Лікування міокардиту у дітей

Показання до госпіталізації при міокардиті

Тактика ведення хворих з міокардитом залежить від характеру перебігу хвороби. Гострий вірусний міокардит часто протікає сприятливо і закінчується одужанням без будь-якого лікування. Хворі при гострому клінічно вираженому міокардиті підлягають госпіталізації.

Хронічний міокардит у 30-50% дітей набуває рецидивуючий перебіг, що призводить до прогресування хронічної серцевої недостатності. В цьому випадку необхідно проведення послідовного багатоетапного комплексу лікувально-відновлювальних заходів спочатку в стаціонарі, а потім в санаторії або поліклініці. Стаціонарний етап лікування хворих на хронічний міокардитом становить від 6 до 8 тижнів і включає немедикаментозне (заходи загального характеру) і медикаментозне лікування, санацію вогнищ хронічної інфекції, а також початкову фізичну реабілітацію.

Немедикаментозне лікування міокардиту у дітей

Немедикаментозне лікування включає усунення факторів, здатних пригнічувати функції міокарда:

• обмеження фізичної активності (в гостру фазу рекомендують обмежувати рухову активність дитини протягом 2-4 тижнів з урахуванням тяжкості хвороби);
• повноцінне раціональне харчування з достатньою кількістю вітамінів, білків, обмеженням кухонної солі;
• питний режим залежить від кількості виділеної сечі (на 200-300 мл менше), в середньому кількість споживаної за добу рідини у дітей перших років життя при гострих міокардитах становить від 400 до 600 мл (під контролем діурезу).

Медикаментозне лікування міокардиту у дітей

Основні напрямки медикаментозного лікування міокардиту визначені головними ланками патогенезу міокардиту: інфекційно-обумовлене запалення, неадекватний імунну відповідь, загибель кардіоміоцитів (внаслідок некрозу і прогресуючої дистрофії, міокардитичного кардіосклерозу), порушення метаболізму кардіоміоцитів. Слід враховувати, що у дітей міокардит нерідко протікає на тлі хронічної осередкової інфекції, що стає несприятливим фоном (інтоксикація і сенсибілізація організму), що сприяє розвитку і прогресуванню міокардиту.

Медикаментозне лікування міокардиту передбачає кілька напрямків:

• вплив на запальні, аутоімунні та алергічні процеси;
• скорочення синтезу біологічно активних речовин;
• відновлення і підтримання гемодинаміки;
• вплив на метаболізм міокарда;
• активна санація вогнищ інфекції.

Залежно від етіології лікування міокардитів має свої особливості.

При міокардитах, викликаних інфекційними збудниками, всім хворим необхідно проведення неспецифічного підтримує і симптоматичного лікування (постільний режим з поступовою активізацією, дезінтоксикаційна і загальнозміцнююча терапія, вітаміни, антигістамінні препарати), а також призначення, по можливості, специфічних препаратів.

При міокардитах, що виникли на тлі системних захворювань сполучної тканини (системний червоний вовчак, ревматоїдного артриту) або ендокринних захворювань (тиреотоксикоз, феохромоцитома), перш за все показане лікування основного захворювання.

При міокардитах внаслідок алергічних реакцій (найчастіше на сульфаніламіди, метилдопу, антибіотики, укуси комах) показано усунення дії алергену і, при необхідності, призначення антигістамінних лекарстенних засобів.

При токсичних миокардитах (алкоголь, кокаїн, фторурацил, циклофосфамід, доксорубіцин, стрептоміцин, ацетилсаліцилова кислота) показано усунення дії провокуючого фактора.

