансплантата накладають шви. Цю тонку операцію зі збереженням найтоншого судини може виконати тільки дуже досвідчений хірург-стоматолог, який спеціалізувався в трансплантації зубів.

Має значення і те, куди завадять зубної аутотрансплантат. При пересадці в природну альвеолу він зростається більш сприятливо - по періодонтальна типу, а в штучну - по остеоїдна, т. Е. Менш сприятливому типу, при якому життєздатність трансплантованих зубів скорочується на 1-3 роки; крім того, використання таких зубів (прижилася по остеоїдна типу) під опору для незнімних протезів призводить до прогресивної розробці коренів, в той час як при періодонтальна типі срашенія подібних змін не спостерігається.

[1], [2]

Алотрансплантація зубів

Алотрансплантація зубів представляє великий практичний інтерес, а тому давно привертає увагу експериментаторів і клініцистів.

Пересадка зубних зачатків показана в разі появи (або наявності з моменту народження) у дітей дефектів зубних дуг, що порушують функцію жування і язика, що не піддаються ортодонтичному лікуванні і загрозливих порушенням росту і розвитку альвеолярних відростків, зокрема:

• при відсутності у дитини зі змінним або постійним прикусом двох або більше зубів поруч або їх зачатків, втрачених в результаті раніше перенесеного періодонтиту або травми, при збереженому альвеолярному відростку і відсутності в ньому виражених деструктивних змін;
• при відсутності великих корінних зубів нижньої щелепи або їх зачатків у дітей молодшого віку (6-8 років), яке тягне за собою швидкий розвиток деформації альвеолярного відростка, відставання в розвитку відповідної половини щелепи;
• при вродженої адентії.

На підставі результатів експериментальних досліджень, проведених в цій області різними авторами (В. А. Козлов, М. М. Максудов, Г. Е. Драновський і ін.), Можна зробити наступні висновки:

1. найбільш сприятливим часом для пересадки зубних зачатків є період, коли в них уже є основні структури без вираженої їх диференціації та формоутворення;
2. взяття зачатків у донора і пересадку їх реципієнту слід проводити, суворо дотримуючись вимог асептики і намагаючись мінімально травмувати трансплантат;
3. пересаджені зачатки необхідно привести в контакт з тканинами реципієнта по всій їх поверхні, забезпечивши тим самим міцну фіксацію і харчування мішечка;
4. зачатки потрібно ізолювати від інфекції порожнини рота глухими швами або клеєм на весь період їх приживлення і розвитку.

[3], [4], [5], [6], [7],

Імплантація коренів зубів

Розрізняють 5 типів імплантатів: підясенні, періостние, міжзубні, внутрішньокісткові, комбіновані. G. К. Н. Fallashussel (1986) розглядає підясенні імплантати як особливий тип і додає ще групу чрескостний імплантатів, а Р. Telsch (1984) вважає доцільною диференціювання закритих і відкритих імплантатів: закритим вважається імплантат. Повністю перекривається мезенхимальной тканиною (наприклад магніт), а відкритим - імплантат, здатний проникати крізь епітелій. Крім того, JG Schwarz (1983) поділяє імплантати в залежності від форми на гвинтові, голкоподібні, циліндричні, у вигляді кореня природного зуба, плоскі і комбіновані внутрикостно-подперіостние.

G. Strub (1983) виділяє 4 різних види з'єднання кісток тканини і імплантатів в залежності від матеріалів:

1. кісткове з'єднання (біоскла, склокераміка);
2. кістковий контакт (титан, вуглець, кераміка на основі окису алюмінію);
3. обволікання сполучною тканиною (полімери, акрилати);
4. комбінація (всі небіоактівние матеріали).

За старанності до анатомічним структурам розрізняють внутрішньокісткові і поднадкостнічние імплантати.

Внутрішньокістковий - безпосередньо фіксуються в кістки, а поднадкостнічние лежать на кістки (спираються на неї), розміри і будова кісток визначають форму і розмір імплантата. Внутрішньокістковий імплантатів найчастіше надають форму гвинта, циліндра, скоби або листа.

Поднадкостнічние імплантати, що повторюють форму альвеолярного відростка щелепи, на якій вони укладаються, виготовляються по відбитку, що отримується під час першого оперативного втручання, а укладаються під час другої операції. Імплантат складається з внутрішньої (що фіксує) частини і зовнішньої (опорної).

