Лікування сколіозу

Відповідно до сучасних уявлень, профілактика идиопатического сколіозу практично неможлива в силу відсутності загальноприйнятої і доказової теорії нею походження, тому лікування сколіозу вимагає своєчасності.

Може йтися лише про запобігання розвитку важких форм захворювання. З цією метою необхідно проведення поголовних скринінгових обстежень дітей дошкільного та шкільного віку. Найкращим визнано метод Комото, апаратура для якого розроблена як в стаціонарному, так і в мобільному варіанті. В ході скринінгового обстеження виділяють кілька груп дітей.

• Перша з них - здорові діти, які потребують лише в звичайних профілактичних оглядах.
• Друга - діти, у яких виявлено виразне порушення рельєфу дорсальній поверхні тулуба. Їм необхідний цілеспрямований огляд ортопеда, а також спондилографія в положенні стоячи. Дані спондилографии дозволяють виділити три підгрупи пацієнтів, які потребують і різної лікувальної тактики.
• Хворим з деформаціями менш 20 ° необхідно динамічне спостереження ортопеда до досягнення віку завершення формування скелета з періодичної (1 раз в 6 міс) контрольної спондилографія.
• При деформації від 20 до 40 ° показано комплексне консервативне лікування сколіозу.
• Сколіози з кутом Cobb більше 40 ° вважають показанням до оперативного втручання.

Консервативне лікування сколіозу

Якщо вихідна сколиотическая дуга менше 20 ° прогресує, пацієнт переходить але другу підгрупу, що вимагає консервативного лікування. На сьогоднішній день оптимальним вважають лікування сколіозу у таких хворих в умовах спеціалізованої школи-інтернату, де діти перебувають під постійним наглядом ортопеда і отримують комплексну терапію, традиційно включає ортопедичний режим з розвантаженням хребта і під час навчальних занять, коригуючу й загальну лікувальну фізкультуру, масаж, плавання , фізіопроцедури, психологічне розвантаження. Важливо підкреслити, що використання прийомом з арсеналу мануальної медицини чи інших, схожих з ними, для виправлення форми хребетного стовпа категорично протипоказано при будь-яких типах деформації хребта.

Школа-інтернат має бути оснащена установкою для комп'ютерної томографії, що дозволяє знизити променеве навантаження при контрольних обстеженнях. При наявності документованого прогресування сколіотичної деформації показана корсетотерапії з використанням коригуючих (не фіксується!) Корсетів, що дозволяють активно впливати на деформований хребет. Корсетотерапії, що передбачає постійний контроль стану корсета і коригуючих зусиль, також проводять в умовах спеціалізованої та школи-інтернату. Якщо комплексне консервативне лікування сколіозу виявляється безуспішним в силу високих потенцій прогресування деформації, величина якої перевищує 40 ° по Коббу, необхідно розглядати питання про період пацієнта в вертебрологічному клініку для оперативного лікування.

[1], [2], [3], [4]

Корсетотерапії идиопатического сколіозу

При розробці принципів побудови протезно-ортопедичних засобів для лікування хворих на сколіоз найбільший інтерес представляє розуміння біомеханічних закономірностей, що обумовлюють збереження вертикального положення тулуба.

При ідіопатичному сколіозі масі тіла, що створює статичний моментно фронтальній площині, протистоять не однакові, а різні зусилля паравертебральних м'язів. Отже, для хворого на сколіоз характерно асиметричний дію маси тіла і одностороння антигравітаційна робота його м'язів і зв'язок.

[5], [6], [7]

Основні принципи побудови корсетів

Перший - лікування сколіозу має передбачати зменшення деформуючого впливу маси тіла. Статичний момент маси тіла можна зменшити за допомогою зовнішніх опор, за якими частина маси тіла передається безпосередньо в тазі. Цей принцип побудови корсетів був відомий давно. Але помітний розвантажує ефект був досягнутий при введенні головодержателя, пов'язаного поздовжніми шинами з гільзою таза. Прикладами можуть служити корсет Milwaukee і корсет ЦНІІПП.