Етіотропне лікування міокардиту у дітей

Виразність запального процесу в міокарді обумовлена вірулентністю збудника і адекватністю імунної відповіді організму. Найбільш виражену запальну реакцію викликають позаклітинні збудники (стрептококи, стафілококи, пневмококи). Етіотропне лікування міокардитів (як правило, гострих), викликаних позаклітинними бактеріями, здійснюють досить успішно призначенням антибіотиків (цефалоспоринів, макролідів). Участь внутрішньоклітинних збудників (в більшості випадків представлених асоціацією мікроорганізмів) в патологічному процесі при міокардиті ускладнює повну санацію організму і зумовлює інший підхід до етіотропної терапії. Виникає необхідність вдаватися до повторних курсів антибіотиків, що володіють здатністю впливати на найбільш часто зустрічаються внутрішньоклітинні невірусні збудники, для чого застосовують макроліди, фторхінолони. Одночасно необхідно впливати на вірусну інфекцію, в тому числі за допомогою призначення імуномодулюючих препартов.

Лікування міокардитів в залежності від збудника

Збудник міокардиту	Етіотропна терапія
Віруси грипу А і В	Ремантадин всередину 1,5 мг / кг / добу (дітям 3-7 років), 100 мг / добу (дітям 7-10 років). 150 мг / добу (дітям старше 10 років), в 3 прийому протягом 7 діб. Препарат призначають не пізніше 48 годин з моменту появи симптомів
Віруси Varicella zoster, простого герпесу, Епштейна-Барр	Ацикловір всередину 15-80 мг / кг / добу або в / в 25-60 мг / кг / сут в 3 введення протягом 7-10 діб
Цитомегаловірус	Ганцикловір в / в 5 мг / кг / добу в 2 введення протягом 14-21 діб + імуноглобулін людини антицитомегаловірусний (цитотект) 2 мл / кг 1 раз на добу в. В повільно (5 7 мл / год) через днів 3 5 інфузій
Хламідії і мікоплазми	Азитроміцин всередину 10 мг / кг / добу в 2 прийоми в перший день, потім 5 мг / кг / добу 1 раз на добу з 2-го по 5-й день або еритроміцин в / в крапельно 20-50 мг / кг / сут, інфузія кожні 6 ч
Borrelia burgdorferi (Лаймская хвороба)	Азитроміцин всередину 10 мг / кг / добу в 2 прийоми протягом 1 добу, потім 5 мг / кг 1 раз на добу протягом 4 діб або бензилпеніцилін в / в крапельно 50 000-100 000 МО / кг / сут в 6 прийомів протягом 2-3 тижнів або цефтриаксон в / в крапельно 50-100 мг / добу 1 раз на добу протягом 2-3 тижнів. У зв'язку з частими порушеннями провідності хворі потребують постійного моніторингу даних ЕКГ. При виникненні АВ-блокад високого ступеня може знадобитися тимчасова електрокардіостимуляція
Золотистий стафілокок	До визначення чутливості до антибіотиків проводять терапію ванкомицином: в / в крапельно 40 мг / кг / добу в 2 введення протягом 7-10 діб. За результатами визначення чутливості до антибіотиків при необхідності проводять коригування антимікробної терапії
Corynebacterium diphtheriae	Проводять екстрене введення протидифтерійного антитоксину. Доза залежить від тяжкості захворювання. Імуноглобулін людини протидифтерійна (сироватка противодифтерийная кінська очищена концентрована рідка) в / в крапельно протягом 1 год 20 000-150 000 ME одноразово + еритроміцин в / в крапельно 20-50 мг / кг / сут в 2-3 введення протягом 14 діб. У зв'язку з частим розвитком аритмій і порушень провідності хворі потребують постійного моніторингу даних ЕКГ і, при необхідності, призначення антиаритмічних препаратів. При виникненні АВ-блокад високого ступеня може знадобитися тимчасова електрокардіостимуляція
Криптококки неолормани	Амфотерицин В в / в повільно 0,1-0,3 мг / кг 1 раз на добу, потім поступове збільшення дози до 1,0 мг / кг / сут. Точна тривалість лікування не встановлена
Toxoplasma gondii (токсоплазмоз)	Піриметамін всередину 2 мг / кг / добу в 2 прийоми протягом 3 діб, потім 1 мг / кг / добу в 2 прийоми 1 раз в 2 добу протягом 4-6 тижнів + сульфадіазин всередину 120 мг / кг / добу в 3 прийоми в протягом 4-6 тижнів + фолієва кислота всередину 5-10 мг 1 раз на добу до закінчення терапії піриметаміном. Фолієву кислоту вводять для профілактики гноблення гемопоезу
Тричінелла спіраль (трихінелла)	Мебендазол 200 мг / добу в 3 прийоми протягом 10 діб
При ревматичному міокардиті незалежно від висіву бета-гемолітичного стрептокока А	Бензилпенициллин в / м 50 000-100 000 МО / кг / сут 3 рази на добу протягом 10 діб або амоксицилін всередину 45-90 мг / кг / сут 3 разз на добу протягом 10 діб або бензатину бензилпенициллин в / м 600 000 ОД дітям до 25 кг і 1 200 000 ОД дітям з масою тіла понад 25 кг одноразово

