Рентгенологічна діагностика остеоартрозу

Незважаючи на бурхливий розвиток в останні роки таких сучасних методів медичної візуалізації, як МРТ, рентгенівська комп'ютерна томографія, розширення можливостей ультразвукової діагностики, рентгенологічна діагностика остеоартрозу залишається найбільш поширеним об'єктивним методом діагностики і контролю ефективності лікування остеоартрозу. Це обумовлено доступністю даного методу, простотою дослідження, економічністю і достатньою інформативністю.

В цілому рентгенологічна діагностика остеоартрозу заснована на виявленні звуження суглобової щілини, субхондрального остеосклероза і остеофитов (ОФ), причому основне діагностичне значення має ступінь звуження рентгено-суглобової щілини. На рентгенограмах суглобів можуть визначатися ділянки осифікації суглобової капсули (пізній остеоартроз). При вузликової формі остеоартрозу найбільше діагностичне значення має виявлення остеофитов, іноді супроводжується вираженою деструкцією суглобових поверхонь (так званий ерозивний артроз).

Рентгено-суглобова щілина будучи заповненої хрящем і прошарком синовіальної рідини, що не дають зображення на рентгенограмах, має вигляд більш прозорою смуги між суглобовими поверхнями.

Сумарна товщина суглобового хряща на рентгенограмах визначається виміром ширини рентгено-суглобової щілини між суглобовими поверхнями епіфізів кісток. Зазначимо, що ширина рентгено-суглобової щілини до теперішнього часу використовується як основний показник в діагностиці остеоартрозу, а стандартна рентгенографія колінних суглобів у прямій і бічний проекціях рекомендується WHO і ILAR як метод вибору для оцінки динаміки змін в суглобовому хрящі при проведенні клінічних випробувань лікарських препаратів. Звуження рентгено-суглобової щілини відповідає зменшенню обсягу суглобового хряща, а субхондральний остеосклероз і остеофіти на краях суглобових поверхонь більшість дослідників розглядають як реакцію кісткової тканини на збільшення механічного навантаження на суглоб, що в свою чергу є результатом дегенеративних змін і зменшення в обсязі суглобового хряща. Перераховане важливо не тільки для діагностики остеоартрозу, але і для оцінки прогресування захворювання і проведеного лікування.

Зазначені рентгенологічні симптоми вважаються специфічними для остеоартрозу і включені в перелік рентгенологічних критеріїв діагностики цього захворювання поряд з клінічними.

Методи оптимізації рентгенологічної діагностики остеоартрозу

Як уже згадувалося, методи оцінки прогресування остеоартрозу засновані на виявленні рентгенологічної динаміки в суглобах. Слід враховувати, що динаміка рентгенологічних змін при остеоартрозі відрізняється повільним темпом: швидкість звуження рентгено-суглобової щілини у хворих з гонартрозом становить приблизно 0,3 мм на рік. Результати тривалих досліджень рентгенологічних змін у хворих на остеоартроз в колінних суглобах, які отримували негормональний протизапальну лікування, показали відсутність рентгенологічного прогресування захворювання після 2 років спостережень і мінімальні відмінності між групами хворих, які отримували лікування, і контролем. Відсутність достовірних змін при тривалих дослідженнях дають підставу припускати, що рентгенологічні симптоми остеоартрозу при стандартній рентгенографії суглобів залишаються відносно стабільними протягом тривалого часу. Отже, для оцінки динаміки змін краще використовувати більш чутливі рентгенівські технології, до однієї з яких відноситься мікрофокусная рентгенографія суглобів.

У мікрофокусних рентгенівських апаратах застосовуються спеціальні рентгенівські трубки з точковим джерелом випромінювання. Кількісна мікрофокусная рентгенографія з прямим збільшенням зображення показує достатню чутливість щодо виявлення дрібних змін в структурі кісток. За допомогою цього методу прогресування остеоартрозу і ефект від проведеного лікування може бути зареєстрований і точно виміряно за досить короткий час між дослідженнями. Це досягається завдяки стандартизації дослідження і використання рентгенографічною вимірювальної процедури, поліпшенню якості одержуваних рентгенограм суглобів з прямим збільшенням зображення, що дозволяє реєструвати невидимі на стандартних рентгенограмах структурні деталі кістки. WHO / ILAR рекомендують вимірювати ширину рентгено-суглобової щілини вручну методом Lequesne з використанням збільшувальною лінзи і розрахунком ширини рентгено-суглобової щілини в різних точках. Такі вимірювання показують, що при повторних вимірах коефіцієнт варіації становить 3,8%. Розвиток мікрокомп'ютерної і аналізує зображення техніки забезпечує більш точну оцінку змін анатомії суглобів, ніж ручні методи. Цифрова обробка рентгенівського зображення суглоба дозволяє автоматично виміряти ширину суглобової щілини за допомогою комп'ютера. Помилка дослідника практично виключається, тому що точність при повторних вимірах встановлюється самою системою.

