Як запобігти ішемічний інсульт?

Скринінг

Для профілактики ішемічного інсульту практичне значення має скринінг факторів ризику і патологічних станів, що призводять до розвитку гострої фокальної ішемії і інфаркту мозку.

Якщо враховувати тісний зв'язок обструктивних уражень брахіоцефальних артерій з розвитком ішемічного інсульту і широкий розвиток хірургічних методів профілактики порушень мозкового кровообігу, перспективний напрямок - використання ультразвукових методів діагностики для скринінгу уражень брахіоцефальних артерій з подальшим проведенням комплексу профілактичних заходів, включаючи хірургічні методи. Зазвичай скринінг обструктивних уражень брахіоцефальних артерій проводять лицям старше 40 років 1-2 рази на рік. Скринінг захворювань серця, зокрема мерехтіння передсердь, також визнаний важливим завданням профілактики ішемічного інсульту.

Первинна профілактика ішемічного інсульту

Основна мета системи профілактики інсульту - зниження загальної захворюваності та зменшення частоти летальних випадків. Заходи, спрямовані на первинну профілактику інсульту, базуються на популяційної соціальної стратегії профілактики цереброваскулярних захворювань на державному рівні (масова стратегія) та медичної профілактики (стратегія високого ризику).

Масова стратегія полягає в досягненні позитивних змін у кожної людини в загальній популяції за допомогою впливу на модифікуються фактори ризику. Стратегія високого ризику передбачає раннє виявлення хворих з груп високого ризику по розвитку інсульту (наприклад, з артеріальною гіпертензією або гемодинамічно значущим стенозом внутрішньої сонної артерії) з подальшим проведенням превентивного медикаментозного і (при необхідності) судинного хірургічного лікування, що дозволяє знизити захворюваність інсультом на 50%. Профілактика інсульту повинна бути індивідуальною і включати немедикаментозні заходи, цілеспрямоване медикаментозне або ангіохірургіческіх лікування.

Зусилля по оздоровленню нації визначаються 4 основними стратегіями: виробленням національної політики, зміцненням організаційно-кадрового потенціалу, поширенням інформації і навчанням лікарів первинної ланки.

Масова (популяційна) стратегія спрямована на інформування населення про модифікуються фактори ризику, пов'язаних зі способом життя, і про можливості їх корекції. Структура превентивних заходів включає інформування населення про чинники ризику через засоби масової інформації та випуск спеціальних листівок і плакатів, а також диспансеризацію населення відповідно до алгоритму первинної профілактики. Згідно з цим алгоритмом за результатами огляду і консультації вузьких фахівців пацієнтів відносять до різних диспансерним групам:

• група А - практично здорові (повторний огляд через 2-3 роки);
• група Б - лиця з факторами ризику серцево-судинних захворювань, але без клінічних проявів неврологічних порушень, а також пацієнти, у яких при аускультації судин шиї було виявлено каротидний шум;
• група В - пацієнти з факторами ризику серцево-судинних захворювань і клінічними проявами неврологічних розладів.

Таким чином, за результатами обстеження виявляють контингент пацієнтів, найбільш схильних до розвитку цереброваскулярних захворювань, - категорія високого ризику, групи Б і В.

Пацієнтам груп високого ризику (Б і В) при наявності факторів ризику, пов'язаних зі способом життя, слід давати рекомендації, спрямовані на підтримку здорового способу життя: відмова від куріння, скорочення споживання алкоголю. Вживання здорової їжі та дотримання дієти, підвищення фізичної активності, підтримання індексу маси тіла менше 25 кг / м ² або зниження маси тіла на 5-10% вихідної.

Нормалізація артеріального тиску дозволяє зменшити ризик розвитку інсульту на 40%, цільовий рівень тиску повинен бути нижче 140/90 мм рт.ст., при цьому особливо важливий рівень діастолічного тиску.

При цукровому діабеті важливо підтримувати оптимальну концентрацію глюкози в крові.

Хворим з фібриляцією передсердь призначають антикоагулянти (зазвичай варфарин) або антиагреганти (ацетилсаліцилова кислота).

При стенозі сонних артерій більш ніж на 60%, в тому числі і безсимптомному, розглядають можливість проведення ендартеректомії з урахуванням віку пацієнтів і ризику розвитку післяопераційних ускладнень. В останні роки використовують ангіопластику судин (стентування).

