Імуногістохімічні маркери в діагностиці передракових ушкоджень слизової оболонки рота та червоної облямівки губ

Своєчасна і ефективна діагностика неопластичних уражень слизової оболонки порожнини рота (СОПР) і червоної облямівки губ (ККГ) як і раніше залишається серйозною проблемою онкостоматологіі. Плоскоклітинний рак порожнини рота займає шосте місце в світі за частотою серед злоякісних пухлин всіх локалізацій. У Російській Федерації захворюваність на злоякісні новоутворення порожнини рота становить 2-4% від загального числа злоякісних пухлин людини.

В останні роки в структурі захворювань слизової оболонки порожнини рота відбулися істотні зміни, зокрема, збільшення частки передракових захворювань. У зв'язку з цим ефективне неинвазивное виявлення ознак малігнізації залишається актуальним завданням стоматології.

Незважаючи на гадану простоту клінічної візуалізації предікторних змін слизової оболонки порожнини рота і ККГ в зв'язку з зовнішньої локалізацією, визначення нозологічної форми передраку, засноване тільки на враженні від огляду і пальпації, нерідко веде до діагностичних помилок, так як різна ступінь зроговіння або виразки навіть маркёрних елементів ураження робить їх труднодіфференціруемимі. Особливо скрутна рання діагностика виникнення злоякісної пухлини, оскільки його клінічні ознаки з'являються трохи пізніше реально виникла злоякісної трансформації.

Так, дослідженнями В.П. Харченко та співавт. Показано, що більше 2/3 хворих до моменту звернення до лікувального закладу і встановлення діагнозу мають III-IV стадії захворювання. Однією з причин пізнього звернення є «розмиття» клінічної картини на початкових стадіях захворювання. Крім того, доведено необхідність проведення організаційно-методичної роботи та підвищення рівня знань лікарів-стоматологів про ранні клінічні прояви передракових захворювань слизової оболонки порожнини рота. Проведене тестування показало, що тільки 42,8% лікарів-стоматологів диференціюють ранні прояви раку слизової порожнини рота, 4,2% респондентів можуть правильно провести первинні діагностичні заходи щодо виявлення раку цієї локалізації.

Відсоток інкурабельних форм раку слизової оболонки порожнини рота через діагностичних помилок, за даними різних авторів, сягає 58,4-70%. Ситуацію ускладнюють невирішені питання клінічної діагностики передраку, особливо труднощі диференціації початку виникнення злоякісної пухлини, а також проблема вибору методу лікування передпухлинного захворювання. Відсутні абсолютні та відносні показання до проведення біопсії, особливо на етапах консервативного лікування. На сьогоднішній день в літературі немає жодного прикладу діагностичного критерію клінічного рівня, на який міг би послатися лікар-стоматолог при виборі адекватного способу лікування того чи іншого передпухлинного захворювання.

Дозвіл діагностичних труднощів більшість авторів бачать у допоміжних методах діагностики (цитологічне дослідження, хейлостоматоскопія, біомікроскопія, оптична когерентна томографія). Однак ці методи досить суб'єктивні, так як носять лише описовий характер якісних змін в уражених тканинах. Одним із способів кількісної оцінки морфологічних змін є визначення імуногістохімічних маркерів.

Впровадження в повсякденну практику сучасних морфологічних методів верифікації пухлин дозволило значно поліпшити якість діагностики та лікування злоякісних новоутворень. Методичні можливості сучасної молекулярної онкології розширилися, в даний час за допомогою імуногістохімічного дослідження можна встановити не тільки гістологічний діагноз пухлини, а й дати її морфофункціональну характеристику з точки зору агресивності і прогнозу щодо передракових уражень і вже розвиненого онкологічного захворювання.

За сучасними уявленнями, в основі злоякісної трансформації клітин лежить активація одиничних або множинних клітинних онкогенів або генів-супресорів. Вона спостерігається в 30% ракових пухлин людини і в багатьох випадках може бути виявлена імуногістохімічно. Вивчено онкогени ras p21, HER2 / neu, bcl-2 і гени-супресори р53 і Rb в різноманітних пухлинах. Деякі з перерахованих онкогенов (і генів-супресорів) є незалежними прогностичними і самий корінь ознаками.

