Порушення ритму і провідності серця: ліки

Лікування потрібно не завжди; підхід залежить від проявів і небезпеки аритмії. Безсимптомні аритмії, які не супроводжуються високим ризиком, не потребують лікування, навіть якщо протікають з погіршенням даних обстеження. При клінічних проявах терапія може знадобитися для поліпшення якості життя хворого. Потенційно небезпечні для життя аритмії - показання до лікування.

Терапія залежить від ситуації. При необхідності призначають противоаритмическое лікування, що включає антиаритмічні препарати, кардіоверсію-дефібриляцію, імплантацію ЕКС або їх комбінацію.

Лікарські препарати, що застосовуються для лікування аритмій. Більшість противоаритмических препаратів розділене на чотири основні класи (класифікація Вільямса) в залежності від їх впливу на електрофізіологічні процеси в клітці / Дигоксин і аденозину фосфат не включені в класифікацію Вільямса. Дигоксин вкорочує рефрактерний період передсердь і шлуночків і є ваготонікі, внаслідок чого подовжує проведення по АВ-вузлу та його рефрактерний період. Аденозину фосфат уповільнює або блокує проведення по АВ-вузлу і може припиняти тахиаритмии, які проходять через цей вузол при циркуляції імпульсу.

I клас

Блокатори натрієвих каналів (мембраностабілізуючі препарати) блокують швидкі натрієві канали, сповільнюючи проведення по тканинах з швидкими іонними каналами (функціонуючі міоцити передсердь і шлуночків, система Гіса-Пуркіньє). На електрокардіограмі їх ефект може виражатися розширенням зубця Р, комплексу подовженням інтервалу PR або поєднанням цих ознак.

I клас поділяють в залежності від швидкості розвитку ефектів натрієвих каналів, lb клас характеризується швидкою кінетикою, lc - повільної, la - середньою швидкістю. Кінетика блокади натрієвих каналів визначає частоту серцевих скорочень, при якій виявляються електрофізіологічні ефекти підгрупи препаратів. Оскільки lb клас характеризується швидкою кінетикою, їх електрофізіологічні ефекти проявляються тільки при високій ЧСС. З цієї причини електрокардіограма, записана при нормальному ритмі з нормальною ЧСС, не відображає уповільнення проведення по «бистроканальной» тканини серця. Препарати lb класу не є потужними антиаритміками і в мінімальному ступені впливають на тканину передсердь. Оскільки 1с клас характеризується повільної кінетикою, його електрофізіологічні впливу проявляються при будь ЧСС. Таким чином, електрокардіограма, записана при нормальному ритмі і нормальній частоті скорочень серця, зазвичай демонструє уповільнення проведення по «бистроканальной» тканини. Препарати 1с класу - більш потужні протиаритмічні засоби. Оскільки 1а клас має проміжну кінетику, їх вплив на проведення імпульсу по «бистроканальной» тканини може бути видимим, проте може й не бути на електрокардіограмі, отриманої при нормальному ритмі з нормальною ЧСС. Препарати 1а класу також блокують реполярізірующіеся калієві канали, збільшуючи рефрактерний період «бистроканальной» тканини. За даними ЕКГ цей ефект виражається подовженням інтервалу QT навіть при нормальній ЧСС. Препарати lb і 1с класів безпосередньо не блокують калієві канали.

Протиаритмічних препаратів (класифікація Вільямса)

Препарат

Дози

Цільова концентрація

Побічні ефекти

Коментарі

1а клас. Застосування: ПЕС і ЖЕС, придушення СВТ і ЗТ, придушення ФП, тріпотіння передсердь і ФЖ

