Звичний вивих плеча: причини, симптоми, діагностика, лікування
Останній перегляд: 23.04.2024
Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.
ICD-10 код
S43.0. Вивих плечового суглоба.
[Що викликає звичний вивих плеча?
Іноді повторні вивихи виникають без особливого насильства - досить відвести і обертатися плече назовні. Наприклад, замах руки для удару по м'ячу, спроба кинути камінь, закладання рук за голову, при надяганні одягу, причісування і т.д. Періодично вивихи плеча можуть траплятися уві сні. Такі вивихи називають звичними.
Розвитку звичного вивиху плеча можуть сприяти пошкодження судинно-нервового пучка, суглобової губи, переломи суглобової западини лопатки. Але найбільш часто звичний вивих розвивається як ускладнення травматичного переднього вивиху внаслідок артіфіціальних помилок: нехтування знеболенням або його неповноцінності, грубих способів вправляння, недостатньою іммобілізації або її відсутності, ранньої фізичного навантаження. В результаті пошкоджені тканини (капсула, зв'язки і м'язи, що оточують суглоб) заживають вторинним натягом з утворенням стійких рубців, з'являється м'язовий дисбаланс. Розвивається нестабільність плечового суглоба з результатом в звичний вивих.
Симптоми звичного вивиху плеча
Вивихи повторюються, у міру наростання їх частоти знижується навантаження, необхідна для їх виникнення, і спрощується методика їх усунення. В результаті хворий відмовляється від медичної допомоги і усуває вивихи самостійно або за допомогою оточуючих. Після вправляння, як правило, турбує біль в плечовому суглобі, що проходить протягом декількох годин, іноді 1-2 діб. Ми спостерігали пацієнтів, які мали по 500 і більше вивихів, які відбулися по 1-3 рази на день. Самовправленія плеча хворі виробляють різними способами: шляхом тракції здоровою рукою за вивиху плече, відведенням і ротацією вивихнутою руки, тракцией за вивихнуту руку, кисть якої затиснута між колінами хворого, і т.д.
Класифікація звичного вивиху плеча
На думку Г.П. Котельникова, нестабільність плечового суглоба слід ділити на компенсовану і декомпенсована форми, причому в першій розрізняють три стадії: субклинических, легких клінічних і виражених клінічних проявів. Така градація дозволяє більш тонко оцінити стан хворого і на патогенетичної основі обрати оптимальний спосіб оперативного лікування і комплекс подальшої реабілітаційної терапії. Зокрема, в стадії субклінічних проявів застосовують консервативне лікування, яке попереджає, на думку дослідника, перехід до наступної стадії патологічного процесу.
Діагностика звичного вивиху плеча
Анамнез
В анамнезі - травматичний вивих плеча, після якого вивихи стали повторюватися без адекватного навантаження. Ретроспективне вивчення лікування первинної травми, як правило, виявляє ряд грубих помилок.
Огляд і фізикальне обстеження
При зовнішньому огляді виявляють атрофію м'язів дельтоподібного і лопаткової областей; конфігурація плечового суглоба не змінена, але виражено страждають його функції. Відзначають обмеження активної зовнішньої ротації плеча за його відведення до 90 ° і зігнутому передпліччі через острах вивиху (симптом Вайнштейна) і пасивної ротації в тому ж положенні і з тієї ж причини (симптом Бабича). Характерний позитивний симптом Степанова. Перевіряють його так само, як і симптом Вайнштейна, але з тією різницею, що хворого укладають на кушетку на спину. Виконуючи ротацію плечей, пацієнт не може дістати тилом кисті хворий руки до поверхні, на якій він лежить.
Спроба пасивного приведення руки до тулуба при активному опорі хворого на боці ураження вдається легко, на здоровій стороні - немає (симптом зниження сили дельтоподібного м'яза). Підйом рук догори і одночасне відхилення їх назад виявляє обмеження цих рухів на стороні ураження (симптом «ножиць»). Існує ще ряд ознак звичного вивиху плеча, детально описаних у монографії А.Ф. Краснова і Р.Б. Ахмедзянова «Вивихи плеча» (1982).