Другий шлях - зменшення деформуючого впливу маси тіла - наближення лінії, уздовж якої надає навантаження маса тіла, до викривлені ділянки хребта. Цього досягають зміною взаємин частин тулуба в корсеті. При збереженні хворим виправленої пози зменшується статичний момент маси тіла, що тягне за собою і зменшення антигравітаційна зусиль паравертебральних м'язів. В результаті тиск на хребці знижується.

Більшість вживаних в даний час корсетів забезпечено поперечно розташованими шинами. З боку цих шин на тулуб діють три горизонтальні сили. Одна з них впливає на тулуб в області вершини викривлення, дві інші спрямовані в протилежну сторону, вони прикладені вище і нижче ділянки викривлення.

Таким чином, існує кілька основних біомеханічних принципів побудови корсетів: розвантаження хребта, корекція викривлення, збереження максимуму рухів тулуба, активне утримання пози в корсеті.

У більшості сучасних конструкцій корсетів поєднуються різні впливу на хребет. Однак найбільше значення надають тим з них, які забезпечують активну діяльність м'язів в корсеті.

До числа широко розповсюджених систем відноситься корсет Milwaukee. Бостонскую корсетную систему, корсет Stagnfra, групу ортопедичних апаратів Shede, корсети ЦНІІІПП.

Стандартна програма носіння корсета при ідіопатичному сколіозі - 23 години на добу, реально дуже мало хто пацієнти-підлітки погоджуються на цю програму. Програми часткового носіння корсета можуть бути ефективніше програм повного носіння корсета. Практично це здійснюють наступним чином: повне носіння корсета приблизно протягом 9 місяців (або при початковій корекції - 90%) - протягом 6 міс. Якщо в цей час всі фактори виявляються сприятливими, пацієнту дозволяють закінчувати корсетную програму з носінням корсета по 16-18 годин на добу.

Ще один вид програми часткового носіння корсета - тільки під час нічного сну. Для цього в середині 1980-х років був розроблений грудопоперекового-крижовий ортопедичний апарат "Чарльстон". Початкові результати застосування цього апарату можна порівняти з результатами застосування інших низькопрофільних ортопедичних апаратів.

Всі існуючі на сьогоднішній день програми корсетотерапії залишаються недосконалими, тому що не можуть впливати на усунення причини хвороби, а впливають лише на деякі механічні її прояви.

Говорити про успішний результат корсетного лікування можна тільки після тривалого часу (в середньому 5 років) після закінчення застосування корсета. Якщо цей результат досягнуто у пацієнтів з ризиком значного прогресування дуги і якщо після закінчення корсетного впливу величина сколіотичної дуги не більш, ніж до початку лікування.

[8], [9], [10]

Хірургічне лікування сколіозу

Історія лікування сколіозу

Історії лікування сколіозу набагато триваліше історії ортопедії. У папірусі Howard Smith (2500 р.до н.е.) описані захворювання і травми будівельників єгипетських пірамід. Ще тоді, в далекій давнині, були згадки про хребетних деформаціях і їх неізлечіваемості. Гіппократ (460-370 рр. До н.е.) сформулював принципи корекції, що застосовувалися протягом багатьох століть після нього: поперечна компресія на вершину горба в поєднанні з поздовжньою тракцией. Galen (131-201) ввів в практику терміни: «сколіоз», «кіфоз», «лордоз», «строфоз» (обертання сколиотического хребта). У Асклепион на пергамон, де він працював, намагалися виправити деформації хребта активними і пасивними вправами, включаючи дихальну гімнастику. Це були перші кроки в застосуванні лікувальної гімнастики. Лікарі Середньовіччя не внесли істотних змін в цей підхід.

Ambroise Pare (1510-1590) першим описав вроджений сколіоз і прийшов до висновку про компресії спинного мозку, як про причину параплегії. Він використовував металеві корсети для корекції деформацій хребта. Такі корсети були описані автором 1575 р

Королівський консультант і декан Паризького медичного факультету Nicolas Andry (1658-1742) поділяв думку Гіппократа і стверджував, що для правильного розтягування хребта необхідний спеціальний стіл. Корсети, колишні невід'ємною частиною туалету молодих дам, за порадою Andry слід міняти в міру зростання хворого.