Епітелій слизової оболонки порожнини рота є locus praedifectionis формування ракових пухлин. Зовнішні фактори (травматичні вузли оклюзії, гострі краї реставрацій, неспроможні ортопедичні конструкції, нераціональна індивідуальна гігієна порожнини рота, запально-деструктивні ураження пародонту) поряд з генетичними (спадковими) факторами можуть відігравати визначальну роль у виникненні раку цієї локалізації. У розвиток плоскоклітинного раку слизової оболонки порожнини рота можуть бути залучені пошкодження в механізмах контролю процесів гіперплазії епітелію і плоскоклітинної метаплазії.

Морфологічні особливості епітелію слизової оболонки порожнини рота в процесі малігнізації пов'язані зі зміною в наборі маркерів диференціювання (перш за все цітокератінового фенотипу епітеліального пласта), експресії РЕА, а також маркерів проліферації Ki - 67.

Р53 - пухлинний ген - супресор, білковий продукт якого є ядерним транскрипційні фактор з багатьма функціями, включаючи блокування проходження клітин по клітинному циклу і індукцію апоптозу. Білок р53 експресується у всіх клітинах організму. При відсутності ушкоджень генетичного апарату білок р53 знаходиться в неактивному стані, а при появі пошкоджень ДНК активується. Активація полягає в придбанні здатності зв'язуватися з ДНК і активувати транскрипцію генів, які містять у регуляторній області нуклеотидну послідовність, яка позначається p53-response element. Мутація р53, яка трапляється в клітинах близько 50% ракових пухлин, призводить до синтезу білка з втратою його функцій, але що володіє високою стабільністю і накопичується в ядрі, що імуногістохімічно виражається в виразному ядерному фарбуванні.

Центральну роль у розвитку апоптозу відіграє «дикий» тип гена-онкосупрессора wt-53 і кодується їм протеїн р53. При пошкодженні ДНК відбувається експресія гена wt53 і відповідного протеїну. Останній блокує клітинний цикл в G1-S фазі і тим самим інгібує подальшу реплікацію пошкодженої ДНК, яка синтезується саме в S фазі, і створює умови для видалення пошкодженого місця і репарації її зміненої ділянки. Якщо репарація настає, то клітина продовжує ділитися і давати генерацію здорових клітин. Однак якщо репарація не настає, то включаються інші механізми, що забезпечують знищення такої клітини з пошкодженої (мутагенної) ДНК, тобто розвивається генетична програма клітинної смерті - апоптоз.
У роботах останніх років висловлюється припущення про те, що р53-статус може бути вирішальним фактором, що визначає чутливість пухлини до хіміо- і променевої терапії. Підтвердженням цього припущення є численні дослідження, які доводять, що мутований р53 є чинником поганого прогнозу і неефективності ад'ювантноїтерапії при різноманітних новоутвореннях слизової порожнини рота.

Високоінформативним діагностичним значенням при прогнозуванні перебігу злоякісних пухлин мають також і маркери проліферації. Проліферативна активність є провідним фактором як в механізмі злоякісної трансформації клітин, так і в біологічному поведінці вже виникли пухлин. Перспективним маркером проліферативної активності є антиген Ki-67, експресуються практично у всіх фазах клітинного циклу і, відповідно, що відображає величину пролиферативного пулу. Ген, що кодує Ki-67, розташований на довгому плечі 10 хромосоми. Ki-67 відноситься до регуляторних білків. Його поява збігається з вступом клітини в мітоз, що дозволяє використовувати його в якості універсального маркера проліферації при оцінці росту злоякісних пухлин.