Слід зазначити важливість відмови від куріння або значного зменшення кількості викурених сигарет, так як ризик розвитку інсульту в 1-6 разів вище у курців, ніж у некурящих. Протягом першого року після відмови від тютюнопаління ризик ішемічного інсульту зменшується на 50%, а через 2-5 років він повертається до рівня ризику у некурящих.

Захисний ефект фізичного навантаження частково пов'язаний зі зниженням маси тіла і артеріального тиску, а також з її роллю в зниженні вмісту фібриногену і підвищення фібринолітичної активності тканинного активатора плазміногену в плазмі крові, концентрації ліпопротеїнів високої щільності і толерантності до глюкози.

Всім пацієнтам слід рекомендувати зменшити споживання кухонної солі, збільшити споживання фруктів і овочів і не рідше 2 разів на тиждень приймати в їжу рибу. У людей, що вживають жирну морську рибу і лососеві 2-4 рази на тиждень, ризик розвитку інсульту зменшується на 48% в порівнянні з тими, хто включає рибу в свій раціон лише 1 раз на тиждень.

В останні 5 років розпочато реалізацію кількох програм, спрямованих на первинну профілактику судинних захворювань: програми по боротьбі з артеріальною гіпертензією, загальнонаціональної програми інтегрованої профілактики неінфекційних захворювань (CINDI), програми диспансеризації працездатного населення з виділенням груп ризику і профілактикою. Впровадження первинної профілактики дозволяє запобігти не менше 150 випадків інсульту на 100 000 населення за 3-5 років.

Вторинна профілактика ішемічного інсульту

В даний час встановлено, що у пацієнтів, які вижили після інсульту, вірогідність розвитку повторного порушення мозкового кровообігу досягає 30%, що в 9 разів перевищує таку в загальній популяції. Показано, що загальний ризик повторного порушення мозкового кровообігу в перші 2 роки після перенесеного інсульту становить 4-14%, причому протягом першого місяця повторний ішемічний інсульт розвивається у 2-3% тих, що вижили, в перший рік - у 10-16%, потім - близько 5% щорічно. Частота повторного інсульту протягом першого року різна для різних клінічних варіантів інфаркту мозку: при тотальному інфаркті в каротидному басейні вона становить 6%, в лакунарному - 9%, при частковому інфаркті в каротидному басейні - 17%, при інфаркті в вертебробазилярном басейні - 20% . Аналогічного ризику піддаються і лиця, що перенесли транзиторні ішемічні атаки. У перший рік після них абсолютний ризик інсульту становить близько 12% при популяційних дослідженнях і 7% - в лікарняних серіях, відносний ризик в 12 разів вище в порівнянні з пацієнтами того ж віку і статі без транзиторної ішемічної атаки.

Показано, що індивідуалізована вторинна профілактика інсульту зменшує ризик повторного порушення мозкового кровообігу на 28-30%. В цілому економічні витрати на профілактику інсульту значно менше витрат, потрібних для лікування і медико-соціальної реабілітації хворих, які перенесли інсульт, а також їх пенсійного забезпечення по інвалідності. Наведені дані показують, наскільки важливо розробити адекватну систему, що попереджає повторні порушення мозкового кровообігу.

Дані численних міжнародних досліджень і систематичних оглядів демонструють, як правило, ефективність одного з напрямків вторинної профілактики інсульту, в той час як найбільшого результату можна досягти при використанні комплексу профілактичних заходів. Комплексна програма вторинної профілактики інсульту заснована на принципах доказової медицини і політерапевтіческом підході. Вона включає 4 напрямки: гіпотензивну (діуретики, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту), антитромботичну (антиагреганти, непрямі антикоагулянти), гіполіпідемічної терапії (статини), а також хірургічне лікування при стенозах каротидних артерій (каротидна ендатеректомія).

Таким чином, на сьогоднішній день визначені наступні підходи до вторинної профілактики інсульту:

• індивідуальний вибір програми профілактичних заходів в залежності від факторів ризику, типу і клінічного варіанта перенесеного інсульту, супутніх захворювань;
• комбінація різних терапевтичних впливів;
• безперервність і тривалість профілактичного лікування.

Мета вторинної профілактики церебрального інсульту, заснованої на індивідуальному підході терапевтичних заходів, - зменшити ризик виникнення повторного церебрального інсульту та іншої судинної патології (наприклад, інфаркт міокарда, тромбози периферичних судин, тромбоемболія легеневої артерії та ін.), Збільшення тривалості життя хворих. Прямими адекватними критеріями, що дозволяють оцінити ефективність терапевтичних заходів, вважають зниження захворюваності повторним інсультом і збільшення тривалості життя.