Лабораторні та інструментальні дослідження
За допомогою електроміографії виявляють зниження електровозбудімості дельтоподібного м'язи (симптом Новотельнова).
На рентгенограмі плечового суглоба визначають помірний остеопороз головки плечової кістки. Іноді на її задненаружноі поверхні відзначають втиснутий дефект, розташований позаду вершини великого горбка. Дефект чітко видно на аксиальной рентгенограмі. Аналогічний, але менш виражений дефект може бути виявлений в зоні передненаружного краю суглобової западини лопатки.
Лікування звичного вивиху плеча
Консервативне лікування звичного вивиху плеча
Хворих зі звичним вивихом плеча необхідно оперувати, оскільки консервативні методи лікування звичного вивиху плеча успіху не дають.
Хірургічне лікування звичного вивиху плеча
Існує більше 300 способів хірургічного лікування звичного вивиху плеча. Всі втручання можна розділити на п'ять основних груп, не рахуючи способів, що мають лише історичне значення. Наводимо ці групи з ілюстрацією кожної (1-2 методу, які отримали найбільше поширення).
Операції на капсулі суглоба - родоначальники втручань при звичному вивиху плеча, під час яких хірурги иссекали надлишок капсули з подальшим гофрированием і ушиванням.
Банкарт (1923) зауважив, що при звичному вивиху плеча відбувається відрив передньонижні краю хрящової губи від кісткового краю суглобової западини лопатки, і запропонував наступний метод оперативного лікування. Переднім доступом відсікають верхівку клювовидного відростка і зводять прикріплені до нього м'язи, розкриваючи плечовий суглоб. Потім шовковими трансоссальнимі швами фіксують відірваний край хрящової губи на колишнє місце. Капсулу суглоба вшивають, утворюючи дупликатуру, над якою зшивають кінці розсіченого раніше сухожилля подлопаточной м'язи. Чрескостной пришивають верхівку клювовидного відростка лопатки, а потім накладають шви на шкіру. Закінчують оперативне втручання гіпсової іммобілізацією.
Операція по способу Путти-Плятта - більш просте з технічної точки зору втручання. Доступ до суглоба аналогічний до попередньої операції, але розсічення сухожилля подлопаточной м'язи і капсули роблять незбіжними розрізами з подальшою отсепаровкі цих утворень один від одного. Шви накладають при сильній внутрішньої ротації плеча, створюючи дупликатуру капсули, а наперед від неї - дупликатуру сухожилля подлопаточной м'язи.
У нашій країні ці операції не знайшли широкого застосування через рецидивів: їх частота коливається в першому випадку від 1 до 15%, а при другому втручанні - до 13,6%.
Операції по створенню зв'язок, що фіксують головку плеча. Ця група операцій - найбільш популярна і численна, налічують близько 110 варіантів. Більшість хірургів для стабілізації плечового суглоба використовували сухожилля довгої головки двоголового м'яза. Однак в методиках, де при створенні зв'язки сухожилля перетинали, відзначено значну кількість незадовільних результатів. Дослідники пов'язували це з порушенням харчування пересіченій сухожилля, його дегенерацією і втратою міцності.
А.Ф. Краснов (1970) запропонував спосіб оперативного лікування звичного вивиху плеча, позбавлений цього недоліку. Переднім розрізом оголюють зону межбугорковой борозни. Виділяють і беруть на держалку сухожилля довгої головки двоголового м'яза. Зсередини підсікають частина великого горбка і відхиляють назовні у вигляді стулки. Під нею формують вертикальний, з овальними кінцями жолобок, в який переносять сухожилля довгої головки. Кісткову стулку укладають на місце і фіксують трансоссальнимі швами. Таким чином, розташоване внутрикостно сухожилля в подальшому інтимно спаивается з навколишнім кісткою і утворює подобу круглої зв'язки стегна, стаючи одним з основних компонентів, що утримують плече від подальших вивихів.