За характером виконуваної функції імплантати можуть бути розділені на утримують і підтримують, призначені для фіксації як знімних, так і незнімних конструкцій протезів.

Імплантати, введені в фронтальному ділянці нижньої щелепи, призначаються виключно для стабілізації знімних протезів у разі повної відсутності зубів. Найчастіше для цих цілей використовують гвинтові і скобоподібні імплантати.

Для створення дистальної опори при кінцевих дефектах зубних рядів найбільш доцільні листоподібні конструкції, які можуть бути застосовані на обох щелепах без ризику пошкодження важливих анатомічних утворень. Їх інкорпорація технічно нескладна, а самі імплантати при правильному розміщенні рівномірно розподіляють механічні навантаження на щелепних кісток. Виготовлення таких імплантатів можливо шляхом фрезерування з титану, частково - з покриттям титановим порошком.

На підставі клінічних та експериментальних даних В. В. Лось (1985) виділяє загальні та місцеві показання і протипоказання для застосування внутрішньокісткових імплантатів. Імплантація може бути проведена лицям, які за висновком консультанта-інтерніста не мають системних захворювань, що обумовлюють в'яле загоєння ран.

Протипоказана імплантація при пародонтиті, захворюваннях крові, ендокринних захворюваннях, алергічних станах, різного роду пухлинних або пухлиноподібних утвореннях.

Місцеві показання: наявність вираженого альвеолярного гребеня в області видалених зубів, коли нижньощелепний канал і повітроносні шляхи знаходяться на відстані, що дозволяє розмістити внутрішньокістковий імплантат, Всяка імплантація повинна проводитися з обов'язкової згоди пацієнта. Вона може бути проведена лицям всіх вікових груп. Хворим з лабільною нервовою системою протягом 2-3 днів до операції призначаються седативні препарати.

Підготовка до імплантації зубів

За діагностичним моделям, співставленим в прикусі, визначають можливість розміщення протеза з опорою на імплантат і природних зубах. При необхідності проводиться вирівнювання оклюзійної площини. Контактні внутріротова рентгенографические знімки дають уявлення про стан тканини в місці передбачуваної імплантації, розташуванні нижньощелепного каналу і пазухи верхньої щелепи.

Методика імплантації по В. В. Лося

Під місцевою анестезією розріз проводиться по центру альвеолярного гребеня до кістки очним скальпелем. Довжина його 1-1.5 см, що незначно перевищує розмір імплантату. Тупим шляхом розводять краї рани до оголення альвеолярного гребеня. Потім проводять примірку імплантату в рані, щоб не допустити помилки у визначенні напрямку і довжини планованого в кістки імплантату. За розміром імплантату проводять розпил кістки. Для цього використовують твердосплавні або спеціальні бори, діаметр яких менше поперечного розміру імплантату на 0.1-0.2 мм.

У меліодістальних кутах рани перпендикулярно гребеню альвеолярного відростка і паралельно наявним зубам, які обмежують дефект, створюють перфораційні отвори завглибшки 5-7 мм. Поєднавши між собою 3-4 отвори, що лежать на одній лінії, отримують готове ложе імплантату. Глибину його контролюють спеціальним зондом. Виняток перегріву кістки досягається роботою на малих швидкостях і постійним зрошенням кісткової рани холодним фізіологічним розчином.

З метою профілактики металлоза рану промивають, соскабливают травмовану кістку і витягують з неї кісткові тирсу струменем фізіологічного розчину. Потім імплантат пріпасовивается в паз до упору і заклинивают його в кістки легкими ударами хірургічного молотка через оправлення. Про правильність виконання операції свідчить:

1. Імплантат нерухомо стабілізовано в кістки.
2. Внутрішньокісткова його частина занурена під кортикальной платівкою.
3. Шийка знаходиться на рівні окістя.
4. Опорний елемент імплантату розташовується паралельно опорним зубам.
5. Між опорною частиною і антагонірующіх зубами є проміжок в 2-3 мм.
6. Між нижньощелепним каналом і імплантатом або ж воздухоносной пазухою і імплантатом зберігається відстань в 5-7 мм.

У місцях найбільшого натягнення клаптів рану вшивають поліамідної ниткою. Операція триває 30-40 хвилин.

Хворим рекомендують гігієнічний догляд за порожниною рота: зрошення відваром ромашки з незначною кількістю перекису водню, розчином фурациліну, цитраля, штучним лізоцимом (з білка курячого яйця). Після операції всередину призначають аналгетик.