Критерії, що визначають вибір стратегії вторинної профілактики церебрального інсульту, такі:

• фактори ризику інсульту;
• патогенетичний тип інсульту, як сьогодення, так і перенесених раніше;
• результати інструментального і лабораторного обстеження, що включає оцінку стану магістральних артерій голови і внутрішньомозкових судин, серцево-судинної системи, реологічних властивостей крові і гемостазу;
• супутні захворювання і їх терапія;
• безпеку, індивідуальна переносимість та протипоказання до застосування того чи іншого лікарського засобу.

Індивідуальну вторинну профілактику інсульту слід починати в умовах стаціонару з 2-3-го дня захворювання. Якщо вторинна профілактика не була рекомендована в стаціонарі або хворий перебував на лікуванні вдома, підбір терапії здійснює невролог в поліклініці на підставі додаткового обстеження (якщо таке не було проведено раніше), що включає ЕКГ, при необхідності холтерівське моніторування (для виключення минущих порушень ритму і виявлення миготливої аритмії), а також ультразвукових методів (для визначення ступеня стенозу магістральних артерій голови) і дослідження ліпідного спектра крові (для визначення гіперліпід еміі). Спостереження за пацієнтом після підбору терапії здійснює в умовах поліклініки лікар загальної практики з частотою 1 раз в 3 місяці протягом першого року, а в подальшому - кожні півроку. Під час візитів оцінюють стан пацієнта і аналізують все, що сталося з дня останнього візиту (судинні порушення, госпіталізації, побічні явища).

Антигіпертензивна терапія

Підвищений артеріальний тиск - найважливіший фактор ризику розвитку церебрального інсульту. Метааналіз результатів 4 рандомізованих клінічних досліджень, в яких вивчали ефективність діуретиків і бета-адреноблокатора атенололу при артеріальній гіпертензії у пацієнтів, які перенесли інсульт, незалежно від рівня артеріального тиску, виявив недостовірне зменшення частоти повторних порушень мозкового кровообігу на 19%, тобто відзначена лише тенденція до більш рідкісному розвитку повторного інсульту на тлі зниження артеріального тиску.

Доведено, що на сьогоднішній день найбільш ефективно з усіх гіпотензивних препаратів попереджають повторні порушення мозкового кровообігу інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту периндоприл і блокатор рецепторів ангіотезіна II епросартан.

Говорячи про гіпотензивної терапії як про вторинній профілактиці інсульту, слід пам'ятати, що мова йде не тільки про зниження артеріального тиску до цільового рівня у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, а й про терапію, яка перешкоджає подальшому ремоделированию і гіпертрофії судинної стінки, прогресуванню атеросклеротичного ушкодження, в тому числі і у пацієнтів з нормальним артеріальним тиском.

рекомендації

• Препаратами вибору для вторинної профілактики повторного порушення мозкового кровообігу слід вважати гіпотензивні препарати з групи інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту і блокаторів ангіотензин-реніновою рецепторів (рівень доказовості I).
• Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту і блокатори рецепторів ангіотензину зменшують частоту повторних порушень мозкового кровообігу не тільки у хворих-гіпертоніків, а й у нормотоников в зв'язку з додатковими ангіопротектівним, антиатерогенні та органопротектівнимі властивостями цих препаратів (рівень доказовості I).
• Незважаючи на відсутність переконливих доказів, у пацієнтів, що мають ризик розвитку гемодинамічного інсульту внаслідок окклюзірующего або важкого стенозирующего ураження сонних артерій або артерій вертебробазилярного басейну, не слід надмірно знижувати артеріальний тиск (рівень доказовості II).
• Немедикаментозне вплив на артеріальну гіпертензію повинно включати відмову від куріння, обмеження прийому кухонної солі, зниження надлишкової маси тіла, оптимізацію рівня фізичної активності, обмеження вживання алкоголю, зменшення дії хронічних стресів, які самі по собі можуть вести до підвищення артеріального тиску (рівень доказовості II) .