Швейцарський лікар Jean-Andre Venel (1740-1791), акушер і ортопед, створив першу в світі ортопедичну клініку в 1780 р в місті Орб (Швейцарія).

На початку XIX століття лікуванням сколіозу займалися майже всі відомі хірурги. Цікавилися ортопедії, але особливих успіхів домагалися протезисти і інженери. В ЦЕ Час велику популярність в Англії придбали брати Timothy і William Sheldrake, які ввели в практику корсети з пружинами.

У XIX столітті широке поширення, особливо та Німеччини, отримала коригуюча гімнастика при лікуванні сколіозу. Швед Peter Henrik Ling (1776 - 1839) створив систему вправ, відому під назвою «шведська гімнастика».

Одночасно починався розвиток оперативного лікування сколіозу. Французький анатом і хірург Henri-Victor Bouvii (1799 - 1877) в 1835 р, виконав і Парижі першу міотомія для корекції сколіозу.

У 1865 р англійський лікар W. Adams описав у своїй лекції тенденцію до ротації хребців, що приводить до формування реберного горба при структуральних сколіозі. Цей діагностичний підхід до сих пір носить його ім'я.

Інший значний внесок в проблему лікування сколіозу зробив англієць J. W, Sayre (1877), що застосував коригуючі гіпсові корсети, до того використовувалися тільки при хворобі Pott.

Гігантську роль в вивченні деформацій хребта зіграло відкриття рентгенівських променів.

В кінці ХІХ століття з'явилися хірургічні методи лікування сколіозу, до сих пір використовуються в чистому вигляді або в модифікаціях. Знаменитий німецький хіpypr Richard von Volkmarm (1830-1889) зробив перші торакопластікі. У Росії першу торакопластіку з приводу ребрового горба виконав PP Шкідливий, який мав до 1924 р спостереженнями над 15 хворими.

Fritz Lange 1864-1952) - автор методу стабілізації хребта при туберкульозному спондиліті металевими дротами, котрий фіксував остисті відростки. Ймовірно, це був перший досвід металлоімплантаціі в вертебрології.

Сучасне оперативне лікування сколіозу почалося незадовго перед Першою Світовою війною. Абсолютний пріоритет належить американському хірургу Russel Hibbs (1869-1932). У 1911 р він доповів про три випадки туберкульозу, лікованих слонділодезом, і тоді ж запропонував використовувати цей метод при сколіозі. Що і здійснив в 1914 р, а в 1931 р опублікував результати спондилодеза у 360 хворих.

Інший американець John Cobb (1903-1967) винайшов метод вимірювання сколіотичної кривизни на рентгенограмі, який використовується і сьогодні. Cobb був одним з тих, хто активно впроваджував методи хірургічного лікування сколіозу. У 1952 р, він опублікував результати спинного спондилодеза у 672 хворих за період більше 15 років.

На початку Другої світової війни Американська ортопедична асоціації видала комітет на чолі з Shands, який поставив за мету дослідити стан проблеми сколіозу і визначити найбільш ефективний лікувальний метод. Цей комітет в 1941 р прийшов до наступних висновків.

Основна скарга пацієнтів пов'язана з косметичним дефектом. Консервативне лікування сколіозу запобігає прогресуванню сколіозу у 40% пацієнтів, у решти 60% хворих деформація прогресує.

Коригуючий лікування сколіозу з використанням тракції і корсетів без спондилодеза малоефективно.

Самокорекція кривизни після спондилодезу дає шанси на утримання корекції і позитивний результат,

Після цієї доповіді оперативне лікування сколіозу стало безальтернативним. Безпосереднє тракционное вплив на хребет за допомогою галоаппарата запропоновано Nickel і Ріпу в 1959 р Це пристрій знайшло застосування і передопераційної підготовки хворих з сколиозами і кіфоз.

