Як лікуються інфекції сечовивідних шляхів?

Пізніше початок адекватної антимікробної терапії у дітей з інфекцією сечовивідних шляхів веде до серйозних наслідків: пошкодження паренхіми нирки (з можливим формуванням ділянок сморщивания) і сепсису. Аналіз результатів сцинтиграфії, проведеної протягом 120 годин з моменту початку лікування показав, що антимікробна терапія, призначена дітям з лихоманкою і підозрою на інфекцію сечовивідних шляхів у перші 24 год хвороби, дозволяє повністю уникнути вогнищевих дефектів в паренхімі нирки. Початок лікування в більш пізні терміни (2-5 діб) призводить до порушення нормальної роботи паренхіми у 30-40% дітей.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Показання для призначення

Парентеральне (внутрішньовенне або внутрішньом'язове) введення антимікробних засобів показано дітям з лихоманкою, токсикозом, неможливістю проведення терапії через рот, а також для забезпечення оптимальної антимікробної концентрації в крові, ліквідації гострої інфекції, попередження уросепсиса і зниження ймовірності ренального пошкодження. При внутрішньовенному введенні медикаментів дітям з інфекцією сечової системи рекомендують одноразову добову дозу цефтриаксону, при внутрішньом'язовому - відповідно до офіційних рекомендацій. Після клінічного поліпшення (як правило, через 24-48 год від початку лікування) та при відсутності блювоти дитина може бути переведений на прийом препарату через рот (ступінчаста терапія).

Вибір антимікробної терапії

Початковий вибір терапії інфекції сечовивідних шляхів завжди емпіричний. Він заснований на знанні переважаючих уропатогенов у дітей даної вікової групи, передбачуваної антибактеріальної чутливості мікрофлори і клінічному статусі дитини. У переважній більшості випадків виправданий емпіричний вибір захищених пеніцилінів, цефалоспоринів III покоління (наприклад, цефіксиму) або аміноглікозидів. За даними Allen UD et al. (1999), чутливість Е. Coli доаміноглікозидів може досягати 98%. До препаратів вибору можна віднести амоксиклав або АУГМЕНТИН. Основна проблема при виборі антимікробної терапії інфекції сечовивідних шляхів пов'язана з розвитком резистентності мікрофлори сечі. Резистентність частіше розвивається при аномаліях сечовивідних шляхів, внаслідок цього при зміні антибактеріальної терапії необхідно керуватися доведеною чутливістю мікрофлори сечі до антимікробному засобу.

Антимікробні засоби, рекомендовані для лікування інфекцій сечової системи у дітей

Препарат	Чутливість мікрофлори	Спосіб введення і дози
Амоксицилін	Е. Колі, Клебзієлла	В рот: дітям до 2 років - 20 мг / кг триразово; 2-5 років - 125 мг тричі; 5-10 років - 250 мг тричі; старше 10 років - 250-500 мг тричі В / м: 50 мг / кг на добу в 2 введення
Augmentin (amoxicle)	Е. Колі, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella, Salmonella	В / в: дітям перших 3 міс життя 30 мг / кг на введення з інтервалом 12 год; у віці від 3 місяців до 12 років - 30 мг / кг на введення кожні 6-8 год; старше 12 років разова доза - 1,2 г кожні 6-8 год. В рот: дітям віком до 9 місяців не призначають; дітям молодше 12 років дають у вигляді сиропу; дітям у віці від 9 місяців до 2 років - 2,5 мл (0,156 г / 5 мл) на прийом; від 2 до 7 років - 5 мл (0,156 г / 5 мл) на прийом; від 7 до 12 років - 10 мл (0,156 г / 5 мл) на прийом; старше 12 років - 0,375 г на прийом (у вигляді сиропу або таблеток)
Цефалексин	E. Coli	В рот: дітям з масою до 40 кг - 25-50 мг / кг на добу в 4 прийоми; більше 40 кг - 250-500 мг кожні 6-12 годин
Цефотаксим	E. Coli, Citrobacter, Proteus mirabilis, Klebsiella, Providencia, Serratia, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa	В / м і в / в: 50-180 мг / кг на добу
Цефтріяксон	E. Coli, Citrobacter, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	В / м і в / в: новонародженим до 2 тижнів - 20-50 мг / кг на добу одноразово; старше 2-тижневого віку, 50-100 мг / кг на добу одноразово
Цефікс	E. Coli, Proteus mirabilis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, N. Gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes	В рот: дітям від 6 місяців до 12 років - 4 мг / кг кожні 12 год; дітям старше 12 років і масою понад 50 кг - 400 мг 1 раз на добу або 2 мг 2 рази на добу
Цефалор	E. Coli, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, Klebsiella	В рот: 20 мг / кг на добу в 3 прийоми. При проведенні протирецидивного лікування: 5-10 мг / кг на добу в 1-3 прийому
Гентаміцин	E. Coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	В / м і в / в: новонародженим і недоношеним - 2-5 мг / кг на добу в 2 введення; дітям молодше 2 років - 2-5 мг / кг на добу в 2 введення, дітям старше 2 років - 3-5 мг / кг на добу в 2 введення (допускається однократне введення добової дози гентаміцину в / в)
Амікацин	E. Coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	В / м і в / в: перша ін'єкція - 10 мг / кг, наступні - 7,5 мг / кг (інтервал введення 12 год); допускається однократне введення добової дози амикацина в / в
Netilmitsin	E. Coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	В / м і в / в: недоношеним і новонародженим молодше 7 днів - 6 мг / кг на добу в 2 введення; новонародженим старше 7 днів, дітям до 2 років - 7,5-9 мг / кг на добу в 2 введення; дітям старше 2 років - 6-7,5 мг / кг на добу в 2 введення; допускають одноразове введення добової дози нетилмицина в / в
Налідіксова кислота	E. Coli , Proteus, Klebsiella	В рот: 15-20 мг / кг на добу одноразово на ніч (для профілактики рецидиву ІМС)
Триметоприм	E. Coli , Proteus, Klebsiella	В рот: 2-3 мг / кг на добу одноразово на ніч (для профілактики рецидиву інфекцій сечової системи)
Фурагін	E. Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter	В рот: 2-3 мг / кг на добу одноразово на ніч (для профілактики рецидиву інфекцій сечової системи); 6-8 мг / кг на добу (лікувальна доза)

