Глаукома: операції

Сучасні операції, що застосовуються при глаукомі передбачають:

1. поліпшення відтоку внутрішньоочної рідини;
2. зменшення продукції внутрішньоочної рідини.

Якщо зменшується вироблення внутрішньоочної рідини, то порушується іннервація, розвивається дистрофія рогівки і т.д. На бачить оці операції на цилиарном тілі небажані.

Для підвищення внутрішньоочної рідини операційні втручання робляться в місці затримки внутрішньоочної рідини.

Інша концепція - створити нові шляхи відтоку:

1. анастомози близько кута передньої камери і венами портікозного русла;
2. міоклейзіс - частина внутрішньої прямого м'яза з судинним пучком пересаджують в кут передньої камери;
3. частина епісклерит разом з судинами занурюють в кут передньої камери;
4. вставляють різні трубочки (дренаж), створюють клапани.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Підготовка хворого до операції

1. Максимально знижують внутрішньоочний тиск і знижують підвищений артеріальний тиск. За 2-3 тижні скасовують антихолінергічні препарати, так як вони підвищують кровоточивість.
2. За 30 хв до операції призначають димедрол з промедолом і гліцеролом.
3. Бажана загальна анестезія (і комбінована).
4. Раціональна анестезія - ретробульбарна, амінезія (включаються рухові м'язи).
5. Повільне розтин передньої камери:
   • стероидная протизапальна терапія вході операції;
   • профілактика інфекції (антибіотики широкого спектру дії під кон'юнктиву).

[8]

Види операцій при глаукомі

1. Ангулярного ретенция - відносна і абсолютна; диференційний діагноз - проба Форбса. При функціональному блоці - ірідектомія, при органної синехии - ірідоціклоретракція.
2. Трансплантати склери викроюються на 2/3, потім вони вставляються в кут передньої камери, завдяки чому створюється додатковий дренаж.
3. Претрабекулярную блокада - гоніотомія,
4. Трабекулярная ретенция - трабекулотомія, руйнування внутрішньої стінки шлеммова каналу.
5. Інтрасклеральное ретенция - сінусотомія; сінустрабектомія - січуть клапоть склери, шлеммов капав, трабекула. Ефективність цієї операції - 95%, віддалених результатів - 85-87%, якщо вона проводиться в початковій і розвиненою стадіях глаукоми.

Операції, спрямовані на зменшення продукції циліарного м'яза:

1. ціклоанемізація (проводиться діатермокаутерізація циліарного артерій, що призводить до атрофії частини циліарного тіла і зниження продукції внутрішньоочної рідини);
2. можна впливати на циліарного тіло через склеру холодом (кріопексія) або підвищенням температури, лазером (коагуляція циліарного тіла).

Лазерна мікрохірургія (операція) глаукоми

Лазерна мікрохірургія глаукоми спрямована перш за все на усунення внутрішньоочних блоків на шляху руху внутрішньої вологи із задньої камери ока в епісклерального вени. З цією метою використовують лазери різних типів, але найбільшого поширення набули аргонові лазери з довжиною хвилі 488 і 514 нм, імпульсні неодимові ІАГ - лазери з довжиною хвилі 1060 нм, а також напівпровідникові (діодні) лазери з довжиною хвилі 810 нм.

Лазерна гоніопластіка - коагулюється базальна частина рогівки, що призводить до розширення кута передньої камери, зіниці, натягується трабекула і відкривається шлеммов канал. Наносяться 20-30 коагулянтів. Ця операція ефективна при закритокутовій глаукомі з функціональним блоком.

Лазерна ірідектомія полягає в формуванні невеличкого отвору в периферичному відділі райдужки. Операція показана при функціональному або органічному блоці зіниці. Вона призводить до вирівнювання тиску в задній і передній камерах очі і відкриття передньої камери. З профілактичною метою проводять операцію.

Лазерна трабекулопластика полягає в нанесенні декількох припікань на внутрішню поверхню трабекулярної діафрагми, в результаті чого поліпшується її проникність для внутрішньоочної вологи і знижується небезпека блокади шлеммова каналу. Застосовується при первинній відкритокутовій глаукомі, яка не піддається компенсації за допомогою лікарських засобів.

За допомогою лазерів можуть бути зроблені і інші операції (фістулізіруюшіе і ціклодеструктівние), а також операції, спрямовані на корекцію мікрохірургічних «ножових» операцій.