Великий внесок у розвиток хірургії сколіозу був зроблений американським ортопедів John Моє. У 1958 р він опублікував результати спинного спондилодеза у 266 хворих. У цій роботі моe наголошував на необхідності ретельного руйнування дугоотростчатих суглобів протягом зони спондилодезу з приміщенням і область дефекту додаткових трансплантатів. Така техніка дозволили зменшити кількість невдалих результатів з 65 до 14%,

У 1955 р вперше були виконана операція епіфізеоспонділодеза знаменитим англійським ортопедом R. Rоaf. Він спробував обмежити зростання хребців і висоту на опуклій стороні деформації і тим самим домогтися самокорекції викривлення в процесі подальшого зростання пацієнта.

Засновник вітчизняної вертебрології Я.Л. Ців'ян а 1961 р вперше застосував при сколіозі вентральний спондилодез (ауто- або аллокостью). Мета операції обмежити триваючу торс хребців, а значить - прогресування деформації. В основі оперативного втручання лежить ідея великого російського ортопеда В.Д. Чаклина.

Ідеї внутрішньої металлокоррекціі назрівала, літала в повітрі. Необхідно згадати розробку Allan, який запропонував своєрідний домкрат з двох Y-образних опор, які встановлювали на поперечні відростки кінцевих хребців на увігнутій стороні деформації і з'єднували порожнистим циліндричним стрижнем (надалі вдосконалений А.В. Казьмін); ендокорректори Wejsflog (1960) і Wenger (1961), пружинний ендокорректор A. Gruca (1958). Всі ці пристрої зараз представляють лише історичний інтерес. Перший хребетний інструментарій, який використовується до сих пір і трактувався як золотий стандарт при оперативному лікуванні сколіозів, - дітище Paul Kandall Harrington (Х'юстон, Техас).

Лікування сколіозу і техніка CDI в особливих випадках

Грубі ригідні грудні і грудопоперекового сколіози

У цю групу слід відносити сколіотичні деформації величиною приблизно 75-90 ° по Cobb. При таких деформаціях деротірующій маневр або неефективний, або практично нездійсненний в силу грубих торсіонних змін на вершині первинної дуги викривлення, В зв'язку з цим автори методу запропонували техніку, названу трьох-стрижневий.

Два стрижня на увігнутій стороні - неоднакової довжини. Один - між кінцевими хребцями дуги (довгий), другий - між проміжними хребцями (короткий). Короткий стрижень довжиною 6-8 см встановлюють в першу чергу. Довгий стрижень попередньо зігнутий відповідно до нормального сагітального профілю грудного і поперекового відділів хребта. Дистракційні зусилля докладають до обох стержнів. Потім двома DTT стрижнями пов'язують і притягують один до одного, щоб зменшити кут деформації. Стрижень на опуклій стороні, попередньо вигнутий, встановлюють в стані компресії на гаках, як це було описано вище. В кінці операції довгі стрижні пов'язують ще двома DTT.

У тих випадках, коли спонділограммах з бічним нахилом демонструють крайню ступінь ригідності деформації, необхідно виконати підготовче втручання, спрямоване на мобілізацію хребта. Воно може полягати в висічення міжхребцевих дисків на протязі основний дуги викривлення і / або дорсальній мобілізація (розсічення зв'язкового апарату, резекція суглобових відростків). Обидві операції (мобілізація і корекції інструментарієм CDI) виконують і один етап.

Подвійні грудні деформації

Проблема в тому, що потрібно коригувати обидві дуги з відновленням всього грудного кіфозу. Тому не можна обертатися стрижень на обох дугах і одному напрямку. Для вирішення цієї проблеми є два шляхи.

