Симптоми черевного тифу у дорослих

Черевний тиф має інкубаційний період, який становить від 3 до 21, частіше 9-14 днів, що залежить від дози проник инфекта, його вірулентності, шляхи зараження (більш короткий при харчовому і більш тривалий при зараженні через воду і при прямому контакті) і стану макроорганізму, після чого з'являються симптоми черевного тифу.

Початковий період черевного тифу характеризується поступовим або гострим розвитком інтоксикаційного синдрому. При сучасному перебігу майже однаково часто зустрічають обидва варіанти.

У перші дні симптоми черевного тифу поступово наростають і хворі відзначають підвищену стомлюваність, що наростає слабкість, озноб, підсилюється головний біль, погіршення або відсутність апетиту.

Температура тіла ступенеобразно підвищується і до 5-7-го дня хвороби досягає 39-40 ° С. При гострому початку вже в перші 2-3 дні всі симптоми черевного тифу і інтоксикації досягають повного розвитку, тобто скорочується тривалість початкового періоду, наслідком чого стають діагностичні помилки і пізня госпіталізація.

При обстеженні хворих в початковому періоді хвороби звертають на себе увагу деяка загальмованість і адинамія. Пацієнти байдужі до навколишнього, на питання відповідають односкладово, не відразу. Обличчя бліде або злегка гиперемированное, іноді трохи пастозное. При більш короткої інкубації частіше відзначають і більш бурхливий початок хвороби.

Зміни з боку серцево-судинної системи в початковому періоді характеризуються відносною брадикардією, артеріальною гіпотензією. У частини хворих відзначають кашель або закладеність носа. Аускультативно над легенями нерідко вислуховують жорстке дихання і розсіяні сухі хрипи, що свідчить про розвиток дифузного бронхіту.

язик звичайно потовщений, з відбитками зубів на бічних поверхнях. Спинка язика покрита потужним сірувато-білим нальотом, краї та кінчик вільні від нальоту, мають насичено-рожевий або червоний колір. Зів злегка гиперемирован. Іноді спостерігають збільшення і гіперемію мигдаликів. Живіт помірно роздутий. Пальпаторно в правої клубової області визначають грубе, крупнокалиберное бурчання в сліпій кишці і дрібнокаліберну бурчання і болючість по ходу термінального відділу клубової кишки, що свідчать про наявність илеита. Визначають вкорочення перкуторного звуку в ілеоцекального області (симптом Падалки), що обумовлено гіперплазією, наявністю мезаденита. Про це ж свідчить і позитивний «перехресний» симптом Штернберга. Стілець зі схильністю до запору. До кінця 1-го тижня хвороби збільшуються і стають доступними пальпації печінку і селезінка.

Гемограма в перші 2-3 дня характеризується помірним лейкоцитозом, а з 4-5-го дня хвороби визначають лейкопению із зсувом вліво; їх ступінь залежить від тяжкості захворювання. Крім того, спостерігають анеозінофілія, відносний лімфоцитоз і тромбоцітопеніію. ШОЕ помірно збільшена. Ці зміни в гемограмі - закономірний наслідок специфічного впливу токсинів черевнотифозних сальмонел на кістковий мозок і скупчення лейкоцитів в лімфатичних утвореннях черевної порожнини. Відзначають олигурию. Визначають зміни в урограмме: протеинурию, микрогематурию, циліндрурію, які укладаються в синдром «інфекційно-гоксіческой нирки».

Всі симптоми черевного тифу досягають максимального розвитку до кінця першого - початку другого тижня, коли настає період розпалу хвороби. Цей період триває від декількох днів до 2-3 тижнів і є найважчим для хворого. При сучасному перебігу цей період хвороби значно коротше і легше, його характеризують наростання інтоксикації і висока лихоманка, зміни з боку ЦНС. Хворі перебувають у стані ступору. У важких випадках вони не орієнтуються в місці і часу, погано дізнаються оточуючих, сонливі днем і не сплять вночі, ні на що не скаржаться, іноді марять. Ці зміни нервово-психічного стану характеризують тифозний статус, який при сучасному перебігу зустрічають рідко.

У окремих хворих на другому тижні захворювання виникають невеликі виразки на передніх піднебінних дужках - ангіна Дюге. Температура тіла в цей період підвищена до 39-40 ° С і в подальшому може мати постійний або хвилеподібний характер.

У 55-70% хворих на черевний тиф на 8-10-й день хвороби на шкірі виникає характерна висип - рожево-червоні розеоли діаметром 2-3 мм, розташовані переважно на шкірі живота і нижньої частини грудей, а у випадках рясного висипання охоплюють і кінцівки . Висип мономорфная; як правило, мізерна: число елементів рідко перевищує 6-8. Розеоли нерідко злегка підносяться над рівнем шкіри (roseola elevata) і добре помітні на її блідому тлі. При натисканні або розтягуванні шкіри по краях від розеол вони зникають, після чого виникають знову, що вказує на їх запальний характер. При важких формах висип може набувати петехіальний характер. Тривалість існування розеол від 1 до 5 днів, частіше 3-4 дня. Після зникнення висипу залишається ледь помітна пігментація шкіри. Характерний феномен підсипання, що пов'язано з хвилеподібним перебігом бактеріємії. Розеоли можуть з'явитися і в перші дні періоду реконвалесценції при нормальній температурі.