Специфічне лікування міокардитів, викликаних вірусами Коксакі А і В, ЕСНО-вірусами, вірусом поліомієліту, ентеровірусів, а також вірусами епідемічного паротиту, кору, краснухи, не розроблено.

Неспецифічна протизапальна терапія

Пряме негативний вплив на міокард, крім інфекційних збудників, надають запальні і аутоімунні процеси, що пояснює необхідність проведення протизапальної та імуномодулюючої терапії.

Традиційні НПЗП широко застосовують при комплексному лікуванні міокардитів. НПЗП чинять активний протизапальну дію, зменшують окисне фосфорилювання, що призводить до обмеження утворення аденозинтрифосфату (АТФ), знижують підвищену проникність капілярів, надають стабілізуючий вплив на мембрани лізосом.

Слід враховувати, що при вірусної етіології міокардиту в гостру фазу хвороби (перші 2-3 тижні) призначення НПЗП протипоказано, оскільки вони можуть посилити пошкодження кардіоміоцитів, проте в більш пізньому періоді їх застосування виправдане.

Всередину НПЗП слід приймати після їди, запиваючи киселем, молоком:

• ацетилсаліцилова кислота всередину після їди 0,05 мг / кг / сут в 4 прийоми протягом 1 міс, потім 0,2-0.25 мг / кг / сут в 4 прийоми, протягом 1,5-2 міс, або
• диклофенак всередину після їди або ректально 3 мг / кг / добу в 3 прийоми протягом 2-3 міс, або
• індометацин всередину після їди або ректально 3 мг / кг / добу в 3 прийоми протягом 2-3 міс.

Ацетилсаліцилова кислота - препарат вибору для лікування ревматичної лихоманки і хвороби Кавасакі. При хвороби Кавасакі ацетилсаліцилову кислоту призначають всередину по 30-40 мг / кг / сут в 4 прийоми протягом 14 діб, потім по 3-5 мг / кг / сут в 4 прийоми протягом 1,5-2 міс.

Лікування міокардиту у дітей глюкокортикоїдами

Глюкокортикоїдні засоби призначають лише при вкрай тяжкому перебігу міокардиту (вираженої прогресуючої серцевої недостатності або тяжких порушеннях ритму, рефрактерних до антиаритмічної терапії) і в тих випадках, коли доведено виражений аутоімунний компонент запалення (виявлені антитіла до міокарда у великих титрах).

Виправдане призначення глюкокортикостероїдів сприяє швидкого згасання запальних і аутоімунних реакцій. Преднізолон доцільно призначати коротким курсом. Позитивні клінічні ефекти після призначення преднізолону відзначають досить швидко (зменшуються набряки, задишка, збільшується фракція викиду). З огляду на, що при затяжному і хронічному перебігу міокардиту в організмі персистируют хронічні внутрішньоклітинні збудники, слід провести курс противірусної терапії, перш ніж призначати глюкокортикоїди.

