Генералізований тривожний розлад

Генералізований тривожний розлад характеризується надмірною, практично щоденної тривогою і занепокоєнням протягом 6 місяців і більше з приводу безлічі подій або видів діяльності. Причини невідомі, хоча генералізований тривожний розлад часто зустрічається у пацієнтів з алкогольною залежністю, важкою депресією або панічним розладом. Діагноз грунтується на анамнезі і фізикальному обстеженні. Лікування: психотерапія, медикаментозна терапія або їх поєднання.

Епідеміологія

Генералізований тривожний розлад (ГГР) досить поширене, протягом року захворює приблизно 3% популяції. Жінки хворіють в два рази частіше, ніж чоловіки. ГТР часто починається в дитячому або підлітковому віці, але може починатися і в інші вікові періоди.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Симптоми генералізованого тривожного розладу

Безпосередній привід для розвитку тривоги не визначається так чітко, як при інших психічних розладах (наприклад, очікування панічної атаки, хвилювання на публіці або побоювання зараження); пацієнт турбується з безлічі причин, тривога змінюється в часі. Найчастіше зустрічається занепокоєння з приводу професійних зобов'язань, грошей, здоров'я, безпеки, ремонту машини і щоденних обов'язків. Для відповідності критеріям Керівництва з діагностики і статистики психічних розладів, 4-е видання (DSM-IV) у пацієнта має бути присутнім 3 і більше симптомів з наступних: занепокоєння, підвищена стомлюваність, труднощі концентрації уваги, дратівливість, м'язова напруга, порушення сну. Перебіг зазвичай флуктуірует або хронічне, з погіршенням в періоди стресу. Більшість пацієнтів з ГТР мають також одне або більше коморбідних психічний розлад, включаючи великий депресивний епізод, специфічну фобію, соціальну фобію, панічний розлад.

Клінічні прояви і діагностика генералізованого тривожного розладу

A. Надмірні тривога або занепокоєння (тривожні очікування), пов'язані з низкою подій або дій (наприклад, роботою чи навчанням) і відзначаються більшу частину часу на протязі не менше шести місяців.

Б. Тривога насилу піддається довільному контролю.

В. Тривога і неспокій супроводжуються не менш ніж трьома з шести наступних симптомів (причому, принаймні деякі симптоми присутні більшу частину часу протягом останніх шести місяців).

1. Занепокоєння, відчуття напруженості, стан на межі зриву.
2. Швидка втомлюваність.
3. Порушення концентрації уваги.
4. Дратівливість.
5. М'язову напругу.
6. Порушення сну (труднощі засинання та підтримання сну, неспокійний сон, неудовлетворенност' якістю сну).

Примітка: у дітей допускається наявність тільки одного із симптомів.

Г. Спрямованість тривоги або занепокоєння не обмежуються мотивами, характерними для інших розладів. Наприклад, тривога або занепокоєння не пов'язані тільки з наявністю панічних атак (як при панічному розладі), можливістю потрапити в незручне становище на публіці (як при соціальної фобії), можливістю зараження (як при обсесивно-компульсивном розладі), перебуванням поза домом (як при сепараційному тривожному розладі), збільшенням ваги (як при нервової анорексії), наявністю численних соматичних скарг (як при соматизованих розладі), можливістю розвитку небезпечного захворювання (як при іпохондрії), обстоятель ствами психо-травмуючої події (як при посттравматичному стресовому розладі).

Д. Тривога, занепокоєння, соматичні симптоми викликають клінічно значимий дискомфорт або порушують життєдіяльність хворого в соціальній, професійної чи інших важливих сферах.

Е. Порушення не викликані прямим фізіологічним дією екзогенних речовин (в тому числі речовин, що викликають залежність, або лікарських препаратів) або загальним захворюванням (наприклад, гіпотиреоз), а також не відзначаються тільки при виникненні афективних розладів, психотичного розладу і не пов'язані із загальним розладом розвитку.

