Рентген хребта і спинного мозку

Хребет складається з 24 хребців, крижів і куприка. У здорових людей він утворює характерні фізіологічні вигини: наперед в шийному і поперековому відділах і вкінці в грудному і крижовому. Величина тіл хребців поступово збільшується в каудальному напрямку, тобто донизу. Тіло хребця на рентгенограмах має форму прямокутника з кілька увігнутими бічними гранями і закругленими кутами. Суміжні горизонтальні майданчики тіл хребців утворюють на рентгенограмах чіткий широкий контур (другий контур обумовлений одним з країв тіла хребця). Спереду хребець спирається на міжхребцевий диск, а ззаду - на два міжхребцевих суглоба - своєрідний трехсуставной комплекс.

Міжхребцевий диск складається з драглистого ядра, розташованого переважно в його центральній і задній частинах, фіброзного кільця, утвореного фіброзно-хрящовими і по периферії колагеновими волокнами, і двох тонких гіалінових пластинок, кожна з яких - верхня і нижня - щільно прилягає до горизонтальній площадці відповідного хребця. По периферії гиалиновая платівка оточена крайовим кістковим кантом (лімбом) хребця. Межі міжхребцевого диска приблизно збігаються з краями горизонтальних майданчиків або трохи виступають за них.

Передня і бічні поверхні хребетного стовпа оточені передньої поздовжньої зв'язкою. Вона прикріплюється над лімбом кожного хребця, але перекидається над міжхребцевими дисками. Тонка задня поздовжня зв'язка покриває задню поверхню тіл хребців, прикріплений до дисків і вистілая передню стінку хребетного каналу.

Променева анатомія хребта і спинного мозку

На рентгенограмах хребта добре видно дуги і відростки тіл хребців. На знімку в прямій проекції остисті відростки проектуються на тлі тіл хребців. З'єднує їх лінія як би ділить тіла хребців на дві рівні частини. Висота правої і лівої половин хребця в нормі однакова (якщо немає сколіозу). На бічні відділи тел накладається зображення коренів дуг і міжхребцевих суглобів.

Зображення стінок хребетного каналу, стінок каналів нервових корінців і спинного мозку з його оболонками, а також ряду міжхребцевих зв'язок отримують за допомогою КТ. На томограмах диференціюються тіла хребців, їх відростки, міжхребетні суглоби, бічні поглиблення хребетного каналу, в яких знаходяться передні і задні корінці нервів. Додаткові можливості відкриває МРТ, оскільки вона дозволяє безпосередньо вивчати структуру міжхребцевого диска і отримувати зображення речовини спинного мозку у всіх проекціях. Стала можливою також тривимірна реконструкція променевих зображень хребетного стовпа.

З метою контрастування субарахноїдального, субдурального і епі-дурального просторів в них вводять рентгеноконтрастное речовина, після чого виконують рентгенографію або КТ. Така комбінація, особливо поєднання томографії та мієлографії (контрастування субарахноїдального простору), забезпечує детальний розгляд поверхні спинного мозку з вимірюванням його діаметра в різних відділах, обсягу і конфігурації дурального мішка, нервових корінців, що йдуть в оболонкових футлярах в міжхребетні отвори.

При згинанні і розгинанні співвідношення між хребцями змінюються, що чітко видно на рентгенограмах. Зокрема, при згинанні звужується передня частина міжхребцевого диска і розширюється його задній відділ. Сукупність двох сусідніх хребців і з'єднує їх диска прийнято називати руховим сегментом хребта. Знімки в різних положеннях хребетного стовпа (так звана функціональна рентгенографія) дозволяють виявити як блокаду рухового сегменту, так і його нестабільність, тобто ненормальну зміщуваність одного хребця щодо сусіднього.

 

Пошкодження хребта і спинного мозку

Променеве дослідження хребта у постраждалих виробляють за призначенням хірурга чи невропатолога (нейрохірурга). При гострій травмі підготовки хворого до дослідження не потрібно, але необхідно дотримуватися основний принцип транспортування: горизонтальне положення і випрямлена тіло потерпілого. Дослідження, як правило, проводять в тому положенні, в якому він доставлений в рентгенівський кабінет.

З давніх-давен основним методом виявлення травми хребта вважали рентгенографію в двох проекціях. Саме з неї доцільно починати дослідження. Звичайні знімки дозволяють оцінити деформацію хребта, виявити переломи, підвивихи і вивихи тел і відростків хребців, уточнити рівень пошкодження.

