Нейрогенний сечовий міхур: симптоми і діагностика

Симптоми нейрогенного сечового міхура

Симптоми нейрогенного сечового міхура представлені в основному характерними ознаками накопичення: ургентне (наказовий) і прискорене протягом дня і ночі сечовипускання, а також ургентне нетримання сечі. Ці симптоми характерні для нейрогенной детрузорной гіперактивності.

Симптоми випорожнення сечового міхура включають сечовипускання тонкої млявою струменем, необхідність абдомінального тиску при сечовипусканні, переривчасте сечовипускання, відчуття неповного випорожнення сечового міхура. Вони зустрічаються при зниженні скорочувальної активності детрузора і відсутності адекватного розслаблення поперечно-смугастого сфінктера сечовипускального каналу.

Нерідко спостерігається поєднання симптомів накопичення і спорожнення сечового міхура. Така клінічна картина характерна для детрузорно-сфинктерной діссінергіі.

Необхідно також звернути увагу на такі симптоми нейрогенного сечового міхура, як біль, гематурія, підвищення температури і озноб. Вони виникають при гострому та хронічному пієлонефриті, уретерогідронефроз, запаленні простати, органів мошонки і сечовипускального каналу, які часто супроводжують нейрогенной дисфункції нижніх сечовивідних шляхів.

Діагностика нейрогенного сечового міхура

Важливо пам'ятати, що пізня діагностика нейрогенного сечового міхура небезпечна незворотними змінами анатомічного і функціонального стану сечового міхура і верхніх сечовивідних шляхів, тому діагностику і подальше лікування нейрогенних порушень функції нижніх сечовивідних шляхів слід починати якомога раніше.

Обстеження починають з опитування і збору анамнезу, з'ясовують скарги пацієнта. Нерідко неврологічні пацієнти внаслідок мовних або когнітивних порушень не можуть досить ясно розповісти про своїх скаргах і анамнезі захворювання. Тому обов'язково треба, крім вивчення медичної документації, докладно розпитати родичів хворого.

Отримані результати, поряд з даними попередніх неврологічних обстежень, виключно важливі, так як тільки невролог може кваліфіковано встановити неврологічне захворювання, провести топічної діагностики. Визначити поширеність ураження нервової системи і скласти прогноз. Крім цього, оцінюють психічний стан і інтелект пацієнта, пам'ять, увагу, ставлення до власного становища, можливість орієнтуватися в просторі і часі і т.п.

Для визначення збереження чутливої іннервації проводять дослідження шкірної чутливості в області промежини, періанальної області, задньої поверхні стегон в зоні дерматома S2 і в ділянці сідниць в зонах S3 і S4. Зниження або повна втрата чутливості шкіри свідчать про генералізовану периферичноїнейропатії (внаслідок цукрового діабету, алкогольної інтоксикації, токсичних впливів), про ураження спинного мозку або нервових корінців.

Дослідження сухожильних рефлексів дозволяє отримати корисну інформацію про сегментарних і надсегментарних функціях спинного мозку. Підвищення активності глибокого сухожильного рефлексу (рефлекс Бабинського) вказує на пошкодження нервових шляхів від головного мозку до передніх рогів спинного мозку вище рівня S1-S2 (верхній мотонейрон) і зазвичай поєднується з нейрогенної детрузорной гіперактивністю. Зниження активності цього рефлексу свідчить про пошкодження нервових шляхів від передніх рогів спинного мозку на рівні S1-S2 до периферичних органів (нижній мотонейрон).

Визначення анального і бульбокавернозного (або кліторного) рефлексів допомагає оцінити збереження крижового відділу спинного мозку. При відтворенні цих рефлексів роздратування по аферентні волокнах пудендальная і / або тазового нерва надходить в крижовий відділ спинного мозку і повертається по еферентних волокнах статевого нерва.