Перебіг генералізованого тривожного розладу

Симптоми генералізованого тривожного розладу часто спостерігаються у хворих, які звертаються до лікарів загальної практики. Зазвичай такі хворі пред'являють невизначені соматичні скарги: на стомлюваність, м'язові болі або напруга, легкі порушення сну. Відсутність даних проспективних епідеміологічних досліджень не дозволяє з упевненістю висловитися про перебіг цього стану. Однак ретроспективні епідеміологічні дослідження свідчать, що генералізований тривожний розлад - хронічний стан, так як у більшості хворих симптоми відзначалися протягом багатьох років до встановлення діагнозу.

Диференціальний діагноз генералізованого тривожного розладу

Як і інші тривожні розлади, генералізований тривожний розлад слід диференціювати з іншими психічними, соматичними, ендокринологічні, метаболічними, неврологічними захворюваннями. Крім того, при встановленні діагнозу, слід мати на увазі можливість поєднання з іншими тривожними розладами: панічним розладом, фобіями, обсесивно-компульсивним і посттравматичним стресовим розладами. Діагноз генералізованого тривожного розладу встановлюється при виявленні повного набору симптомів за відсутності коморбідних тривожних розладів. Однак для того, щоб діагностувати генералізований тривожний розлад при наявності інших тривожних станів, необхідно встановити, що тривога і занепокоєння не обмежуються тільки колом обставин і тим, характерних для інших розладів. Таким чином, правильний діагноз передбачає виявлення симптомів генералізованого тривожного розладу при виключенні або в присутності інших тривожних станів. Оскільки у хворих на генералізований тривожним розладом нерідко розвивається велика депресія, це стан також необхідно виключити і правильно розмежувати на генералізований тривожним розладом. На відміну від депресії, при генералізованому тривожному розладі тривога і занепокоєння не пов'язані з афективними порушеннями.

Патогенез. З усіх тривожних розладів генералізований тривожний розлад найменш вивчено. Недолік інформації почасти пояснюється досить серйозними змінами в поглядах на цей стан за останні 15 років. Протягом цього часу межі генералізованого тривожного розладу поступово звужувалися, тоді як межі панічного розладу - розширювалися. Недолік патофізіологічних даних пояснюється і тим, що хворі рідко направляються до психіатрів для лікування ізольованої генералізованої тривоги. У хворих на генералізований тривожним розладом зазвичай виявляють коморбідних афективні і тривожні розлади, і в епідеміологічних дослідженнях хворі з ізольованим генералізованим тривожним розладом виявляються рідко. Тому багато патофізіологічні дослідження, скоріше, спрямовані на те, щоб отримати дані, що дозволяють диференціювати генералізований тривожний розлад з коморбідних афективними і тривожними розладами, перш за все - з панічним розладом і великою депресією, для яких властива особливо висока коморбидность генералізований тривожним розладом.

Генеалогічні дослідження. Проведення серії блізнецових і генеалогічних досліджень дозволило виявити відмінності між генералізованим тривожним розладом, панічним розладом і великою депресією. Отримані дані свідчать, що панічний розлад передається в сім'ях іншим чином, ніж генералізований тривожний розлад або депресія; в той же час відмінності між останніми двома станами менш виразні. Грунтуючись на даних дослідження дорослих жінок-близнюків, вчені припустили, що генералізований тривожний розлад і велика депресія мають загальну генетичну основу, яка проявляється тим або іншим розладом під впливом зовнішніх факторів. Вчені також виявили зв'язок між поліморфізмом по переносники, який бере участь в зворотному захопленні серотоніну, і рівнем нейротизму, який, в свою чергу, тісно пов'язаний з симптомами великої депресії і генералізованого тривожного розладу. Результати тривалого проспективного дослідження у дітей підтвердили цю точку зору. Виявилося, що зв'язку між генералізованим тривожним розладом у дітей та великою депресією у дорослих не менше тісні, ніж між депресією у дітей і генералізованим тривожним розладом у дорослих, а також між генералізованим тривожним розладом у дітей та дорослих і між великою депресією у дітей і дорослих.