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Антитромботическая терапія

Антитромботична терапія включає призначення антиагрегантних і анти-коагулянтной препаратів.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Антиагрегантная терапія

Важливу роль в патогенезі гострих порушень мозкового кровообігу відводять атеротромбозу і змін реологічних властивостей крові, в тому числі підвищення агрегаційної здатності тромбоцитів і еритроцитів. Підвищена агрегационная активність тромбоцитів і масивне утворення тромбоксану А ₂, які виявляються при атеротромбозу магістральних судин голови, можна вважати адекватними маркерами гемостатической активації, характерною як для тромбоутворення, так і для атерогенеза. У резидуальном періоді інсульту наростає редукція атромбогенного резерву судинного ендотелію (тобто гостре порушення мозкового кровообігу), роблячи істотний вплив на гемостатичний потенціал крові і судинну систему головного мозку, що може погіршити процес виснаження атромбогенного потенціалу судинної системи, сприяючи тим самим прогресуванню атеротромбоза.

Систематизований огляд досліджень антиагрегантов дав чіткі докази переваги антитромботичної терапії: тривалий прийом антиагрегантних засобів зменшує ризик серйозних судинних епізодів (наприклад, інфаркт міокарда, інсульт, судинна смерть) на 25%. Дослідження, що оцінюють антитромботичну терапію у хворих, в анамнезі яких відзначені інсульт або транзиторна ішемічна атака, показали, що ця терапія зменшує 3-річний ризик серйозних судинних епізодів з 22 до 18%, що еквівалентно запобігання 40 випадків серйозних судинних епізодів на 1000 лікованих хворих ( тобто необхідно пролікувати антиагрегантними препаратами 25 осіб з групи високого ризику протягом 3 років, щоб уникнути одного судинного епізоду).

Переваги антитромботичної терапії доведені в різних багатоцентрових дослідженнях. Метааналіз даних рандомізованих досліджень, які вивчали, наскільки ефективно різні антиагрегаційні засоби і їх комбінації запобігають розвитку повторних порушень мозкового кровообігу, показав, що вони мають приблизно однаковим профілактичну дію. Спектр препаратів з антиагрегантну дію досить широкий, що дозволяє кожному хворому підібрати оптимальне лікувальний засіб, враховуючи індивідуальні особливості центральної та церебральної гемодинаміки, судинної реактивності, стану судинної стінки. При відборі хворих необхідно враховувати фактори ризику розвитку повторного інсульту у конкретного пацієнта (наявність артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, патології серця і ін.) І результати обстеження із застосуванням додаткових методів. Оскільки ефекти використовуваних антитромботичних засобів істотно не розрізняються, в основі вибору препарату повинні лежати його безпеку, відсутність побічних дій, а також особливості гемостазу у конкретного хворого.

На сьогоднішній день в профілактиці повторних порушень мозкового кровообігу найбільш вивчена ефективність ацетилсаліцилової кислоти, дипіридамолу і клопідогрелю.

• Ацетилсаліцилова кислота - найбільш широко застосовуваний серед антиагрегантів препарат. Основний механізм дії ацетилсаліцилової кислоти - інактивація ферменту циклооксигенази, внаслідок чого порушується синтез простагландинів, простацикліну і відбувається необоротне порушення утворення тромбоксану А ₂ в тромбоцитах. Препарат призначають в дозі 75-100 мг / добу (1 мк / кг), випускають зі спеціальною кишковорозчинною оболонкою або в вигляді комбінованого препарату з антацидним компонентом.
• Дипіридамол, що відносяться до похідних піримідину і володіє, головним чином, антиагрегантну та судинною дією, - другий препарат, який застосовується для вторинної профілактики інсульту. Дипіридамол - конкурентний інгібітор аденозіндезамінази і адениловой фосфодіестерази, який підвищує вміст аденозину і цАМФ в тромбоцитах і клітинах гладеньких м'язів судинної стінки, запобігаючи інактивацію цих речовин. Дипіридамол призначають в дозі 75-225 мг / сут.
• Клопідогрел (плавикого) - селективний неконкурентний антагоніст рецепторів тромбоцитів до АДФ, що володіє антитромботичну ефектом за рахунок прямого незворотного пригнічення зв'язування АДФ зі своїми рецепторами і подальшого попередження активації комплексу GP IIb / IIIа.

