Ультразвукова анатомія молочної залози

Анатомічні структури молочної залози легко диференціюються при використанні сучасної ультразвукової апаратури. Зображення молочної залози в нормі широко варіює і залежить від співвідношення жирової, сполучної і залізистої тканини. На відміну від рентгенівської мамографії, УЗД молочних залоз дозволяє візуалізувати томографічний зріз зображення фрагмента молочної залози від шкірних покривів до грудної стінки.

На ехограмі молочної залози жінки дітородного періоду можна диференціювати такі складові частини і структури.

1. Шкіра.
2. Сосок.
3. Підшкірна зона (підшкірний жировий шар, передній листок розщепленої фасції).
4. Зв'язки Купера.
5. Паренхіма молочної залози, фіброгландулярная зона (залозиста частина з ніжними фібрилярні волокнами, межпаренхімальная внутріорганная лімфатична мережа, жирова тканина).
6. Молочні протоки.
7. Ретромаммарная жирова клітковина (візуалізується не завжди).
8. Грудні м'язи.
9. Ребра.
10. Міжреберні м'язи.
11. Плевра.
12. Лімфатичні вузли (візуалізуються не завжди).
13. Внутрішні грудні артерія і вена.

Шкіра. На ехограмі шкірні покриви представлені більш-менш рівною гіперехогенной лінією з товщиною, в нормі складової 0,5-7 мм. При потовщенні шкіри вона може візуалізувати у вигляді двох гіперехогенних ліній, розділених тонкою ехогенності прошарком. Зміни контурів і товщини шкірних покривів можуть означати запальний, післяопераційний або злоякісний процес в поверхневих або в більш глибоких відділах молочної залози.

Сосок візуалізується як округле, добре відмежоване утворення від середньої до низької ехогенності. Часто за соском спостерігається акустична тінь. Цей акустичний феномен обумовлений сполучнотканинними структурами молочних проток. Проведення ультразвукових досліджень субареолярного області в косих проекціях дозволяє чітко візуалізувати позадісосковую область. Шкіра в області ареоли менш ехогенності, ніж над рештою молочною залозою, а субареолярного структури завжди більш ехогенності через відсутність в цій області підшкірної клітковини.

Підшкірна зона. У ранньому репродуктивному віці підшкірний жир практично повністю відсутня. У дуже молодих жінок жирова клітковина може бути представлена тонким гіпоехогенним пластом або витягнутими гіпоехогенними включеннями під шкірою. З віком відзначається збільшення товщини гіпоехогенних підшкірного шару на ехограма. З настанням процесів інволюції жирова тканина стає менш однорідною. В її гіпоехогенної ехоструктура починають визначатися гіперехогенние лінійні включення сполучної тканини. Жирова клітковина набуває вигляду округлих, розташованих в кілька рядів гіпоехогенних структур. Це відбувається за рахунок потовщення зв'язок Купера, які як би гіперехогенной капсулою охоплюють окремі скупчення жиру, формуючи жирову часточку. Дуже часто з боків від жирової часточки визначаються симетричні бічні акустичні тіні. При надмірному вмісті жирової тканини в молочній залозі багаторазове чергування бічних акустичних тіней від сусідніх жирових часточок заважає чіткої диференціації ехоструктури органу. Здавлювання датчиком тканин молочної залози дозволяє зменшити або звести нанівець ці небажані артефакти. На кордоні жирової клітковини і паренхіми розташовується передній листок розщепленої фасції у вигляді гіперехогенних смуги. Від неї відходять перпендикулярні шкірі гіперехогенние перегородки - зв'язки Купера.

Зв'язки Купера візуалізуються також у вигляді лінійних гіперехогенних ниток, що охоплюють гіпоехогенние жирові дольки. З віком ультразвукова диференціація зв'язок Купера поліпшується. Іноді позаду зв'язок Купера визначається акустична тінь, яка може імітувати патологічні процеси в молочній залозі. Зміна кута падіння ультразвукової хвилі за рахунок переміщення датчика або зміни положення молочної залози дозволяє позбутися від даного артефакту.

У нормальному стані внутріорганние лімфатичні судини не візуалізуються. У разі їх розширення при запаленні або пухлинної інфільтрації внутріорганная лімфатична мережа судин може візуалізувати у вигляді поздовжніх і поперечних гіпоехогенних трубчастих структур, що йдуть до шкіри.

