Дисгенезія гонад

Патологія, викликана хромосомними дефектами, що супроводжується аномальним розвитком гонад в ембріональному періоді, називається дисгенезією гонад. Розлад формується в ембріональному періоді і може супроводжуватися певними соматичними розладами.

Дисгенезія статевих залоз — це хромосомне захворювання, що супроводжується втратою однієї Х-хромосоми або її фрагмента, що викликає розвиток проблем із статевими залозами. Типовим розладом є неправильне формування яєчок або яєчників.[1]

Епідеміологія

Найчастішим порушенням функції яєчників є дисгенезія статевих залоз, яка може спостерігатися у жінок із рудиментарними яєчниками, особливо у пацієнток із синдромом Тернера. Ця патологія діагностується приблизно в 1-2 випадках серед трьох тисяч народжених дівчаток, що пов'язано з групою хромосом 45Х. Синдром часто асоціюється з мозаїчними типами - наприклад, 45X/46XX, або 45X/46XY, а також з каріотипами з аномальною Х-хромосомою (часткове поділ одного плеча Xdel[Xp-], або Xdel[Xq-] або Х-хромосома).

Пацієнти з делецією короткого плеча Х-хромосоми мають фенотипічний вигляд, подібний до синдрому Тернера, але здатні до зачаття. Делеція довгого плеча Х-хромосоми супроводжується нормальною статурою на тлі дисфункції яєчників.

Близько 5% пацієнтів з діагностованим синдромом Тернера мають моносомію X. Решта мають мозаїчні форми. Наявність гена SRY тягне за собою підвищений ризик вірилізму та новоутворень гонад. Пацієнти з синдромом Тернера часто мають дисгерміноми та гонадобластоми.

У більш ніж половині випадків діагноз дисгенезії гонад ставиться у віці 12 років або пізніше, а у 20% пацієнтів після 16 років.

Дисгенезія статевих залоз найчастіше діагностується у жителів країн Східної та Західної Європи. Захворюваність значно нижча в Африці через деякий расовий, географічний та екологічний детермінізм.

Причини дисгенезії гонад

Причини розвитку дисгенезії гонад до кінця не вивчені. Це питання досі вивчається генетиками та гінекологами всього світу. Згідно з уже відомою інформацією, хвороба може розвиватися за такими механізмами:

• Спонтанне генне порушення, що виникає під впливом несприятливих зовнішніх або внутрішніх факторів.
• Генетична аномалія внаслідок дефектних факторів з боку одного з батьків.

Розглянемо вищевказані причини докладніше.

Вивчення аномалій генів проводилося на батьківському біоматеріалі, що дало такі результати:

• Майже 5% жіночих особин мають мутації в яйцеклітинах. У таких ситуаціях запліднення призводить до генетично обумовленої аномалії розвитку статевих органів майбутнього малюка, яка зустрічається в 98% випадків.
• У 7-8% чоловіків спостерігається схильність до розвитку генетичних дефектів. Ризик вищий у чоловіків з астенозооспермією або тератозооспермією: у 20% цих пацієнтів є генетичний дефект гамет, при цьому фертильність зберігається.

Дисгенезія статевих залоз, викликана генетичними аномаліями, може супроводжуватися розумовою недостатністю, причому у важкій формі.

Що стосується випадкових або індукованих вад розвитку, то вони трапляються найчастіше і можуть бути пов’язані з такими факторами, як:

• Зловживання курінням в період виношування дитини (основну патологічну роль відіграють чадний газ, оксид азоту і нітрозаміни, які призводять до появи розладів у майбутньої дитини приблизно в 13-14% випадків);
• вживання спиртовмісних напоїв під час вагітності;
• несприятлива екологічна обстановка, вплив високих доз іонізуючих променів, що призводить до утворення вільних радикалів, які пошкоджують ділянки хромосом і порушують баланс генетичного матеріалу (це відбувається в 2-10% випадків);
• Вживання харчових продуктів з нітратами, як органічними, так і неорганічними (фрукти та овочі, оброблені нітратними добривами для підвищення врожайності);
• Тривалий та/або сильний стрес, що супроводжується надлишком кортикостероїдів і катехоламінів у крові.

