Ушкодження легких

Легенева тканина не має багатої іннервації, тому, якщо в процес не залучена плевра, болі в легенях не відзначається навіть при великому їх ураженні, але больовий синдром може розвиватися за рахунок подразнення дихальних м'язів і плеври при кашлі. Физикальная і рентгенологічна симптоматика проявляється дуже чітко, особливо при розвитку гіпоксії і дихальної недостатності.

Ураження легень повинні діагностувати лікарі будь-якої спеціальності, хоча уточнюючу діагностику проводять терапевти, пульмонологи та торакальні хірурги. Найбільш часте ураження легень - запальні захворювання: бронхіти і пневмонії, але необхідно уточнити поняття. Під пневмонією розуміють велику групу різних по етіології, патогенезу і морфологічній характеристиці гнійних (багато рідше ексудативних) запалень респіраторних відділів легень. Інші запальні процеси позначають терміном «пневмоніт», або вони мають, власне нозологическое назва (туберкульоз, актиномікоз, ехінококоз, пневмоконіоз і т.д.). Наприклад, при закритій травмі грудей у 60% постраждалих виявляють інфільтративні затемнення, що з'являються на 2-3-й день після травми. Але це наслідок удару і процес має характер альтеративного запалення, тому визначається терміном «травматичний пневмоніт», хоча на його тлі на 5-7-й день може розвинутися і пневмонія. Терміном «пневмопатія» можуть користуватися тільки фахівці пульмонологи чи торакальні хірурги, та й то до уточнення основного захворювання, що викликало патологію легенів (сюди входить певна група синдромів, які потребують спеціальних досліджень, наприклад, Леффлера, Вільсон-Микити, Хаммена-Річі та ін.) .

Ураження легень і бронхів клінічно проявляються наявністю кашлю з мокротинням чи без неї, кровохарканием, нападами задухи, прискореним диханням, задишкою з навантаженням або без неї, розвитком ціанозу лиця, губ, язика, акроцианоза, ознобами, лихоманкою, ознаками інтоксикації, якщо вони не викликані іншими причинами (але і при них легкі завжди зацікавлені, так як на них лягає не тільки дихальна навантаження, але і не дихальних, наприклад, виведення токсинів, продуктів життєдіяльності і ін.).

Аускультативно в нормі вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає. Частота подихів - 16-18 в хвилину. При патології в бронхах дихання стає жорстким, часто супроводжується свистячими або дзижчать хрипами. При зацікавленості легеневої тканини дихання стає ослабленим (частіше в апікальних і базальних відділах), хрипи носять характер крупно, середньо-і дрібнопухирцевих або крепітації. Дихання не проводиться (або проводиться трахеальное) при різкому ущільненні легеневої тканини (ателектаз, пневмосклероз, пневмофіброз, пневмоцироз або пухлина). Але слід пам'ятати, що це ж відзначається і при плевральному синдромі. Перкуторно визначається ясний легеневий звук. При емфіземі виявляється тимпаніт, при ущільненні за рахунок інфільтрації притуплення перкуторного звуку, аж до тупості при ателектазі, пневмофіброз і цирозі або пухлини.

У будь-якому випадку хворому, який має ураження легень, необхідно виконати рентгенологічне дослідження легенів (флюорографія, або рентгенографія) і, при наявності патології, він повинен бути проконсультирован терапевтом (краще пульмонолога) або торакальним хірургом, які при необхідності призначать додаткові дослідження.

На особливу увагу заслуговує набряк, що вимагає негайного втручання реаніматолога.

Набряк - патологічне ураження легень, обумовлене рясним пропотеванием плазми в інтерстицій, а потім і в альвеоли легкого. Найбільш частою причиною є кардіогенний фактор при розвитку лівошлуночкової серцевої недостатності: ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, клапанні пророки серця і ін. Тому його ще визначають як кардіопульмональний синдром. Крім того, ця ураження легких може розвиватися при захворюваннях і травмах легенів, коли формується легенева гіпертензія і правошлуночкова недостатність, алергічних станах, портальної гіпертензії ураженнях головного мозку, інтоксикаціях, надмірному і швидкому введенні в кровоносне русло рідин.