Анальний рефлекс визначають легким дотиком до шкірно-слизистого переходу заднього проходу, що в нормі викликає рефлекторне, видиме оком. Скорочення анального сфінктера. Відсутність скорочення зазвичай свідчить про ураження крижового нерва (виняток становлять люди похилого віку, у яких його відсутність не завжди служить патологічним ознакою).

Бульбокавернозний (або кліторний) рефлекс визначають, фіксуючи скорочення анального сфінктера і миші тазового дна у відповідь на стискання клітора або головки статевого члена пальцями. Відсутність бульбокавернозного рефлексу розцінюють як наслідок пошкодження сакральних нервів або S2-S4 сегментів спинного мозку. Однак необхідно враховувати, що приблизно у 20% людей в нормі бульбокавернозний рефлекс може бути відсутнім.

Важливо оцінити тонус анального сфінктера і його здатність до довільного скорочення. Наявність тонусу при відсутності довільних скорочення заднього проходу вказує на супрасакральное ураження нервових шляхів, при якому можна запідозрити нейрогенную дструзорную гіперактивність.

Часто неврологічне обстеження включає визначення викликаних потенціалів з заднього тибіальних нерва для встановлення прохідності нервових волокон.

Урологічне обстеження починають з оцінки симптомів, властивих захворювань нижніх мочевиволящіх шляхів. Аналізують час їх появи і динаміку, що важливо при визначенні причин порушення акту сечовипускання.

Симптоми нейрогенного сечового міхура можуть виникнути як безпосередньо відразу після початку неврологічне захворювання (інсульт та інші) або пошкодження нервової системи (травма спинного мозку), так і у віддалений період. Примітно, що приблизно у 12% пацієнтів з розсіяним склерозом першим симптомом захворювання виявляють порушення акту сечовипускання.

Для оцінки симптомів захворювань нижніх сечовивідних шляхів використовують щоденник сечовипускань і міжнародний запитальник за системою балів IPSS. Ведення щоденника сечовипускань передбачає реєстрацію числа сечовипускань і епізодів ургентних позивів, обсягу кожного сечовипускання і епізодів ургентного нетримання сечі на протязі не менше 72 ч. Щоденник сечовипускань важливий в оцінці скарг хворих з порушенням функції накопичення сечового міхура.

Спочатку запитальник IPSS був запропонований для оцінки порушень акта сечовипускання при захворюваннях простати, проте в даний час його успішно застосовують для оцінки симптомів захворювань нижніх сечовивідних шляхів, викликаних іншими хворобами, в тому числі і неврологічними. Запитальник IPSS включає 7 питань, що стосуються симптомів порушення накопичення і спорожнення сечового міхура.

Симптоми, характерні для захворювань нижніх сечовивідних шляхів, можуть бути наслідком не тільки неврологічних хвороб і порушень, а й різних урологічних нозології, тому важливо проводити повне урологічне обстеження, особливо у чоловіків.

Лабораторна діагностика нейрогенного сечового міхура включає біохімічний і клінічний аналіз крові, аналіз осаду сечі, бактеріологічний аналіз сечі. Результати біохімічного аналізу крові можуть виявити підвищення рівня креатиніну і сечовини внаслідок порушення азотовидільної функції нирок. Часто причиною цього є міхурово-сечовідний рефлюкс та уретерогідронефроз у неврологічних пацієнтів з порушенням функції спорожнення сечового міхура. При дослідженні осаду сечі основну увагу звертають на наявність бактерій і кількість лейкоцитів. Бактеріологічний аналіз сечі дозволяє визначити вид мікроорганізмів і їх чутливість до антибіотиків.

Ультразвукове сканування нирок, сечового міхура, простати у чоловіків і визначення залишкової сечі - обов'язковий метод обстеження всіх пацієнтів з нейрогенної дисфункцією нижніх сечовивідних шляхів. Звертають увагу на анатомічний стан верхніх сечовивідних шляхів (зменшення в розмірах нирок, стоншення паренхіми, розширення чашково-мискової системи і сечоводів), визначають обсяг сечового міхура і залишкової сечі. При виявленні у неврологічних пацієнтів аденоми простати важливо визначити домінуючу причину симптомів порушення спорожнення сечового міхура.