• Перший шлях на увігнутій стороні нижньої грудної дуги звичайним чином встановлюють гаки і стрижень для ротації і формування кіфозу, як при типових грудних деформаціях. Потім імплантують стрижень на увігнутій стороні верхньої кривизни для відновлення кифоза шляхом деротаціі, але цей стрижень повинен бути довгим, щоб була можливість захопити і опуклу сторону нижньої кривизни, причому на цьому рівні стрижень повинен штовхати нейтрально вершину нижньої дуги для посилення де ротації. На нижній кінцевий хребець опуклою боку нижньої дуги встановлюють гак, який працює, природно, на компресію. Нарешті, на опуклій стороні верхньої кривизни імплантують короткий стрижень, пов'язаний з тим, що розташований по угнутості нижньої душ, коннектором.
• Другий шлях - використовувати два довгих стрижня, вигнутих відповідно до необхідного сагітального контуру хребта і ввести їх послідовно в гаки, тільки застосовуючи тягу і тиск, але не деротацію. Корекція буде отримана тільки по осі обох стрижнів.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Поперековий кіфо сколіоз

Для відновлення або збереження нормального сагітального контуру поперекового відділу хребта необхідно зближувати полудужкі хребців, а тому будь-який дістрагірующее зусилля, яке до увігнутій стороні деформації, буде шкідливим. Для досягнення необхідного результату корекцію здійснюють шляхом прикладення компресії по опуклій стороні дуги. Перший стрижень вводять в гаки саме на опуклій стороні дуги, попередньо його згинають відповідно нормальним поперековим лордозом, а потім ротирують таким чином, щоб вершина поперекової дуги зміщалася вентрально і до середньої лінії. Так досягають мкогоплоскосткой корекції. Багато хірурги вважають за краще використовувати в Ножничний відділі хребта замість гаків педікулярние шурупи - на вершині дуги або в області кінцевого хребця. Це дає велику ступінь корекції і надійніше закріплює отриманий афект.

Другий стрижень, менш вигнутий, ніж перший, імплантують на увігнутій стороні кривизни в режимі дистракции. Він повинен збільшити відкриття увігнутої сторони і трохи підсилити деротацію шляхом зміщення апікального хребця в дорсальном напрямку. Конструкцію завершують установкою двох DTT.

Запущені деформації

До цієї категорії відносять деформації більше 90 °, Зазвичай такі деформації - результат злоякісного прогресування ювенільнихі інфантильних сколіозів, що не піддавалися лікуванню або лікованих неадекватно (наприклад, методами мануальної терапії). Вельми нерідкі величина цих деформацій досягає 130 ° -150 ° по Cobb, що супроводжується грубим перекручуванням форми тулуба. Грудна клітини зміщується в бік опуклості сколіотичної дуги і дистально таким чином, що нижні ребра занурюються в порожнину великого таза. Деформація скелета з неминучістю позначається на функціях внутрішніх органон (в першу чергу, серця і легенів).

Додаткова мобілізація найбільш структурально зміненої частини дуги у вигляді висічення 4-6 міжхребцевих дисків дозволяє отримати за допомогою CDI дуже істотну корекцію як власне деформації, так і балансу тулуба в значній мірі зменшує косметичний дефект. Обидва втручання доцільно виконувати під одним наркозом. Спочатку з вентрального доступу виконують дискектомію і вентральний міжтіловий спонділодез, для чого оптимально використовувати аутотрансплантат з резецированного ребра. Потім здійснюють корекцію деформації інструментарієм CDI і дорсальний спонділодез аутокостью. У випадках запущених деформацій надзвичайно велике значення має формування верхнього і нижнього захоплень, кожен з яких повинен включати мінімум чотири гаки. Апікальний і проміжні гаки іграми дещо меншу роль, тим більше що їх установка буває утруднена анатомічними змінами, характерними для крайнього ступеня торсии.

Кілька більш радикальне лікування сколіозу з найбільш важкими деформаціями хребта використовують Tokunaga et al. В ході вентрального втручання здійснюють повне видалення спонгиозной кістки тіл хребців на вершині деформації і відповідні міжхребцеві диски. В результаті утворюється значна порожнину, стінки якої представлені замикальні пластинки тіл хребців. У неї укладають аутокость - віддалену спонгіозна кістка і фрагменти резецированного ребра. Така техніка, на думку авторів, дозволяє отримати велику ступінь мобільності хребта, а в подальшому - надійний кістковий блок протягом дуги викривлення.