[7], [8], [9], [10], [11]

Тривалість курсу антимікробної терапії

Численними дослідженнями доведено, що тривалість антимікробної терапії у дітей з інфекцією сечової системи не повинна бути менше 7 днів. Оптимальна тривалість антибактеріальної терапії пієлонефриту становить 10-14 днів.

Оцінка ефективності антибактеріальної терапії

Клінічне поліпшення протягом 24-48 год з моменту початку лікування. При правильно підібраному лікуванні сеча стає стерильною через 24-48 ч. Зменшення або зникнення лейкоцитурії на 2-3-е добу від початку лікування.

Ефективність та безпечність деяких антибактеріальних препаратів у дітей з інфекцією сечової системи

Препарат	Ефективність,%	Безпека (частота побічних ефектів і ускладнень),%
Етіміцін (Zhao С. Et al., 2000)	85,3	8,6
Нетилміцин (Zhao С. Et al., 2000)	83,9	9,4
Сульбактам (Li JT et al., 1997)	85	5
Цефотаксим (Li JT et al., 1997)	81	10
Норфлоксацин (Goettsch W. Et al., 2000)	97,6	-
Триметоприм (Goettsch W. Et al., 2000)	74,7	-
Нитрофурантоин (Goettsch W. Et al., 2000)	94,8	-
Амоксицилін (Goettsch W. Et al., 2000)	65,2	-

Відсутність ремісії після 14-го дня лікування можливо у пацієнтів з аномалією розвитку сечовивідних шляхів. Питання про необхідність продовження антибактеріальної терапії має вирішуватися після проведення повторного обстеження дитини, визначення культури в сечі і її чутливості до антимікробних препаратів, мікроскопії сечі. Показана консультація дитячого нефролога і уролога.

Необхідні дослідження в період проведення антибактеріальної терапії.

• На 2-е-З-й добу лікування необхідно провести мікроскопію сечі. Показанням для повторного визначення ступеня бактеріурії і чутливості мікрофлори сечі до антимікробних препаратів служить відсутність клінічного поліпшення протягом перших 48 год терапії.
• Після завершення антибактеріальної терапії провести дослідження сечі і загального аналізу крові.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22],

Профілактика рецидивів інфекцій сечової системи

Основне показання для призначення протирецидивної терапії - аномалії сечостатевої системи, обмінні порушення, що визначають розвиток рецидивів. В даний час для протирецидивного лікування інфекцій сечової системи рекомендують такі медикаменти.

• Фурагин по 2-3 мг / кг на добу одноразово на ніч при відсутності бактеріурії.
• Котрімоксазол 2 мг по триметоприму + 10 мг по сульфаметоксазолу на кг / добу одноразово на ніч.
• Налідіксова кислота по 15-20 мг / кг на добу одноразово на ніч.

Тривалість протирецидивної терапії становить не менше 3 міс.

У складі комплексної терапії загострень і в якості профілактики рецидивів доцільно призначення рослинного лікарського препарату Канефрон Н. Препарат має комплексну дію: протизапальну, м'яким діуретичним, антимікробну, спазмолітичну, підвищує ефективність антибактеріальної терапії і зменшує кількість повторних загострень захворювання. Застосовується довго: у грудних дітей - по 10 крапель 3 рази на добу; у дошкільнят - по 15 крапель 3 рази на добу; у дітей шкільного віку - по 25 крапель або 1 драже 3 рази на добу.

Диспансерне спостереження за хворими на пієлонефрит здійснюють протягом 5 років. Вакцинацію дітей проводять в період клініко-лабораторної ремісії.