Рентгенологічна діагностика нейрогенного сечового міхура у вигляді екскреторної урографії і ретроградної уретроцистографії застосовують за показаннями. Найчастіше використовують ретроградну уретроцистографія для виключення стриктури сечівника.

Основний сучасний метод діагностики нейрогенної дисфункції нижніх сечовивідних шляхів полягає в УСІ. Дослідники вважають, що лікування даної категорії хворих можливо тільки після визначення за допомогою уродинамического обстеження форми порушення функції нижніх сечовивідних шляхів. За 48 год перед УСІ необхідно скасувати (якщо .це можливо) медикаментозні засоби, які можуть впливати на функцію нижніх сечовивідних шляхів. Всім пацієнтам з ушкодженням шийного і грудного відділів хребта необхідно проводити моніторинг артеріального тиску під час дослідження, так як у них підвищений ризик автономної дісрефлексіі (симпатичний рефлекс) у відповідь на наповнення сечового міхура у вигляді головного болю, підвищення артеріального тиску, почервоніння шкіри обличчя і пітливості .

УФС - неінвазивний Уродинамічне метод визначення параметрів потоку сечі. УФС, поряд з ультразвуковим визначенням обсягу залишкової сечі, служать основними інструментальними методами оцінки порушення функції нижніх сечовивідних шляхів. Для правильного визначення параметрів потоку сечі і обсягу залишкової сечі рекомендують неодноразове їх повторення в різний час доби і завжди перед виконанням інвазивних методів дослідження. Для порушення функції спорожнення сечового міхура характерні зниження максимальної і середньої швидкості потоку сечі, переривання потоку сечі, збільшення часу сечовипускання і часу потоку сечі.

Цистометрія - реєстрація взаємозв'язку обсягу сечового міхура і тиску в ньому під час наповнення і спорожнення. Зазвичай цістометрію виконують з одночасною ЕМГ м'язів тазового дна. Здатність детрузора розтягуватися у відповідь на надходження рідини в сечовий міхур і підтримувати в ньому тиск на досить низькому рівні (не більше 15 см вод.ст.), не яскравому скорочення детрузора, називають адаптаційної здатністю детрузора. Порушення цієї здатності зустрічається при супрасакральних пошкодженнях і призводить до фазної або термінальній детрузорной гіперактивності (підвищення тиску більш ніж 5 см вод.ст.).

При цистометрія наповнення визначають чутливість сечового міхура у відповідь на введення рідини. У нормі пацієнт, у відповідь на наповнення сечового міхура, відзначає посилення позиву до акту сечовипускання аж до вираженого і непереборного позиву, однак мимовільні скорочення детрузора відсутні. Для підвищеної чутливості сечового міхура характерно поява першого відчуття його наповнення, а також першого і сильного позиву до акту сечовипускання на зменшений від норми обсяг рідини, що вводиться в сечовий міхур. При зниженій чутливості сечового міхура спостерігається ослаблення позиву до акту сечовипускання при наповненні сечового міхура аж до повної відсутності.

Найбільш важливий параметр цистометрія наповнення - детрузорная тиск в точці витоку. Це найменше значення детрузорного тиску, при якому відзначається витік сечі по сечівнику під час відсутності абдомінального напруги або детрузорного скорочення. При значенні детрузорного тиску в точці витоку більше 40 см вод.ст. Виникає великий ризик міхурово-сечовідного рефлюксу і пошкодження верхніх сечовивідних шляхів.

Відсутність збільшення Електроміографічні активності м'язів тазового дна під час цистометрія наповнення, особливо при високих обсягах введеної рідини, а також при підвищенні абдомінального тиску, свідчить про відсутність скоротливої активності поперечно-смугастого сфінктера сечовипускального каналу.

