Хірургічне лікування хронічного запору: історичний огляд

Під терміном «запор» (констіпація, обстипація, колостаз, товстокишковий стаз) розуміється стійке або интермиттирующее порушення функції спорожнення кишечника. Ознакою хронізації є збереження запору у пацієнта на протязі не менше 12 тижнів, не обов'язково безперервних, протягом півроку.

Хронічний запор - поширена гетерогенна патологія, яка трапляється в усіх групах населення, частота якої збільшується з віком. Цьому сприяють малорухливий спосіб життя, широкий спектр захворювань, безпосередньо призводять до розвитку хронічного запору, інтеркурентних захворювання, зловживання проносними.

За даними російських авторів, в останні роки спостерігається значне збільшення поширеності запорів. Згідно американським дослідникам WexnerS.D. І Duthie GD (2006), жителі США щорічно витрачають більш ніж 500 мільйонів доларів на проносні препарати, до того ж більш ніж 2,5 мільйонів візитів до лікаря пов'язані з запірним синдромом. Крім того, кількість страждаючих хронічним запором в США перевищує кількість страждаючих від таких хронічних захворювань, як артеріальна гіпертензія, мігрень, ожиріння і цукровий діабет.

Хронічний запор є однією з найактуальніших проблем сучасної медицини, що пов'язано не тільки з його поширеністю. До кінця не вивчені питання патогенезу, діагностики, консервативного та хірургічного лікування хронічного колостаза. На сьогоднішній день жоден з безлічі запропонованих методів консервативного і хірургічного лікування не володіє стовідсотковою ефективністю.

У зв'язку з цим огляд наукової літератури, що відображає еволюцію поглядів на хронічний запор, на наш погляд, може бути цікавою як для науковців, так і для практикуючих лікарів.

У 10-му томі «Великої медичної енциклопедії» 1929 видання дається таке позначення хронічного запору: тривала затримка калу в кишечнику, викликана уповільненням виділення організмом випорожнень. У першому томі «Енциклопедичного словника медичних термінів» (1982) говориться, що запор - це уповільнене, утруднене або систематично недостатнє спорожнення кишечника. Як бачимо, у другому визначенні до уваги береться не тільки уповільнення евакуації калу, але також і утруднення при дефекації. Згідно Федорову В.Д. І Дульцева Ю.В. (1984), запор являє собою складне становище спорожнення товстої кишки протягом більше 32 годин. Найбільш поширеним в наукових статтях 80-х років минулого століття стає позначення, запропоноване Drossman в 1982 р - «стан, при якому дефекація проходить з напруженням, притому потуги займають 25% її часу, або" якщо самостійний стілець відбувається рідше 2 разів на тиждень . Однак тільки рідкість спорожнення не може бути універсальним і достатнім критерієм наявності запору: необхідно враховувати наявність неповного випорожнення кишечника, утруднення при дефекації з мізерним виділенням стільця твердої консистенції, фрагментированного по типу «овечого калу».

Для розробки єдиного підходу до визначення хронічного запору в 1988, 1999 і 2006 рр. Комітетом фахівців в області гастроентерології та колопроктології був розроблений спеціальний консенсус по функціональним захворювань шлунково-кишкового тракту (так звані Римські критерії, відповідно, I, II, III перегляду). Згідно Римським критеріям III перегляду під хронічним запором слід розуміти стан, який характеризується двома або кількома основними ознаками:

• рідкість евакуації вмісту з кишечника (менше 3 дефекацій на тиждень);
• відділення калу великої щільності, сухості, фрагментированного (по типу «овечого»), травмуючого область анального отвору (ознаки спостерігаються не менш ніж в 25% дефекацій);
• відсутність відчуття повного спорожнення кишечника після дефекації (почуття незавершеної евакуації) не менше ніж в 25% дефекацій;
• наявність почуття блокування вмісту в прямій кишці при потугах (аноректальная обструкція), не менше ніж в 25% дефекацій;
• необхідність в сильних потугах, незважаючи на наявність м'якого вмісту прямої кишки і позивів до спорожнення, іноді з необхідністю пальцевого видалення вмісту з прямої кишки, підтримки пальцями тазового дна і ін., не менше ніж в 25% дефекацій;
• самостійний стілець рідко виникає без використання проносних засобів.