Передній контур паренхіми є хвилястим за рахунок вибухне в місцях прикріплення зв'язок Купера. Зазвичай ехогенність паренхіми має проміжне значення між ехогенністю жиру і фасциальних структур. У молодому віці паренхіма (фіброгландулярная частина) молочної залози представлена зображенням єдиного зернистого шару від високої до середнього ступеня ехогенності. У ехоструктура цього єдиного масиву практично неможливо диференціювати наявність ніжних, позбавлених колагену сполучнотканинних фібрилярних волокон. Ехографія дозволяє виявляти зміна паренхіми у вигляді збільшення "зерна" фіброгландулярного комплексу з 16 по 28 день менструального циклу. У цей період ехоструктура паренхіми є чергування більш ехогенних ділянок фіброгландулярной тканини з трубчастими гіпоехогенними структурами молочних проток. Ехоструктури паренхіми також залежить від кількості і співвідношення фіброгландулярной і жирової тканин. Ця пропорція змінюється з віком і гормональним статусом (стан вагітності, лактації, менопауза), кількістю попередніх вагітностей.

Центральні відділи молочної залози зайняті молочними протоками. У гормонально спокійній молочній залозі молочні протоки завжди спали і практично не візуалізуються. Якщо вони і визначаються, то діаметр термінальних і інтерлобарних проток не перевищує 2 мм. Найбільший діаметр проток (до 3 мм) відзначається в області молочного синуса (позаду соска). У лактирующей молочній залозі, а також у 2 фазі менструального циклу молочні протоки візуалізуються у вигляді лінійних і звивистих гіпоехогенних трубчастих структур більше 2 мм в діаметрі, радіально сходяться від підстави молочної залози до соска. Нерідко на одному зрізі візуалізуються як поперечні, так і поздовжні фрагменти різних проток у вигляді чергування округлих і витягнутих гіпоехогенних структур. У молодих жінок з багатим гландулярного компонентом по внутрішньому контуру проток можна візуалізувати гіперехогенние тяжі, розташовані уздовж головної осі протоки. Задньої кордоном молочної залози є зображення заднього листка розщепленої фасції у вигляді паралельної шкірі гіперехогенной лінії.

Ретромаммарная область складається з ретромаммарной жирової клітковини, грудних м'язів, ребер, міжреберних м'язів і плеври.

Ретромаммарний жир візуалізується у вигляді маленьких гіпоехогенних часточок між гіперехогенних лініями заднього листка розщепленої фасції і переднього фасциального футляра великого грудного м'яза. При відсутності ретромаммарной жирового шару зображення заднього листка розщепленої фасції може зливатися із зображенням передньої фасції грудних м'язів.

Велика і мала грудні м'язи візуалізуються у вигляді різноспрямованих паралельних шкірі гіпоехогенних пластів, розділених поперечними гіперехогенних перегородками. З двох сторін від м'язів у вигляді гіперехогенних ліній візуалізуються грудні фасції. Ідентифікація м'язових пластів є гарантією того, що досліджений весь масив молочної залози.

Крім того, виявлення задньої кордону залози дозволяє диференціювати пухлини м'яких тканин грудної стінки від пухлин власне молочної залози.

Ультразвукова картина ребер змінюється в залежності від хрящової або кісткової частини. Поперечний зображення хрящової частини ребер демонструє овальне утворення з невеликою кількістю віддзеркалень від внутрішньої структури. Дане зображення може бути помилково прийнято за доброякісне солідну утворення молочної залози або лімфатичний вузол. Розрізнити ці структури допомагає те, що ребро розташовується під м'язом, а лімфатичний вузол - наперед або на тлі м'язи. При підвищеній кальцинації позаду хрящового сегмента ребер може з'явитися слабка акустична тінь. Латеральні, завжди оссифицированная в нормі сегменти ребер візуалізуються у вигляді гіперехогенних півмісяців з вираженою акустичної тінню.

Міжреберні м'язи визначаються в міжреберних проміжках у вигляді гіпоехогенних структур різної товщини з типовим м'язовим малюнком.

Плевра у вигляді гіперехогенних лінії є найглибшою структурою, яку можна розрізнити під час ехографії молочних залоз.

У більшості випадків регіонарні лімфатичні вузли молочної залози в нормі не диференціюються від навколишніх тканин. При використанні ультразвукових приладів вищого класу, оснащених спеціалізованими високочастотними датчиками, іноді можлива візуалізація нормального лімфатичного вузла, особливо в проекції пахвовій частині молочної залози поруч з грудними м'язами. Нормальні лімфатичні вузли мають витягнуту форму з гіпоехогенним обідком крайового синуса навколо ехогенності центру - воріт лімфатичного вузла. Горизонтальний діаметр нормального лімфатичного вузла зазвичай не перевищує 1 см. Найбільш часто внутрішні лімфатичні вузли молочної залози можна візуалізувати в проекції верхнього зовнішнього квадранта. При збільшенні розмірів і зміні ехоморфологіческой структури все групи лімфатичних вузлів добре візуалізуються у вигляді гіпоехогенних утворень кулястої форми. За даними Pamilo (1993) ехографія дозволяє виявляти метастази раку молочної залози в пахвові лімфатичні вузли в 73% випадків, в той час як пальпація та рентгенівська мамографія - тільки в 32%.