Відмінності від панічного розладу. У ряді досліджень порівнювали нейробиологические зміни при панічному і генералізованому тривожному розладах. Хоча було виявлено ряд відмінностей між цими двома станами, обидва вони відрізняються від стану психічно здорових осіб за одними і тими ж показниками. Наприклад, порівняльне дослідження анксіогенним реакції на введення лактату або вдихання вуглекислого газу показало, що при генералізованому тривожному розладі ця реакція посилена в порівнянні зі здоровими особами, а панічний розлад відрізняється від генералізованого тривожного лише більш вираженою задишкою. Таким чином, у пацієнтів з генералізованим тривожним розладом реакція характеризувалася високим рівнем тривоги, що супроводжується соматичними скаргами, але не пов'язаним з дихальною дисфункцією. Крім того, у хворих на генералізований тривожним розладом виявлена згладжена кривої секреції гормону росту у відповідь на введення клонідину - як і при панічному розладі або великої депресії, а також зміна варіабельності кардіоінтервалів і показників активності серотонинергической системи.

Діагностика

Генералізований тривожний розлад характеризується частими або постійними побоюваннями і тривогою, які виникають з приводу реальних подій або обставин, що викликають заклопотаність людини, але явно надмірні по відношенню до них. Наприклад, студенти часто бояться іспитів, але у студента, постійно стурбованого можливістю провалу, незважаючи на хороші знання і незмінно високі оцінки, можна запідозрити генералізований тривожний розлад. Хворі на генералізований тривожним розладом можуть не усвідомлювати надмірність своїх побоювань, проте виражена тривога викликає у них дискомфорт. Для того щоб діагностувати генералізований тривожний розлад, необхідно, щоб зазначені симптоми відзначалися досить часто на протязі не менше шести місяців, тривога не піддавалася контролю та, крім того, виявлялися не менше трьох з шести соматичних або когнітивних симптомів. До числа таких симптомів відносять: відчуття неспокою, швидку стомлюваність, м'язову напругу, инсомнию. Слід зауважити, що тривожні побоювання - загальне прояв багатьох тривожних розладів. Так, хворі з панічним розладом відчувають побоювання з приводу панічних атак, хворі з соціальною фобією - з приводу можливих соціальних контактів, хворі з обсесивно-компульсивним розладом - з приводу нав'язливих ідей або відчуттів. Занепокоєння при генералізованому тривожному розладі має більш глобальний характер, ніж при інших тривожних розладах. Генералізований тривожний розлад спостерігається і у дітей. Діагностика цього стану у дітей вимагає наявності лише одного з шести соматичних або когнітивних симптомів, зазначених в діагностичні критерії.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Лікування генералізованого тривожного розладу

Антидепресанти, включаючи селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) (наприклад, пароксетин, стартова доза 20 мг 1 раз на добу), інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (наприклад, венлафаксин пролонгованої дії, початкова доза 37,5мг 1 раз в день), трициклічніантидепресанти (наприклад, іміпрамін, початкова доза 10 мг 1 раз на день) ефективні, але тільки після застосування протягом як мінімум кількох тижнів. Бензодіазепіни в малих і середніх дозах також часто ефективні, хоча тривале застосування зазвичай призводить до розвитку фізичної залежності. Одна із стратегій лікування полягає в призначенні на початковому етапі терапії бензодіазепіну і антидепресанту. Коли проявляється ефект антидепресанту, бензодиазепин поступово скасовується.

Буспірон також ефективний в початковій дозі 5 мг 2 або 3 рази на добу. Однак буспирон необхідно приймати як мінімум 2 тижні, до того як він почне надавати ефект.

Психотерапія, частіше когнітивно-бихевиоральная, може бути як підтримуючої, так і проблемно-орієнтованої. Релаксація і біологічний зворотний зв'язок можуть бути певною мірою корисні, хоча кількість досліджень, які підтверджують їх ефективність, обмежена.