У 1968 р З. Маржатка запропонував розділити хронічний запор на два основних види: симптоматичний і самостійний запор. Ця класифікація визнає можливість виникнення запору як первинного розлади, що надалі знайшло свій розвиток в появі терміна «функціональний», а пізніше «ідіопатичний запор».

В даний час найбільш поширеною класифікацією хронічного запору є поділ його за особливостями толстокишечного транзиту, запропоноване в роботах A. Koch (1997) і SJ Lahr (1999). Вона має на увазі поділ на запори, пов'язані:

• з уповільненням транзиту по кишечнику - кологенних,
• з порушенням дефекації - проктогенного,
• змішані форми.

Проблема хронічного запору хвилювала вчених на всьому протязі розвитку медичної науки. У праці цілителя і вченого стародавнього Сходу Абу Алі ібн Сіни (980-1037) «Канон лікарської науки» є окрема глава, присвячена цій темі - «Про явища, обумовлених затриманням і випорожненням». У ній досить точно викладені основні моменти сучасного розуміння етіології і патогенезу хронічного запору: «буває або від слабкості виганяє сили, або від потужності утримує сили», «від слабкості перетравлює сили, внаслідок чого речовина довго залишається в посудині», «внаслідок вузькості проходів і закупорки їх, або через щільність або в'язкості речовини »,« внаслідок втрати відчуття необхідності вигнати, бо спорожнення сприяє також і сила волі ». Якщо викладати вище наведені вирази сучасним медичним мовою, то можна отримати повне уявлення про патогенез запорів. Затримка просування вмісту товстої кишки в певних сегментах, слабкість м'язів стінок самої кишки і потужний опір спазмовані заднепроходного сфінктера, органічні або функціональні звуження просвіту ободової кишки, ущільнені калові грудки, втрата вольового позиву на дефекацію - всі ці ланки патогенезу запорів, викладені Авиценной, і в наш час є найбільш важливими.

У цій праці є вказівка і на те, що запори можуть виникати від прийому поганий за якістю «стоячій» води, від слабкості травної здатності кишечника, що теж суперечить уявленням вчених сучасності. Порушення вигнання кишкового вмісту призводить, на думку автора, до різних захворювань (наприклад, «нетравлення шлунка ... Пухлин ... Прищів»). Що ж стосується лікування запору, автор вказує на необхідність прийому капустяного соку, серцевини сафлору з ячмінної водою, використання спеціальних «вологих» і масляних клізм і ін.

Відомий вчений античності Гален, який жив у II столітті н.е., присвятив окрему главу своєї праці «Про призначення частин людського тіла» особливостям функціонування товстої кишки: «товсті кишки були створені для того, щоб виведення екскрементів не минало занадто швидко». Автор вказує на те, що «тварини вищого порядку і закінченого будівлі ... Не звільняються від екскрементів безперервно» завдяки «ширині товстої кишки». Далі досить докладно розглядається процес акту дефекації з описом роботи задіяних в ньому м'язів.

Починаючи з середини XIX століття лікарі звертають особливу увагу на запірний синдром, в науковій медичній періодиці з'являються перші статті, присвячені даній проблемі. Більшість з них носять описовий характер: наводяться випадки з особистої клінічної практики, описуються результати патологоанатомічних розтинів, велика увага приділяється клінічній картині, а в якості лікування в основному пропонуються застосування очисних клізм і прийом різних лікарських засобів рослинного походження.

У 1841 р французький анатом, патолог, військовий хірург, президент Академії медицини Франції J. Cruveilhier дав докладний опис поперечної ободової кишки, яка перебувала в черевній порожнині в зигзагоподібний положенні і опускається в порожнину малого таза. Він припустив, що це відбувається в результаті носіння тісних корсетів, які зміщують вниз печінку, що, в свою чергу, призводить до зміни положення кишечника і відбивається на роботі всього шлунково-кишкового тракту.