[9]

Аргонлазерная трабекулопластика

Полягає в нанесенні точкових лазерних коагулятов на трабекулярную зону, що збільшує відтік водянистої вологи і знижує внутрішньоочний тиск,

• техніка

Лазерний промінь спрямовують в зону переходу пигментированной і непігментованою областей трабекули, дотримуючись сувору фокусування. Наявність розмитого контуру світлового плями свідчить про недостатньо перпендикулярної наводкою датчика,

Наносять лазерні коагуляти розміром 50 мкм з часом експозиції 0,1 сек і потужністю 700 мВт. Реакція вважається ідеальною, якщо з'являється точкове збліднення або виділяється бульбашка повітря в момент впливу. При появі великої бульбашки Занадто високий.

При недостатній реакції потужність збільшують на 200 мВт. При гіперпігментації досить 400 мВт, при непігментованими КПК потужність може бути збільшена до 1200 мВт (в середньому 900 мВт).

Наносять 25 коагулятов через рівні інтервали в зоні візуалізації від одного краю дзеркала до іншого.

Гоніолінзу обертають за годинниковою стрілкою на 90 і продовжують лазерне вплив. Число коагулятов: від 25 до 50 по колу 180. Важливий постійний візуальний контроль суміжних секторів. Хороший навик дозволяє виконувати лазерну трабекулопластике при безперервному обертанні гоніолінзи, контролюючи світловий пучок через центральне дзеркало.

Деякі офтальмологи спочатку воліють коагуляцію протягом 180 ° і пізніше, при відсутності достатнього ефекту, - залишилися 180 °. Інші пропонують циркулярну коагуляцію з нанесенням первинно до 100 коагулятов.

Після процедури інстилюють іопідін 1% або Бримонідин 0,2%.

Застосовують флюорометолон 4 рази на день протягом тижня. Раніше вироблений гіпотензивний режим не скасовують.

• спостереження

Результат оцінюють через 4-6 місяців. Якщо внутрішньоочний тиск достовірно знижується, гіпотензивний режим скорочують, хоча повне скасування препаратів зустрічається рідко. Головна мета аргонлазерной трабекулопластика полягає в тому, щоб отримати контрольоване внутрішньоочний тиск і, по можливості, скоротити режим інстиляцій. Якщо внутрішньоочний тиск залишається високим і лазерне втручання вироблено тільки на 180 КПК, необхідно продовжити лікування протягом решти 180. Зазвичай повторна лазерна трабекулопластика по всьому колу КПК при відсутності ефекту рідко буває успішною, тоді обговорюють питання про фільтраційної хірургії.

• ускладнення

1. Гоніосинехії можуть з'явитися, якщо зона нанесення коагулятов зміщена кзади або занадто високий рівень потужності. У більшості випадків це не знижує ефективності лазерної трабекулопластика.
2. Мікрогеморагії можливі при пошкодженні судин кореня райдужки або циліарного тіла. При компресії очного яблука гоніолінзой таке кровотеча легко зупиняється.
3. Різка офтальмогіпертензія можлива при відсутності попередньої профілактичної інсталяції апроклонідіна або брімоніліна.
4. Помірно виражений передній увеїт купірується самостійно і не впливає на результат втручання.
5. Відсутність ефекту передбачає фільтраційне втручання, проте ризик розвитку інкапсульованих фільтраційних подушок після раніше проведеної лазерної трабекулопластика в 3 рази вище.

• результати

При ПВКГ початковій стадії ефект досягається в 7 ^ -85% випадків. Середнє зниження внутрішньоочного тиску - близько 30%, і при початково високому офтальмотонусе ефект більш виражений. У 50% випадків результат зберігається до 5 років і приблизно в 53% - до 10 років. Відсутність ефекту від лазерної трабекулопластика стає зрозумілим уже протягом першого року. Якщо внутрішньоочний тиск нормалізовано в цей період, ймовірність нормалізації внутрішньоочного тиску через 5 років становить 65%, а через 10 років - близько 40%. Якщо лазерна трабекулопластика виконана як первинний етап в лікуванні ПВКГ, в 50% випадків потрібне додаткове гіпотензивну лікування протягом 2 років. Подальша лазерна трабекулопластика ефективна в 30% випадків через 1 рік і тільки в 15% - через 2 роки після першого втручання. Ефект від лазерної трабекулопластика гірше у лиць молодше 50 років, не відрізняється у європейців і лиць негроїдної раси, але у останніх він менш стійкий.

