Обгрунтування антибиотикопрофилактики інфекційних ускладнень в хірургії великих суглобів

Зростання числа операцій на великих суглобах, відсутність достатнього матеріального забезпечення клінік, допуск до втручань недостатньо підготовленого персоналу не дозволяють на сьогоднішній день виключити розвиток самого грізного післяопераційного ускладнення - періімплантантной інфекції. Одним з найважливіших факторів при цьому залишається медикаментозна профілактика.

Численні публікації останніх років свідчать про те, що навіть системне використання антибактеріальних препаратів і бездоганна техніка операції в деяких випадках не запобігають розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень. Так, частота розвитку глибоких інфекцій при тотальній артропластике тазостегнового суглоба досягала раніше до 50%, а в даний час, за даними зарубіжних і вітчизняних публікацій, 2,5%. Лікування пацієнтів з подібними ускладненнями передбачає проведення неодноразових хірургічних втручань, призначення повторної антибактеріальної, імунокорекції, не кажучи вже про значне подовженні термінів госпіталізації і можливої інвалідизації хворого.

Класична схема періопераційної профілактики, викладена в більшості посібників з антибактеріальної хіміотерапії в ортопедії, передбачає при проведенні планових операцій використання цефалоспоринів I-II покоління (ЦС I-II). Вибір даних препаратів обумовлений, як відомо, тим, що при мікробної контамінації поверхні рани основним збудником післяопераційної інфекції вважається S. Aureus. Однак, як показує практика, використання ЦС I-II не завжди дозволяє забезпечити гладке протягом післяопераційного періоду і запобігти розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень. Причинами подібних невдач є неадекватна оцінка факторів ризику, які, крім ключових положень загальних для всіх хірургічних втручань, в хірургії скелета мають ряд принципових особливостей. Останні можуть бути сформульовані наступним чином:

• по-перше, особливістю є наявність додаткового субстрату для адгезії потенційних патогенних збудників - імплантату. Використання згаданих антибактеріальних препаратів в даному випадку не забезпечує повної елімінації адгезірованних бактерій. З цією обставиною пов'язана можливість відстроченої маніфестації інфекції після проведення оперативного втручання в терміни, які варіюють від декількох днів до двох років і більше;
• по-друге, запропонована схема не враховує можливість гематогенної дисемінації збудників з віддалених вогнищ інфекції. Даного питання останнім часом приділяється особливо пильна увага, оскільки отримані численні підтвердження можливості розвитку післяопераційних ускладнень при наявності інфекційного процесу в порожнині рота, дихальних шляхах або сечовому тракті;
• додатковим фактором ризику є наявність у хворого недіагностованою внутрішньосуглобової інфекції;
• достовірне збільшення частоти поверхневих і глибоких інфекційних ускладнень при тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба спостерігається також у хворих на цукровий діабет, ревматоїдний артрит, при термінальній нирковій недостатності.

Нарешті, уніфіковане призначення для періопераційної профілактики ЦС I-II абсолютно не враховує неоднорідність групи пацієнтів, що надходять на оперативне лікування. Навіть при поверхневому аналізі ясно, що хворих, що надходять на подібні операції, необхідно ранжувати як мінімум на кілька груп. До першої необхідно віднести пацієнтів, які оперуються вперше, до другої - пацієнтів, що надходять на повторні операції після видалення неспроможних конструкцій. До третьої і четвертої, відповідно, повинні бути віднесені хворі, які мають септичні ускладнення в анамнезі та хворі, які одержували раніше антибактеріальну терапію. Протоколи антибиотикопрофилактики у пацієнтів різних груп не можуть бути ідентичними.

При плануванні тактики антибактеріальної профілактики лікуючий лікар, крім обліку всіх можливих факторів ризику розвитку інфекційних ускладнень у свого хворого, повинен володіти достовірною і оперативною інформацією про питому вагу збудників в структурі післяопераційних інфекційних ускладнень у відділенні. В цьому відношенні незамінними методами дослідження є коректно виконане мікробіологічне або ПЛР-дослідження. Матеріал, в залежності від клінічної ситуації, може бути отриманий интраоперационно, при проведенні пункції суглоба, при дослідженні фрагментів протеза, цементу або виділень з рани (фістули).

Необхідно також враховувати, що збудником післяопераційних ранових ускладнень можуть бути мікробні асоціації, на частку яких, згідно з нашими даними, припадає до 7% всіх результатів мікробіологічного дослідження. Дані результати отримані при бактеріологічному дослідженні матеріалу більш ніж у тисячі хворих в ході 10-річного моніторування. При якісній оцінці етіологічної значущості збудників ранової інфекції було встановлено переважний склад «учасників» асоціацій: Staph. Aureus в поєднанні з Ps. Aeruginosa - 42,27%, Staph. Aureus з Pr. Vulgaris - 9,7%, Staph. Aureus з Pr. Mirabilis - 8,96%, Staph. Aureus з E. Coli - 5,97%, Staph. Aureus з Str. Haemolyticus і Ps. Aeruginosa з Pr. Vulgaris - no 5,22%.