H. Collet в 1851 р підкреслював, що проблема лікування хронічного запору стоїть дуже гостро, так як воно дуже часто буває малоефективним. Він вважав, що в першу чергу необхідно встановити відсутність органічної причини запору і тільки потім приступати до лікування, причому прийом препаратів повинен знаходитися під контролем лікаря. Велику увагу автор приділяв дотриманню дієти і способу життя. Порушення дефекації автор в основному пов'язував з харчуванням своїх сучасників, яке призводить до зменшення обсягу кишкового вмісту, що в свою чергу тягне за собою недостатнє розтягнення кишечника і порушення його евакуаторної функції.

У період між 1885 р і 1899 р.французький клініцист CMF Glenard розробив вчення про опущенні внутрішніх органів (ентероптоз, спланхноптоза), яке, як він вважав, виникає в результаті прямоходіння людини. Всього їм написано близько 30 наукових праць, присвячених даній темі. У перших роботах Glenard писав про те, що в результаті прямоходіння в ободової кишці відбувається застій вмісту, що призводить до зміщення вниз її відділів з можливим розвитком в подальшому хронічного запору. У пізніх роботах він висловлював думку, що опущення кишечника може бути наслідком порушення функції печінки, що приводить до погіршення внутрипеченочного кровообігу і зниження тонусу кишечника.

Ізольовану форму спланхноптоза описав, а також запропонував метод його усунення в 1905 р німецький хірург, професор університетської хірургічної клініки в Грайфс-Вальді Erwin Payr. Це був характерний симптомокомплекс, що виникає при стенозі товстої кишки, обумовлений її перегином в зоні селезінкової кривизни. Клінічно він проявлявся приступообразной болем у зв'язку з застоєм газів або калу в області селезінкової вигину, почуттям тиску або повноти в лівому верхньому квадранті живота, тиском або пекучим болем в області серця, серцебиттям, задишкою, загрудинной або прекардиальной болем з почуттям страху, одно-або двосторонньої болем у плечі з іррадіацією в руку, болем між лопатками. Цю анатомічну аномалію різні автори оцінюють по-різному. Деякі вважають її пороком розвитку, пов'язаним з внутрішньоутробним порушенням прикріплення брижі товстої кишки, інші відносять до проявів загального спланхноптоза. Згодом дане патологічний стан отримало назву - синдром Пайра.

Sir William Arbuthnot Lane - відомий шотландський лікар і вчений початку XX століття, першим описав рефрактерний хронічний запор у жінок і звернув увагу на його характерну клінічну картину, а також перший, хто запропонував лікувати їх хірургічним шляхом. У данину поваги вченому цей вид запорів за кордоном називають «Lane's disease». У 1905 році він проаналізував можливі причини констіпаціонного синдрому, описав характерні клінічні симптоми. Lane виділяв наступні ланки патогенезу хронічного запору: розширення і переміщення сліпої кишки в малий таз через наявність спайок в черевній порожнині, наявність високо розташованих печінкового та селезінкової вигинів ободової кишки, наявність подовженою поперечно-ободової і сигмоподібної кишки. Опущення товстої кишки тягне за собою загальний вісцероптоз, в результаті чого порушується функціонування органів шлунково-кишкового тракту і сечостатевої системи. Також важливим він вважав розвиток «аутоинтоксикации» в результаті надходження в кровотік продуктів життєдіяльності мікрофлори ободової кишки при хронічних закрепах. Він звернув увагу, що більшість жінок, які страждають на хронічний запором, старше 35 років, худорлявої статури, у них стягнута і нееластична шкіра, нерідкі мастити (в результаті чого підвищується ризик раку молочної залози), нирки патологічно рухливі, порушена периферична мікроциркуляція, погано розвинені вторинні статеві ознаки і збільшено кількість кіст яєчників, вони страждають безпліддям і аменореєю. Причому W. Lane вважав, що приєднання до симптоматиці порушення стільця абдомінальних болів вказує на високу ступінь «аутоинтоксикации».