При нормотензівной глаукомі в 50-70% випадків можливий хороший результат, але абсолютне зниження внутрішньоочного тиску значно менше, ніж при ПВКГ.

При пігментного глаукомі лазерна трабекулопластика також ефективна, проте її результат гірше у літніх пацієнтів.

При псевдоексфоліативним глаукомі відзначена висока ефективність відразу після втручання, але пізніше відзначено швидке, порівняно з ПВКГ, зниження результату з подальшим підвищенням внутрішньоочного тиску.

[10], [11], [12], [13], [14]

Диодлазерная трабекулопластіка

Її результати аналогічні лазерної трабекулопластике при меншому руйнуючий вплив на гематоофтальмічний бар'єр. Головні відмінності між цими методами:

• Більш висока потужність лазерного впливу (800-1200 мВт).
• Посткоагуляціонний опік менш виражений, в цій зоні відзначається збліднення, кавітаційний бульбашка не формується.
• Розмір світлової плями - 100 мкм, за допомогою спеціальної контактної лінзи його можна зменшити до 70 мкм.
• Тривалість імпульсу - 0,1-0,2 сек.

[15], [16], [17], [18]

NdrYAG-лазерна ірідотомія

Показання:

• Первинна глаукома: гострий напад, интермиттирующее і хронічний перебіг.
• Гострий приступ глаукоми на парному оці.
• Вузький «частково закритий» кут.
• Вторинна закритоугольіая глаукома з зрачковим блоком.
• ПВКГ з вузьким кутом і комбінованим механізмом розвитку глаукоми.

Техніка:

1. Інстилюють брімондіп 0,2% для зниження внутрішньоочного тиску.
2. Інсталюють пилокарпин для досягнення максимального миоза, хоча після перенесеного гострого нападу глаукоми це, як правило, неможливо.
3. Проводять місцеву інсталяційну анестезію.
4. Застосовують спеціальну контактну лінзу типу лінзи Abraham.
5. Вибирають ділянку райдужки, переважно у верхньому сегменті, щоб ця зона була закрита століттям для запобігання монокулярной диплопии. Ірідотомія повинна бути виконана максимально периферійно, щоб запобігти пошкодженню кришталика, хоча через наявність arcus senilis це не завжди можливо. Зона крипт для ірідотоміі зручна, але ця рекомендація не обов'язкова.

[19]

Лінза Abraham для лазерної ірідектоміі

1. Світловий пучок повертають так, щоб він був не перпендикулярним, а спрямований до периферії сітківки для запобігання випадкового опіку макули.
2. Лазерні коагуляти розрізняються залежно від вила лазера. Більшість лазерів мають потужність 4-8 мДж. Для тонкої блакитний райдужки потрібно потужність в 1-4 мДж при одній коагуляції, після 2-3 коагуляцій досягається ефект «вибуху». Для товстих, «оксамитових», коричневих радужек потрібно більш високий рівень енергії або більшу кількість коагулятов, але при цьому виникає більший ризик внутрішньоочного пошкодження.

Зазвичай ефективно загальноприйняте нанесення 3 коагулятов потужністю 3-6 мДж.

1. Лазерне вплив проводять після точного фокусування променя. Успішно виконана процедура характеризується викидом пігменту. В середньому для досягнення необхідного ефекту виконують до 7 коагулятов (рис. 9.145), хоча на практиці воно може бути зменшено до 1-2.
2. Після втручання інстилюють апроклонідін 1% або Бримонідин 0,2%.

Місцеве застосування стероїдів за схемою: кожні 10 хв протягом 30 хв, потім кожну годину в день лікування і 4 рази на день протягом 1 тижня.

Можливі технічні проблеми:

При неефективному першому впливі нанесення імпульсів продовжують, відступивши від цієї ділянки, зміщуючись латеральнее і збільшуючи потужність. Можливість продовження коагуляції в колишньої зоні залежить від ступеня викиду пігменту і геморагії, викликаних попереднім імпульсом. При товстої коричневої райдужці неповна ірідотомія характеризується появою хмари розсіяного пігменту, яке ускладнює візуалізацію і фокусування в цій зоні. Подальші маніпуляції через пігментну хмара часто збільшують кількість пігменту і геморагії, не дозволяючи домогтися бажаного результату. У цій ситуації після осідання пігменту імпульси наносять на ту саму ділянку, збільшуючи енергію впливу, або впливають на сусідню зону. При недостатньому ефекті можлива комбінація з аргоновим лазером.