З точки зору оперативності діагностики, простоти і зручності використання особливий інтерес представляють пересувні рентгено-діа гностичні апарати з поліпозиційне штативом типу С-дуга, широко застосовуються у світовій практиці. Апарати даного класу дозволяють проводити обстеження пацієнта в будь-яких проекціях без зміни його положення.

Заслуговує на увагу метод функціональної рентгенографії колінних суглобів, що полягає у виконанні 2 послідовних рентгенівських знімків колінного суглоба в положенні хворого стоячи в прямій передній проекції з переважною опорою на досліджувану кінцівку (1-й знімок - при повністю випрямленном колінному суглобі, 2-й - при згинанні під кутом 30 °). Контури кісткових елементів, що утворюють рентгено-суглобову щілину, з 1-й і 2-й рентгенограм переводили на папір і сканером послідовно вводили в комп'ютер, після чого за різницею співвідношення латеральної і медіальної площі між 1-й і 2-й рентгенограммами визначали ступінь ураження гиалинового хряща колінного суглоба (стадію остеоартрозу оцінювали за Hellgen). У нормі вона склала 0,05 + 0,007; для I стадії - 0,13 + 0,006; для II стадії - 0,18 + 0,011; для III стадії - 0,3 ± 0,03. Між показниками в нормі і при I стадії є велика різниця (р <0,001): між I і II стадією різниця достовірна (р <0,05), між II і III стадією остеоартрозу - істотна відмінність (р <0,001).

Отримані показники свідчать, що рентгенопланіметрія колінного суглоба при функціональної рентгенографії об'єктивно відображає стадійність остеоартрозу колінного суглоба.

Метод функціональної рентгенографії з навантаженням дозволив встановити, що у 8 пацієнтів, у яких при традиційній рентгенографії не було виявлено патологічних змін, є вихідне зниження висоти рентгено-суглобової щілини. У 7 пацієнтів була встановлена більш важкий ступінь ураження. Таким чином, діагноз був змінений у 15 (12,9 + 3,1%) хворих.

Поряд з традиційною методикою рентгенографії колінного суглоба - дослідженням колінного суглоба в стандартних проекціях при горизонтальному положенні хворого - існує методика дослідження цього суглоба при вертикальному положенні. На думку В. А. Попова (1986), знімок колінного суглоба, виконаний в горизонтальному положенні, не відображає реальних механічних умов суглоба в стані навантаження масою тіла. Він запропонував проводити дослідження колінного суглоба вортостатичної положенні з переважною опорою на досліджувану кінцівку. SS Messich і співавтори (1990) висловили думку, що найкращим становищем для діагностики остеоартрозу є згинання колінного суглоба на 28 ° при вертикальному положенні хворого також з переважною опорою на досліджувану кінцівку, оскільки проведені біомеханічні дослідження показали, що початкове ураження гіалінового хряща колінного суглоба відзначається в задніх відділах виростків стегна, які перебувають під кутом 28 ° в сагітальній площині, так як саме в цьому положенні діє основна за часом механічне навантаження на хря щ (фізіологічне положення колінного суглоба). Н. Petterson і співавтори (1995) запропонували методику рентгенографії колінного суглоба з навантаженням, при якому нижня частина гомілки знаходиться під кутом 5-10 ° до площини плівки і додатково суглоб згинається під кутом 10-15 °. На думку авторів, в цьому положенні центральний промінь прямує по дотичній до площини великогомілкової виростка і суглобовий простір буде правильно представлено на знімку.

Таким чином, цілеспрямоване використання можливостей класичної рентгенографії з урахуванням клінічних проявів дозволяє в багатьох випадках підтвердити або як мінімум запідозрити наявність пошкодження тієї чи іншої структури зв'язкового-менісковий комплексу колінного суглоба і вирішити питання про необхідність дообстеження хворого за допомогою інших засобів медичної візуалізації.

Рентгенологічні симптоми, обов'язкові для встановлення діагнозу первинного остеоартрозу

Звуження рентгено-суглобової щілини - один з найважливіших рентгенологічних симптомів, що має пряму корелятивну зв'язок з патологічними змінами, що відбуваються в суглобовому хрящі. Рентгено-суглобова щілина в різних відділах суглоба має різну ширину, що пов'язано з нерівномірним зменшенням обсягу суглобового хряща на різних ділянках суглобової поверхні. Згідно з рекомендаціями WHO / ILAR, ширину рентгено-суглобової щілини необхідно вимірювати в найбільш звуженому ділянці. Вважається, що в патологічно зміненому суглобі саме цю ділянку відчуває максимальну механічну навантаження (для колінного суглоба - це частіше медіальні відділи, для тазостегнового суглоба - верхнемедіального, рідше - Верхньолатеральна відділи). До числа анатомічних орієнтирів, які використовуються для вимірювання суглобової щілини на рентгенограмах великих суглобів, відносяться:

• для опуклих поверхонь (головка і виростків стегнової кістки) - кортикальний шар замикаючої пластинки суглобової поверхні кістки;
• для увігнутих поверхонь (край кульшової западини, проксимальні виростків великогомілкової кісток) - край суглобової поверхні в підставі суглобової западини.