Конкретний механізм негативного впливу несприятливих факторів на розвиток дисгенезії гонад та інших ембріональних патологій до кінця не вивчений.

Фактори ризику

Фактори ризику включають такі фактори, як:

• незадовільний акушерський анамнез, тривалий токсикоз та інші проблеми зі здоров'ям майбутньої мами;
• вірусні, мікробні, грибкові інфекційні захворювання в період вагітності;
• сильна інтоксикація.

Ці фактори в основному важливі протягом першого триместру. У процесі формування майбутнього малюка ризик виникнення дисгенезії дещо знижується, повністю зникаючи приблизно до 4-5 місяця вагітності. Виявити вплив таких факторів - завдання акушера-гінеколога. Профілактика несприятливих ускладнень повинна проводитися в період планування зачаття із залученням генетика.

Патогенез

Формування патології дисгенезії гонад починається на етапі ембріогенезу, а основні статеві ознаки завершують своє формування до 5-6 тижня вагітності. Протягом усього періоду першого триместру існують ризики розвитку фенотипових відхилень у майбутньої дитини.

Для правильного формування залоз необхідні 2 хромосоми: XX або XY, відповідно до яєчника або яєчка. Поява дисгенезії найчастіше ототожнюють з аномалією Х-хромосоми. Залозиста диференціація не закінчується; може сформуватися кілька варіацій захворювання.

При дисгенезії гонад повністю розвинені статеві залози, частіше жіночі, що є відмінністю від справжньої форми гермафродитизму. Повноцінні статеві залози повністю відсутні приблизно в 20% випадків, що пов'язано з безпліддям.

Близько половини пацієнтів мають каріотип 45Х, чверть пацієнтів має мозаїцизм без структурних змін (46ХХ/45Х), ще чверть має структурні зміни в Х-хромосомі як з мозаїцизмом, так і без нього.

Варіація 45X зумовлена ​​втратою хромосоми під час гаметогенезу у матері чи батька або помилковим мітозом під час раннього поділу заплідненої диплоїдної клітини.

Низький зріст та інші соматичні аномалії є результатом втрати генетичного матеріалу на короткому плечі Х-хромосоми.

Утворення гонадних утворень відбувається, коли втрачається генетичний матеріал на довгому або короткому плечі Х-хромосоми. У пацієнтів із мозаїцизмом або змінами Х-хромосоми фенотипові аномалії можуть відрізнятися за ступенем тяжкості.

Патогенез остеопорозу, що супроводжується дисгенезією гонад, до кінця не вивчений. Імовірно, захворювання є прямим наслідком відсутності генетичного матеріалу в Х-хромосомі, що призводить до вироблення остеобластами неправильної матриці. Подібна основна причина підтверджується картуванням Х-хромосоми. Додатковими факторами стають гормональні порушення. Не досягається необхідний для статевого дозрівання рівень естрогенів, гальмується ріст кортикального шару кістки, порушується структура трабекулярної частини. Крім того, у хворих не активується система гормону росту - інсуліноподібний фактор росту в період статевого дозрівання.

Симптоми дисгенезії гонад

Симптоматика захворювання має свої відмінності в залежності від типу дисгенезії гонад.

Типова форма характеризується такими ознаками, як:

• невеликий зріст, в переважній більшості випадків не перевищує 1,55 м;
• відсутність місячного циклу, відсутність статевого дозрівання як такого, відсутність репродуктивної здатності;
• Поява спонтанних щомісячних кровотеч на тлі мінімального оваріального резерву;
• занижене розташування вух;
• «Монгольські повіки».
• нерозрізнення кольору (дальтонізм);
• поганий розвиток нігтів;
• зміни аорти, звуження аорти.

При чистому варіанті дисгенезії часто не виявляється явних патологічних змін, але спостерігається недорозвинення статевої та залозистої системи. Пацієнти мають високий ризик розвитку пухлинних патологій статевих органів – зокрема, дисгерміном, гонадобластом, які утворюються із залишкових клітинних структур ембріонального періоду. Пухлинні процеси такого роду особливо агресивні, важко піддаються лікуванню, мають радіостійкість, тому шанси на лікування мізерні. Першою ознакою ускладнень є вірільний синдром (випадіння волосся у чоловіків, огрубіння голосу тощо).