Внутрішні грудні артерія і вена візуалізуються на поздовжніх ехограма паралельно грудним м'язам в 1 і 2 межреберьях у вигляді гіпоехогенних трубчастих структур. За даними Adler (1993) нормальний кровотік в молочних залозах визначається при колірному допплерівському картуванні в 69% випадків. Є роботи, в яких автори диференціюють нормальний кровотік в молочній залозі від змін, які відбуваються в цих судинах при виникненні злоякісної пухлини (співвідношення максимальної і мінімальної швидкостей кровотоку). В інших публікаціях підкреслюється неможливість такої диференціальної діагностики за допомогою доплерографії. Таким чином, зважаючи на недостатність досвіду даних досліджень і суперечливості публікованих результатів недоцільно рекомендувати використовувати метод Доплера як самостійну діагностичну методику окремо від ультразвукового дослідження в В-режимі.

Ультразвукове зображення молочних залоз у різні вікові періоди

Молочна залоза пубертатного періоду складається з жиру, недорозвинених проток, залізистих елементів і візуалізується у вигляді змішаної ехогенності структур позаду соска.

Послепубертатная молочна залоза характеризується гіперехогенним зображенням залозистої тканини, оточеній невеликими гіпоехогенними ділянками жирових структур.

Молочна залоза дорослої жінки має багато варіантів ультразвукового зображення, зокрема можна виділити наступні типи.

Ювенільний тип. Шкіра візуалізується у вигляді тонкої гіперехогенних лінії товщиною 0,5-2,0 мм. Основна маса залози представлена зображенням залізистих структур у вигляді єдиного дрібнозернистого пласта підвищеноїехогенності. У другу фазу менструального циклу гіперехогенное зображення залізистих структур чергується з гіпоехогенними трубчастими (в поздовжньому перетині) або округлих (в поперечному перерізі) структурами молочних проток.

Ранній репродуктивний тип. Шкіра візуалізується у вигляді тонкої гіперехогенних лінії товщиною 0,5-2,0 мм. Підшкірна жирова клітковина визначається або у вигляді невеликої кількості витягнутих гіпоехогенних структур, або у вигляді єдиного гіпоехогенних пласта товщиною 2-3 см. Железистая частина візуалізується у вигляді єдиного гіперехогенних дрібнозернистого пласта, або на його тлі визначаються гіпоехогенние округлі скупчення жирової тканини. У другу фазу менструального циклу зображення гіперехогенной залозистої тканини чергується із зображенням гіпоехогенних фрагментів молочних проток. Передній контур паренхіми залози має хвилеподібну форму за рахунок випинань в місцях прикріплення зв'язок Купера. Зв'язки Купера, фасції, фібрилярна інтерлобарная тканину погано диференціюються.

Передменопаузальному тип. Шкіра візуалізується у вигляді гіперехогенних лінії товщиною 2,0-4,0 мм. Визначається добре виражений підшкірний жировий шар у вигляді округлих гіпоехогенних структур. Скупчення гіпоехогенних жиру, оточені гіперехогенних обідками сполучної тканини, є жирові дольки. Часткове заміщення залозистої тканини на жирову характеризується появою на фоні гіперехогенной залозистої тканини численних ділянок гіпоехогенних жиру. У 2 фазі менструального циклу на цьому тлі з'являються множинні зображення гіпоехогенних структур молочних проток. Часто в ретромаммарной просторі визначається жирова тканина у вигляді гіпоехогенних невеликих округлих включень. Зв'язки Купера, фасції, фібрилярна інтерлобарная тканину добре диференціюються у вигляді різноспрямованих гіперехогенних тяжів.

Постменопаузальний тип. Шкіра візуалізується у вигляді двох гіперехогенних ліній, між якими визначається тонка гіпоехогенна прошарок. Товщина шкіри може бути різною. Практично вся молочна залоза складається з гіпоехогенних жирових часточок у вигляді округлих гіпоехогенних структур з вираженим гіперехогенним обідком. Іноді між жировими дольками визначаються поодинокі включення гіперехогенной залозистої тканини. Сполучнотканинні структури характеризуються потовщеними гіперехогенних зв'язками Купера, а також гіперехогенних лінійними включеннями в жировій тканині і в зображенні зовнішнього контуру молочних проток.

Молочна залоза під час вагітності та лактації. Шкіра візуалізується у вигляді тонкої гіперехогенних лінії товщиною 0,5-2,0 мм. Практично всі зображення залози складається з крупнозернистою гіперехогенной залозистої тканини (гіпоехогенний жир відтиснутий до периферії). На пізніх етапах вагітності і під час лактації на тлі гіперехогенной залозистої тканини добре диференціюються гіпоехогенние, більше 2,0 мм в діаметрі, молочні протоки.