• Преднізолон всередину 1 мг / кг на добу в 3 прийоми протягом 1 міс з подальшим поступовим зниженням на 1,25 мг в 3 дня протягом 1,0-1,5 міс.

При недостатньому ефекті підтримуючу дозу преднізолону (0,5 мг / кг / добу) продовжують приймати за показаннями протягом декількох місяців (6 місяців і більше).

При гострому ревматичному міокардиті рекомендовані наступні призначення:

• преднізолон всередину 0,7-1,0 мг / кг на добу в 3 прийоми з урахуванням фізіологічного біоритму кори надниркових залоз протягом 2-3 тижнів, потім
• диклофенак 2-3 мг / кг в 3 прийоми протягом 1-15 міс.

Препарати, що впливають на аутоімунний процес

Як імуномодулюючих препаратів, що мають противірусну дію, в гострий період хвороби доцільно використовувати екзогенні інтерферони, індуктори ендогенного інтерферону і противірусні імуноглобуліни. На даний момент це єдині ефективні препарати в разі вірусного ураження міокарда. Їх застосування доцільно і при рецидивах хронічного міокардиту.

• Імуноглобулін людини нормальний | IgG + IgA + IgM] в / в 2 г / кг 1 раз на добу, 3-5 діб.
• Інтерферон альфа-2 (супозиторії) по 150 тис. ME (дітям до 7 років); 500 тис. ME (дітям старше 7 років) 2 рази на добу протягом 14 діб, 2 курси з інтервалом 5 діб.

У період реконвалесценції і ремісії дитині показано проведення курсу профілактичної вакцинотерапии препаратами, що відновлюють систему фагоцитозу, що активують функціональну активність нейтрофілів і моноцитів-макрофагів. Ми в своїй практиці використовуємо низькомолекулярну терапевтичну вакцину рибосомального походження рибомунил.

Рибомунил (незалежно від віку) призначають всередину вранці натщесерце, по 3 таблетки з одинарної дозою, по 1 таблетці з потрійною дозою або по одному пакетику (після розведення в склянці води) 4 дні на тиждень протягом 3 тижнів в 1-й місяць лікування, потім перші 4 дні кожного місяця протягом наступних 5 міс. Дітям раннього віку рекомендують призначати препарат в гранульованої формі

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Лікування міокардиту у дітей цитостатиками

При підгострому і хронічному перебігу міокардиту глюкокортикоїди можна застосовувати в комбінації з імунодепресантами (циклоспорином). Переконливих доказів ефективності імуносупресивної терапії не отримано, хоча за деякими даними, у 60% хворих відзначено поліпшення. Циклоспорин призначають всередину 3-5 мг / кг / добу в 2 прийоми на 3-4 тижні.

Кардіотрофіческіе і метаболічна терапія

Для поліпшення енергетичного обміну в міокарді в комплексну терапію міокардіальної недостатності включають метаболічні препарати.

При зниженні фракції викиду лівого шлуночка, синдромі «малого викиду», ознаках ремоделювання міокарда використовують НЕОТОН. Після внутрішньовенного введення неотону купіруються прояви енергетичного дефіциту, так як, проникаючи безпосередньо в клітку, він сприяє повноцінному скорочення міофібрил.

Неотон вводять в / в крапельно по 1-2 г в 50-100 мл 5% розчину глюкози 1-2 рази на добу, тривалість курсу 7-10 днів.