Змішана форма дисгенезії гонад проявляється такими симптомами, як:

• відставання в рості;
• інфантильні статеві органи;
• відсутність місячного циклу;
• порушення в роботі серцево-судинної системи (частіше - пороки серця);
• порушення конфігурації грудної клітки (не у всіх пацієнтів).

Змішаний варіант зустрічається відносно рідко, а симптоматика неспецифічна.[2]

Перші ознаки

Загальними клінічними ознаками дисгенезії гонад вважаються:

• Лімфедема стоп, рук, верхньої частини тіла, шиї у новонароджених;
• відсутність росту;
• кремезна статура;
• збільшені бочкоподібні груди, широко розставлені молочні залози (часто з втягнутими сосками);
• пізнє формування вторинних статевих ознак і початок менструального циклу;
• гіпоплазія зовнішніх статевих органів при нормальному розмірі клітора;
• виражена гіпоплазія матки, подовження і звуженість піхви;
• коротка шия, низька межа росту волосся;
• характерний тип обличчя («старість»);
• неправильний розвиток нижньої щелепи, вигнуте піднебіння, деформація зубів;
• гіперпігментація повік;
• опущення верхньої повіки, косоокість, епікантус;
• виражені поперечні шийні складки;
• Захворювання опорно-рухового апарату (викривлення хребта, остеопороз);
• серцево-судинні, сечостатеві патології.

Стадії

Статева диференціація - це певний порядок стадій і процесів. Хромосомна стать, яка формується при заплідненні, визначає стать гонад, що визначає розвиток фенотипічної статі, відповідно до якої формується чоловіча чи жіноча сечостатева система. Збої на будь-якому з етапів ембріогенезу тягнуть за собою порушення статевої диференціації.

На першому етапі відбувається формування хромосомної статі. Далі приблизно до 40 дня вагітності ембріони розвиваються за таким же сценарієм з утворенням недиференційованих гонад.

На другому етапі недиференційовані статеві залози перетворюються на яєчники або насінники. Подальший фенотиповий розвиток статі призводить до формування чоловічої та жіночої сечостатевої системи. Формування внутрішніх статевих органів відбувається з мюллерових і вольфових проток, які розташовані близько один до одного на початку ембріонального розвитку. Зовнішні статеві органи і сечівник у представників різної статі утворюються із загального елемента — сечостатевої пазухи, статевого горбка, складок і здуття.

Формування чоловічого фенотипу відбувається під впливом гормонів: речовин, що пригнічують мюллерові протоки, і тестостерону, продукту секреції ембріональних яєчок. При відсутності яєчок фенотипова стать розвивається по жіночій лінії.

Форми

Відомо чотири типи дисгенезії гонад:

• Типова дисгенезія (синдром Шерешевського-Тернера) — явний дефект, повне статеве недорозвинення. Орган матки і маткові труби недорозвинені. Статеві залози мають вигляд тонких сполучних ниток, що вказує на каріотип 45Х. Зріст хворих не перевищує 1,5 метра, спостерігаються дефекти формування зубних рядів, косоокість, «монгольська складка». Статура кремезна, з укороченою шиєю, покритою шкірними складками. Характерні недобір ваги, набряки кінцівок, черепно-ліктьова деформація, порушення конфігурації вух і грудної клітки, асиметрія і вдавлення сосків. Може спостерігатися гіперпігментація на тілі, виступаючі лопатки. Нерідко у хворих спостерігаються порушення з боку серцево-судинної системи, опорно-рухового апарату, сечовидільної системи. Вторинні статеві ознаки відсутні. Виявляється зниження або відсутність статевого хроматину. Для немовлят характерною ознакою вважається «обличчя старого».
• Легка дисгенезія спричинена генетичним мозаїцизмом 45X/46XX. Величина хромосомного дефекту визначає інтенсивність симптоматики і її близькість до проявів синдрому Шерешевського-Тернера. Переважання правильного хромосомного набору полегшує клінічну картину. Хворі частіше мають нормальний ріст, можливий розвиток статевих ознак на тлі нормального місячного циклу. Однак розвиток статевих органів відбувається незавершено.
• Чиста дисгенезія гонад обумовлена ​​каріотипом 46XX або 46XY (повна дисгенезія, синдром Свайєра) і характеризується переважанням жіночих рис євнухоїдної статури (широкі груди на фоні звуженого тазу). Зріст середній або навіть високий, статеві відмінності не виявляються, але є статевий інфантильність без виражених порушень анатомії органів. Репродуктивні залози виглядають як фіброзні тракти з наявністю відповідних статевих клітин. Синдром часто поєднується з підвищеним ризиком утворення пухлини в статевих залозах, внаслідок чого гланди видаляються. Патологія стає відомою не раніше статевого дозрівання: молочні залози маленькі, або мають вигляд невеликих ущільнень. Відзначається статеве недорозвинення, слабке оволосіння. Можуть бути мізерні виділення, як при місячних.
• Змішана дисгенезія є типовим проявом гермафродитизму. Існує каріотип 45X/46XY, який представлений як чоловічим, так і жіночим фенотипом. Існує дефектна альтерація гоносом з багатомасштабним формуванням генетичного фенотипу статевої клітини. При повній відсутності або неактивності Y, X-хромосом спостерігається утворення недиференційованої тканини гонадних тяг. Патологічна симптоматика виявляється відразу після народження дитини. Зовнішні статеві органи змішані: на тлі гіпертрофованого клітора спостерігаються збільшені статеві губи мошоночного типу, а в період статевого дозрівання переважають чоловічі ознаки (верільний синдром), такі як волосся на обличчі, огрубіння голосу. Молочні залози недорозвинені, є гіпоплазія матки і маткових труб. Патологія може нагадувати типову дисгенезію, але дефекти внутрішніх органів спостерігаються рідко.

Така широка різноманітність форм дисгенезії зумовлена ​​негативним впливом певних факторів під час формування генетичних фенотипових структур, що визначають статеву приналежність або розвиток залозистої групи статевої системи. Дефектні тканини статевих залоз відмирають і перетворюються на сполучнотканинні елементи, не здатні продукувати чоловічі статеві клітини і розвиватися.[3]

Ускладнення і наслідки

Більш ніж у 95% випадків дисгенезії гонад спостерігаються порушення росту скелета. Затримка росту починається у внутрішньоутробному періоді, але найбільш помітна після 10-12 років.

Характерна відсутність пубертатного розвитку, хоча іноді відзначається часткове статеве дозрівання при мозаїчній варіації каріотипу, а в окремих випадках є ймовірність самостійної вагітності.

Лімфедема кінцівок, яка виникає безпосередньо у новонароджених, зникає протягом кількох днів або місяців. Але навіть в більш старшому віці при певних навантаженнях (біг, переохолодження) набряки можуть з'явитися знову. Це пов’язано з неправильним розвитком лімфатичної системи. У важких випадках може знадобитися допомога хірурга: пацієнтам проводять ангіопластику.

У 30% хворих з дисгенезією гонад діагностуються пороки серця (частіше лівосторонні) внаслідок неправильного формування лімфатичної системи. Найбільш поширеними патологіями є коарктація аорти, двостулковий аортальний клапан, дилатація кореня. При своєчасній діагностиці часто призначають хірургічне втручання, щоб запобігти грізним ускладненням. У відносно легких випадках відзначається порушення серцевої діяльності: підвищення артеріального тиску, пролапс мітрального клапана.

Часто спостерігається зниження слуху в органах слуху. Нейросенсорна або кондуктивна приглухуватість розвивається найчастіше в дитинстві та у дорослих старше 35 років. Порушення слуху в дитинстві часто призводять до поганого психомоторного розвитку: порушуються мовні навички та інтелект.

Ураження нирок відзначається приблизно у половини пацієнтів з дисгенезією гонад. Неправильна форма органів, їх зрощення, гіпоплазія, атипова локалізація - всі ці дефекти з часом можуть призвести до підвищення артеріального тиску, сприяти розвитку інфекційних захворювань сечовидільної системи.