Дуже маленький ірідотоміческое отвір. У цьому випадку іноді легше і доцільніше зробити додаткову ірідотомію на іншій ділянці, а не пробувати збільшити перший отвір. Ідеальний діаметр - 150-200 мкм.

Ускладнення:

• Мікрогеморагії зустрічаються приблизно в 50% випадків. Вони зазвичай незначні, і кровотеча зупиняється через кілька секунд. Іноді для прискорення гемостазу достатньо незначної компресії контактної лінзою на рогівку.
• Ірит. Що виникає при лазерному впливі, зазвичай виражений помірно. При більш серйозному запаленні, пов'язаному з гіпервоздействіем лазерної енергією і неадекватною стероидной терапією, можуть формуватися задні синехії.
• Опік рогівки, якщо не використовують контактну лінзу або глибина передньої камери дрібна.
• Світлобоязнь і диплопія, якщо ірідотоміческое отвір розташоване не під верхньою повікою.

[20], [21], [22], [23]

Діодлазерная ціклокоагуляція

В результаті коагуляції секретується війкового епітелію внутрішньоочний тиск знижується, що призводить до зменшення продукції водянистої вологи. Це органосохранное втручання застосовують при термінальній глаукомі, що супроводжується больовим синдромом і зазвичай пов'язаної з органічної сінехіальной блокадою кута.

Техніка:

• проводять перібульбарних або субтеноновой анестезію;
• використовують лазерні імпульси з експозицією 1,5 сек і потужністю 1500-2000 мВт;
• потужність регулюють до появи «хлопающего» звуку і потім зменшують нижче цього рівня;
• наносять приблизно 30 коагулятов в зоні 1,4 мм ззаду від лімба протягом більше 270;
• призначають активну стероидную терапію в післяопераційному періоді: кожну годину в день операції, потім 4 рази на день протягом 2 тижнів.

Ускладнення. Найбільш часті: помірна болючість і ознаки запалення переднього відрізка. Серйозніші (рідко): тривала гіпотонія, витончення склери, дистрофія рогівки, відшарування сітківки і циліарного тіла. Оскільки мета процедури полягає в купірування больового синдрому, можливі ускладнення не можна порівняти з ускладненнями після звичайних фільтруючих втручань.

Результати залежать від типу глаукоми. Іноді потрібне повторення цієї процедури. Навіть коли купірування болю вдається досягти, це, частіше за все, не пов'язане з компенсацією внутрішньоочного тиску.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Трабекулектомія

Це хірургічне втручання використовують для зниження внутрішньоочного тиску шляхом формування фістули для відтоку водянистої вологи з передньої камери в субтеноновой простір. Фістула прикривається поверхневим склеральним клаптем.

1. Зіниця повинен бути звужений.
2. Кон'юнктивальний клапоть і підлягає теноновой капсулу отсепаровивают підставою до лімбу або верхньому склепіння.
3. Звільняють епісклерального простір. Зону передбачуваного поверхневого склерального клаптя відмежовують коагуляцией.
4. Розрізають склеру по коагуляційний мітках на 2/3 її товщини, створюючи ложе, яке прикривають склеральним клаптем трикутної або прямокутної форми розміром 3x4 мм.
5. Поверхневий клапоть отсепаровивают до зони прозорої рогівки.
6. Парацентез виконують в верхньо-темпоральном сегменті.
7. Передню камеру розкривають по всій ширині склеральним клаптя.
8. Блок глибоких шарів склери (1,5x2 мм) січуть лезом, ножицями Vannas або спеціальним інструментом «punch». Виконують периферичну ірідектомію для профілактики блоку внутрішнього склеральним отвори коренем райдужки.
9. Склеральний клапоть вільно фіксують швами в дистальних від рогівки кутах склеральним ложа.
10. Шви можуть бути регульовані, щоб при необхідності зменшити надлишкову фільтрацію і запобігти утворення дрібної передньо камери.
11. Передню камеру відновлюють через парацентез збалансованим розчином, перевіряючи функцію створеної фістули і виявляючи зони витоку під склеральним клаптем.
12. Вшивають кон'юнктивальний розріз. Іригацію через парацентез повторюють для перевірки функціонування фільтраційної шеляга і виключення зовнішньої фільтрації.
13. Проводять інстиляцію 1% розчину атропіну.
14. Виконують субкон'юнктивальному ін'єкцію стероїду і антибіотика в нижній звід кон'юнктиви.