Дизопіранід	Внутрішньовенне введення: спочатку 1,5 мг / кг більше ніж за 5 хвилин, потім продовжити інфузію 0,4 мг / кг на годину. Прийом всередину (препарат негайного вивільнення): 100 або 150 мг кожні 6 год. Прийом всередину (форма з повільним вирятую-ням): по 200-300 мг через 12 год	2-7,5 мкг / мл	Антіхолі-нергіческіе ефекти (затримка сечі, глаукома, сухість у роті, двоїння в очах, розлади шлунково-кишкового тракту), гіпоглікемія, тахікардія за типом «пірует», ЗТ	Препарат необхідно застосовувати з обережністю у хворих з порушеною функцією ЛШ. Дозу знижують при нирковій недостатності. Побічні ефекти можуть приводити до відмови від прийому препарату. Якщо комплекс QRS розширюється (більше 50% при вихідному <120 мс або> 25% при вихідному> 120 мс), кількість інфузій або дозу слід зменшити (або скасувати ліки). Внутрішньовенна форма відсутня в США
Прокаїнамід	Внутрішньовенне введення: 10-15 мг / кг болюсно зі швидкістю 25-50 мг / хв, потім тривала інфузія 1-4 мг / хв. Прийом всередину: 250-625 мг (іноді до 1 г) кожні 3-4 год	4-8 г / мл	Артеріальна гіпотензія (при внутрішньовенному введенні), серологічні зміни (переваж-громадської AHA) практично у 100% приймають 12 міс, лікарська вовчак (артралгія, лихоманка, плеврит) у 15-20% хворих; агранулоцитоз менш ніж у 1%, тахікардія за типом «пірует», ЗТ	Лікарські форми з повільним вивільненням дозволяють уникнути частого прийому. Якщо комплекс розширюється (більше 50% при вихідному <120 мс або> 25% при вихідному> 120 мс) кількість інфузій або дозу слід зменшити (або скасувати ліки)
Хінідин	Прийом всередину: 200-400 мг через 4-6 год	2-6 мкг / мл	Діарея, коліки і метеоризм, лихоманка, тромбоцитопенія, порушення функцій печінки, тахікардія за типом «пірует», ЗТ, загальна частка розвитку побічних ефектів становить 30%	Якщо комплекс розширюється (більше 50% при вихідному <120мс або> 25% при вихідному> 120 мс), кількість інфузій або дозу слід зменшити (або скасувати ліки)

Lb клас. Застосування: придушення порушень ритму шлуночків (ЖЕС, ЗТ, ФЖ)

Лідокаїн	Внутрішньовенне введення: 100 мг за 2 хв з подальшою інфузією 4 мг / хв (2 мг / хв для хворих старше 65 років)	2-5 мкг / л	Тремор, судоми; при дуже швидкому введенні сонливість, делірій, парестезії	Для зниження ризику токсичності дозу або кількість введень потрібно зменшити до 2 мг / хв через 24 год. Виражений метаболізм при першому проходженні через печінку
Meksiletin	Прийом всередину (препарат негайного вивільнення): 100-250 мг кожні 8 год. Прийом всередину (пролонгована форма): 360 мг кожні 12год. Внутрішньовенне введення: 2 мг / кг зі швидкістю 25 мг / хв, потім продовжити введення 250 мг за 1 годину, 250 мг в наступні 2 год і тривало зі швидкістю 0,5 мг / хв	0,5-2 мкг / мл	Нудота, блювота, тремор, судоми	Пролонгована форма для прийоми всередину і форма для внутрішньовенного введення недоступні в США

1с клас. Застосування: придушення ПЕС і ЖЕС, СВТ і ЗТ, ФП або тріпотіння передсердь, а також ФЖ

Флекаїнід

Прийом всередину: 100 мг кожні 8-12 год. Внутрішньовенне введення: 1-2 мг / кг протягом 10 хв

0,2-1 м кг / мл

Іноді двоїння в очах і парестезії; збільшує смертність у хворих, які перенесли ІМ має безсимптомний перебіг або малосимптомной ЖЕС

Внутрішньовенна форма недоступна в США. Якщо комплекс QRS розширюється (більше 50% при вихідному <120 мс або> 25% при вихідному> 120 мс) або інтервал QTk збільшується> 550 мс, кількість інфузій або дозу слід зменшити (або скасувати ліки)

II клас (b-адреноблокатори). Застосування: СВТ (ПЕС, СТ, СВТ, ФП, тріпотіння передсердь) і шлуночкові аритмії (часто як допоміжні препарати)

Пропрано-лол

Прийом всередину 10-30 мг 3-4 рази на день. Внутрішньовенне введення 1-3 мг (можна повторити через 5 хв при необхідності)

III клас (мембраностабілізірующіе препарати). Застосування: будь-які тахиаритмии, крім ЗТ за типом «пірует»