Іншим важливим наслідком дисгенезії гонад є психологічні та поведінкові розлади, спровоковані зовнішніми та іншими особливостями хворих. Часто хвора людина ізолюється від однолітків навіть у молодому віці, через що відчуває труднощі з соціалізацією.[4]

Наслідки для пацієнтів з ХХ-дисгенезією гонад:

• через порушення вироблення естрогенів не розвиваються молочні залози, не функціонує матка, відсутній місячний цикл до лікування естрогенами;
• прогестерон не виробляється, місячний цикл нестабільний до лікування прогестинами;
• на тлі нездатності статевих залоз виробляти яйцеклітини жінка не може самостійно завагітніти.

Діагностика дисгенезії гонад

Діагностичні заходи проводяться гінекологом спільно з медичним генетиком: діагностичний процес зазвичай не представляє особливої ​​складності. Фахівці візуально оцінюють розвиток опорно-рухового апарату, зовнішніх статевих органів, залозистої системи, додатково проводять генетичні дослідження. Провести ультразвукове дослідження органів малого таза і нирок, оцінити роботу серця за допомогою електрокардіографії. Лапароскопічне дослідження статевих залоз, біопсія, вимірювання рівня хроматину та якості гормонального фону.

У ранньому дитинстві дисгенезію гонад розпізнають за наявністю лімфедеми рук і ніг, шийних складок, низької лінії росту волосся, надмірних потиличних шкірних складок, щитовидної залози з широко розділеними сосками та недостатньої ваги при народженні. Крім того, пацієнти мають типову форму обличчя зі зменшеною щелепою, епікантом, низькорослими або неправильної форми вухами, опущеними повіками і так званим «риб'ячим ротом». У кожного другого хворого спостерігається вкорочення IV п’ясткової кістки, у кожного 4-5 хворого – коарктація аорти.

Супутні захворювання включають вади розвитку нирок, гіперпігментацію, гіпоплазію нігтів, порушення слуху, аутоімунні патології та гіпотиреоз.

Ще кілька років тому тести на статевий хроматин проводили для оцінки порушення Х-хромосоми. Це специфічні клітини Бара, які є продуктом інактивації однієї з Х-хромосом. Пацієнти з хромосомним набором 45Х були віднесені до хроматиннегативної серії. Але до цього ж ряду можна віднести лише половину хворих з дисгенезією гонад (особи з каріотипом 45Х, вираженим мозаїцизмом і структурними порушеннями). Тому для точності діагностики такий аналіз обов'язково повинен бути доповнений дослідженням каріотипу.

Рівень фолікулостимулюючого гормону в сироватці крові, підвищений у ранньому дитинстві, потім знижується до нормальних значень, а після 9 років підвищується до значень, характерних для кастратів. У той же час рівень лютеїнізуючого гормону в сироватці також підвищується, а рівень естрадіолу знижується. Приблизно у 2% пацієнтів з варіацією 45X і 12% пацієнтів з мозаїцизмом яєчники мають достатню кількість фолікулів для періодичної менструальної кровотечі. І при мінімальних ураженнях пацієнтки іноді вагітніють, хоча їх репродуктивний період зазвичай короткий.

Інструментальна діагностика найчастіше представлена ​​рентгенографією, УЗД, електрокардіографією.

Рентгенологічно можна проконтролювати зміни збоку хребта:

• малорозмірний перший шийний хребець;
• аномалії тіл хребців;
• сколіоз.

Деякі пацієнти з дисгенезією гонад також мають вроджену дисплазію кульшового суглоба. У деяких випадках спостерігаються аномалії росту зубів, які потребують допомоги ортодонта.

Існує досить багато інформації про формування остеопенії або остеопорозу у людей з дисгенезією гонад. У пацієнтів частіше трапляються переломи кісток, особливо зап’ястя, хребта та шийки стегна. Зміни в кістковому апараті відбуваються в ранньому дитинстві: переважно уражається кортикальний шар, що відбувається на тлі уповільнених внутрішньокісткових обмінних процесів. У зрілому віці значно посилюється внутрішньокістковий обмін.