При хронічному перебігу міокардиту оптимізацію енергопостачання міокарда можна забезпечити за рахунок зменшення споживання міокардом вільних жирних кислот, зниження інтенсивності їх окислення, стимуляції синтезу (глюкозо-інсулінова суміш) і заміщення макроергів (НЕОТОН). Для цього використовують прямі інгібітори р-окислення вільних жирних кислот (триметазидин), а також інгібітори функціонування карнітин-пальмітинової комплексу, що забезпечує надходження жирних кислот в мітохондрії (мельдоній, левокарнітіна):

• триметазидин всередину 35 мг 2 рази на добу 1 міс, або
• левокарнітіна в / в крапельно 5-10 мл 10% розчину 1 раз на добу протягом 5 днів або всередину 50-200 мг / кг на добу в 1-2 прийоми протягом 1-2 міс, або
• мельдоній всередину 100 мг 2 рази на добу 1 міс.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Симптоматичне лікування міокардиту

Терапія гострої серцевої недостатності

У лікуванні гострої серцевої недостатності можна виділити два етапи: невідкладну допомогу і підтримуючу терапію, при цьому передбачають як вплив на основне захворювання. Так і проведення кардіальної терапії.

В першу чергу хворому необхідно надати високе становище (що забезпечить зменшення припливу венозної крові до серця - зниження преднагруз-ки), налагодити інгаляції кисню (через 30% етиловий спирт) або з 2-3 мл 10% поліоксіметілгептаметілтетрасілоксана (антифомсилан), на нижні кінцівки накладають венозні джгути.

Для зменшення об'єму циркулюючої рідини в / в вводять діуретик швидкої дії:

• фуросемід в / в 2-5 мг / кг на добу в 1-2 введення до клінічного поліпшення.

Перша доза фуросеміду становить половину або третину добової дози. Далі, в залежності від вираженості серцевої недостатності, переходять на внутрішньом'язове або пероральне застосування фуросеміду, дозу титрують і знижують до 0,5-1,0 мг / кг на добу.

З метою зняття вторинної бронхоспазму і зниження легеневої гіпертензії в / в також вводять 2,4% розчин аминофиллина: 2,4% розчин 1 мл / рік життя (не більше 5 мл) до клінічного поліпшення. При введенні більш 5 мл аминофиллина можливо наростання тахікардії та артеріальної гіпотензії.

При набряку легенів важливе значення має тримеперидин, його вводять в / в або в / м. Препарат виявляє седативний ефект, сприяє зниженню чутливості дихального центру до гіпоксії, а також призводить до перерозподілу крові за рахунок впливу на периферичні судини зі зменшенням венозного припливу до правих відділів серця:

• тримеперидин 2% розчин, разова доза в / в 0,1 мл / рік життя до клінічного поліпшення станом.

У критичній ситуації застосовують глюкокортикоїди, їх сприятливий гемодинамічний ефект пов'язують з позитивним інотропним, судинорозширювальну, бронхо-спазмолітичну, антиалергічну та протишокових дією:

• преднізолон в / в 3-5 мг / кг на добу, рекомендують відразу ввести половину добової дози, далі - за станом.

При гипокинетическом типі порушення кровообігу використовують серцеві глікозиди. Перевагу віддають препаратам швидкої дії - строфантину-К і конвалії трави глікозиди:

• конвалії трави глікозид 0,06% розчин в / в струменевий поволі по 0,1 мл (дітям 1-6 міс). 0,2-0,3 мл (дітям 1-3 років), 0,3-0,4 мл (дітям 4-7 років), 0,5-0,8 мл (дітям старше 7 років) 3-4 рази на добу до клінічного поліпшення, або
• строфантин-К 0,05% розчин в / в струменевий поволі по 0,05-0,1 мл (дітям 1-6 міс), 0,1-0,2 мл (дітям 1-3 років), 0,2- 0,3 мл (дітям 4-7 років), 0,3-0,4 мл (дітям старше 7 років) 3-4 рази на добу до клінічного поліпшення.