У частини хворих виявляють симптом Пилиповича - жовтяничне забарвлення шкіри долонь і підошов стоп - ендогенну каротинового гіперхромію шкіри, що виникає внаслідок того, що порушується перетворення каротину в вітамін А як результат ураження печінки.

У розпал хвороби черевного тифу зберігається відносна брадикардія, виникає дикротия пульсу, ще більше знижується артеріальний і венозний тиск, аускультативно - глухість тонів серця, на верхівці і підставі серця вислуховують негрубий систолічний шум.

У хворих на черевний тиф спостерігають зниження судинного тонусу, а у 1,4% хворих - гострий судинну недостатність. Раптова тахікардія може свідчити про ускладнення: кишковій кровотечі, прорив кишечника, колапсі - і має погане прогностичне значення.

Зміни з боку органів дихання в цьому періоді виражені явищами бронхіту. Можлива і пневмонія, обумовлена як самим збудником черевного тифу, так і супутньої мікрофлорою.

Зміни з боку органів травлення в розпал захворювання досягають максимальної виразності. Губи сухі, нерідко покриті корочками, з тріщинами. Язик потовщений, густо обкладений сіро-коричневим нальотом, краї та кінчик його яскраво-червоного кольору з відбитками зубів ( «тифозний», «підсмажений» язик). У важких випадках мова стає сухим і приймає фулігінозний вид в зв'язку з появою кровоточивих поперечних тріщин. Сухість язика - ознака ураження вегетативної нервової системи. Живіт роздутий. Відзначають затримку стільця, в деяких випадках він рідкий, зеленуватого кольору, іноді у вигляді «горохового супу». Виразними стають бурчання і болючість при пальпації илеоцекального відділу кишечника, позитивний симптом Падалки. Печінка і селезінка збільшені. Іноді виникає холецистит, причому у жінок він буває частіше.

У розпал хвороби відзначаються такі симптоми черевного тифу: зменшується кількість сечі, визначають протеїнурію, микрогематурию, циліндрурію. Виникає бактериурия, яка іноді призводить до пиелита і циститу. В окремих випадках можуть розвиватися мастит, орхіт, епідидиміт, дисменорея, у вагітних - передчасні пологи або аборт.

У період розпалу хвороби можуть виникати такі небезпечні ускладнення, як перфорація черевнотифозних виразок і кишкова кровотеча, які зустрічають відповідно у 1-8% і 0,5-8% хворих на черевний тиф.

Період дозволу хвороби не перевищує одного тижня і характеризується зниженням температури, яка нерідко перед нормалізацією набуває амфіболіческій характер, тобто добові коливання досягають 2,0-3,0 ° С. Зникає головний біль, нормалізується сон, поліпшується апетит, очищається і зволожується язик, збільшується діурез.

При сучасному перебігу черевного тифу температура частіше знижується коротким лізисом без амфіболіческой стадії. Однак нормальну температуру не слід сприймати як ознаку одужання. Тривало зберігаються слабкість, підвищена дратівливість, лабільність психіки, зниження маси тіла. Можлива субфебрильна температура як результат вегетативно-ендокринних розладів. У цьому періоді можуть бути пізні ускладнення: тромбофлебіт, холецистит.

В подальшому порушені функції відновлюються, організм звільняється від збудників. Це період одужання, для якого характерний астеновегетативний синдром протягом 2-4 тижнів. У періоді одужання серед перенесли черевний тиф 3-5% стають хронічними бактеріоносіями.

Загострення і рецидиви черевного тифу

На спаді хвороби, але ще до нормалізації температури можливі загострення, що характеризуються затримкою інфекційного процесу: наростають лихоманка та інтоксикація, з'являються свіжі розеоли, збільшується селезінка. Загострення частіше бувають однократними, а при неправильному лікуванні і повторними. В умовах антибіотикотерапії і при сучасному перебігу хвороби загострення спостерігають рідко.

Рецидиви, або повернення хвороби, наступають вже при нормальній температурі і зниклої інтоксикації. В сучасних умовах частота рецидивів збільшилася, що, мабуть, можна пов'язати з використанням хлорамфеніколу, що володіє бактеріостатичну дію, і особливо - глюкокортикоїдів. Попередники рецидиву - субфебрилітет, збереження гепатоспленомегалии, анеозінофілія, низький рівень антитіл. Клінічну картину рецидиву, що повторює картину черевного тифу, все ж відрізняють більш легке протягом, більш швидкий підйом температури, рання поява висипу, менш виражені симптоми черевного тифу і загальної інтоксикації. Їх тривалість - від одного дня до декількох тижнів; можливі два, три рецидиву і більш.