рекомендації

• Щоб попередити повторне порушення мозкового кровообігу, потрібно проводити адекватну антиагрегантну терапію (рівень доказовості I).
• Ацетилсаліцилова кислота в дозі 100 мг ефективно зменшує ризик повторних церебральних інсультів (рівень доказовості I). Частота шлунково-кишкових кровотеч при терапії ацетилсаліциловою кислотою дозою, низькі дози препарату безпечні (рівень доказовості I).
• Дипіридамол в дозі 75-225 мг / сут поряд з ацетилсаліциловою кислотою ефективний щодо вторинної профілактики ішемічних порушень (рівень доказовості I). Він може бути препаратом вибору у хворих з непереносимістю ацетилсаліцилової кислоти (рівень доказовості II).
• Комбінація ацетилсаліцилової кислоти (50 мг) і дипіридамолу сповільненого вивільнення (150 мг) ефективніше, ніж прийом тільки ацетилсаліцилової кислоти, запобігає повторне порушення мозкового кровообігу (рівень доказовості I). Це поєднання можна рекомендувати в якості терапії вибору (рівень доказовості I).
• Клопідогрел (плавик) в дозі 75 мг / сут достовірно більш ефективний, ніж ацетилсаліцилова кислота, для профілактики судинних порушень (рівень доказовості I). Його можна призначати як перший препарат вибору хворим при непереносимості ацетилсаліцилової кислоти і дипіридамолу (рівень доказовості IV), а також пацієнтам високого ризику (при ішемічній хворобі серця та / або атеротромботическом ураженні периферичних артерій, цукровому діабеті) (рівень доказовості II).
• Комбінація ацетилсаліцилової кислоти (50 мг) і клопідогрелю (75 мг) ефективніше, ніж монотерапія цими препаратами, запобігає повторний інсульт. Однак ризик виникнення загрозливих для життя кровотеч в два рази перевищує такий при монотерапії клопідогрелем або ацетилсаліциловою кислотою (рівень доказовості I).
• Пацієнтам, які не мають кардіальних джерел емболії і перенесли повторний інсульт на тлі лікування ацетилсаліциловою кислотою, прийом антикоагулянтів (варфарин) користі не приносить (рівень доказовості I).

[14], [15], [16], [17], [18],

Антикоагулянтна терапія

Причиною кожного шостого ішемічного інсульту бувають тромбоемболії з порожнин серця. Миготлива аритмія - головна причина тромбоемболічних інсультів, ризик повторного порушення мозкового кровообігу при цьому становить 12% на рік. Для довготривалої вторинної профілактики після перенесених транзиторною ішемічною атаки і ішемічного інсульту у хворих з миготливою аритмією використовують антитромботические препарати. При цьому засобом вибору стає непрямою антикоагулянт варфарин, що показав свою ефективність при первинній профілактиці судинних порушень у пацієнтів з високим ризиком тромбоемболічних ускладнень. Було проведено кілька найбільших рандомізованих клінічних досліджень, які визначили тактику антитромботичної терапії у хворих з миготливою аритмією, які перенесли ішемічний інсульт, і довели перевагу антикоагулянтів перед ацетилсаліциловою кислотою.

рекомендації

• Варфарин є ефективним препаратом профілактики повторного порушення мозкового кровообігу у пацієнтів з неклапанною миготливою аритмією (рівень доказовості I).
• Цільові значення міжнародного нормалізованого відношення, що забезпечують надійну профілактику ішемічних проявів, відповідають 2,0-3,0 (рівень доказовості I). Відзначено високі показники смертності та серйозних кровотеч у пацієнтів з надмірною гіпокоагуляцією (міжнародне нормалізоване відношення> 3,0) (рівень доказовості I).
• В даний час немає переконливих даних про ефективність варфарину в профілактиці Некардіогенний ішемічних інсультів (рівень доказовості I).

[19], [20], [21], [22],

Гіполіпідемічна терапія

Високий вміст холестерину плазми крові - значимий фактор ризику розвитку атеросклерозу і його ішемічних ускладнень. Гіполіпідемічні засоби добре зарекомендували себе в кардіологічній практиці в якості препаратів первинної і вторинної профілактики інфаркту міокарда. Однак роль статинів у попередженні розвитку інсультів не така однозначна. На відміну від гострих коронарних епізодів, де основною причиною розвитку інфаркту міокарда буває коронарний атеросклероз, атеросклероз великої артерії викликає інсульт менш ніж в половині випадків. Крім того, не виявлено чіткої кореляції між частотою розвитку інсультів і вмістом холестерину в крові.

Проте в ряді рандомізованих клінічних досліджень по первинній і вторинній профілактиці ішемічної хвороби серця було показано, що терапія гіполіпідемічними препаратами, а саме статинами, зменшує частоту розвитку не тільки коронарних порушень, але і церебрального інсульту. Аналіз 4 найбільших досліджень, які вивчали, наскільки ефективна гиполипидемическая терапія для вторинної профілактики ішемічної хвороби серця, показав, що під впливом терапії статинами зменшується сумарна частота інсультів. Так, в дослідженні 4S в групі пацієнтів, які отримували симвастатин в дозі 40 мг в середньому близько 4-5 років, відбулося 70 інсультів, а в групі плацебо - 98. При цьому вміст холестерину ліпопротеїнів низької щільності знизилося на 36%.

