Лікування псоріазу: фототерапія, місцеве та системне лікування

Лікування псоріазу різноманітно і включає пом'якшувальні засоби, саліцилову кислоту, дігтярні препарати, антралін, глюкокортикоїди, кальципотриол, тазаротен, метотрексат, ретиноїди, імунодепресанти, імунотерапевтичні агенти і фототерапію.

Фототерапія

Фототерапію зазвичай застосовують для лікування пацієнтів з поширеним на псоріаз. Механізм дії невідомий, хоча UVB-промені пригнічують синтез ДНК. Фототерапія із застосуванням псоралена і ультрафіолетового випромінювання спектру А, орапьное застосування метоксипсоралена, фотосенсибилизаторов супроводжується впливом довгих хвиль UVA (330-360 нм). Фототерапія має антипроліферативну ефектом і сприяє нормалізації диференціювання кератиноцитів. Початкова дозування при фототерапії невелика, але може бути збільшена в подальшому. Передозування ліків або UVA може викликати серйозні опіки. Хоча така форма лікування легше, ніж застосування місцевих засобів, можливий розвиток тривалої ремісії, але повторне лікування може викликати рак шкіри. При оральному використанні ретиноїдів потрібна менша кількість UV-променів. Вузький спектр UVB є ефективним способом лікування і не вимагає псоралена. Терапія ексимерним лазером - тип фототерапії з використанням надзвичайно вузького спектра довгих хвиль.

Системна (загальна) фотохимиотерапия (ПУВА-терапія). При відсутності протипоказань до ФТХ обов'язково визначають чутливість шкіри хворого до ультрафіолетового опромінення. Для цього використовують биодозу, або ПЕД (мінімальна еритемна доза), тобто мінімальну тривалість опромінення, при якій виникає чітко окреслений почервоніння шкіри. Биодозу висловлюють в хвилинах або в кількості енергії на одиницю площі: мДж / см ² (УФ-В), або Дж / см ². ПУВА-терапія найбільш ефективна при вульгарною формі псоріазу. Очищення шкіри від псоріатичних висипань на 75-90% відзначається після 15-20 процедур ПУВА-терапії.

Селективна фототерапія (СФТ). При СФТ використовуються середньохвильові ультрафіолетові промені (УФ-Б) на довжині хвилі 315-320 нм. Терапія починається з дозування УФ-Б променів, що дорівнює 0,05-0,1 Дж / см ² за методикою 4 6-разових опромінень на тиждень з поступовим збільшенням дози УФ-Б на 0,1 Дж / см ² на кожну наступну процедуру. Курс лікування включає зазвичай 25-30 процедур.

Ароматичні ретиноїди (АР). Неотігазона застосовують з розрахунку 0,5 мг на 1 кг ваги хворого. У разі необхідності дозування препарату може бути збільшена до 1 мг на 1 кг ваги хворого в день. Курс лікування триває 6-8 тижнів. Неотігазона надає хороший терапевтичний ефект при лікуванні псоріатичного артриту, псоріазу долонь і підошов, при псоріатичному ураженні нігтьових пластинок.

Ре-Пува терапія. Даний метод терапії заснований на одночасному застосуванні ПУВА-терапії та АР. При цьому доза УФО і АР значно знижується (майже до половини дози). Ре-ПУВА-терапія має виражений терапевтичний ефект при лікуванні псориатической еритродермії (після зняття гострих явищ), наполегливо і важко протікає вульгарного псоріазу, псоріатичного артриту.

Ліки місцевого застосування при псоріазі

Вибір засобів для зовнішньої терапії псоріазу великий і залежить від стадії і клінічної форми захворювання. Застосування місцевих препаратів зменшує запальні явища, лущення і інфільтрацію шкіри. До таких препаратів належать мазі і креми, що містять саліцилову кислоту (2%), сірку (2-10%), сечовину (10%), дігранол (0,25-3%), а також глюкокортікоїдниє креми, мазі (діпросалік, белосалик , Дермовейт, локазален і ін.) і лосьйони (при ураженні волосистої частини голови) в залежності від стадії і клінічного перебігу захворювання. Ефективними є також місцеві імуномодулятори (Елідел, Протопик) і кальціпатріол, аплікація цитостатиками.