Клініка яскрава: хворий приймає вимушене положення напівсидячи; дихання різко прискорене, утруднене, клекотіло, чутне на відстані, при цьому виділяється велика кількість пінистої мокроти, часто рожевого кольору; важке і болісне ядуха; швидко наростаючий ціаноз шкіри, особливо верхньої половини тулуба, і акроціаноз. Гіпоксичний синдром розвивається дуже швидко з формуванням гіпоксіческрі коми.

Для постановки діагнозу здебільшого досить загальноклінічного і фізикального дослідження; а для документування та уточнення - рентгенографії і ЕКГ. На рентгенограмах легких виявляється або інтенсивне гомогенне затемнення легеневої тканини в центральній частині і коренях в формі «крил метелика», або інфільтратівноподобние затемнення у вигляді «снігової завірюхи», при оклюзії бронхів формується ателектаз легкого з гомогенним затемненням легеневої тканини зі зміщенням середостіння в сторону затемнення, особливо якщо знімок виконують на вдиху (симптом Вестермарка), при тромбоемболії легеневої артерії затемнення має трикутну тінь, спрямовану гострим кутом в бік кореня легені.

У зв'язку з розвитком торакальної хірургії ураження легень в більшості випадків віднесено до хірургічних, тому пацієнти з виявленою патологією, яка описана нижче, повинні бути госпіталізовані в спеціалізовані відділення (торакальне або хірургічної пульмонології). Сюди, перш за все, відносять нагноительная ураження легень.

Абсцес - гнійно-деструктивне ураження легень з утворенням в ньому патологічних порожнин. Розвивається, як правило, на тлі пневмонії, яка у нормі повинна купироваться протягом трьох тижнів, більш тривале її протягом вже має насторожувати відносно формування легеневого абсцесу.

Для формування абсцесу в легкому необхідне поєднання трьох умов:

• впровадження патогенної мікрофлори (неспецифічної або специфічної) в паренхіму;
• порушення дренажної функції бронхів (оклюзія, стеноз, пухлина та ін.);
• порушення кровотоку в легеневій тканині з розвитком некрозу тканини.

Розрізняють гострі гнійні абсцеси, стафилококковое ураження легень, гангренозние абсцеси, поширену гангрену. Абсцеси можуть бути поодинокими і множинними. Протягом розрізняють 2 фази:

1. формування замкнутого гнійника;
2. фаза виявило гнійника - в бронх (частіше при гострих і хронічних абсцесах) або плевральну порожнину з формуванням пиопневмоторакса (більш характерно для стафілококової деструкції), або в обох напрямках з утворенням бронхоплеврального свища і пиопневмоторакса.

Це ураження легких зустрічається здебільшого у чоловіків.

Гострий абсцес має типове фазну течію. До розкриття гнійника хворого турбує слабкість, лихоманка ремиттирующего або интермиттирующего типу, озноб, рясний піт, завзятий кашель - сухий або з невеликою кількістю слизового мокротиння, що призводить до появи болів в м'язах грудної клітини.

Дихання прискорене, часто з задишкою, явищами дихальної недостатності. При фізикальному обстеженні: уражена сторона грудної клітки відстає в акті дихання, виявляють притуплення перкуторного звуку, дихання жорстке, іноді з бронхіальним відтінком, вислуховуються сухі і вологі хрипи. На рентгенограмах виявляють запальну інфільтрацію легеневої тканини без чітких меж, на томограмах грудної клітини простежують наявність розрядження в зоні інфільтрації. При бронхоскопії виявляють обтуріровать фибрином бронх, причому після усунення оклюзії в більшості випадків відразу починає надходити велика кількість гнійної мокроти. Тривалість цієї фази, якщо гнійник не ріжуть через бронхоскоп до 10-12 днів.

Перехід до другої фази відбувається раптово: з'являється сильний кашель, під час якого починається рясне відділення гнійної мокроти, зазвичай повним ротом, максимально при постуральном положенні (на здоровому боці, повиснувши тулубом з ліжка). Стан хворих покращується, поступово знижується лихоманка, відновлюється дихальна функція. Перкуторно над порожниною тимпанит, який посилюється при відкриванні хворим рота і висовування язика (симптом Вінтріха), тимпанічний звук може переходити в притуплення при зміні положення хворим (симптом Вейля). На рентгенограмах виявляють округлу або овальної форми порожнину, заповнену повітрям і рідиною, з зоною перифокального запалення, яка в міру лікування зменшується. При сприятливому перебігу абсцес рубцуется протягом 3-4 тижнів, при його існування більше трьох місяців йдеться про хронічний абсцес, який підлягає вже оперативному лікуванню.