Однією з проблем антибактеріальної фармакотерапії є зростаюча резистентність госпітальних штамів. При визначенні чутливості вказаних штамів до цефалоспоринів першого покоління нами були отримані результати, що свідчать про високу резистентності до даних антибактеріальних препаратів. Так, Staph. Aureus, що вважається основним «винуватцем» подібних ускладнень, виявився чутливий до цефалоспоринів I покоління тільки в 29,77% випадків.

Виникає питання: чи існують на сьогоднішній день методики, що дозволяють у всіх випадках домогтися відсутності післяопераційних інфекційних ускладнень при втручаннях на опорно-руховому апараті? Безумовно, крім адекватної / неадекватною антибиотикопрофилактики, результат операції визначається передопераційної підготовкою, дотриманням правил асептики, особливостями хірургічного втручання і навіть станом операційної. У той же час, маєтку адекватне використання антибіотиків може зіграти ключову роль в перебіг післяопераційного періоду.

Грунтуючись на результатах десятирічного бактеріологічного моніторингу, ми запропонували схему періопераційної профілактики ранової інфекції при ендопротезуванні кульшового суглоба, що включає парентеральне призначення цефалоспорина другого покоління цефуроксиму і препарату з групи фторованих хінолонів - ципрофлоксацину.

Цефуроксим призначався в дозі 1,5 г за 30 хвилин до операції, потім по 0,75 г три рази на добу протягом 48 годин після операції. Ципрофлоксацин призначали в дозі 0,4 г два рази на добу протягом 3-5 днів. У даній комбінації цефуроксим забезпечує достатню активність щодо стафілококів і ентеробактерій, а ципрофлоксацин - щодо грамнегативних мікроорганізмів. Застосування подібної схеми дозволило звести нанівець кількість післяопераційних ускладнень, пов'язаних з розвитком ранової інфекції після установки протеза кульшового суглоба. В даний час частота подібних випадків в ортопедо-травматологічному відділенні ККБ не перевищує 5,6%.

Розвиток протез-асоційованої стафілококової інфекції може бути подолане і при призначенні рифампіцину.

Однак потрібно пам'ятати про те, що при монотерапії цим препаратом до нього швидко розвивається стійкість. Zimmerii et. Al. (1994), з огляду на останню особливість, запропонували використовувати в якості профілактики післяопераційних ускладнень, пов'язаних з імплант-асоційованої стафілококової інфекцією, комбінацію двох антибактеріальних препаратів: рифампицина в поєднанні з пероральним прийомом ципрофлоксацину.

Ми вважаємо, що стратегію антибиотикопрофилактики в кожному конкретному випадку можна визначити наступним чином:

• призначення цефазоліну або цефуроксиму для періопераційної профілактики показано хворим, які оперують вперше, при відсутності факторів ризику, які не мають (які пройшли санацію) віддалених вогнищ інфекції, які не отримували раніше антибактеріальну терапію;
• у всіх інших випадках доцільно розглянути питання про призначення двох антибактеріальних препаратів або препарату ультрашірокого дії, що перекривають весь спектр потенційних збудників. При підозрі на присутність метицилін-резистентних штамів препаратами вибору будуть ванкоміцин в поєднанні з рифампіцином, при анаеробної інфекції - кліндаміцин. При ідентифікації Ps. Aeruginosa перевагу слід віддати цефтазідіму або цефепиму, а змішана флора потребують призначення антибактеріальних препаратів з групи карбапенеми.

Активне застосування поєднаного призначення двох типів антибіотиків для профілактики парапротезних інфекції дозволило за останні три роки знизити число подібних ускладнень в ортопедичному відділенні №2 гауз РКБ МОЗ РТ до 0,2%. Активне використання якісних імплантатів, антибіотикопрофілактика, скорочення тривалості операції, адекватне дренування є основою успішної роботи.

Таким чином, підхід до періопераційної атібіотікопрофілактіке не повинен носити уніфікований характер. Схема лікування повинна розроблятися індивідуально для кожного хворого з урахуванням всіх анамнестичних особливостей та можливих факторів ризику, особливостей фармакокінетики і спектра протимікробної активності антибактеріальних препаратів у конкретного хворого. Нам видається, що в даному випадку найкращий результат може дати спільна робота лікаря і клінічного фармаколога, оскільки саме грамотний підбір антибактеріальної терапії може зіграти ключову роль в успішному результаті лікування.

Доктор медичних наук, професор Богданов Енвер Ібрагімович. Обгрунтування антибиотикопрофилактики інфекційних ускладнень в хірургії великих суглобів // Практична медицина. 8 (64) грудень 2012 г. / тому 1

[1], [2], [3], [4], [5]