Пом'якшувальні речовини включають креми, мазі, вазелін, парафін, а також рослинні масла. Вони зменшують лущення і найбільш ефективні при використанні 2 рази в день або негайно після купання. Вогнища можуть стати більш червоними після усунення лущення. Пом'якшувальні засоби безпечні і повинні використовуватися при легкій або помірній формі захворювання.

Саліцилова кислота - це кератолітікі, який пом'якшує лусочки, полегшує їх видалення, і збільшує всмоктування інших препаратів, особливо допомагає при обробці шкіри голови, так як лущення шкіри може бути досить сильним.

Підтипи псоріазу

Підтип	Опис	Лікування та прогноз
Каплевидний псоріаз	Різке поява численних бляшок на тулуб у дітей і молодих людей діаметром від 0,5 до 1,5 см слідом за стрептококовим фарингіт	Лікування: антибіотики при стрептококової інфекції Прогноз: хороший при постійному лікуванні
Псоріатичний еритродермія	Поступове або раптове утворення поширеною еритеми с / без утворення бляшок. Найчастіше виникає через неправильне застосування місцевих або системних глюкокортикоїдів або фототерапії	Лікування: сильнодіючі системні ліки (наприклад: метотрексат, циклоспорин) або інтенсивна місцева терапія. Дьоготь, антралін і фототерапія можуть викликати загострення Прогноз: хороший при усуненні причинних факторів
Поширений пустульозний псоріаз	Раптове виникнення поширеної еритеми з утворенням пустул	Лікування: застосування системних ретиноїдів Прогноз: можливий фатальний результат через зупинку серця
Пустульозний псоріаз долонь і стоп	Поступове початок з утворенням глибоких пустул на долонях і підошвах, які можуть бути болючі, і приводити до непрацездатності. Типові висипання можуть бути відсутніми	Лікування: застосування системних ретиноїдів
Псоріаз великих складок	Псоріаз пахових, сідничних областей, пахвових западин, подгрудінной, позадіушной областей і статевого члена при неудаленной крайньої плоті. У центрі або по краях ушкоджень можливе утворення тріщин	Лікування: місцеве застосування глюкокортикоїдів мінімальної активності. Дьоготь або антралін можуть призводити до подразнення
Псоріаз нігтів	Утворення ямок, зернистості, плям, знебарвлення і / або ущільнення нігтьових пластин з / без відшарування (онихолизис). Може нагадувати грибкову інфекцію. Зустрічається у 30-50% пацієнтів з іншими формами псоріазу	Лікування: добре піддається системної терапії. Можливо введення глюкокортикоїдів в місця ураження Прогноз: зазвичай погано піддається лікуванню
Акродермайт Галлоп	Ураження дистальних відділів кінцівок, іноді тільки одного пальця, з подальшим утворенням лусочок	Лікування: застосування системних ретиноїдів, кальципотриол

Мазі, розчини і шампуні, що містять кам'яновугільний дьоготь, мають протизапальну дію і зменшують гіперпроліферацію кератиноцитів. Зазвичай дігтярні препарати застосовуються на ніч і змиваються вранці, також можливо їх використання в комбінації з місцевим застосуванням глюкокортикоїдів або при впливі природного або штучного ультрафіолетового світла По-діапазону (280-320 нм) з поступовим збільшенням експозиції (режим Гекермана).

Антралін - речовина місцевого застосування, має протівопроліфератівним і протизапальну дію, механізм якого невідомий. Ефективна доза - 0,1% крем або мазь із збільшенням вмісту речовини до 1%. Антралін може викликати роздратування і фарбування шкіри, тому слід дотримуватися обережності при застосуванні в интертригинозного областях. Роздратування і фарбування можна уникнути, якщо видаляти антралін через 20-30 хвилин після нанесення. При використанні ліпосомальних Антралін виникає набагато менше незручностей.