Проведено ряд досліджень, які вивчають діагностичне значення імуногістохімічних маркерів при прогнозуванні перебігу передракових уражень слизової оболонки рота і червоної облямівки губ. Murti PR і співавт. Вивчали експресію р53 при червоному плоскому лишаї СОПР. При визначенні імуногістохімічним методом експресії р53 не вдалося виявити злоякісний статус передраку слизової оболонки порожнини рота. Автори припустили, що пік гіперекспрессіі р53 за часом близький до моменту трансформації передраку в рак, і не може бути використаний в якості раннього маркера прогнозування малігнізації передраку слизової оболонки порожнини рота. Іншими дослідниками виявлено, що людський ген ТР53 кодує як мінімум 9 різних ізоформ. Інший член сімейства р53, Р63 включає в себе 6 різних ізоформ і грає ключову роль в розвитку слизової оболонки порожнини рота, слинних залоз, зубів і шкіри. Було висловлено припущення, що Р63 пов'язаний з розвитком плоскоклітинного раку голови і шиї. Однак статистично значущих змін експресії нових ізоформ р53 і Р63 при передраку СОПР в порівнянні з нормальною тканиною не було виявлено. Дослідженнями De Sousa FA підтверджена прогностична значимість маркера р53 при визначенні потенціалу злоякісної трансформації передраку слизової оболонки порожнини рота. У той же час, деякі автори вважають, що р53 не може бути використаний як єдиний маркер для прогнозування розвитку раку.

Не менш перспективним в прогностичному плані видається иммуногистохимическое виявлення в зразках досліджуваних тканин подопланіна - інтегрального мембранного мукопротеина, експрессіруемого як незміненим, так і запально-змінених і неопластическим ендотелієм лімфатичних капілярів. Дослідниками було виявлено статистично значуща взаємозв'язок експресії подопланіна іABCG2 (АТФ-зв'язуючого білка, підгрупи G2) з ризиком злоякісної трансформації червоного плоского лишаю (ризик був значно вище з коекспрессіей подопланіна і ABCG2, ніж без коекспрессіі подопланіна і ABCG2) і дійшли висновку, що подопланін і ABCG2 можуть бути використані в якості біомаркерів для оцінки ризику злоякісної трансформації при передракових ураженнях СОПР

Дослідження зарубіжних вчених підтвердили діагностичну значимість експресії Fas / FasL як біомаркерів розвитку раку СОПР. Fas є трансмембраним глікопротеїном I типу (синоніми APO-I, CD95) і індукує апоптоз в клітці після взаємодії з Fas-лігандом (FasL) або агоністичними моноклональними антитілами проти Fas.

Разом з тим відомо, що Fas експресувати практично у всіх типах тканин. Підвищена експресія Fas спостерігається в нирках, печінці, серці і тимусі. Крім цього, цей рецептор експресувати на багатьох пухлинах, а також вірус-інфікованих клітинах. Причиною стійкості різних типів клітин до Fas-залежного апоптозу може бути підвищена продукція розчинної Fas цими клітинами. Розчинна Fas є продуктом альтернативного сплайсингу і здатний пригнічувати апоптоз, індукований агоністичними моноклональними антитілами проти Fas або FasL.

Таким чином, неоднозначне трактування результатів проведених досліджень різними авторами дозволяє зробити висновок про те, що на сучасному етапі розвитку молекулярної онкології використання імуногістохімічних маркерів перспективно в поєднанні з іншими методами діагностики та прогнозування перебігу передракових уражень слизової оболонки порожнини рота.

Особливу актуальність має проблема ранжирування імуногістохімічних маркерів по діагностичної значущості. Вважаємо, що в порядку убування значущості вони можуть бути розташовані в такому порядку:

1. Імуногістохімічні маркери високого ступеня діагностичної значущості: подопланін, ABCG2, bcl-2;
2. Імуногістохімічні маркери середнього ступеня діагностичної значущості: Bax, MMP-9;
3. Перспективні імуногістохімічні маркери, діагностична значимість яких вимагає подальшого вивчення: MMP-2, MT1-MMP, Fas / FasL;
4. Імуногістохімічні маркери, діагностична значимість яких для прогнозування перебігу передракових захворювань не доведена: р53, Р63.

Грунтуючись на проведеному аналізі літературних даних можна зробити висновок, що визначення імуногістохімічних маркерів не повинно розглядатися як єдиний метод прогнозування перебігу передракових захворювань слизової оболонки порожнини рота і виявлення ступеня ризику злоякісної трансформації, але, тим не менш, метод має високу діагностичну цінність при поєднанні з іншими методами прогнозування перебігу передракових захворювань.

Старший науковий співробітник Кузнєцова Роза Гілевна. Імуногістохіміческіе маркери в діагностиці передракових уражень слизової оболонки рота і червоної облямівки губ // Практична медицина. 8 (64) грудень 2012 г. / тому 1

[1], [2], [3], [4], [5]