В останні роки особливе значення придбали КT і МРТ. При спінальної травми КТ має низку безсумнівних переваг. Перш за все її легко виконати в горизонтальному положенні потерпілого без всяких маніпуляцій з ним. Однак головне полягає в тому, що КТ забезпечує вивчення стінок хребетного каналу, інтра- і параспінальних тканин, а тяжкість і прогноз пошкоджень даній області в першу чергу визначаються станом спинного мозку, його оболонок і нервових корінців. МРТ дає можливість отримати зображення спинного мозку на всьому протязі в різних проекціях.

Перше завдання при аналізі рентгенограм - встановлення форми хребетного стовпа. У разі пошкодження хребців і навколишніх його зв'язок та м'язів виникає травматична деформація хребта, згладжуються або усуваються нормальні фізіологічні вигини, а лінія, проведена по контуру задньої поверхні тіл хребців і в нормі утворює плоску рівну дугу, випрямляється або згинається на рівні ушкодження. Важливим способом виявлення травматичних ушкоджень зв'язкового апарату хребта є функціональна рентгенографія - отримання рентгенограм в фази максимального згинання та розгинання. При цьому дослідженні виявляють важливий симптом нестабільності - зміщення хребців більш ніж на 1-2 мм (що спостерігається в нормі).

Друге завдання - виявлення порушення цілості тіл хребців, їх дуг або відростків. Залежно від механізму травми виникають різні переломи, але переважна більшість їх належить до так званих компресійним переломам. При них визначається клиноподібна деформація тіла хребця, особливо на бічному знімку; верхівка клина звернена кпереди; сплющується головним чином верхня частина тіла хребця; зміна топографоанатомічному умов виражається в кутовому кіфозі і підвивихи в міжхребцевих суглобах; навколо пошкодженого хребця на знімках може бути помітна полуовальная тінь з дугоподібними зовнішніми контурами - зображення паравертебральной гематоми. Слід з особливою увагою перевірити обриси хребетного каналу на рівні зламаного хребця: чи не відбулося звуження цього каналу. Крім того, потрібно ретельно дослідити контури дуг і відростків хребців, щоб не пропустити їх перелом, а також вивих в міжхребцевих суглобах, а при вогнепальних пораненнях - локалізацію сторонніх тіл.

Хоча звичайні знімки - надійний інструмент діагностики, все ж більш повно розкриває картину пошкодження КТ. На томограмах ясніше виділяються переломи тіл, дуг і відростків і, що найважливіше, стан стінок хребетного каналу. Чітко вимальовуються травматичні грижі міжхребцевих дисків, гематоми в епідуральному і субарахноїдальному просторах, зміщення спинного мозку. Для більш точного виявлення пошкодження спинного мозку КТ проводять в поєднанні з введенням контрастної речовини в субарахноїдальний простір, тобто з мієлографія. При МРТ пошкодження спинного мозку і інтрамедулярні крововилив розпізнають і без миелографии. МРТ забезпечує виявлення травматичної грижі диска і епідуральної гематоми, тобто пошкоджень, для усунення яких необхідне оперативне втручання. У реабілітаційному періоді на місці внутрішньомозкового крововиливу зазвичай виникає посттравматична кіста, і її теж виявляють при МРТ.

 

Вертеброгенний больовий синдром

Загальною причиною болю в будь-якому відділі хребта - шийному, грудному, поперековому або крижовому - є компресія спинного мозку, його оболонок і корінців, що відходять від нього нервів, а компресія викликана центральним або бічним стенозом хребетного каналу. Фактором може бути вузький хребетний канал як індивідуальний варіант розвитку.

Часте виникнення вертеброгенного больового синдрому пояснюється складністю анатомічної будови хребта і важливістю його функції. Досить зазначити, що тільки в шийному відділі хребта, крім 7 хребців, є 25 синовіальних і 6 фіброзно-хряшевих з'єднань і численні зв'язкові структури. Перевантаження хребта, слабкий розвиток мускулатури шиї і спини, багато патологічні процеси ведуть до дегенеративно-дистрофічних змін в міжхребцевих дисках і суглобах. У суглобах вони спочатку виражаються в синовітах, а потім в підвивихах (нестабільна фаза), в дисках - в порушенні їх функції і зниженні висоти, нестабільності в руховому сегменті Уже ці зміни ведуть до динамічного стенозу хребетного каналу, тобто до стенозу, який виникає при згинанні, розгинанні або ротації хребців. Зокрема, верхній суглобовий відросток при цьому чинить тиск на нервовий корінець.