Глюкокортикоїди зазвичай використовуються зовнішньо, але можуть вводитися внутриочагово. Системні глюкокортикоїди можуть прискорити розвиток пустулезного псоріазу, їх не слід використовувати ні при одній з форм псоріазу. Глюкокортикоїди місцевого застосування використовуються 2 рази в день, іноді з Антралін або кам'яновугільним дьогтем, наносяться перед сном. Глюкокортикоїди найбільш ефективні при нанесенні на ніч з використанням оклюзійних пов'язок. Креми застосовуються протягом дня без використання пов'язок. Вибір глюкокортикоїдів по класу активності визначається відповідно до ступеня ураження. Оскільки стан осередків поліпшується, глюкокортикоїди слід застосовувати рідше або з більш низькою активністю, щоб мінімізувати формування стрий і телеангіек-тазій. Ідеально приблизно через 3 тижні замінити глюкокортикоїди на пом'якшувальні засоби на 1-2 тижні. Це обмежить дозування глюкокортикоїдів і запобіжить тахіфілаксію. Зовнішнє застосування глюкокортикоїдів стає дорогим через необхідність більшої кількості препарату (приблизно 1 унція, або 30 г) при обробці всього тіла. Використання глюкокортикоїдів протягом тривалого періоду часу на великих поверхнях тіла може погіршити стан. При невеликих, інфільтрованою, обмежених або поширених ураженнях ефективне застосування сильних глюкокортикоїдів з використанням оклюзійних пов'язок на ніч з заміною вранці. Рецидив після припинення місцевого застосування глюкокортикоїдів виникає раніше, ніж при використанні інших засобів.

Кальціпотріол - аналог вітаміну D, який сприяє нормалізації проліферації і зроговіння кератиноцитів. Може використовуватися в комбінації з глюкокортикоїдами місцевого застосування (наприклад, кальципотриол можна застосовувати в будні дні, а глюкокортикоїди - у вихідні).

Тазаротен - це ретиноид місцевого застосування, менш ефективний, ніж глюкокортикоїди, але корисний як додатковий засіб.

Системне лікування псоріазу

Оральне застосування метотрексату - найефективніший метод лікування важких форм псоріазу, особливо псоріатичного артриту, або псоріатичний еритродермії, або пустулезного псоріазу, які не піддаються лікуванню місцевими препаратами або фототерапією із застосуванням псоралена і ультрафіолетового випромінювання спектру А.

Метотрексат пригнічує проліферації епідермальних клітин. Слід постійно контролювати формулу крові, ниркову функцію, а також печінки. Режим дозування різноманітний, тому тільки лікар, який спеціалізується в цій галузі, може призначати метотрексат. Метотрексат широко застосовується в терапії особливо важких випадків рефракторного псоріазу (артропатичний, пустульозний, еритродермія) і інших лімфопроліферативних процесів. Зазвичай його призначають щодня в 2 прийоми всередину по 2,5 мг або 5 мг один раз на день внутрішньом'язово протягом 5 днів з подальшим 3-денною перервою. За іншою схемою метотрексат приймають в дозах до 25 мг всередину або 25-30 мг внутрішньом'язово, або внутрішньовенно один раз в тиждень. Для досягнення клінічної ремісії псоріазу зазвичай проводять 4 або 5 таких циклів. Клінічний досвід показує, що метотрексат (EBEWE), поряд з високим терапевтичним ефектом, володіє меншим побічною дією. Для уникнення побічних ефектів доцільним є його поєднання з кальціум фолінатом.

Застосування системних ретиноїдів (ацитретин, ізотретиноїн) може бути ефективно при наполегливому перебігу вульгарного псоріазу, пустульозний псоріазу (при лікуванні яких краще використовувати изотретиноин) і долонно-підошовного псоріазу. Через тератогенного дії і тривалого присутності ацітретіна в організмі його не можна приймати вагітним жінкам, а також слід уникати вагітності принаймні протягом 2 років після припинення лікування. Обмеження для вагітності також існують і при застосуванні ізотретиноїну, але він не затримується в організмі більше 1 міс. Тривале лікування може викликати поширений ідіопатичний скелетний гиперостоз.

Циклоспорин - імуносупресор, який може використовуватися при лікуванні важких форм псоріазу. Курс лікування проводять кілька місяців (іноді до 1 року), чергуючи його з іншими видами терапії. Вплив на нирки і тривалий вплив на імунну систему заважає довгостроковому використанню. Циклоспорин А (сандиммун-Неорал)> призначають всередину в дозі 3-4 мг / кг / добу. Циклоспорин показаний хворим з важкими формами псоріазу, коли звичайна терапія неефективна або є протипоказання до інших методів лікування.

Інші імунодепресанти, такі, як сечова кислота, 6-тіогуанін і микофенолат мофетіл, не зовсім безпечні і застосовуються тільки при наполегливому перебігу псоріазу.