Через тиждень після операції знімають шви, проводять контрольну рентгенографію.

На верхній щелепі операцію проводити легше: є менш щільна кісткова тканина. В іншому оперативні втручання на верхній і нижній щелепах помітних відмінностей не мають.

Післяопераційний рентгенографічний контроль через 5-7 днів дозволяє судити про правильність положення імплантату, його співвідношеннях з анатомічними утвореннями, дає уявлення про розробці та аппозиції кісткової тканини. Нормалізація щільності кісткового малюнка навколо імплантату свідчить про завершення процесу інкорпорації конструкції. Дослідження слизової оболонки в області імплантації дає можливість судити про наявність чи відсутність запальних явищ.

У переважній більшості випадків операційна рана заживає первинним натягом, проте в порожнині рота завжди є небезпека її інфікування. Щоб запобігти цьому, особливу увагу приділяють гігієнічному догляду за порожниною рота.

Через два місяці після операції приступають до протезування дефекту зубного ряду, обмеженого з одного боку імплантатом. Неодмінними умовами для цього служать нерухомість імплантату і відсутність запальних явищ слизової оболонки навколо нього.

Природні опорні зуби, що обмежують дефект (бажано два поруч стоять), обробляють за звичайною методикою. Для отримання відбитків використовують силіконові відбиткові маси.

В. В Лось віддає перевагу суцільнолитим конструкцій протезів, т. К. Вони, на його думку, мають більш високими медико-біологічними властивостями. З метою зменшення навантажень на опорні елементи при моделюванні проміжної частини мостовидного протеза він зменшує на 1/3 площа її жувальній поверхні. Проміжна частина не повинна перевищувати за довжиною три зуба. Після перевірки конструкції мостовидний протез фіксується на опорних елементах цементом.

Після певного терміну адаптації (на 1-2 тижні перевищує звичайні терміни) такий протез, фіксований на імплантат і зубах, дає цілком задовільний функціональний ефект.

В Українському національному медичному Університеті групою авторів розроблена нова методика хірургічного впровадження внутрікостньгх циліндричних імплантатів «Спосіб відновлення фронтальних дефектів зубних рядів»). Ця операція проводиться в два етапи: перший - формування штучної лунки в альвеолярному відростку щелепи, другий - впровадження і заклинювання внутрикостного циліндричного імплантату.

Щоб запобігти зайву травму кістки і можливі ускладнення, що виникають в результаті її перегріву при висвердлюванні, а також для розширення показань до імплантації в випадках вузького альвеолярного відростка (зустрічається в 49.1% випадків) проводять його хірургічну підготовку, яка здійснюється наступним чином: під місцевою анестезією по центру альвеолярного відростка перфоратором в слизовій оболонці роблять круглий отвір діаметром 2.5-3.0 мм, яке на 0.5 мм менше діаметра шийки імплантату. Це призводить до того, що після впровадження імплантату слизова оболонка щільно охоплює його шию і формує навколо неї епітеліальну «манжетку», в результаті цього відпадає необхідність розсікати м'які тканини, накладати, а потім знімати шви. Потім кістковими пробійником послідовно, за рахунок ущільнення губчастої речовини кістки, створюють канал, в якому заклинивают розширює штифт. Через два тижні проводять 2-й етап: витягають розширює штифт, відповідними за розміром кістковими пробійником формують внутрішньокістковий канал відповідно до розмірів імплантату, в якому його і заклинивают.

Для вирішення питання про вибір конструкції імплантату необхідно враховувати морфо-функціональну структуру альвеолярного відростка. Для цього Ю. В. Вовк, П. Й. Галькевич, І. О. Кобильник, І.Я.Волошін (1998) до операції за допомогою клініко-інструментально-рентгенологічних методів визначають особливості структури альвеолярного відростка по вертикалі; проте Г. Г. Крикляс, В. А. Лубенець та О. І. Сеннікова (1998) встановили 7 варіантів горизонтального рельєфу оголених хірургом беззубих альвеолярних відростків, а тому вважають, що вирішити питання про вибір структури імплантату хірург може лише після того, як оголить гребінь альвеолярного відростка і вивчить його рельєф.

Застосування внутрішньокісткових імплантатів відкриває широкі можливості для протезування зубів незнімними конструкціями мостовидних протезів, які можуть служити протягом тривалого терміну, перешкоджаючи розвитку вторинних деформацій як у щелепах, так і в зубних рядах.