Надалі настає фаза стабілізації, яка характеризується більш-менш стійким органічним стенозом хребетного каналу. У міжхребцевих суглобах його виникнення зумовлено збільшенням суглобових відростків і утворенням остеофитов, особливо на нижніх суглобових відростках. Причиною стенозу часто служать хрящові грижі. Грижа являє собою випинання частини диска назад, що алечет за собою центральний стеноз хребетного каналу, або в сторону, що призводить до бічного стенозу і звуження каналу, в якому знаходиться нервовий корінець. Розрізняють три ступеня вираженості грижі диска:

1. місцеве випинання - драглисте ядро диска розплющене, в результаті чого фіброзне кільце незначно вибухає в просвіт спинномозкового каналу;
2. протрузія - більш значне сплющивание драглистого ядра яке як і раніше залишається всередині фіброзного кільця, при цьому відзначається більш значне вибухне диска в просвіт спинномозкового каналу;
3. пролапс, або екструзірованний диск, - драглисте ядро проникає через фіброзний диск, але знаходиться всередині задньої поздовжньої зв'язки. Окремо виділяють фрагментацію диска, тобто відрив його шматочка і утворення вільного фрагмента (секвестру).

Розпізнавання і диференціальну діагностику захворювань, що обумовлюють вертеброгенний больовий синдром, найчастіше здійснюють за допомогою променевих методів. Вихідний метод - оглядова рентгенографія хребта. Вона дозволяє визначити конфігурацію хребетного стовпа, встановити наявність і характер ушкодження, намітити рівень дослідження для КТ і МРТ.

КТ і МРТ стали основними способами діагностики больового синдрому, точніше, встановлення його природи. Вимірювання хребетного каналу, визначення ступеня і типу його деформації, виявлення звапнінь, гіпертрофії зв'язок, хрящових гриж, артрозу міжхребцевих суглобів, пухлин в хребетному каналі, оцінка стану спинного мозку - ось далеко не повний перелік можливостей променевих методів.

У поєднанні з мієлографія КТ дозволяє диференціювати деформації субарахноїдального простору при грижах, екстрадуральних, ін-традуральних і інтрамедулярних пухлинах, менінгоцеле, судинних деформаціях і т.д. Зрозуміло, наскільки важливі результати КТ при плануванні хірургічного лікування. Подібні відомості отримують при МРТ, причому її цінність особливо велика при шийної радикулопатії, так як на томограмі демонстративно вимальовуються спинний мозок, грижі дисків, остеофіти.

У тих випадках, коли хворий скаржиться на болі в хребті, а патологічних змін при неврологічному і рентгенологічному дослідженнях не виявлено, завжди доречно, особливо у літніх людей, виконати Остеосцинтиграфія, так як метастази клінічно виявляється пухлини в хребцях на сцінтіграммах видно, як правило, набагато раніше, ніж на рентгенограмах. Таким чином, тактику променевого дослідження при вертеброгенному больовому синдромі слід вибирати виходячи з можливостей променевих методів.

Основну масу звертаються до лікаря з приводу болю в хребті складають хворі з дистрофічними ушкодженнями. Загальне уявлення про них повинен мати кожен клініцист незалежно від його спеціалізації. Дистрофічні ушкодження хребта - це комплексні ушкодження, що зачіпають всі кістки, суглоби і м'які тканини хребетного стовпа. Залежно від переважаючого компонента доцільно розрізняти п'ять типів ушкодження: остеохондроз, деформуючий спондильоз, міжхребцевий артроз, анкілозуючий гиперостоз (фіксує лігаментоз) і кальциноз диска.

Дистрофічні зміни в міжхребцевого диска ведуть до його функціональної недостатності, яку спочатку можна визначити за функціональними рентгенограммам. При згинанні, розгинанні або ротаційних рухах в хребті визначається або блокада, або нестабільність ураженого рухового сегмента. Це означає, що на функціональних знімках або зовсім не змінюються взаємини між двома сусідніми хребцями, або, навпаки, виникає посилена рухливість їх аж до зісковзування одного з хребців по відношенню до іншого. Таке зісковзування називають псевдоспонділолістезом, тобто хибним зісковзуванням. Справа в тому, що існує аномалія розвитку хребта, при якій в межсуставних відділі дуги хребця є щілина (дефект), внаслідок чого може розвинутися зісковзування хребця кпереди, тобто спондилолістез.

