Обсесивно-компульсивний розлад: діагностика

Діагностичні критерії обсессивно-компульсивного розладу

A. Наявність обсессий і / або компульсии

Обсессій - безперервно повторюються думки, імпульси або образи, які в певний момент часу відчуваються як насильницькі і неадекватні і викликають виражену тривогу або занепокоєння. Ця думки, імпульси або образи не є просто надмірним занепокоєнням, пов'язаним з реальними проблемами. Людина намагається ігнорувати або придушити ці думки, імпульси або образи або нейтралізувати їх іншими думками або діями. Людина усвідомлює, що нав'язливі думки, імпульси або образи є продуктом його власного розуму (а не вселяються йому ззовні)

Компульсии - повторювані дії або ментальні акти, що виконуються під впливом обсессий або відповідно до жорстко встановленими правилами. Ця дії або ментальні акти здійснюються з метою запобігти або зменшити дискомфорт або запобігти деякі небажані події або ситуації. При цьому дані дії або ментальні акти не мають раціонального пояснення або явно надлишкові

Б. На певному етапі розвитку захворювання людина усвідомлює, що обсессий або компульсии надлишкові або ірраціональні

В. Обсессии або компульсии викликають виражений дискомфорт, займають чимало часу (понад 1 год на день) або істотно порушують життєдіяльність хворого

Г. При наявності іншого розладу, що відноситься до осі I, зміст обсессий або компульсии не обмежується властивими їм темами, наприклад:

• заклопотаність харчуванням (розлади харчової поведінки)
• висмикування волосся (трихотилломания)
• заклопотаність зовнішнім виглядом (дисморфофобія)
• заклопотаність прийомом препаратів (розлад, пов'язаний з вживанням препаратів)
• заклопотаність можливою наявністю серйозного захворювання (іпохондрія)
• заклопотаність сексуальними імпульсами і фантазіями (парафилия)

Е. Розлад не викликане прямим фізіологічним дією екзогенних речовин або загальним захворюванням

Часті типи обсессии і компульсии

Obsessii

• Страх забруднення або зараження
• Страх перед можливими катастрофічними подіями, наприклад, пожежею, хворобою або смертю
• Страх заподіяти шкоду собі або іншим
• Гіпертрофована потреба в порядку і симетрії
• Індивідуально неприйнятні думки сексуального чи релігійного змісту
• забобонні страхи

Компульсій

• Надлишкові дії, пов'язані з очищенням або миттям
• Надлишкова перевірка (наприклад, замків або стану електроприладів)
• Надлишкові дії по наведенню порядку або вибудовування предметів в певній послідовності
• рітуалізірованний рахунок
• Повторювані повсякденні дії (наприклад, проходження через двері)
• Збирання або колекціонування непотрібних предметів
• Внутрішні ( «ментальні») ритуали (наприклад, проголошення про себе безглуздих слів, щоб відігнати небажаний образ)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Диференціальна діагностика обсесивно-компульсивного розладу

Перш ніж остаточно встановити діагноз обсесивно-компульсивного розладу, необхідно провести диференціальну діагностику з декількома іншими поширеними станами. Як уже зазначалося, наявність критики до свого стану (на момент обстеження або по анамнестическим даними) відрізняє обсесивно-компульсивний розлад від первинних психотичних розладів. Обсессіі можуть характеризуватися ірраціональними страхами, але, на відміну від марення, вони не є фіксованими, не піддаються перевихованню думками. Щоб відрізнити обсессии від психотичних симптомів, наприклад, від марення впливу (коли хворий, наприклад, стверджує, що «хтось чужий посилає мені телепатичні повідомлення»), слід враховувати: пацієнти з обсесивно-компульсивним розладом вважають, що нав'язливі думки народжуються в їхній власній голові. Обсессіі іноді помилково розцінюють як слухові галюцинації, коли хворий, особливо дитина, називає їх «голосом в моїй голові», але, на відміну від психотичного хворого, такий пацієнт оцінює їх як свої власні думки.