Субхондральний остеосклероз - ущільнення кісткової тканини, безпосередньо розташованої під суглобовим хрящем. Зазвичай цей рентгенологічний симптом - наслідок тертя оголених сочленяющихся нерівних суглобових кісткових поверхонь одна об одну - виявляють на пізніх стадіях остеоартрозу, коли суглобова щілина різко звужена. Цей симптом свідчить про глибоку дегенеративно-деструктивному процесі в суглобовому хрящі або навіть про зникнення останнього. Порушення цілості суглобового хряща, що передує його кількісному зменшенню, може бути результатом ущільнення кортикальной і трабекулярної кісткової тканини, безпосередньо розташованих під хрящем. Ущільнення субхондральній кістковій тканині в області суглобових поверхонь кісток вимірюється в трьох рівновіддалених точках вздовж суглобового краю; результати вимірювання при цьому можуть бути усереднені.

Остеофіти - обмежені патологічні кісткові вирости різної форми і розмірів, що виникають при продуктивному запаленні окістя на краях суглобових поверхонь кісток - характерний рентгенологічний симптом остеоартрозу. У початкових стадіях розвитку остеоартрозу вони мають вигляд загострень або невеликих (до 1-2 мм) кісткових утворень на краях суглобових поверхонь і в місцях прикріплення власних зв'язок суглобів (в колінних суглобах - по краях межмищелкового горбків великогомілкової кісток, в місцях прикріплення хрестоподібних зв'язок; в тазостегнових суглобах - по краях ямки головки стегнової кістки, на медіальній її поверхні, в місці прикріплення власної зв'язки головки стегнової кістки).

У міру наростання тяжкості остеоартрозу і прогресування звуження суглобової щілини остеофіти збільшуються в розмірах, набувають різні форми у вигляді «губ» або «гребенів», прямолінійних або «пишних» кісткових розростань на широкому або вузькому підставі. При цьому суглобові головка і западина можуть значно збільшуватися в поперечнику, ставати більш масивними і «розплющеними». Кількість остеофитов можна підрахувати окремо або сумарно в обох суглобах, а їх розміри визначити по ширині в підставі і довжині. Зміна кількості остеофитов і їх розмірів є чутливим індикатором прогресування остеоартрозу та контролю ефективності його лікування.

Рентгенологічні симптоми, необов'язкові для встановлення діагнозу первинного остеоартрозу

Навколосуглобових крайової дефект кісткової тканини. Хоча цей рентгенологічний симптом, який може спостерігатися при остеоартрит, визначений RD Altman і співавторами (1990) як «ерозія суглобової поверхні», термін «навколосуглобових крайової дефект кісткової тканини» більш кращий, так як точної гістологічної характеристики цих рентгенологічно виявляються змін поки не дано. Крайові дефекти кісткової тканини можуть бути виявлені і на ранніх стадіях остеоартрозу, причому їх поява може бути викликано запальними змінами в синовіальній оболонці. Подібні зміни описані в великих суглобах і в суглобах кистей. Зазвичай при остеоартрит ці дефекти невеликих розмірів, з ділянкою остеосклероза в підставі. На відміну від справжніх, що виявляються при ревматоїдному артриті, які не мають склеротичних змін в підставі і часто визначаються на тлі навколосуглобових остеопорозу, кісткова тканина, що оточує навколосуглобових крайової дефект, при остеоартрозі НЕ розріджена.

Субхондральні кісти формуються в результаті резорбції кісткової тканини в області з високим внутрішньосуглобовим тиском (в місці найбільшого навантаження на суглобову поверхню). На рентгенограмах вони мають вигляд кільцеподібних дефектів трабекулярної кісткової тканини в субхондральной кістки з чітко визначеним склеротичних обідком. Найчастіше субхондральні кісти розташовуються в найбільш вузькій частині суглобової щілини і виникають при загостренні захворювання. Вони характерні для остеоартрозу кульшових суглобів, причому можуть виявлятися як в голівці стегнової кістки, так і в даху вертлюжної западини. Про динаміку змін субхондральних кіст судять по їх кількості і розмірам.

Внутрісуглобні обвапнені хондроми утворюються з ділянок некротизированного суглобового хряща, а також можуть бути фрагментом кісткової тканини (остеофіти) або продукуватися синовіальної оболонкою. Зазвичай вони досягають невеликих розмірів, розташовані між суглобовими поверхнями кісток або збоку від епіфізів кісток, мають різну форму (округлу, овальну, подовжену) і нерівномірну крапчасту структуру, що обумовлено відкладенням кальцийсодержащих речовин в хрящовій тканині. В суглобі зазвичай виявляють не більше 1-2 хондром.

У колінному суглобі за звапнінням хондр можна прийняти сесамовідная кістка (fabella) в підколінної ямці, яка при остеоартрит колінного суглоба також змінює свою форму, положення і розміри. Де формація fabella є одним із симптомів остеоартрозу колінного суглоба.