УЗД ознаки ушкоджень і захворювань плечового суглоба

Пошкодження ротаторної манжети.

Як вже зазначалося вище, ультразвукове дослідження є високочутливим методом оцінки стану ротаторної манжети. Язик, в першу чергу, йде про виявлення травматичних ушкоджень, які характеризуються вираженими відмінностями як по морфології, так і за гостротою процесу. Розриви ротаторної манжети можуть бути повними і частковими, поздовжніми і поперечними. Гострі розриви мають поперечну конфігурацію, тоді як для хронічних розривів більш характерно поздовжній напрямок і вони приймають овальну або трикутну форму. Хронічні розриви ротаторної манжети зазвичай присутні у літніх людей, у яких спостерігаються виражені дегенеративно-дистрофічні процеси в суглобі (див. Нижче імпінджемент синдром). Такі розриви можуть бути навіть безсимптомно.

Найбільш часто пошкоджуються сухожилля надостной і подостной м'язів, рідше - подлопаточной м'язи. При розривах подлопаточной м'язи зазвичай спостерігається дислокація сухожилля довгої головки біцепса.

Існує безліч класифікацій розривів ротаторної манжети. Основна класифікація розривів передбачає їх поділ залежно від обсягу пошкодження на часткові і повні. Повні розриви, в свою чергу, поділяються також на кілька груп. Перша класифікація грунтується на найбільшій відстані між розірваними кінцями сухожиль. При невеликих розривах диастаз становить менше 1 см, при середньої протяжності - від 1 до 3 см, при великих - більше 3 см, при масивних більше 5 см. Класифікація, що базується на ступеня залучення сухожиль м'язів, що складають ротаторні манжету, виділяє також кілька груп ушкоджень . До першої групи розривів відносять всі часткові (внутріствольние, внутрішньосуглобові, позасуглобні) або повні розриви менше 1 см. До другої групи - повні розриви надостной м'язи. До третьої - повні розриви сухожиль більше 1 м'язи. До четвертої - масивні розриви з остеоартритом.

У класифікації передбачена також інформація про давність пошкодження. Розрізняють гострі -менш 6 тижнів, підгострі - від 6 тижнів до півроку, хронічні - від 6 місяців до року, застарілі - більше року.

Класифікація розривів ротаторної манжети

Залежно від давності ушкодження		Протяженнсть розриву (по максимальному діастазу)		Анатомічна локалізація
характер розриву	Терміни з моменту розриву	Тип розриву	Ширина розриву	Групи	протяжність
Гострі	Менше 6 тижнів	Невеликий	Менше 1 см	1	Часткові або повні менше 1 см
Пітливий	Від 6 тижнів до 6 місяців	Середній	1-3 см	2	Повні розриви надостной м'язи
Хронічні	Від 6 місяців до 1 року	Великий	3-5 см	3	Повні розриви сухожиль більше 1 м'язової групи
Застарелые	Більше 1 року	Масивний	Більше 5 см	4	Масивні розриви з остеоартритом

Повний розрив ротаторної манжети.

При повному розриві надостной м'язи як в поздовжньому, так і при поперечному скануванні виявляється порушення цілісності її контурів. У місці розриву надостной м'язи видно гіпо- або анехогенних ущелина з нерівними, розмитими контурами. Внаслідок травми, плечовий суглоб через утворену сухожильну щілину безпосередньо повідомляється з субакроміального-субдельтоподібному сумкою. Повідомлення кортикального шару плечової кістки через сухожильну щілину з субакроміального-субдельтоподібному сумкою є основною ознакою повного розриву.

При скануванні візуалізується збільшення обсягу субакроміального-субдельтоподібному сумки, оголюється бугристость плечової кістки в місці прикріплення дельтоподібного м'яза. Поступово розвивається атрофія дельтоподібного м'язи у вигляді зменшення її товщини, неоднорідності структури, нерівності контурів. Може утворитися грижа дельтоподібного м'язи, яка виглядає як пухлиноподібне утворення еластичної консистенції, зменшуване в обсязі під час напруги м'язи.