Існують певні різночитання в літературі - як популярної, так і спеціальної, - обумовлені неточним вживанням термінів «обсессия» і «компульсия». Раніше були приведені чіткі критерії обсессии і компульсии, необхідні для діагностики обсесивно-компульсивного розладу. Особливо важливо пам'ятати, що однією з ключових особливостей компульсии при обсесивно-компульсивном розладі є те, що вони не приносять почуття задоволення і в кращому випадку лише полегшують тривогу.

Багато хворих, які звертаються за лікуванням з приводу «компульсивной» їжі, гри в азартні ігри або мастурбації, відчувають нездатність контролювати свої дії і усвідомлюють патологічний характер своєї поведінки. Але, на відміну від компульсии, подібні дії ще деякий час назад відчувалися як приносять задоволення. Аналогічним чином повторювані думки сексуального змісту повинні бути кваліфіковані не як обсессий, а як надцінні ідеї, - в тому випадку, якщо пацієнт небудь отримував якесь сексуальне задоволення від цих думок або намагався домогтися від об'єкта цих думок відповідних почуттів. Жінка, яка стверджує, що її переслідують думки про колишнього коханця, незважаючи на те, що вона розуміє необхідність розлучитися з ним, безумовно не страждає обсесивно-компульсивним розладом. В цьому випадку діагноз може звучати як еротоманія (випадок, зображений у фільмі «Смертельний атракціон»), патологічна ревнощі або просто нерозділене кохання.

Хворобливі переживання при депресії, іноді звані «депресивної жуйкою», можуть бути помилково кваліфіковані як нав'язливі думки. Однак хворий з депресією зазвичай застряє на тих проблемах, які хвилюють більшість людей (наприклад, гідність особистості або інші аспекти самооцінки), але сприйняття і інтерпретація цих подій або проблем пофарбовані депресивним фоном настрою. На відміну від обсессий, хворобливі переживання зазвичай визначаються хворим як реальні проблеми. Інша відмінність полягає в тому, що хворі з депресією часто стурбовані минулими помилками і каяттям в них, в той час як пацієнти з обсесивно-компульсивним розладом швидше стурбовані недавніми подіями або передчуттями майбутніх небезпек.

Занепокоєння хворих на генералізований тривожним розладом (ГТУ) можна відрізнити від обсессий за змістом і відсутності полегшують тривогу компульсии. Заклопотаність хворих з ГТР пов'язана з реальними життєвими ситуаціями (наприклад, фінансовим становищем, професійними або шкільними проблемами), хоча ступінь переживання з цього приводу явно надлишкова. На відміну від цього, справжні обсессий зазвичай відображають ірраціональні страхи, наприклад, у зв'язку з можливістю ненавмисного отруєння гостей під час званого обіду.

Особливі труднощі представляє диференційний діагноз між деякими складними моторними тиками і компульсии (наприклад, повторюваними дотиками). За визначенням, тики можна відрізнити від тікоподобних компульсии за ступенем довільності і свідомості рухів. Наприклад, коли хворий знову і знову доторкається до певного предмету, щоразу відчуваючи позив до цього дійства, це повинно розцінюватися як компульсия тільки в тому випадку, якщо хворий виконував дану дію з усвідомленим бажанням нейтралізувати небажані думки або образи. В іншому випадку це дію слід кваліфікувати як складний моторний тик.

Не завжди вдається провести чітку грань і між соматичними обсессиями при обсесивно-компульсивном розладі і побоюваннями, властивими іпохондрії. Одна з відмінностей між цими розладами, згідно DSM-IV, полягає в тому, що хворі тугою стурбовані тим, що вже страждають серйозним захворюванням, тоді як хворі з обсесивно-компульсивним розладом швидше побоюються того, що можуть захворіти в майбутньому. Проте, існують винятки з цього правила. Так, у деяких пацієнтів, які побоюються, що вже захворіли (наприклад, СНІД), відзначаються клінічні прояви, більш характерні для обсесивно-компульсивного розладу. Отже, для того, щоб діагностувати обсесивно-компульсивний розлад в подібних випадках, необхідно врахувати додаткові ознаки, зокрема, наявність множинних компульсии (наприклад, ритуалізованого пошуку збільшених лімфатичних вузлів або надмірно ретельного миття рук). Звернення до нових лікарям або повторні візити до них не можуть розглядатися як справжні компульсии. Наявність в даний час або в анамнезі інших обсесивно-компульсивних симптомів, які пов'язані з соматичними побоюваннями, свідчить на користь діагнозу обсессивно-компульсивного розладу. Необгрунтовані страхи поширення захворювання також більш характерні для обсесивно-компульсивного розладу. Нарешті, протягом іпохондрії в більшій мірі піддається флуктуацій, ніж обсесивно-компульсивний розлад.