Поєднання трабекулярної та міміки

Трабекулектомии і факоемульсифікацію можна проводити через ті ж кон'юнктивальні і склеральний доступи.

Висічення глибокого блоку ножицями Vannas

1. Формують кон'юнктивальний клапоть.
2. Викроюють склеральний клапоть 3,5x4 мм підставою до лімбу.
3. Вводять наконечник «фако» в передню камеру шириною 2,8-3,2 мм.
4. Факоемульсифікацію виконують за традиційною методикою.
5. Імплантують м'яку інтраокулярну лінзу. При жорсткій ІОЛ розміри кон'юнктивального і склеральним клаптя визначають на початку операції.
6. Видаляють блок глибоких шарів склери.
7. Виконують периферичну ірідектомію.
8. Фіксують склеральний клапоть.
9. Вшивають теноновой капсулу і кон'юнктиву.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Поведінка пацієнта після операції з приводу глаукоми

Сучасні методики антиглаукомних операцій значно знижують ризик післяопераційних ускладнень, тому пацієнт може повертатися до нормального способу життя вже через кілька днів після операції. Залежно від гостроти зору пацієнт ще якийсь час може бути нездатний керувати автомобілем.

Прийняття душу і миття голови (не схилили її) дозволяється вже на третій день після операції.

Питання про повернення до роботи вирішується індивідуально, залежно від ефективності проведеної операції і від професії пацієнта. Важка фізична праця заборонена.

При багатьох видах трудової діяльності, наприклад при офісній роботі, можливо досить швидке се відновлення в тому випадку, якщо неоперованих очей володіє достатніми зоровими функціями. З обережністю потрібно ставитися до ситуацій, коли по роду діяльності необхідно стереоскопічний зір.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Ускладнення після операції з приводу глаукоми

• ціліохоріоідальная відшарування, так як транссудату скупчуються в супрахоріоідальное просторі;
• дрібна передня камера;
• низьке внутрішньоочний тиск;
• низький зір;
• при низькому внутрішньоочний тиск - «шок циліарного тіла».

Лікування ускладнень

1. госпіталізація, ін'єкції кофеїну, стероїдів, мидриатики, що тиснуть пов'язки на область фільтрації;
2. хірургічне лікування - задня трепанація склери в проекції плоскої частини циліарного тіла;
3. по Федорову - треба створювати нові шляхи відтоку рідини;
4. Саар - склероангулореконструкція робиться на 6 ч, у лімба отсепаріруются два клаптя - епісклерит (де багато судин) і глибокий клапоть, потім їх міняють місцями (поверхневі судинні сплетення підводяться до вологи передньої камери);
5. внутрішня склеректомія (СТЕ по Федорову) - резекція внутрішніх сдоев склери і їх видалення.

[43], [44], [45]

Післяопераційний період після операції з приводу глаукоми

1. лікарняний лист не менше ніж на 2 місяці;
2. «Гімнастика зіниці»;
3. лікування післяопераційних иридоциклитов;
4. при задніх синехії і гіфемі - розсмоктуються терапія;
5. при гіперфільтрації - давить з валиком па 2- 3 ч вдень;
6. при недостатній фільтрації - масаж;
7. після операції - місцеві інсталяції антибіотиків, протягом перших тижнів - протизапальні препарати в дозах, відповідних ступеня запальної реакції. Найчастіше використовуються нестероїдні протизапальні засоби;
8. якщо внутрішньоочний тиск залишається високим протягом декількох тижнів після операції або підтримується на нормальному рівні завдяки супутньої гіпотензивної терапії, необхідно зняття швів на корнеосклеральной тунелі;
9. при тривалому зниженні внутрішньоочного тиску зір може бути серйозно порушено, але при нормалізації тиску в переважній більшості випадків спостерігається повне його відновлення.