Аміодарон	Прийом всередину 600-1200 мг / день протягом 7-10 днів, потім 400 мг / день протягом 3 тижнів, потім підтримай-вающая доза (в ідеалі - 200 мг / добу). Внутрішньовенне введення 150-450 мг протягом 1-6 ч (в залежності від екстреності), потім підтримай-вающая доза 0,5-2,0 мг / хв	1-2,5 мкг / мл	Фіброз легені (наблизить-кові у 5% хворих, які лікувалися більше 5 років), який може бути фатальним; подовження QTk; іноді тахікардія за типом «пірует», брадикардія	Препарат має неконкурентним b-адренобло-кірующім ефектом, які тривалий час блокує кальцієві і натрієві канали. Внаслідок подовження рефрактерности аміодарон може призводити до адекватної реполяризації щирого серця. Форму для внутрішньовенного введення можна використовувати для відновлення ритму
Азимілід	Прийом всередину 100-200 мг 1 раз на день	200-1000 нг / мл	ЗТ за типом «пірует»
Дофетилід	Внутрішньовенне введення 2,5-4 м кг / мл. Прийом всередину 500 мкг 2 рази на день, якщо КК> 60 мл / хв; 250 мкг 2 рази на день, якщо КК 40-60 мл / хв; 125 мкг 2 рази на день, якщо КК 20-40 мл / хв	Не визначена	ЗТ за типом «пірует»	Препарат протипоказаний при подовженні ВТК більше 440 мс або якщо КК <20 мл / хв
Без назви	Внутрішньовенне введення хворим з масою тіла 60 кг і більше мг внутрішньовенною інфузією, хворим з масою тіла менше 60 кг 0,01 мг / кг протягом 10 хв, потім повторити через 10 хв, якщо перше введення неефективно	Не визначена	ЗТ за типом «пірует» (в 2% випадків)	Препарат використовують для зниження частоти ФП (ефект проявляється при зниженні ЧСС на 40%) і тріпотіння передсердь (65% відповідно)
Соталол	Прийом всередину 80-160 мгчерез 12год. Внутрішньовенне введення 10 мг протягом 1-2 хв	0,5-4 мкг / мл	Аналогічно II класу; можливо, пригнічує функції ЛШ і викликає тахікардію типу «пірует»	Препарат відноситься до b-адренобло-катор; рацемічну (DL) форма має властивості II класу, з переважною активністю III класу у D-ізомери. У клінічній практиці використовують тільки рацемическую форму соталола. Препарат не можна призначати при нирковій недостатності
Бритальний тозилат	Внутрішньовенне введення: початкова доза 5 мг / кг, потім 1-2 мг / хв як тривалої інфузії. При ІМ: спочатку 5-10 мг / кг, можна повторювати до загальної дози 30 мг / кг. Підтримай-вающая доза при ІМ 5 мг / кг кожні 6-8 год	0,8-2,4 мкг / мл	Артеріальна гіпотензія	Препарат має властивості II класу. Ефект може розвиватися через 10-20 хв. Бретілія тозилат використовують для лікування потенційно летальних рефрактерних шлуночкових тахиаритмии (резистентних ЗТ, зворотних ФЖ), при яких він зазвичай ефективний протягом 30 хв після введення

IV клас (блокатори кальцієвих каналів). Застосування: купірування СВТ, уповільнення часті ФП і тріпотіння передсердь

Верапаміл	Прийом всередину 40-120 МГЗ рази або, при використанні пролонгованої форми, 180 мг 1 раз на день до 240 мг 2 рази на день. Внутрішньовенне введення 5-15 мг протягом 10 хв. Прийом всередину з профілактичною метою 40-120 мг 3 рази на день	Не визначена	Може провокувати розвиток ФЖ у хворих з ШТ; надає негативний інотропний ефект	Внутрішньовенну форму використовують для купірування тахікардії з вузьким шлуночкових комплексом, включаючи тахікардії з АВ-вузла (частота ефективності практично 100% при застосуванні 5-10 мгвнутрівенно напротязі 10 хв)
Дільтіазем	Прийом всередину (препарат з повільним вивільненням) 120-360 мг 1 раз на день. Внутрішньовенне введення 5-5 мг / год до 24 год	0,1-0,4 мкг / мл	Може провокувати ФЖ у больнихс ЗТ; надає негативний інотропний ефект	Внутрішньовенному форму найбільш часто використовують для зниження частоти скорочення шлуночків при ФП або тріпотіння передсердь