DM Preston і JE Lennard-Jones в 1986 р, вивчаючи пацієнток з запорами, також звернули увагу на характерну клінічну картину рефрактерних хронічних закрепів у жінок. Вони запропонували новий термін для позначення даної групи пацієнтів: ідіопатичний повільно-транзиторний запор ( «idiopathic slow transit constipation»). У цих пацієнтів спостерігаються значне подовження часу толстокишечного транзиту при відсутності органічних причин перешкоди пасажу, збільшення калібру кишки, дисфункція м'язів тазового дна і інші причини розвитку запірного синдрому.

У 1987 р вийшла монографія вітчизняного вченого П.А. Романова «Клінічна анатомія варіантів і аномалій товстої кишки», до сьогоднішнього дня залишається єдиною в цій області. У даній роботі узагальнені численні дані, опубліковані в літературі, а також результати власних досліджень автора. Ним запропонована оригінальна топографоанатомічному класифікація варіантів товстої кишки.

Говорячи про хронічних закрепах, не можна обійти стороною вроджену форму мегаколон. У XVII столітті знаменитий голландський анатом F. Ruycsh зробив перший опис даної патології, виявивши розширення товстої кишки при аутопсії п'ятирічної дитини. Надалі періодично в літературі з'являлися поодинокі повідомлення такого ж роду про окремих спостереженнях, які розцінювалися як казуїстики. Пріоритет опису мегаколон у дорослих належить італійському лікаря С. Fawalli. У журналі «Gazetta medica di Milano» за 1846 р його творчий доробок складає спостереження гіпертрофії і розширення товстої кишки у дорослого чоловіка.

У 1886 р датський педіатр Hirschsprung виступив на засіданні Берлінського суспільства дитячих лікарів з доповіддю, а пізніше опублікував статтю «Запор у новонароджених через розширення і гіпертрофії товстої кишки», де він узагальнив 57 описаних на той час випадків і 2 власних спостереження мегаколон. Він першим виділив його в самостійну нозологічну одиницю. У вітчизняній літературі перше повідомлення про хворобу Хіршспрунга було зроблено в 1903 р В.П. Жуковським.

Якісний перелом в розумінні суті страждання стався з появою робіт FR Whitehouse, O. Swenson, I. Kernohan (1948). Автори докладно вивчили автономну іннервацію товстої кишки у хворих різного віку, в тому числі у новонароджених, які мали симптоми «вродженого мегаколона», і встановили, що при хворобі Хіршспрунга зона повного аганглиоза поступово переходить в зону з нормальною будовою парасимпатического сплетення (проксимальні відділи товстої кишки) .

У нашій країні відомості про перший фундаментальному патоморфологическом дослідженні при хворобі Хіршспрунга опубліковані в книзі Ю.Ф. Ісакова «Мегаколон у дітей» (1965). А в 1986 р в СРСР була опублікована книга В.Д. Федорова і Г.І. Воробйова «Мегаколон у дорослих», де детально описані клінічні симптоми у 62 хворих з агангліозом і гіпогангліозом товстої кишки, а також подано докладний аналіз різних способів хірургічного лікування захворювання і корекції післяопераційних ускладнень.

Незважаючи на столітню історію хірургії резистентних форм колостаза, до сих пір чітко не визначені показання до оперативного лікування, його обсяг, терміни проведення консервативного лікування і критерії оцінки його ефективності.