Частковий розрив ротаторної манжети.

При цих розривах лише частина волокон сухожиль ротаторної манжети пошкоджується. Існує кілька типів часткових розривів ротаторної манжети: внутрішньосуглобової, внесуставной і внутріствольний. Їх схематичне зображення представлене на малюнках. При частковому розриві надостной м'язи в області манжети визначається невеликий гіпо- або анехогенний ділянку з нерівними чіткими контурами. Найбільш часто зустрічаються внутріствольние часткові розриви.

Найлегше їх візуалізувати в ортогональної проекції. Найрідкісніші позасуглобні розриви - у яких область розриву звернена в сторону дельтоподібного м'язи і повідомляється з субдельтоподібному-субакроміальной сумкою.

При внутрішньосуглобових розривах порожнину розриву звернена в порожнину суглоба і випоту, як правило, не спостерігається. Виділяють ще один вид розривів, так звані відривні, при яких спостерігається відрив хрящового або кортикального шару плечової кістки.

При цьому візуалізується гіперехогенний лінійний фрагмент, оточений гіпоехогенним ділянкою. При повторному пошкодженні надостной м'язи в субдельтоподібному і субакроміальной сумках, в акромиально-ключичному зчленуванні з'являється випіт. Необхідно брати до уваги, що потужний м'язовий шар може затушовувати наявність випоту в суглобі. Флуктуація рідини найкраще визначається по задньому краю дельтоподібного м'язи або з боку пахвової западини.

Ехографічні критерії розриву ротаторної манжети.

1. Відсутність візуалізації манжети плечового суглоба. Спостерігається при великих розривах, коли манжета відривається від великого бугра і відбувається її ретракція під акроміальний відросток. У таких випадках дельтоподібний м'яз примикає до голівки плечової кістки і між дельтоподібного м'язом і голівкою відсутня ехосигнал від ротаторної манжети.
2. Уривчастість її контурів. Виникає в разі, коли дефект в місці розриву ротаторної манжети заповнюється рідиною. Спостерігається виражена асиметрія при порівнянні зі здоровим плечем.
3. Поява гіперехогенних зон в проекції ротаторної манжети. Ця ознака не є настільки надійним, як попередні. Гіперехогенние зони зазвичай виникають у випадках заміщення грануляційною тканиною зон розриву. Симптом слід розглядати як ознаку розриву ротаторної манжети тільки в разі вираженої асиметрії в порівнянні з протилежною плечем.
4. Наявність невеликої гіпоехогенної смужки в області ротаторної манжети змушує думати про надриві надостной м'язи. Ці зміни часто супроводжуються субакроміального і субдельтоподібному бурсит.

Імпінджемент синдром і пошкодження ротаторної манжети.

Важливо пам'ятати, що розриви ротаторної манжети в літньому віці не є наслідком травм, а часто наступають внаслідок дегенеративних змін в суглобі і в складових його елементах. В результаті дегенеративних змін виникає протрузіонний тендиніт, аж до повного дегенеративного розриву ротаторної манжети плеча. Це може супроводжуватися бурситом не тільки в субакроміальной, але і в субдельтоподібному сумці. Улюбленими локалізаціями цих змін є підстава сухожилля надостной, подостной м'язи і великого горбка плечової кістки. Всі ці зміни можуть привести до розвитку так званого імпінджемент синдрому. Це захворювання характеризується стійкими дегенеративними змінами паракапсулярних тканин плечового суглоба і супроводжується різноманітними клінічними проявами. Воно часто протікає з вираженим больовим синдромом і супроводжується різним ступенем обмеження обсягу руху в суглобі.

Причинами розвитку імпінджемент синдрому є: мікротравматичні пошкодження капсули, травма плечового суглоба, ускладнена розривом ротаторної манжети, а також такі захворювання, як ревматоїдний артрит і діабетична артропатія.

Розрізняють 3 стадії захворювання, які зазвичай йдуть один за одним.