Іншою ознакою остеохондрозу, безпосередньо пов'язаним з дегенерацією міжхребцевого диска, є зменшення його висоти. Замикають пластинки тіл хребців товщають, а лежить під ними губчаста кісткова тканина склерозується (субхондральний склероз). Диск не може в повній мірі виконувати свою функцію. В якості компенсації виникають кісткові розростання по краях тіл хребців, внаслідок чого збільшується суглобова поверхня. Ці розростання в основному спрямовані перпендикулярно до поздовжньої осі хребта, тобто є продовженням горизонтальних майданчиків тіл хребців.

Крізь розриви в волокнах фіброзного кільця хряші може виступати в сторону - так утворюються хрящові грижі. За локалізацією розрізняють центральні, зад-ньобічні, бічні форамінальні і бічні екстрафорамінальние грижі диска. Іноді хрящова маса проникає в губчасту тканину тіла хребця, де її оточує ободок склерозу. Таку грижу по імені вивчила її вченого назвали грижею Шморля. Однак клінічно значущі головним чином задні і зад-ньобічні грижі, оскільки вони тягнуть за собою компресію нервових корінців, оболонок спинного мозку і мозкової тканини. Вище вже зазначалося, що ці грижі розпізнають за допомогою КТ, МРТ та мієлографії.

Під контролем КТ виробляють черезшкірні інтервенційні втручання: біопсію міжхребцевого диска, дискектомію, хемонуклеоліз (введення в ядро диска ензиму хімопаіна). У деяких випадках для уточнення деталей структурних ушкоджень диска в нього шляхом пункції вводять контрастну речовину, а потім проводять рентгенографію досліджуваного відділу. Таке рентгенологічне дослідження називають дискографією.

Деформуючий спондильоз представляє собою адаптационное стан, який розвивається при ушкодженні периферичних шарів фіброзного кільця диска. При цьому стані висота міжхребцевого диска майже або зовсім не зменшується, субхондральний склероз не відзначається, але на рентгенограмі вимальовуються кісткові містки від тіла вишележащего хребця до тіла нижчого, тобто розташовуються уздовж поздовжньої осі хребта. Ці кісткові містки утворюються внаслідок дегенерації і окостеніння передньої поздовжньої зв'язки і околопозвоночних тканин.

Артроз в міжхребцевих суглобах по суті нічим не відрізняється від деформуючого остеоартрозу в будь-якому суглобі. Він характеризується звуженням суглобової щілини, потовщенням замикаючих кісткових пластинок епіфізів, субхондральну склерозом і появою крайових кісткових розростань - остеофитов, які можуть привести до звуження бічних кишень (рецессуса) хребетного каналу і здавлення нервових корінців.

Анкілозуючий гиперостоз (фіксує лігаментоз, хвороба Форестьє) по ряду ознак нагадує деформуючий спондильоз. При ньому також відбувається костеобразование під передньої поздовжньої зв'язкою і в превертебральних тканинах, але воно поширюється на значному протязі, як правило охоплюючи весь або майже весь грудний відділ хребта. Чи не викличе труднощів діагностика кальциноза міжхребцевого диска: відкладення в ньому вапна демонстративно вимальовуються на знімках і томограмах. Внаслідок разволокненія і висихання диска в ньому іноді утворюються щілини, заповнені не відомий, а газом, які також чітко виділяються на рентгенограмах і КТ. Цей симптом дистрофічного стану хряща прийнято називати вакуум-феноменом. Він зустрічається при ушкодженні не тільки міжхребцевих дисків, але і інших суглобів, наприклад колінного.

 

Запальні захворювання хребта

Причинами запальних захворювань хребта можуть бути бактерії, мікобактерії туберкульозу, гриби, паразити. Рідко спостерігається асептичний спондиліт, наприклад при ревматоїдному артриті або деформирующем спондиліті Своєчасна діагностика всіх цих захворювань виключно важлива, так як дозволяє своєчасно провести адекватне консервативне або хірургічне лікування.

З променевих методів дослідження основним є оглядова рентгенографія хребта в двох проекціях - прямий і бічний. При цьому особливу увагу слід звертати на аналіз структури кісткового малюнка тіла хребця, стан замикаючих пластинок тіл хребців і міжхребцевого диска. Першими ознаками септичного спондилита є ерозії, деструкція, подхрящевой склероз і розрідження замикаючих пластинок. Надалі процес переходить на міжхребцеві диски, які помітно звужуються. При септичному спондиліті на перший план виступає зменшення висоти диска, а вже потім виявляються крайові кісткові зміни. Слід зазначити, що, незважаючи на важливість рентгенологічного дослідження хребта при септичному спондиліті виявляються при цьому ознаки захворювання відстають від його клінічних проявів іноді на 2-3 тижнів.