Першопрохідцем в хірургії хронічного колостаза став вище згадуваний WA Lane. У 1905 році він писав, що частини пацієнтів з вираженим больовим синдромом часто виконується апендектомія без позитивного клінічного результату. У 1908 р він повідомив про власний досвід хірургічного лікування 39 хворих з хронічним колостазом. Необхідність операції при резистентних формах запору він обгрунтовував розвитком «аутоинтоксикации». Lane відзначав, що вдаватися до оперативного лікування слід тільки в разі безуспішності консервативної терапії. Що стосується вибору обсягу оперативного втручання, автор підкреслював, що він обумовлений ступенем вираженості запору, його тривалістю і тяжкістю морфологічних змін кишечника. В одних випадках достатньо поділу спайок або мобілізації місця перегину кишки, в інших - накладення обхідного анастомозу між термінальним відділом клубової кишки і сигмоподібної або прямої зі збереженням всієї ободової кишки, по-третє - необхідне проведення великих резекцій ободової кишки аж до колектоміі. Причому, у чоловіків достатнім і більш привабливим автор вважав перший варіант операції.
Lane звертав увагу на простоту виконання даного оперативного втручання, його відмінні результати, а всілякі супутні ризики, на думку автора, виправдовуються користю від усунення симптомів «аутоинтоксикации». Lane відзначав, що виконання обмежених резекцій ободової кишки в подальшому може призвести до рецидивом запірного синдрому, тому в разі тяжких хронічних закрепів кращим вважав виконання колектоміі. Він також звертав увагу на те, що слід попереджати пацієнтів про можливі ускладнення в ході операції і в післяопераційному періоді.

У 1905 р E. Payr запропонував оригінальну методику лікування описаного ним опущення ободової кишки: поперечну ободову кишку він підшивав на всьому протязі до великої кривизни шлунка.

Вперше колопексію - фіксацію до черевній стінці правого флангу ободової кишки описав в 1908 р M. Wilms, а радянський хірург І.Е. Гаген-Торн в 1928 р першим запропонував проводити мезосігмоплікацію при завороту подовженою сигмовидної кишки.

Н.К. Streuli в 1977 р повідомив про досвід лікування 28 хворих з резистентними формами хронічного запору, рекомендувавши субтотальную колектомію з накладенням анастомозу між клубової і сигмовидної кишками. Згідно з його думкою, операцію необхідно виконувати після виключення всіх можливих причин виникнення хронічного запору і після ретельного відбору пацієнтів.

У 1984 р KP Gilbert з співавт. На основі власного досвіду рекомендували субтотальную колектомію як операції вибору при хронічних закрепах. Якщо запор обумовлений доліхосігмой, то вони вважали за можливе обмежитися її резекцією, вказуючи, втім, на те, що в подальшому може знадобитися повторна операція з приводу рецидиву запору.

У 1988 р С.А. Vasilevsky і співавт. На основі аналізу результатів лікування 52 пацієнтів роблять висновок, що проведення субтотальної колектомія при повільно-транзиторном характер хронічного запору є адекватним за обсягом втручанням. Christiansen одним з перших у 1989 р пропонує проведення тотальної колпроктектоміі з формуванням тонкокишечного резервуара при хронічних закрепах, обумовленим повільним транзитом кишкового вмісту і інертною прямою кишкою.

A. Glia A. І співавт. (1999) повідомляють про хороших віддалених функціональних результатах у пацієнтів з запорами при виконанні тотальної колектоміі з ілеоректальним анастомозірованія. Однак вказують, що в окремих випадках все ж можливе виникнення рецидиву запору, але частіше з'являються такі нові симптоми, як діарея і інконтиненція. У 2008 р Frattini і співавт. Як операція вибору при запорах вказують на колектомію з ілеоректоанастомозірованіем. На їхню думку, після даної методики спостерігається найменше число рецидивів, а саму операцію краще проводити лапароскопічно.

Що ж стосується хвороби Хіршспрунга, то численні спроби застосувати консервативні методи лікування як у дітей, так і у дорослих виявилися безрезультатними. Необхідність операції при даному захворюванні в даний час ні в кого не викликає сумнівів. Серед дитячих хірургів існує одностайна думка, що радикальна операція повинна полягати у видаленні всієї або майже всієї агангліонарной зони і декомпенсованих, значно розширених відділів товстої кишки.

У 1954 р O. Swenson запропонував методику брюшно-промежностной ректосігмоідектоміі, яка в подальшому стала прототипом всіх наступних операцій. Незабаром, в 1958 і 1965 рр., Це втручання було значно вдосконалено RB Hiatt і Ю.Ф. Ісаковим. У 1956 р Дюамель запропонував операцію, яка полягає в ретроректальном низведении ободової кишки. У подальших модифікаціях (Баїра Г.А., 1968; Grob М., 1959 і ін.) Наявні недоліки даної методики були багато в чому усунуті. У 1963 р F. Soave запропонував проводити мобілізацію ураженої ділянки прямої і сигмовидної кишок, виводити його з промежини через канал, сформований шляхом відшаровування слизової оболонки прямої кишки, а потім резеціювати виведену частину без накладення первинного анастомозу.