Перша стадія (набряк і крововилив). Біль проявляється після фізичного навантаження, характерні нічні болі. Найчастіше виникає в молодому віці. На цьому етапі визначається симптом "дуги" або "арки хворобливого відведення", коли при відведенні хворий руки з'являється біль в межах 60-120 градусів активної абдукції. Це вказує на те, що відбувається зіткнення великого горбка плечової кістки, передньо-наружнего краю акромиона і корако-акроміальной зв'язки. Між цими структурами в місці прикріплення обертальної манжети відбувається її утиск.

При УЗ-дослідженні в суглобової сумці відзначається нерівномірне потовщення сухожилля надостной м'язи з наявністю гіперехогенних ділянок фіброзу. У проекції верхівки акромиального відростка лопатки, в місці прикріплення сухожилля надостной м'язи до великого бугра плечової кістки, відзначається його потовщення і субакроміальний бурсит.

Друга стадія (фіброз і тендиніт). Спостерігаються хворобливі явища в плечовому суглобі при повній відсутності активних рухів. Зустрічаються у віці від 25 до 40 років. У сухожильно-м'язовому і зв'язковому комплексі плечового суглоба відбуваються дегенеративні зміни. В результаті знижується стабілізуюча функція сухожильного апарату.

При УЗ-дослідженні відзначається неоднорідність структури сухожилля надостной м'язи, поява множинних дрібних гіперехогенних включень. У межбугорковой ямці візуалізуються потовщені, нерівні контури довгої головки двоголового м'яза плеча з одиничними точковими звапнінням і випотом.

Третя стадія (розриви ротаторної манжети). У пацієнтів спостерігається стійка больова контрактура при пасивних рухах і майже повна втрата рухів в плечовому суглобі. Спостерігається у осіб старше 40 років. В результаті порожнину плечового суглоба значно зменшується в об'ємі, суглобова капсула стає ригидной і болючою. У періартикулярних тканинах і в синовіальній оболонці розвивається адгезивний капсуліт.

Розриви сухожиль двоголового м'яза плеча.

Розриви сухожиль двоголового м'яза плеча виникають при підйомі важких предметів або різкому розгинанні зігнутою в ліктьовому суглобі руки. Найбільш часто розриви відбуваються у віці від 40 років і старше. Факторами є дегенеративні зміни в сухожиллі. Основні симптоми: різка біль, хрускіт в момент травми, зниження сили руки на згинання. У верхній частині плеча - ділянку западання. Розірвана частина скорочується в дистальному напрямку і вибухає під шкірою. Необхідно пам'ятати, що оцінка стану сухожилля довгої головки біцепса надзвичайно важлива, так як така інформація допомагає при пошуку можливого розриву ротаторної манжети.

Часткові розриви. При часткових розривах сухожилля біцепса в синовіальній оболонці відзначається випіт, волокна сухожилля простежуються, однак є уривчастість і разволокнение в місці розриву. При поперечному скануванні гіперехогенное сухожилля буде оточене гіпоехогенним обідком.

Повні розриви. При повному розриві сухожилля двоголового м'яза плеча не візуалізується. На ехограма в місці розриву визначається гіпоехогенний ділянку неоднорідної структури з нечіткими нерівними контурами. Утворюється невелике заглиблення (канавка) внаслідок западання м'язової тканини. При поздовжньому скануванні можна побачити розірвану частина сухожилля і скорочену м'яз. У режимі енергетичного картування в даній зоні відзначається посилення кровотоку.

Як правило, на практиці при травматичних ушкодженнях ми маємо справу з поєднаною патологією. Часто, при поєднаних розривах сухожиль надостной і підлопаткових м'язів, спостерігається дислокація і сублюксація сухожилля двоголовим м'язи. У таких випадках потрібно шукати місце його зміщення, так як межбугорковой борозенка буде порожня. Найчастіше сухожилля біцепса зміщується в бік подлопаточной м'язи.

Переломи плечової кістки.