Стафилококковое деструктивне ураження легень переважно спостерігається в дитячому віці. Розвивається дуже бурхливо, супроводжується інтоксикацією, гіпоксією, часто гіпоксичної еклампсією. Кашель завзятий з наростаючим кількістю гнійного мокротиння. Аускультативно - дихання ослаблене, какофонія хрипів. На рентгенограмах легких велика інфільтрація легеневої тканини, на 2-3-й день від початку захворювання виявляються множинні порожнини, розташовані в кортикальному шарі легкого. В процес швидко втягується плевра з утворенням плевриту, а на третій день, як правило, відбувається прорив плеври з формуванням пиопневмоторакса.

Гангренозні абсцеси і гангрена розвиваються на тлі пневмонії при приєднанні в асоціації мікроорганізмів гнильної інфекції, переважно протея. Стан хворих обтяжується, інтоксикація і гіпоксія прогресивно наростають.

Відмінною особливістю є раннє рясне надходження смердючої (зазвичай з портяночним запахом) мокротиння. На рентгенограмах інтенсивне затемнення легеневої тканини, порожнину, одна або кілька, формуються до 3-5-го дня, часто протягом ускладнюється гнійним плевритом, легеневими кровотечами, сепсисом.

Бронхоектатична хвороба - неспецифічне ураження легень і бронхів, що супроводжується їх розширенням і хронічним гнійним запаленням в них.

Процес вторинний, 90-95% бронхоектазів є набутими, що розвиваються зазвичай на тлі хронічного бронхіту в дитячому та юнацькому віці, уражаються переважно ніжнедолевие бронхи. Розрізняють одно- і двосторонні бронхоектази. За формою вони можуть бути циліндричними, мішечкуватими і змішаними.

Це ураження легких розвивається поступово, частіше даючи загострення навесні і восени, хоча явної сезонної залежності немає, але чіткими провокуючими факторами є холод і вогкість.

Загальний стан тривалий час не змінюється, основним проявом є частий і завзятий кашель, нападами або постійний, спочатку з невеликою кількістю мокротиння, потім все більший обсяг, іноді до літра в день, особливо вранці. Температура підвищується періодично, в основному субфебрилітет, хоча під час загострень може підвищуватися і до 38-39 градусів.

У міру прогресування захворювання, за рахунок наростаючої хронічної гіпоксії, розвиваються виражені прояви захворювання: обличчя стає одутлим, ціанотичним, з'являється акроцианоз, пальці набувають вигляду «барабанних паличок», нігті - «годинних стекол». Хворі худнуть. Грудна клітка набуває роздутий вид: ребра випирають, міжреберні проміжки розширені, видно участь в диханні допоміжних м'язів (плечового пояса і крил носа). Дихання важке, прискорене, може бути задишка. Фізикальні дані і рентгенографія грудної клітини в початкові стадії не дають суттєвих ознак бронхоектазів. При явному розвитку бронхоектазів - коробковий перкуторний звук, а в нижніх відділах його притуплення. Дихання в верхніх відділах частіше жорстке, а в нижніх ослаблене, хрипи сухі, і вологі. На рентгенограмах, особливо на томограмах, коріння ущільнені, ніжнедолевие бронхи тяжістие. Чітку картину дає тільки контрастна бронхографія. При бронхоскопії виявляють розширення ніжнедолевие бронхів, ознаки хронічного запалення в них і наявність великої кількості мокротиння.

Через гіпоксії і хронічної інтоксикації страждають всі органи і системи, тому основним методом лікування є оперативне в спеціалізованих відділеннях.

Кісти - ураження легень, яке характеризується внутрілегочнимі порожнинними утвореннями різного генезу. Розрізняють істинні кісти, що формуються в результаті пороку розвитку дрібних бронхів (відрізняються наявністю епітеліальної вистилки), і неправдиві як наслідок травми і запальних процесів (не мають епітеліального вистилання), рідше ехінококові кісти. Характерною клінічної картини не мають, виявляють в основному при медогляди з проведенням флюорографії або при виникненні ускладнень (розрив з утворенням спонтанного пневмотораксу, нагноєння, кровотечі). Лікується таке ураження легень оперативно.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]