Дослідження "тиск / потік" полягає в одночасній реєстрації внутріпузирного і абдомінального тиску (з автоматичним обчисленням їх різниці детрузорного тиску), а також параметрів потоку сечі. У неврологічних хворих завжди одночасно записують Електроміографічне активність поперечно-смугастого сфінктера сечовипускального каналу. Дослідження "тиск-потік" дозволяє оцінити координацію між скороченням детрузора і розслабленням поперечно-смугастого сфінктера сечовипускального каналу і м'язів тазового дна під час акту сечовипускання. За результатами дослідження "тиск-потік" визначають функцію детрузора і поперечно-смугастого сфінктера сечовипускального каналу. У нормі при довільному скороченні детрузора відбувається розслаблення поперечнополосатого сфінктера сечовипускального каналу і м'язів тазового дна з подальшим випорожненням сечового міхура без залишкової сечі. Для зниження детрузорной активності характерно скорочення детрузора зменшеною сили або протяжності під час випорожнення сечового міхура. Відсутність детрузорной активності проявляється в нескорочені детрузора при спробі випорожнення сечового міхура. Порушення функції поперечно-смугастого сфінктера сечовипускального каналу полягає в відсутності адекватного розслаблення останнього під час акту сечовипускання (реєструється Електроміографічне активність). Тільки під час виконання дослідження "тиск / потік" можна виявити таке уродинамическое стан як зовнішня детрузорно-сфінктерного диссинергія, тобто мимовільне скорочення поперечно-смугастого сфінктера сечовипускального каналу і м'язів тазового дна під час скорочення детрузора. Зовнішня детрузорно-сфінктерного диссинергія проявляється підвищеною Електроміографічні активністю під час випорожнення сечового міхура.

Відеоуродінаміческое дослідження дозволяє реєструвати перераховані вище параметри фаз наповнення (цистометрія) і спорожнення ( «тиск-потік» і ЕМГ поперечно-смугастого сфінктера сечовипускального каналу і м'язів тазового дна) сечового міхура з одночасним рентгенологічним зображенням ВМП і нижніх сечовивідних шляхів. Під час відеоуродінаміческого дослідження, на відміну від стандартного УСІ, можна виявити порушення розслаблення гладких структур шийки сечового міхура (внутрішня детрузорно-сфінктерного диссинергія) і міхурово-сечовідний рефлюкс.

За свідченнями при УСІ виконують спеціальні тести: тест з холодною водою. Тест з холодною водою полягає в вимірі детрузорного тиску при швидкому введенні в сечовий міхур охолодженої дистильованої води. У пацієнтів з пошкодженням верхнього мотонейрона в відповідь на швидке введення охолодженої рідини виникає різке скорочення детрузора, нерідко супроводжується ургентними нетриманням сечі.

Позитивний результат тесту вказує на ураження нижніх сегментів спинного мозку або нервів сечового міхура.

Таким чином, уродинамические методи дослідження дозволяють виявити всі існуючі форми нейрогенної дисфункції нижніх сечовивідних шляхів. Цистометрія наповнення дає можливість оцінити фазу накопичення сечового міхура і визначити зниження або підвищення чутливості сечового міхура, зниження адаптаційної здатності (комплианс) детрузора, збільшення обсягу сечового міхура, детрузорная гіперактивність і сфінктерную аконтрак-гільность.

«Тиск-потік» з одночасною ЕМГ м'язів тазового дна допомагає оцінити фазу опсрожненія сечового міхура і виявити зниження або відсутність скоротливої активності детрузора, зовнішню детрузорно-сфінктерную діссінергіі, порушення адекватного розслаблення поперечно-смугастого сфінктера сечовипускального каналу.

Відеоуродінаміческое дослідження дозволяє діагностувати внутрішню детрузорно-сфінктерную діссінергіі і порушення адекватного розслаблення шийки сечового міхура.

[1], [2], [3], [4]