Диференціальна діагностика

Слід розрізняти типову дисгенезію гонад:

• від змішаного варіанту патології, коли з одного боку знаходиться яєчко, а з іншого — утворення гонад;
• від чистого варіанту дисгенезії, коли на фоні нормального каріотипу, адекватного росту та первинної аменореї виявляються статеві шляхи з обох сторін;
• від синдрому Нунана, аутосомно-домінантної патології зі складчастістю шкіри на шиї, низьким зростом, вродженими вадами серця, вальгусним викривленням передпліч та іншими вродженими аномаліями на тлі нормальних статевих залоз і каріотипу.

Діагностика проводиться відразу після народження або в пубертатному періоді, коли аменорея виявляється на тлі вроджених вад розвитку.

Синдром Нунана — це патологія з фенотипічними характеристиками дисгенезії гонад і нормальним хромосомним типом. Синдром успадковується за аутосомно-домінантним типом або виникає внаслідок експресії аномального гена, розташованого на довгому плечі дванадцятої хромосоми.

Особливості диференціації та діагностики чистої дисгенезії гонад і синдрому Нунана підсумовані в наступній таблиці:

Симптом	Дисгенезія гонад	Синдром Нунана
Зовнішній вигляд	Характерно для дисгенезії гонад.	Нагадує зовнішній вигляд при дисгенезії гонад
Вади серця	Переважно лівосторонні вади серця, стеноз аорти	Правобічні вади серця, стеноз легеневої артерії
Інтелектуальний розвиток	Частіше нормальний	Турбується майже у кожного другого хворого
Зріст при народженні	Нижче норми	Норма
Остаточний ріст	Нижче норми	Нижче норми у кожного другого пацієнта
Статеві залози	Дисгенезія гонад	Норма
Стать	Жінка	Чоловік та жінка
Каріотип	Відбулася зміна	Норма

Лікування дисгенезії гонад

У передбачуваний період статевого дозрівання починають замісну терапію естрогенами, яка необхідна для стимуляції розвитку молочних залоз, зовнішніх і внутрішніх статевих органів. Протягом першого року застосування естрадіолу розвиток опорно-рухового апарату збільшується приблизно вдвічі, але зростання в більшості випадків не досягає абсолютної норми.

Новоутворення гонад зустрічаються рідко у пацієнтів з варіацією 45X, на відміну від пацієнтів з мозаїцизмом Y-хромосоми. Враховуючи це, видалення гонадних утворень рекомендується у всіх випадках вірильного синдрому.

Основні цілі лікування:

• збільшення показників росту;
• встановлення регулярних менструацій, формування вторинних статевих ознак;
• терапія супутніх патологій, корекція вад розвитку;
• профілактика захворювань кісткової системи (зокрема, остеопорозу).

В даний час для нормалізації росту використовується рекомбінантний гормон росту, отриманий за технологією рДНК. У нашій країні часто використовуються такі препарати, як Нордитропін, Генотропін, Хуматроп, Сайзен, Растан. Сучасна схема терапії для корекції росту така: щодня ввечері підшкірно вводять препарат у дозі 0,05 мг на кілограм на добу. Лікування закінчують, коли кістковий вік пацієнта дорівнює 15 рокам, на тлі падіння росту до 2 см на рік. Тривале лікування стимуляторами росту в період статевого дозрівання призводить до покращення кінцевого росту. Терапія контролюється дитячим ендокринологом з повторним контролем кожні півроку.

Замісна терапія естрогеном призначається, щоб максимально імітувати адекватний статевий розвиток. У нормі розвиток молочних залоз починається приблизно з 10 років, після чого починаються перші місячні. Перед призначенням терапії естрогенами оцінюють рівень гонадотропних гормонів, щоб переконатися у неможливості спонтанного статевого дозрівання. Якщо гонадотропіни підвищені, починають терапію естрогенами.

При нормальних значеннях ЛГ і ФСГ проводять УЗД матки і придатків. Лікування проводиться з урахуванням дозозалежного впливу естрогенів на дозрівання скелета: низькі дози стимулюють ріст скелета, а високі гальмують. Встановлено, що замісне застосування естрадіолу з 12 років не має негативного впливу на кінцевий ріст пацієнтів на фоні лікування гормоном росту. Допускається застосування пероральних препаратів, трансдермальних засобів (пластирі, гелі та ін.). Початкова доза може складати десяту або восьму частину естрадіолу для дорослої людини з подальшим збільшенням протягом 24 місяців.