Імунотерапевтичні препарати включають інгібітори фактора некрозу пухлин (ФНП) -альфа (етанерцепт і інфліксімаб), алефацепт і ефалізумаб. Інгібітори ФНП-альфа ведуть до розв'язання псоріазу, але їх безпеку все ще вивчається. Алефацепт - рекомбінантний суміш людського білка, яка складається з CD2, пов'язаного з лейкоцитарним функціонально-пов'язаних антигеном (LFA) 3 типу і Fc-фрагмента людського lgG _v Алефацепт пригнічує кількість Т-клітин пам'яті, не ставлячи під загрозу кількість самих Т-клітин і ефективно перешкоджає утворенню бляшок. Ефалізумаб - моноклинальное антитіло, яке конкурентно пов'язує CD 11а, підгрупи LFA-1, таким чином блокуючи активність Т-клітин.

Глюкокортикоїди призначають при пустульозний, артропатичний псоріаз і псоріатичний еритродермії, коли інші методи системної терапії протипоказані хворому, виявилися менш ефективні або ефект був відсутній. Бажано застосовувати тріамціналон або дексаметазон, ніж преднізолон. Доза гормону визначається індивідуально в залежності від тяжкості та клінічного перебігу псоріазу. Зазвичай призначаються малі (25-30 мг / добу) або середні (40-50 мг / добу) дози.

В останні роки розроблені і впроваджені в клінічну практику принципово нові групи лікарських засобів, що отримали назву «біологічні» агенти, які селективно впливають на певні ланки патогенезу захворювання і в мінімальному ступені - на нормальну функцію імунної системи. Препарати інфліксімаб і етанерцепт блокують фактор некрозу пухлин альфа (TNF-a), знижують його активність, і в результаті зменшується запальний процес у вогнищі. Дані препарати схвалені в терапії псоріазу та псоріатичного артриту. Інші «біологічні» агенти - зфалізумаб і алефацепт - є антагоністами Т-клітин і відповідно блокують ці клітини. Вони показані для лікування тільки псоріазу.

Вибір терапії при псоріазі

Вибір конкретного препарату і комбінацій вимагає близького співробітництва з пацієнтом, маючи на увазі можливість виникнення несприятливих реакцій. Не існує окремої ідеальної комбінації, але слід дотримуватися простих методів лікування. Переважно використовувати монотерапію, але комбінована терапія також є нормою. Ротаційна терапія складається з заміни одного виду лікування іншим після 1-2 років, щоб зменшити несприятливі ефекти від хронічного застосування і контролювати резистентність хвороби. Послідовне лікування складається з початкового використання потужних агентів (наприклад, циклоспорину), щоб швидко досягти результату, з подальшим застосуванням більш безпечних засобів.

Для лікування псоріазу легкого ступеня можна використовувати пом'якшувальні засоби, кератолітікі, дьоготь, місцеві глюкокортикоїди, кальципотриол і / або антралін окремо або в комбінації. Можливе застосування сонячного світла, однак це може викликати загострення захворювання.

При лікуванні среднетяжелой форми псоріазу з утворенням бляшок слід використовувати фототерапію або оральні препарати. Імунодепресанти використовуються для швидкого, короткострокового контролю над захворюванням і при важких формах хвороби. Імунотерапія застосовується при помірних і важких формах хвороби, при відсутності реакції на інші методи лікування.

Бляшки на шкірі волосистої частини голови важко піддаються лікуванню, стійкі до системної терапії, так як волосся заважають нанесення ліків і захищають шкіру від UV-променів. Розчин 10% саліцилової кислоти в складі мінерального масла можна втирати в шкіру голови перед сном вручну або за допомогою зубної щітки, потім надіти шапочку для душу, щоб збільшити проникнення і уникнути забруднення і змити вранці. Більш косметично прийнятні розчини глюкокортикоїдів можна наносити протягом дня. Лікування псоріазу слід продовжувати до досягнення ефекту. При стійкому збереженні бляшок можна використовувати внутріочаговое обколювання тріамцинолону ацетоніду в фізіологічному розчині 2,5 або 5 мг / мл, в залежності від розміру і ваги ураження. Ін'єкції можуть привести до місцевої атрофії, яка може бути оборотною.