[1], [2], [3], [4], [5],

Класифікація черевного тифу

• За характером перебігу:
  • типовий;
  • атиповий (стертий, абортивний, амбулаторний; рідко зустрічаються форми: пневмотиф, менінготіф, нефротіф, колотиф, тифозний гастроентерит).
• За тривалістю:
  • гострий;
  • із загостреннями і рецидивами.
• За тяжкістю перебігу:
  • легкий;
  • середньої тяжкості;
  • важкий.
• За наявністю ускладнень:
  • неускладнений;
  • ускладнений:
    • специфічні ускладнення (кишкова кровотеча, перфорація кишечника, ІТШ),
    • неспецифічні (пневмонія, епідемічний паротит, холецистит, тромбофлебіт, отити та ін.).

[6], [7],

Ускладнення черевного тифу

Кишкова кровотеча частіше виникає в кінці другої і на третьому тижні хвороби. Воно може бути профузним і незначним в залежності від величини ульцерірованного кровоносної судини, стану згортання крові, тромбоутворення, величини артеріального тиску і т.д. У ряді випадків має характер капілярного кровотечі з кишкових виразок.

Деякі автори вказують, що минуще підвищення артеріального тиску, зникнення дикротия пульсу, почастішання пульсу, критичне зниження температури, пронос змушують побоюватися кишкової кровотечі. Кровотечі сприяють метеоризм і посилена перистальтика кишечника.

Пряма ознака кровотечі - мелена (дёгтеобразний стілець). Іноді в випорожненнях відзначають наявність червоної крові. Загальні симптоми внутрішньої кровотечі - блідість шкірних покривів, падіння артеріального тиску, збільшення частоти пульсу, критичне зниження температури тіла, що супроводжується проясненням свідомості, активізацією хворого і створює ілюзію, що його стан покращився. При масивних кровотечах може розвинутися геморагічний шок, що має серйозний прогноз. Внаслідок зменшення об'єму циркулюючої крові за рахунок депонування крові в черевних судинах хворі дуже чутливі до крововтрати і загальні симптоми кровотечі можуть з'явитися при крововтратах значно менших, ніж у здорових. Найбільш небезпечні кровотечі з товстої кишки. Кровотечі можуть бути однократними і повторними - до шести разів і більше, через порушення згортання крові можуть тривати по кілька годин.

Більш грізне ускладнення - прорив кишки, яке зустрічають у 0,5-8% хворих. Спостереження свідчать, що залежність між анатомічними змінами і вагою інтоксикації відсутній, тому ускладнюється можливість передбачити розвиток перфорації. Найчастіше вона виникає в термінальному відділі клубової кишки на відстані приблизно 20-40 см від ілеоцекального клапана. Зазвичай виникає одне (рідше два або три і більше) перфоративное отвір розмірами до двухрублёвой монети. Зрідка прорив виникає в товстій кишці, жовчному міхурі, червоподібний відросток, лімфатичний апарат якого активно втягується в запальний процес. Прориву зазвичай бувають однократними, але зустрічають трьох- і п'ятиразовий, і виникають вони частіше у чоловіків.

Клінічні прояви перфорації - гострий біль в животі, що локалізується в епігастральній ділянці кілька правіше від серединної лінії, м'язову напругу черевного преса, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Пульс частий, слабкого наповнення, обличчя блідне, шкіра покрита холодним потом, дихання прискорене, в ряді випадків відзначають важкий колапс. Найбільш важливі клінічні ознаки прориву кишки - біль, м'язова захист, метеоризм, зникнення перистальтики. Біль, особливо «кинджальний», не завжди виражена, особливо при наявності тифозного статусу, через що лікарі часто збиваються при постановці діагнозу.

Важливі симптоми черевного тифу - метеоризм у поєднанні з гикавкою, блювотою, дизурією і відсутністю печінкової тупості. Незалежно від інтенсивності болю у хворих визначають місцеву ригідність м'язів в правій клубової області, але в міру прогресування процесу напруга м'язів живота стає більш поширеним і вираженим.

Перфорації кишки сприяють метеоризм, підвищена перистальтика, травми живота. Розвиток перитоніту можливо і при глибокої пенетрації черевнотифозних виразок, при некрозі мезентеріальних лімфатичних вузлів, нагноєнні інфаркту селезінки, тифозного сальпингита. Сприяють розвитку кишкових кровотеч і перфорацій пізня госпіталізація і пізно розпочата специфічна терапія.

Картина перфорації і перитоніту на фоні антибіотикотерапії часто буває стертою, тому навіть нерізкі болі в животі повинні привернути увагу лікаря, а наростання лихоманки, інтоксикації, метеоризму, тахікардія, лейкоцитоз крові навіть при відсутності локальних симптомів вказують на розвиток перитоніту.

У 0,5-0,7% хворих, як правило, в періоді розпалу хвороби розвивається ІТШ. Клінічну картину ІТШ характеризують раптове різке погіршення стану, озноб, гіпертермія, сплутаність свідомості, артеріальна гіпотензія, лейко- і нейтропенія. Шкіра стає блідою, вологою, холодної, наростають ціаноз, тахікардія, розвиваються дихальна недостатність ( «шоковий легке»), олігурія. У крові відзначають азотемию (підвищується концентрація сечовини і креатиніну).

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Летальність і причини смерті

Якщо проводиться лікування черевного тифу антибіотиками летальність менше 1%, основні причини смерті - перитоніт, ІТШ.