Вельми скромну роль в діагностиці спондилита грає КТ. Отримувані при ній дані корисні лише в розвиненій стадії хвороби коли на томограмах в тілі ураженого хребця виявляється зона неоднорідною деструкції і склерозу. За допомогою цього методу можуть бути виявлені паравертебральіие і епідуральні абсцеси, які не видно на оглядових рентгенограмах. При лікуванні спондилита на рентгенограмах і комп'ютерних томограмах виявляють остеосклероз, значне звуження міжхребцевого простору або навіть кістковий анкілоз.

Найціннішим методом в діагностиці спондилітів є МРТ. З її допомогою дуже рано виявляють патологічні зміни в міжхребцевих дисках, кістковому мозку, паравертебральних тканинах. На Т1-зважених МР-томограмах ділянки гнійного розплавлення кісткової тканини відображаються у вигляді гіподенсних вогнищ, а на Т2-зважених томограмах - як зони підвищеної інтенсивності.

Сцинтиграфия хребта з 99mТс-пирофосфатом характеризується високою чутливістю. На сцінтіграммах досить рано виявляється зона гіперфіксації при септичних і асептичних остеомиелитах, дісцітах, пухлинах, дегенеративних процесах, а також в місцях травматичних і остеопоротичних переломів. Однак це дослідження має вкрай невисокою специфічністю: за його результатами можна визначити, який саме захворювання є у даного хворого.

При туберкульозному спондиліті - найбільш часто що спостерігається прояві кістково-суглобового туберкульозу - на оглядових рентгенограмах виявляються ділянки подхрящевой ерозії і деструкції в замикаючих пластинках тіл хребців. У разі ушкодження грудного відділу хребта ці зміни максимально проявляються в передніх відділах тіл хребців, що в подальшому призводить до їх компресії і утворенню горба. У поперекових хребцях руйнування тіл хребців нерідко відбувається в середніх відділах, і тоді виникає осьова компресія. Загальним рентгенологічним фоном туберкульозного спондиліту, як і ушкодження туберкульоз скелета взагалі, є підвищення прозорості кісткової тканини на рентгенограмах. Таке підвищення прозорості є ознакою остеопении - своєрідною формою розрідження кісткової тканини.

Звуження міжхребцевих дисків відбувається набагато пізніше, ніж при гнійному процесі (це, до речі, полегшує диференціальну діагностику зазначених захворювань). Характерною ознакою туберкульозного спондиліту є паравертебральні абсцеси. Абсцес зазвичай має вигляд інтенсивної двоопуклою тіні, максимальний діаметр якої відповідає діаметру ураженого сегмента хребта. Однак нерідко туберкульозні абсцеси поширюються на значні відстані: проникають в поперекову м'яз, підплевральні простору, всередину грудної клітини, в пах і навіть спускаються в підколінну ямку. У ряді випадків ці абсцеси містять вапно, і тоді їх розпізнавання на рентгенограмах полегшується. Основним методом діагностики туберкульозного спондиліту є рентгенологічний - оглядові рентгенограми і лінійна томографія. Більш наочно всі зазначені вище зміни розпізнаються при AT і МРТ, які тим не менше при даному захворюванні мають лише допоміжний характер.

Таким чином, основними симптомами туберкульозного спондиліту є деструктивні зміни в хребцях, руйнування міжхребцевих дисків, перифокальні або натічні абсцеси, остеопороз.

Нетуберкульозні спондиліти обумовлюють в загальному такі ж зміни на рентгенівському знімку, але осередки руйнування при них частіше дрібні, розташовані в області кутів тіл хребців. Зменшення висоти міжхребцевого диска відбувається набагато швидше, ніж при туберкульозному ушкодженні, і майже настільки ж швидко визначаються репаративні зміни: з'являються відкладення вапна в передній поздовжньої зв'язці у вигляді дужок між тілами уражених хребців. При туберкульозному спондиліті окостеніння зв'язок відбувається значно пізніше.

До числа часто виникають в хребті патологічних процесів відносяться метастази злоякісних пухлин в тілах, дугах і відростках хребців. Спочатку їх виявляють як дефекти зображення на МР-томограмах. Майже з такою ж частотою їх можна виявити як «гарячі» осередки на остеосцінтіграммах. Потім визначають вогнищадеструкції на комп'ютерних томограмах і рентгенограмах хребта.

 

[1], [2], [3], [4], [5],