Правастатин в дозі 40 мг / сут показав свою ефективність в рандомізованому клінічному дослідженні PROSPER (The PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk). Препарат достовірно зменшив ризик коронарної смертності і частоти інфаркту міокарда, на 31% зменшився ризик розвитку повторних порушень мозкового кровообігу, хоча частота смертельних інсультів не змінилася. Правастатин ефективно попереджав цереброваскулярні порушення у пацієнтів старше 60 років без артеріальної гіпертензії та цукрового діабету, з фракцією викиду більше 40% і у пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу в анамнезі.

Слід звернути увагу, що всі дані, на яких базується необхідність застосування статинів для попередження церебральних інсультів, отримані з досліджень, головною метою яких було виявити зменшення частоти коронарних епізодів. При цьому, як правило, аналізували, як впливає терапія статинами на зниження сумарної частоти інсульту без урахування анамнестичних даних про те, первинним або повторним був інсульт.

рекомендації

• Пацієнти після перенесених транзиторною ішемічною атаки і ішемічного інсульту при наявності ішемічної хвороби серця, атеротромботического ураження периферичних артерій, цукрового діабету повинні отримувати лікування, що включає зміну стилю життя, дієтичне харчування і медикаментозну терапію (рівень доказовості II).
• Рекомендується підтримувати цільовий зміст холестерину ліпопротеїнів низької щільності при ішемічній хворобі серця або атеротромботическом ураженні артерій нижніх кінцівок нижче 100 мг / дл; у осіб дуже високого ризику з множинними факторами ризику - нижче 70 мг / дл (рівень доказовості I).
• Терапію статинами можна розпочати протягом перших 6 місяців після перенесеного інсульту (рівень доказовості II).
• В даний час ніхто не почув переконливих даних про необхідність застосування статинів в гострому періоді церебрального інсульту (рівень доказовості I).
• Застосування статинів у пацієнтів, які перенесли геморагічний інсульт, вимагає особливої обережності. Вирішення питання про такому лікуванні приймають з урахуванням всіх факторів ризику та супутніх захворювань (рівень доказовості II).

Каротидної ендартеректомія

В останні роки отримані переконливі дані про переваги хірургічного методу лікування - каротидної ендартеректомії порівняно з консервативним лікуванням у пацієнтів з гемодинамічно значущим звуженням сонних артерій (понад 70% просвіту судини). У рандомізованих клінічних дослідженнях показано, що ризик розвитку церебрального інсульту при хірургічних втручаннях зменшується з 26 до 9% до 2-го року і з 16,8 до 2,8% - до 3-му році. Відзначено зниження показників 10-річної смертності від серцево-судинних порушень на 19% серед пацієнтів, які зазнали каротидної ендартеректомії. Проводити цю операцію рекомендується в стаціонарах, де ризик ПЕРІОПЕРАЦІЙНОЇ-них ускладнень становить менше 6%.

рекомендації

• Каротидної ендартеректомія показана хворим зі стенозом сонної артерії, що супроводжується симптоматикою, більше 70% в центрах з показниками періопераційних ускладнень (всі інсульти і смерть) менше 6% (рівень доказовості I).
• Каротидної ендартеректомія може бути показана хворим зі стенозом сонної артерії, що супроводжується симптоматикою, 50-69%. У цих випадках каротидної ендартеректомія найбільш ефективна у чоловіків, які перенесли півкульний інсульт (рівень доказовості III).
• Каротидної ендартеректомія не рекомендується пацієнтам із стенозом сонної артерії менше 50% (рівень доказовості I).
• До, під час і після операції каротидної ендартеректомії пацієнтам слід призначати антиагрегантну терапію (рівень доказовості II).
• Пацієнтам з протипоказаннями до каротидної ендартеректомії або при стенозі, що локалізується в хірургічно недоступному місці, можна виконати каротидної ангіопластики (рівень доказовості IV).
• Наявність атеротромботичним бляшки з нерівною (ембологенний) поверхнею підвищує ризик розвитку ішемічного інсульту в 3,1 рази.
• Хворим з рестенозом після каротидної ендартеректомії можна виконати каротидної ангіопластики або стентування (рівень доказовості IV).

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]