Панічні атаки можуть спостерігатися при обсесивно-компульсивном розладі, але додатковий діагноз панічного розладу не слід виставляти, якщо панічні атаки не виникають спонтанно. У деяких хворих з обсесивно-компульсивним розладом панічні атаки виникають під дією лякають стимулів - наприклад, якщо атака виникає у хворого з нав'язливим страхом заразитися СНІДом, якщо він несподівано побачить сліди крові. На відміну від пацієнта з панічним розладом, такий хворий боїться не самою панічної атаки, а скоріше наслідків зараження.

Тривають дискусії щодо взаємовідносин «компульсивних» самоповреждающему дій і ОКР. На сьогоднішній день самоповреждающему дії (наприклад, видавлений очей, важке обкушування нігтів) не слід розглядати як компульсии, що дозволяють діагностувати обсесивно-компульсивний розлад. Аналогічним чином дії, які призводять до фізичного пошкодження інших осіб, також не вкладаються в клінічні рамки ОКР. Хоча хворі з ОКР можуть мати нав'язливі страхи зробити агресивна дія, підкоряючись ірраціональним стимулам, вони зазвичай не реалізують їх на практиці. Обстежуючи хворого з агресивними ідеями, лікар повинен вирішити, грунтуючись на клінічному мисленні і даних анамнезу, чи є ці симптоми обсессиями або фантазіями потенційно агресивної особистості. Якщо ці ідеї хворий продукує довільно, то їх не слід розглядати як обсессии.

Взаємовідносини між обсесивно-компульсивним розладом і компульсивними рисами особистості часто викликає діагностичні проблеми. З історичної точки зору грань між обсесивно-компульсивним розладом і обсесивно-комнульсівним розладом особистості (ОКРЛ) в психіатричній літературі завжди була розмита. DSM-IV створює нозологическую плутанину між тривожним розладом, що належать до осі I, і розладом особистості, що належать до осі II, пропонуючи для обох станів схожі термінологічні позначення. Хоча деякі хворі з ОКР мають риси особистості, характерні для ОКРЛ - перш за все перфекціонізм (прагнення до бездоганності), застрявання на деталях, нерішучість, - більшість хворих з ОКР не задовольняють повністю критеріям ОКРЛ, які також включають скупість у вираженні почуттів, скнарість, надлишкову захопленість роботою на шкоду відпочинку. Дослідження показують, що не більше ніж у 15% хворих з ОКР може бути діагностовано ОКРЛ (Goodman et al., 1994). Типовий хворий з ОКРЛ - трудоголік і одночасно строгий наглядач, який вдома зневажає сентименти і наполягає, щоб сім'я беззаперечно слідувала його бажанням. Більш того, ця людина не проявляє критики до своєї поведінки і навряд чи з власної волі звернеться за допомогою до психіатра. Строго кажучи, діагностичні критерії ОКРЛ не передбачають наявності обсессии і компульсии. Накопительство зазвичай розглядається як симптом обсесивно-компульсивного розладу, хоча воно згадується і як критерій ОКРЛ. Важливо підкреслити, що якщо людина цікавиться усіма нюансами виконуваної роботи, працьовитий і наполегливо працює, - це не означає, що у нього ОКРЛ. Насправді ці особистісні риси вельми корисні в багатьох ситуаціях, в тому числі і при навчанні медицині.

В рамках цієї обговорення ми дотримувалися консервативного підходу до феноменології обсесивно-компульсивного розладу. Оскільки обсесивно-компульсивний розлад являє собою область дотику афективних, психотичних і екстрапірамідних розладів, не викликає подиву, що на практиці клініцисту буває нелегко визначити і кваліфікувати ту чи іншу розлад. Оскільки стандартизовані діагностичні критерії для психічних захворювань повинні бути надійними, їх валіцность слід підтверджувати емпіричної перевіркою.

[7], [8], [9], [10], [11]