Після операції накладають гіпсову пов'язку на 4 тижні.
Операція виконана більш ніж 400 пацієнтам, за ними спостерігали 25 років, лише у 3,3% з них відзначені рецидиви. Ретроспективне вивчення причин рецидивів показало, що для створення зв'язки брали дегенеративно-змінені, стоншена, разволокнённие сухожилля, які розривалися при повторній травмі.
Щоб уникнути такої причини рецидиву, А.Ф. Краснов і А.К. Повеліхін (1990) запропонували зміцнювати сухожилля двоголового м'яза. Його імплантують в консервоване аллосухожіліе. Алотрансплантат підшивають до сухожилля на всьому протязі, а нижній кінець занурюють в м'язове черевце біцепса, і тільки після цього укріплене сухожилля переміщують під стулку.
Операції на кістках. Ці оперативні втручання припускають відновлення кісткових дефектів або створення артрорізов - додаткових кісткових упорів, виступів, обмежують рухливість головки плечової кістки. Переконливим прикладом таких методик може служити операція Едена (1917) або її варіант, запропонований Андінна (1968).
У першому випадку беруть аутотрансплантат з гребеня великогомілкової кістки і щільно впроваджують його в поглиблення, створене в передньому відділі шийки лопатки з таким розрахунком, щоб кінець пересадженою кістки на 1-1,5 см височів над суглобової западиною.
Андінна же брав трансплантат з крила клубової кістки, загострював нижній його кінець і впроваджував в шийку лопатки. Верхній згладжений кінець вистоїть вперед і служить перешкодою зміщення головки плечової кістки.
Інша група операцій на кістках полягає в субкапітальние ротаційної остеотомії, що обмежує в подальшому зовнішню ротацію плеча і зменшує можливість вивиху.
Недолік всіх операцій на кістках - обмеження функцій плечового суглоба.
Операції на м'язах передбачають зміну довжини м'язів і усунення м'язового дисбалансу. Прикладом може служити операція Менгусона-стека, яка полягає в пересадці подлопаточной м'язи до великого горбка з метою обмежити відведення плеча і зовнішню ротацію. Обмеження останніх двох рухів на 30-40% знижує загрозу вивиху плеча, але все ж рецидиви бувають у 3,91% оперованих хворих.
Ф.Ф. Андрєєв в 1943 році запропонував наступну операцію. Відсікають частину клювовидного відростка з прикріпляються м'язами. Цей кістково-м'язовий компонент проводять під сухожиллям подлопаточной м'язи і пришивають на колишнє місце. У модифікації Бойчева переміщують ще й зовнішню частину малого грудного м'яза. Рецидиви при операції за методикою Андрєєва-Бойчева відзначені лише у 4,16% хворих.
Комбіновані операції - втручання, що поєднують методики різних груп. Найбільшу популярність здобула операція В.Т. Вайнштейна (1946).
Переднім розрізом в проекції межбугорковой борозни розсікають м'які тканини і капсулу плечового суглоба. Виділяють і відводять назовні сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча. Проводять максимальну ротацію плеча до появи в рані малого горбка. Прикрепляющуюся тут подлопаточную м'яз на протязі 4-5 см, починаючи від горбка, поздовжньо розрізають. Потім верхній пучок перетинають у малого горбка, а нижній - у кінця поздовжнього розрізу. Під отсепарованно, що залишилася у малого горбка куксу подлопаточной м'язи підводять сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча і фіксують його П-образним швом, а саму куксу зшивають з верхнім кінцем подлопаточной м'язи. Після операції накладають м'яку пов'язку в наведеному положенні руки на 10-12 днів. Частота рецидивів, за даними різних авторів, коливається від 4,65 до 27,58%.