Через два роки перейти на еквівалентні дозування для дівчаток: 2 мг/добу естрадіолу, 0,1 мг трансдермально, 2,5 мг/міс естрадіолу дипропіонату у вигляді в/м ін’єкцій. Прогестерон підключають через 2 роки від початку прийому естрогену, до настання менструації.

Використання синтетичних контрацептивів небажано.

У зрілому віці імітація адекватної функції яєчників здійснюється шляхом призначення замісних естрогенних і прогестеронових препаратів. Рекомендується використання кон’югованих або природних естрогенів:

• Премарін в дозі 0,625-1,25 мг на добу;
• Естрофен в дозі 2 мг на добу.

Прогестероновмісні препарати застосовуються як допоміжні, з 15 по 25 день циклічного лікування:

• Медроксипрогестерону ацетат від 5 до 10 мг на добу;
• Норетиндрон 1-2 мг на добу.

Допускається призначення комбінованих засобів, що містять природні естрогени та гестагени (Дивіна, Циклопрогінова), за циклічною схемою.

Застосування синтетичних естрогеновмісних препаратів або контрацептивів, що містять етинілестрадіол, не рекомендується. Припинити прийом естрогенів і прогестинів у віці очікуваної норми менопаузи (з 50 років) або продовжити прийом тільки естрогенів з метою профілактики остеопорозу. З цією ж метою профілактично приймають кальцій (1000-1200 мг на добу).

Замісна гормональна терапія дисгенезії гонад часто супроводжується побічними ефектами, такими як:

• біль в області грудей;
• нудота, підвищення апетиту, біль у животі;
• зміна кількості цервікального слизу;
• відчуття втоми, загальна слабкість;
• м'язові спазми в кінцівках;
• збільшення ваги, набряки;
• підвищений ризик тромбоутворення.

Однак, незважаючи на можливі побічні ефекти, використання замісних препаратів при дисгенезії гонад є терапевтичною необхідністю, схваленою міжнародними медичними експертами.[5]

Фізіотерапевтичне лікування

Фізична терапія не є остаточним лікуванням дисгенезії гонад. Однак це допоміжне лікування допомагає покращити самопочуття пацієнтів і підвищує ефективність інших методів лікування.

• Акупунктурні точки ней-гуань, да-лін, тун-лі, мен-мен, соні-іцяо.
• Аеротерапія - прийняття повітряних ванн з температурою повітря не нижче 18°С.
• Водолікування (обливання, обтирання, тропічний душ, хвойні, контрастні, шавлієві ванни).
• Бальнеотерапія (вуглекислі, перлинні, кисневі, радонові, бромисто-йодобромні ванни).
• Ендоназальний електрофорез магнію, літію, брому.

Магнітотерапія комірцевої зони призначається для прискорення кровообігу, нормалізації тиску в судинах, поліпшення роботи гіпофізарно-гіпоталамічної системи. Процедури повторюють щодня протягом 12-15 днів.

Крім того, призначають лікувальну фізкультуру і масаж для поліпшення трофіки і нервової провідності, зміцнення опорно-рухового апарату. Практикується загальний масаж, розминання кінцівок і зон росту, масаж комірцевої зони і м'язів хребта.

Лікування травами

Фітоестрогени - це природні речовини, що містяться в різних травах, які мають естрогенні властивості. Основними джерелами таких природних естрогенів є соя та продукти на її основі. Фітоестрогени мають структурну схожість з естрадіолом і зв'язуються з рецепторами естрогену.

Ще одна група речовин, корисних при дисгенезії статевих залоз, - це фітогормони. Це компоненти лікарських рослин, які не володіють естрогенною здатністю, але сприятливо впливають на якість місячного циклу. Фітогормони присутні в таких травах, як цимицифуга, мальброзія, раконтицин і так далі. Існує ряд аптечних препаратів, склад яких представлений виключно рослинними компонентами:

• Клімадінон (містить 20 мг екстракту цимицифуги, приймається по 1 таблетці двічі на день);
• Ременс (представлений п'ятьма рослинними компонентами, приймаються по 30 крапель двічі на день);
• Мастодинон (представлений екстрактами циміцифуги, стебла василістниковідного, фіалки альпійської, гроуданника гіркого, касатника строкатого, лілії тигрової і приймається по 30 крапель двічі на день).