Клінічно досить важко диференціювати гострі ушкодження ротаторної манжети плечового суглоба і пошкодження ротаторної манжети при переломах головки плечової кістки. При УЗД в області перелому поверхню кістки нерівна, фрагментована. Часто переломи головки плечової кістки поєднуються з пошкодженням ротаторної манжети. При УЗ-ангіографії на ранній стадії в зоні зрощення перелому, як правило, відзначається виражена гіперваскуляризація. Іноді, за допомогою ультразвуку вдається візуалізувати свищевой хід, а також порожнини після остеосинтезу плечової кістки металевою пластиною.

Тендиніт і теносіновіт двоголового м'яза.

Теносіновіт двоголового м'яза досить часто зустрічається патологія при імпінджемент синдромі. Однак, він може поєднуватися і з тендинитами ротаторної манжети. У синовіальній оболонці сухожилля біцепса відзначається випіт, волокна сухожилля простежуються повністю. При поперечному скануванні гіперехогенное сухожилля буде оточене гіпоехогенним обідком. При хронічному теносіновіт синовіальна оболонка буде потовщена. При УЗ-ангіографії, як правило, відзначається посилення ступеня васкуляризації.

Тендиніт і тендінопатіі ротаторної манжети.

В результаті частих ударів плечового суглоба, приєднання інфекції, порушення обміну речовин в сухожиллях ротаторної манжети плеча можуть виникати патологічні зміни, які проявляються явищами тендинита, дистрофічного кальциноза, мукоїдного дегенерації.

Тендиніт. Наявність тендинита характерно для пацієнтів молодого віку, зазвичай молодше 30 років. При ультразвуковому дослідженні відзначається поява гіпоехогенних ділянок неправильної форми, з нерівними контурами. Сухожилля потовщені, збільшено в обсязі і, як правило, локально. Збільшення товщини сухожилля на стороні ураження вже на 2 мм, в порівнянні з контрлатеральной стороною, може свідчити на користь тендинита. При УЗ-ангіографії може спостерігатися підвищена васкуляризація, яка відображає гіперемію м'яких тканин.

Кал'ціфіцірующій тендиніт. Кальцифікуючий тендиніт проявляє себе вираженою хворобливістю. При УЗ-дослідженні в сухожиллях при цьому визначається безліч дрібних звапнінь.

Мукоїдного дегенерація. Мукоїдного дегенерація, мабуть, лежить в основі гіпоехогенних проявів при розривах ротаторної манжети, які відбуваються при прогресуванні дегенеративних процесів в сухожиллі.

Спочатку мукоїдного дегенерація проявляється при ультразвуковому дослідженні в вигляді дрібних гіпоехогенних точкових ділянок, які потім набувають дифузний характер.

Звісно ж досить важким диференціювати наявність дегенеративних процесів в сухожиллях, обумовлених прогресуванням запальних змін, вікових змін або системних захворювань, таких як ревматоїдний артрит.

Субакроміального-субдельтоподібному бурсит.

Субакроміального сумка - найбільша сумка плечового суглоба. Невизначуване в нормі, при патологічних змінах в плечовому суглобі вона збільшується в розмірах і розташовується по контуру ротаторної манжети під дельтоподібним м'язом.

Випіт в суглобових сумках плечового суглоба може виникати: при розривах ротатора, запальних захворюваннях плечового суглоба, синовітах, метастатичному ураженні. При травматичних або геморагічних бурситах вміст має неоднорідну ехоструктуру.

При гіпертрофії синовіальної оболонки, що вистилає сумку, можуть визначатися різні розростання, нерівність товщини стінок сумки

У гострій фазі при УЗ-ангіографії відзначається посилена васкуляризація. Згодом всередині сумки можуть утворюватися кальцифікати.

Розриви акром-клавикулярной суглоба.