Спеціальних методів хірургічного лікування хвороби Хіршспрунга у дорослих не розроблено. Досвід ГНЦ колопроктології МОЗ РФ показує, що використання класичних методик операцій, що застосовуються в дитячій колопроктології, у дорослих хворих важко через анатомічних особливостей, зокрема вираженого рубцевого процесу в стінці кишки у пацієнтів старшої вікової групи, що загрожує ймовірністю розвитку великого числа післяопераційних ускладнень . У стінах цього закладу розроблена модифікація радикальної операції по Дюамелю, виконувана двухбрігадно з двохетапним формуванням колоректального анастомозу.

Бурхливий розвиток лапароскопічної хірургії на початку 90-х років ХХ століття призвело до впровадження в клінічну практику оперативних втручань на товстій кишці. DL Fowler був першим в історії колопроктологии, хто в 1991 році виконав лапароскопічну резекцію сигмовидної кишки. Він вважав, що наступним етапом розвитку ендоскопічної хірургії черевної порожнини після холецистектомії повинна стати хірургія кишечника. Видаляються відділи товстої кишки були вилучені через міні-лапаротомного розріз, а анастомоз накладено апаратним способом «кінець-в-кінець».

У 1997 р виходить стаття YH Ho з співавт., В якій проводиться порівняння виконаних відкритих і лапароскопічних колектомій з приводу запору. Автори приходять до висновку, що віддалені результати обох методик схожі, проте лапароскопічна техніка хоч і є більш складною, однак у неї кращий косметичний результат, а також менша тривалість перебування пацієнта в стаціонарі.

У 2002 році Y. Inoue і співавт. Повідомили про проведення першої в світі тотальної колектоміі з ілеоректальним анастомозом з приводу хронічного запору, виконаної повністю лапароскопически. Резецированной ободова кишка була евакуйована трансанально, а ілеоректального анастомоз був накладений «кінець-в-кінець» круговим степплерним апаратом. Такий підхід, на думку авторів, скорочує тривалість операції і зменшує ризик розвитку ранової інфекції. У 2012 році H. Kawahara і співавт. Повідомили про перший досвід проведення в 2009 р тотальної колектоміі з ілеоректоанастомоза Однопортовий доступом (SILS) з приводу хронічного запору.

Таким чином, історія вивчення хронічного запору почалася в глибині століть - вже тоді вчені правильно виділили основні ланки розвитку цього страждання, давши їм точні описи, проте базове уявлення про хронічних закрепах тривалий час зберігалося незмінним, доповнюючи новими деталями відповідно до рівня розвитку медичних знань. У наступних роботах вчених-медиків були розкриті невідомі раніше механізми, дана їх оцінка, на підставі отриманих даних розроблені класифікації. Робота з вивчення патогенезу хронічного запору триває і в наші дні. Підходи до лікування резистентних форм колостаза залишаються незмінними на протязі багатьох років: хірургічне втручання є методом відчаю, до нього вдаються лише тоді, коли вже вичерпані можливості консервативного ведення. З самого початку історії хірургії хронічного запору необхідність в ній хірурги обгрунтовували розвитком інтоксикації організму при важкому колостаза, що співзвучно і з сучасними уявленнями. І хоча хірургії констіпаціонного синдрому вже більше ста років, притому розроблена не одна оперативна методика, проблеми вибору обсягу втручання і оптимальна техніка його виконання поки залишаються не до кінця вирішеними і, безумовно, підлягають подальшому обговоренню.

Аспірант кафедри хірургічних хвороб з курсами онкології, анестезіології та реаніматології Шакуров Айдар Фаритович. Хірургічне лікування хронічного запору: історичний огляд // Практична медицина. 8 (64) грудень 2012 г. / тому 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]