Серед народних засобів особливою популярністю користуються:

• Настій омели білої готують з 2 ч. л. подрібненої сировини і 250 мл окропу. Настояти під кришкою протягом двадцяти чотирьох годин. Отриманий засіб випити протягом дня, розділивши на три прийоми, після їжі.
• Настоянка пастушої сумки готується з пропорції 1 частина рослини на 10 частин горілки. Засіб наполягають 14 днів, приймають по 35 крапель тричі на день.
• Настій аралії маньчжурської готують з 1 ч. л. подрібненої сировини рослини і 1 л окропу. Настій настоюють десять хвилин, приймають по 1 ст. л. до п'яти разів на день щодня.

Хірургічне лікування

Лапароскопія проводиться для візуалізації статевих залоз і вирішення питання про необхідність гонадектомії.

Гонадектомія проводиться при виявленні незрілої тканини в статевих залозах. За наявності зрілої тканини яєчника в лобулярній овотестикулярній гонаді проводять сепарацію із збереженням яєчникового компонента. Технічна сторона оперативного втручання визначається будовою статевої залози. При необхідності проводиться фемінізуюча пластика.

Однак хірургам не завжди доводиться вибирати часткову резекцію ovotestis на підставі інтраопераційної гістологічної діагностики, збереження статевих залоз і видалення недиференційованих ділянок статевих залоз. До гонадектомії вдаються набагато частіше через підвищений ризик злоякісної пухлини овотестикулярних гонад. За статистикою, злоякісні процеси у вигляді дисгерміном, семіном, гонадобластом діагностуються майже у 3% хворих.

Профілактика

Оскільки основні причини дисгенезії гонад до кінця не з’ясовані, чіткої схеми профілактики захворювання фахівці ще не виробили. Специфічної профілактики на сьогоднішній день не існує. Лікарі радять дотримуватися таких загальних правил:

• Майбутнім батькам варто відмовитися від вживання алкоголю, куріння і тим більше від вживання наркотиків.
• Майбутня мама повинна звернути увагу на харчування. Слід віддавати перевагу натуральній, свіжій, поживній їжі, без хімічних добавок. Оптимально, якщо меню буде коригувати фахівець-дієтолог.
• Необхідно приділяти достатньо часу фізичній активності (1-2 години в день, задіяти всі групи м'язів).
• Під час вагітності жінкам важливо уникати контакту з хімікатами та радіацією. Якщо професійна діяльність пов'язана з факторами ризику, необхідно змінити роботу ще до планування вагітності.
• Вагітній жінці слід уникати вірусних, мікробних і грибкових інфекцій.
• По можливості слід уникати стресових і психоемоційних ситуацій.
• Ще на етапі планування вагітності варто відвідати генетика, щоб оцінити ймовірність аномалій розвитку плода.

Прогноз

Своєчасна діагностика, повний курс досліджень з подальшим медичним наглядом, комплексне лікування всіма доступними і рекомендованими препаратами дозволяє пацієнтам з дисгенезією гонад жити практично повноцінним і активним життям, без будь-яких побутових, психологічних і соціальних проблем.

Загальний прогноз для життя вважається задовільним, якщо у пацієнта немає грубих серцево-судинних вад розвитку.

Зростання пацієнтів, навіть при лікуванні гормоном росту, часто коротше, ніж у середньому популяції. Тривалість життя також може бути меншою, але при регулярному медичному нагляді та профілактичних заходах тривалість життя значно збільшується.

На якість прогнозу безпосередньо впливають:

• терміни початку лікування;
• Адекватність доз замісної гормональної терапії;
• правильний підбір ліків;
• Дотримання пацієнтами рекомендацій лікарів.

При ранній реабілітації у пацієнта з дисгенезією гонад може бути нормально сформована матка, молочні залози, менструація. Природна самостійна вагітність буває рідко: рекомендуються допоміжні репродуктивні технології.

Використана література

Репродуктивна ендокринологія. Посібник для лікарів. А. В. Древаль, 2014

Вихідна та клінічна ендокринологія. Книга 2 - Девід Гарднер, Долорес Шобек