До цієї ж групи можна віднести операцію Ю.М. Свердлова (1968), розроблену в ЦІТО ім. М.М. Приорова: тенодез сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча поєднують зі створенням додаткової аутопластических зв'язки, що фіксує головку плеча. Роблять передній розріз від клювовидного відростка по проекції межбугорковой борозни. Виділене сухожилля довгої головки біцепса відводять назовні. З сухожиль, що прикріплюються до клювовидному відростка м'язів, викроюють клапоть розмірами 7x2 см підставою догори. Виниклий дефект вшивають. Клаптик кетгутом зшивають у вигляді трубки. Плече відводять до 90 ° і максимально ротирують назовні. Досередини від малого горбка розкривають капсулу суглоба. У шийці плечової кістки долотом роблять поздовжній жолобок, в нього укладають новостворену зв'язку і підшивають її до зовнішнього краю капсули суглоба, а внизу - до плечової кістки. Внутрішній листок капсули зшивають із зовнішнім.
Борозна очищають, насверливаем безліч дрібних отворів і укладають в неї сухожилля довгої головки двоголового м'яза, яке натягують донизу і фіксують шовковими трансоссальнимі швами. Нижче перерозтягнутому сухожилля зшивають у вигляді дуплікатури, а потім пошарово вшивають рану. Накладають гіпсову пов'язку на 4 тижні.
При наявності імпресійної дефекту головки плечової кістки виконують оперативне втручання за способом Р.Б. Ахмедзянова (1976) кісткову аутопластику по типу «даху будиночка».
Підводячи підсумок розділу про хірургічне лікування звичного вивиху плеча, ми вважаємо, що вибір оптимального методу - складне рішення. Труднощі в тому, що результати в більшості випадків оцінюють за даними дослідника (у якого результати, звичайно ж, будуть краще) і по одному тесту на наявність рецидивів. А це хоч і важливий, але не єдиний і не головний показник. Наприклад, комбінована операція Ланге - поєднання операцій дження і Мегнуссона-стека - дає лише 1,06-1,09% рецидивів. Однак після операцій на кістках та м'язах окремо, а тим більше в поєднанні (метод Ланге) дуже часто розвивається тугоподвижность в плечовому суглобі і, природно, рецидивів вивиху не буде.
Небезпечні і ті втручання, коли доводиться (без особливих на те свідчень) розкривати плечовий суглоб.
Ми не станемо заперечувати чергову стандартну істину, що вибір способу повинен бути індивідуальним в кожному конкретному випадку і що хороший той метод, яким досконало володіє хірург. Все це так. Але як же все-таки знайти оптимальний в даному випадку метод? Щоб вибрати прийнятний метод оперативного лікування для конкретного хворого і отримати сприятливі результати, необхідні наступні умови.
- Точна діагностика патології плечового суглоба:
- вид вивиху - передній, нижній, задній;
- чи є внутрісуглобні пошкодження - відрив хрящової губи, Імпресійна дефект головки плечової кістки, дефект суглобової западини лопатки;
- чи є позасуглобні пошкодження - відрив манжети сухожиль ротаторів.
- Метод повинен бути технічно простий, а оперативне втручання - щадним, з мінімальною часткою травми, фізіологічним по відношенню до зв'язкового-Капсулярна і м'язового апарату.
- Метод не повинен припускати створення обмеження рухів в плечовому суглобі.
- Дотримання термінів і обсягу іммобілізації.
- Адекватне комплексне лікування в період іммобілізації і після її усунення.
- Правильна трудова експертиза.
Нам здається, що більшістю з перерахованих достоїнств володіє спосіб операції А.Ф. Краснова (1970). Він технічно простий, Щадно і високоефективний по віддаленим результатам. 35-річний досвід спостереження і оперативного лікування понад 400 хворих показав, що функції плечового суглоба зберігалися у всіх випадках, а рецидиви склали лише 3,3%.