Поліпшенню скорочувальної здатності міокарда сприяють також симпатоміметичні аміни. Ці препарати можна вважати засобами вибору для короткострокового лікування в важких випадках. Лікування цими ЛЗ слід проводити в умовах відділення інтенсивної терапії під ретельним моніторингом даних ЕКГ, оскільки їх вводять за допомогою постійної внутрішньовенної інфузії до стабілізації стану:

• добутамин в / в 2-10 мкг / кг в хвилину, або
• допамін в / в 2-20 мкг / кг в хвилину протягом 4-48 год.

При гіперкінетичному типі порушення кровообігу призначають гангліоблокатори або нейролептики:

• азаметонія бромід 5% розчин в / в повільно протягом 6-8 хв 0,16-0,36 мл / кг (дітям до 2 років), 0,12-0,16 мл / кг (дітям 2-4 років), 0,8-0,12 мл / кг (дітям 5-7 років), 0,04-0,08 мл / кг (дітям старше 8 років) в 20 мл 20% розчину глюкози (глюкози), за станом, або
• дроперидол 0,25% розчин 0,1 мл / кг (станом).

Терапія порушень ритму і провідності

Лікування тахіаритмій проводять антиаритмічними препаратами поряд із засобами, використовуваними для корекції хронічної серцевої недостатності. Якщо порушення систолічної функції міокарда виражені, то перевагу віддають амиодарону в зв'язку з його найменшим впливом на насосну функцію серця, можливе використання соталола (за умови призначення його методом титрування). Застосування препаратів інших груп може супроводжуватися зниженням систолічної функції міокарда.

Терапія хронічної серцевої недостатності

Лікарські речовини, що застосовуються в даний час для лікування хворих з хронічною серцевою недостатністю, ділять на три основні категорії відповідно до ступеня доведеності: основні, додаткові і допоміжні засоби.

• Основні засоби - препарати, ефект яких доведено, сумнівів не викликає, вони рекомендовані саме для лікування хронічної серцевої недостатності (ступінь доведеності А). До цієї групи відносять шість класів препаратів:
  • інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), показані всім хворим з хронічною серцевою недостатністю незалежно від етіології, стадії процесу та типу декомпенсації;
  • бета-адреноблокатори - нейрогормональні модулятори, застосовувані додатково до інгібітору АПФ;
  • антагоністи рецепторів до альдостерону, що застосовуються разом з інгібітором АПФ і бета-адреноблокатором у хворих з вираженою хронічною серцевою недостатністю;
  • діуретики - показані всім хворим при клінічних симптомах, пов'язаних з надмірною затримкою натрію і води в організмі;
  • серцеві глікозиди - в малих дозах;
  • антагоністи рецепторів до АН можна застосовувати не тільки в випадках непереносимості інгібіторів АПФ, але і поряд з інгібіторами АПФ як засіб першої лінії для блокади ренін-ангіотензин-альдостеронової системи у хворих з клінічно вираженою декомпенсацією.
• Додаткові засоби, ефективність і безпека яких показана в окремих великих дослідженнях, але необхідні уточнення (ступінь доказовості В):
  • статини, рекомендовані до застосування у хворих з хронічною серцевою недостатністю на фоні ішемічної хвороби серця;
  • непрямі антикоагулянти, показані до використання у більшості хворих з хронічною серцевою недостатністю.
• Допоміжні засоби - ефект і вплив цих препаратів на прогноз хворих з хронічною серцевою недостатністю не відомі (не доведені), що відповідає III класу рекомендацій, або рівнем доказовості С:
  • антиаритмічні засоби (крім бета-блокаторів) при небезпечних для життя шлуночкових аритміях;
  • ацетилсаліцилова кислота (і інші антиагреганти);
  • Неглікозидні інотропні стимулятори - при загостренні хронічної серцевої недостатності, що протікає з низьким серцевим викидом і наполегливої артеріальноюгіпотензією;
  • периферичні вазодилататори (нітрати), що застосовуються тільки при супутньої стенокардії: блокатори повільних кальцієвих каналів при стійкій артеріальній гіпертензії.