Пошкодження в акром-клавикулярной суглобі можуть мімікрувати розриви ротаторної манжети, так як сухожилля надостной м'язи проходить прямо під цим суглобом. Пацієнти відчувають різкий біль при піднятті руки через сторону вгору. Розрізняють повні та неповні розриви ключично-акроміального зчленування. При розриві однієї ключично-акроміальной зв'язки виникає неповний вивих акроміального кінця ключиці, а при розриві і клювовидно-ключичній зв'язки - повний. При повному розриві ключиця виступає вгору, зовнішній її кінець чітко прощупується під шкірою. При русі плечем ключиця залишається нерухомою. При неповному вивиху ключиця зберігає зв'язок з акроміону, зовнішній кінець ключиці промацати не вдається. При натисканні на ключицю вивих досить легко усувається, але варто припинити тиск - виникає знову. Це так званий симптом "клавіші", службовець достовірною ознакою розриву акроміально-ключично зв'язки.

Ехографіческі розриви ключично-акроміального зчленування проявляються збільшенням відстані між ключицею і акроміону лопатки, в порівнянні з контрлатеральной стороною. Якщо в нормі ключиця і акромион знаходяться на одному рівні, то при розривах ключиця зміщується догори, змінюються межі рівнів. У місці розриву візуалізується гіпоехогенний ділянку - гематома, видно розірвані кінці потовщеною зв'язки. Розрив волокон підлягає субакроміальной сумки супроводжується виникненням симптому "гейзера".

Інший найбільш типовою патологією даного суглоба є остеоартроз. При даній патології капсула суглоба розтягується за рахунок синовіїту, в ньому з'являються окремі фрагменти і "суглобові миші". У дистальному кінці ключиці може спостерігатися остеолізис. Ці зміни найбільш часто зустрічаються у гравців контактних видів спорту та важкоатлетів. Дуже часто патологічні зміни в цьому суглобі пропускаються фахівцями, які виконують ультразвукове дослідження, так як вся увага зосереджена на плечовому суглобі.

Пошкодження передньої суглобової губи.

При травматичних ушкодженнях в плечовому суглобі, що супроводжуються розривом суглобової капсули в плече-лопаткової зчленуванні, спостерігається так званий синдром Банкарта (Bankart), який характеризується розривом передньої суглобової губи. Наявність випоту в плече-лопаткової суглобі і розтягування капсули дозволяють при ультразвуковому дослідженні за допомогою конвексного датчика виявити розрив хрящової тканини. Розрив Банкарта при ультразвуковому дослідженні супроводжується порушенням цілісності контурів передньої суглобової губи і появою рідини в порожнині суглоба, що викликають потовщення і вибухне капсули

Пошкодження задньої суглобової губи.

Якщо пошкодження зачіпає задню суглобову губу плече-лопаткового зчленування, то наявність розриву хрящової тканини і наявність відривних кісткових фрагментів головки плечової кістки будуть носити назву синдрому Хілл-Сакса (Hill-Sachs). За аналогією з розривами передньої суглобової губи при ультразвуковому дослідженні також відзначається порушення цілісності контурів задньої суглобової губи, поява рідини, вибухне і потовщення капсули.

Ревматоїдний артрит.

Дегенеративні зміни і розриви сухожиль при запальних ревматичних захворюваннях ехографічно не відрізняються від змін іншого походження.

При ревматоїдному артриті переважно уражається порожнину суглоба і сумки, а також суглобова поверхня кістки, у вигляді ерозій. Ерозії візуалізуються як дрібні дефекти кісткової тканини, неправильної форми з гострими краями. Поддельтовідная сумка, як правило, заповнена рідинним вмістом. Дуже часто при даному захворюванні виявляються атрофії м'язів. Міжм'язові перегородки стають ізоехогенние і отдифференцировать групи м'язів важко.

У гостру фазу захворювання чітко виявляється гіперваскуляризація в м'яких тканинах, яка зазвичай не спостерігається в фазу ремісії.

За допомогою методики УЗ-ангіографії можливе проведення динамічного контролю лікування при ревматоїдному артриті.

Таким чином, ми можемо зробити висновок, що ультразвукове дослідження є важливим методом візуалізації змін в плечовому суглобі.

Сучасні можливості ультразвуку дозволяють нам використовувати його як для первинної діагностики патологічних змін в суглобі, так і для моніторингу лікування. Простота і надійність ультразвукових методик забезпечують йому безсумнівний пріоритет перед іншими інструментальними методами.