Інші протиаритмічні препарати

Аденозин фосфат	6 мг швидко внутрішньовенно болюсно, повторити 2 рази до дози 12 мг при необхід-мости. Розчинити болюс в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду	Не визначена	Транзиторна задишка, дискомфорт у грудній клітці, почервоніння обличчя (в 30-60% випадків), бронхоспазм	Препарат уповільнює або блокує проведення на рівні АВ-вузла. Тривалість дії вкрай мала. Протипоказання включають бронхіальну астму і АВ-блокаду високого ступеня. Дипіридамол посилює ефект препарату
Дигоксин	Внутрішньовенне введення: навантажувальна доза 0,5 мг. Прийом всередину (підтримай-вающая доза) 0,125-0,25 мг / день	0,8-1,6 мкг / мл	Анорексія, нудота, блювота і часто серйозні аритмії (шлуночкова екстрасистолія, шлуночкова тахікардія; передсердна екстрасистолія, синусова тахікардія; АВ-блокада 2-й і 3-го ступеня і поєднання цих видів аритмій)	Протипоказання включають антеградное проведення або наявність функціонуючих додаткових шляхів (маніфестація ВПВ-синдрому); може развітьтся надмірний вплив на міокард шлуночків (дігоксин зменшує рефрактерний період в клітинах додаткових провідних шляхів)

Головне показання до призначення 1а і 1с класів - СВТ, а для всього I класу - ЗТ. Найбільш небезпечний побічний ефект - проарітміческій, тобто обумовлена прийомом препарату аритмія, яка буває більш важкою, ніж передувала. Клас 1а може провокувати розвиток ЗТ за типом «пірует», препарати 1а і 1с класів - викликати передсердні тахіаритмії в достатній мірі для досягнення атріовентрикулярного проведення в співвідношенні 1: 1 з вираженим збільшенням частоти проведення до шлуночків. Всі лікарські засоби I класу здатні посилювати ЗТ. Вони також мають тенденцію до пригнічення скоротливості шлуночків. Оскільки дані побічні ефекти протиаритмічних препаратів I класу частіше розвиваються у хворих з органічними ураженнями серця, в цілому ці засоби не рекомендовані таким хворим. Ці ліки зазвичай призначають лише пацієнтам без порушень структури серця або хворим зі структурною патологією, які не мають альтернативи в лікуванні.

II клас

Препарати II класу представлені b-адреноблокаторами, які переважно діють на тканини з повільними каналами (СП-і АВ-вузли), де вони знижують автоматизм, знижують швидкість проведення і пролонгують рефрактерний період. Внаслідок цього сповільнюється серцевий ритм, подовжується інтервал PR і, АВ-вузол проводить часті передсердні деполяризації з меншою частотою. II клас противоаритмических препаратів застосовують переважно для лікування СВТ, включаючи синусовую тахікардію, re-entry на рівні АВ-вузла, ФП і тріпотіння передсердь. Ці препарати використовують також для лікування ЗТ з метою підвищення порога для фібриляції шлуночків (ФШ) і зниження шлуночкових проаритмогенних ефектів b-адренорецепторного стимуляції. B-адреноблокатори в цілому добре переносяться; побічні ефекти включають швидку стомлюваність, порушення сну і розлади шлунково-кишкового тракту. Ці препарати протипоказані хворим на бронхіальну астму.

III клас

Являє собою переважно блокатори кальцієвих каналів, які пролонгують тривалість потенціалу дії і рефрактерність як в «бистроканальной», так і в тканини з повільними каналами. Внаслідок цього здатність всіх тканин серця проводити імпульси з високою частотою пригнічується, але саме проведення істотно не страждає. Оскільки відбувається подовження потенціалу дії, знижується частота автоматизму. Провідним зміною на електрокардіограмі буває подовження інтервалу QT. Препарати цього класу використовують для лікування СВТ і ЗТ. Ill клас препаратів володіє ризиком проарітміі, в основному ЗТ за типом «пірует».

IV клас

Включає недігідроперідіновие блокатори кальцієвих каналів, які пригнічують кальцій-залежний потенціал дії в тканинах, що містять повільні кальцієві канали, і внаслідок цього знижують автоматизм, уповільнюють здатність до проведення і пролонгують рефрактерность. ЧСС сповільнюється, інтервал PR подовжується і АВ-вузол проводить передсердні імпульси з меншою частотою. Препарати цього класу застосовують головним чином для лікування СВТ.