Ювенільний ревматоїдний артрит і глаукома

Ювенільний ревматоїдний артрит - поширена причина увеїт у дітей, при яких часто розвиваються підвищення внутрішньоочного тиску і глаукома.

Залежно від кількості уражених суглобів і наявності системних проявів протягом перших 3 міс від початку захворювання виділяють 3 підтипу ювенільного ревматоїдного артриту з різними ризиками розвитку увеїту. Ювенільний ревматоїдний артрит з системної маніфестацією, або хвороба Стілла, - гостре системне захворювання, що виявляється шкірним висипом, лихоманкою, поліартритом, гепатоспленомегалією, лейкоцитозом і полисерозитом; зазвичай зустрічають у хлопчиків у віці до 4 років. У дівчаток частіше розвиваються олиго-, пауціартікулярная (уражено менше 5 суглобів) і полиартикулярное (уражено 5 і більше суглобів) форми ювенільного ревматоїдного артриту, при яких відсутні системні прояви.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Епідеміологія ювенільного ревматоїдного артриту

Захворюваність увеитом при ювенільному ревматоїдному артриті коливається від 2 до 21%. При хвороби Стілла, або ювенильном ревматоїдному артриті з системної маніфестацією, увеїт зазвичай не розвивається. Передній увеїт частіше зустрічають у пацієнтів з пауціартікулярной формою (19-29%), ніж у пацієнтів з полиартикулярное (2-5%) формою ювенільного ревматоїдного артриту. Діти з пауціартікулярной або моноартикулярное формою маніфестації ураження суглобів складають більше 90% пацієнтів, які страждають увеитом, пов'язаним з ювенільний ревматоїдний артрит. Вторинна глаукома розвивається приблизно у 14-22% пацієнтів, які страждають на хронічний переднім увеїтом, пов'язаним з ювенільний ревматоїдний артрит.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Що викликає ювенільний ревматоїдний артрит?

Підвищення внутрішньоочного тиску і розвиток глаукоми у пацієнтів, які страждають на ювенільний ревматоїдний артрит, найбільш часто відбуваються в результаті сінехіального закриття кута передньої камери ока. При хронічному запаленні трабекулярної мережі може розвинутися відкритокутова глаукома, а при тривалому місцевому лікуванні глюкокортикоїдами - стероідіндуцірованная глаукома.

Симптоми ювенільного ревматоїдного артриту

У 90% пацієнтів, які страждають на ювенільний ревматоїдний артрит, увеїт розвивається після артриту. Через те що передній увеїт при ювенільному ревматоїдному артриті легкого перебігу, асимптоматический і рідко викликає почервоніння ока, протягом тривалого часу захворювання можуть не виявляти, поки не будуть помічені зниження гостроти зору, катаракта або деформація зіниці. Майже у всіх випадках увеїт при ювенільному ревматоїдному артриті двосторонній.

Перебіг захворювання

Пов'язаний з ювенільний ревматоїдний артрит увеїт - важко піддається лікуванню хронічне захворювання. У пацієнтів з ювенільний ревматоїдний артрит прямий взаємозв'язок між активністю ураження очей і ураженням суглобів відсутня. Чим більше тривалість захворювання, тим вище ризик розвитку вторинних ускладнень, наприклад, лентовидной кератопатії, катаракти і глаукоми. Раніше несприятливий прогноз у дітей, які страждають запальної глаукомою, дещо покращився у зв'язку з розвитком більш ефективних хірургічних технологій.

Офтальмологічне обстеження

Майже у 50% дітей з переднім увеїтом виявляють стрічкоподібну кератопатію, що, ймовірно, пов'язано з хронічним перебігом захворювання. Передній увеїт у пацієнтів, які страждають на ювенільний ревматоїдний артрит, в переважній більшості випадків негранулематознимі. Однак в окремих випадках виявляють сальні преципітати на рогівці і вузлики Коепп. Преципітати зазвичай розташовані в нижній половині рогівки. У пацієнтів часто виявляють ознаки, здатні привести до розвитку глаукоми: міоз через наявність задніх синехій або зіничних мембран, бомбаж райдужки і периферичні передні синехії. Приблизно у 1/3 пацієнтів розвивається передня і задня субкапсулярна катаракта. При обстеженні заднього сегмента ока пацієнтів, які страждають на ювенільний ревматоїдний артрит, можна виявити папиллит і кістозний макулярної набряк, що може призводити до зниження гостроти зору.

Діагностика ювенільного ревматоїдного артриту

Диференціальну діагностику хронічного переднього увеїту у дітей проводять з саркоїдоз, парспланітом, HLA В27-асоційований-ними захворюваннями і идиопатическим переднім увеїтом.

Лабораторні дослідження

Майже у 80% пацієнтів, які страждають переднім увеїтом при ювенільному ревматоїдному артриті, виявляють антинуклеарні антитіла і відсутність ревматоїдного фактора.

[19], [20], [21], [22]

Лікування ювенільного ревматоїдного артриту

Первинне лікування внутрішньоочного запалення у пацієнтів, які страждають на ювенільний ревматоїдний артрит, включає застосування місцевих глюкокортикоїдів і циклоплегічні препаратів для профілактики утворення синехій. Часто для лікування переднього увеїту необхідно періокулярного або системне введення глюкокортикоїдів. Застосовують також нестероїдні протизапальні засоби всередину. Для лікування очних або суглобових проявів ювенільного ревматоїдного артриту використовують метотрексат у вигляді монотерапії або в комбінації з іншими імуносупресорами (преднізолоном або циклоспорином). Доведено ефективність нових біологічних препаратів, етанерцепта (Енбрел) і інфліксімаба (Ремикейда), по відношенню до ураження суглобів при ювенільний ревматоїдний артрит. В даний час ведуться дослідження ефективності цих препаратів при увеіте.

При підвищенні внутрішньоочного тиску при ювенільному ревматоїдному артриті проводять лікування антиглаукомних препаратами. Ефективність медикаментозної терапії у пацієнтів, які страждають на ювенільний ревматоїдний артрит, спочатку становить 50%, але протягом тривалого часу медикаментозний контроль досягають лише у 30% пацієнтів. Для усунення зрачкового блоку при наявності задніх синехій можуть знадобитися лазерна ірідотомія або хірургічна ірідектомія. При неефективності медикаментозної терапії необхідне проведення хірургічного лікування. Для поліпшення результатів хірургічного втручання операцію слід проводити при контролі внутрішньоочного запалення протягом як мінімум 3 міс. Дітям з ювенільний ревматоїдний артрит проводять трабекулектомии і імплантацію трубчастих дренажів. Були відзначені кращі результати трабекулектомии при використанні антиметаболітів. Проведення трабекулодіаліза у невеликої групи пацієнтів, які страждають на ювенільний ревматоїдний артрит, сприяло ефективному зниженню внутрішньоочного тиску до 2 років.