Види імунних гемолітичних анемій

Залежно від природи антитіл виділяють 4 варіанти імунної гемолітичної анемії: аллоіммунние (ізоімунні), трансіммунние, гетероіммунние (гаптенового), аутоімунні.

Ізоімунні гемолітичні анемії

Відзначаються у випадках антигенної несумісності генів матері і плоду (гемолітична хвороба новонароджених) або при попаданні несумісних за груповими антигенами еритроцитів (переливання несумісної крові), що призводить до реакції сироватки донора з еритроцитами реципієнта.

Гемолітична хвороба новонароджених найчастіше пов'язана з несумісністю крові матері і плоду по антигену RhD, рідше за антигенами А В О, ще рідше за антигенами с, С, Kell та іншим. Антитіла, які проникають через плаценту, фіксуються на еритроцитах плода і потім елімінуються макрофагами. Розвивається внутрішньоклітинний гемоліз з утворенням непрямого білірубіну, токсичного для ЦНС, з компенсаторним еритробластозом, утворенням екстрамедулярних вогнищ кровотворення.

Імунізація матері відбувається в результаті кровотечі від матері до плоду в обсязі 0,25 мл і більше, не менше ніж в 15% випадків перших пологів у резус-негативних матерів. Частота гемолітичної хвороби новонароджених збільшується при акушерських втручаннях і патології плаценти. Повторні пологи, особливо з коротким інтервалом між іммунізірующей і наступною вагітністю, а також попередні аборти при відносно великих термінах (10-14 тижні) збільшують ймовірність сенсибілізації і, отже, розвитку гемолітичної хвороби. Захисний ефект по відношенню до резус-конфлікту надає несумісність крові матері і плоду по АВО-системі внаслідок деструкції фетальних клітин материнськими антитілами до А- і В-антигенів.

До заходів профілактики резус-сенсибілізації відноситься визначення антирезусних антитіл у сенсибілізованої жінки в динаміці вагітності на 20-й, 28-й і 36-й тижнях і під час пологів. Це необхідно для вирішення питання про профілактичному введенні антирезус-імуноглобуліну - анти-D IgG - після пологів. У випадках ризику внутрішньоутробного ураження плода (титр антитіл більше 1: 8 в непрямій пробі Кумбса) показаний амніоцентез з визначенням змісту білірубіну і подальшим вибором тактики ведення. Ефективним є введення сенсибілізованої жінці анти-D IgG на 28 - 36 - му тижнях вагітності.

Найбільш перспективним є профілактичне введення анти-D IgG в дозі 200-500 мкг в перші 36-72 год після пологів. При цьому спостерігається придушення продукції специфічних антитіл при повторній вагітності, зниження частоти гемолітичної хвороби новонароджених більше ніж на 10 %. Показанням для введення імуноглобуліну є народження у резус-негативної первородящей жінки резус-позитивної дитини, сумісного з кров'ю матері по системі AB0.

Трансіммунная гемолітична анемія

Обумовлена трансплацентарной передачею антитіл від матерів, які страждають аутоімунними гемолітичними анеміями; антитіла спрямовані проти загального антигену еритроцитів як матері, так і дитини. Трансіммунная гемолітична анемія у новонароджених вимагає систематичного лікування з урахуванням періоду напіврозпаду материнських антитіл (IgG) в 28 днів. Застосування глюкокортикоїдів не показано.

Гетероіммунние гемолітична анемія

Пов'язана з фіксацією на поверхні еритроцита гаптена лікарського, вірусного, бактеріального походження. Еритроцит є випадковою кліткою-мішенню, на якій відбувається реакція гаптен-антитіло (організм виробляє антитіла проти «чужих» антигенів). У 20% випадків при імунному гемолізі може бути виявлена роль лікарських препаратів. Ряд ліків, таких як пеніцилін і цефалоспорини, прикріплюється до мембрани еритроцита, змінюючи при цьому його антигенні властивості, що призводить до вироблення антитіл, спрямованих проти комплексу еритроцит-лікарський препарат. Інші лікарські препарати, такі як фенацетин, сульфаніламіди, тетрациклін, ПАСК, ізоніазид, гідрохлортіазид, хінін і хінідин, утворюють потрійні імунні комплекси (Fab-фрагмент IgG - препарат - білок мембрани еритроцита), що викликають руйнування еритроцита. Антитіло і лікарський препарат утворюють імунні комплекси, що зв'язуються неспецифічно з білками мембрани еритроцитів, і активують комплемент. Антитіло направлено як проти лікарського препарату, так і проти мембранного білка. Альфа-метилдопа, леводопа, прокаїнамід, ібупрофен, диклофенак, тіорідізін, а-інтерферон викликають утворення антитіл, спрямованих проти мембрани білків еритроцита, а не проти лікарського препарату. Встановлено, що позитивна пряма проба Кумбса спостерігається у 10-20% хворих, які отримують альфа-метилдопу, але гемоліз відзначається тільки у 2-5%. Цефалотин викликає неспецифічне зв'язування білків плазми (включаючи IgG, білки комплементу, трансферин, альбумін і фібриноген) з еритроцитарної мембраною. Проба Кумбса позитивна, але гемоліз буває рідко.

Гетероіммунние гемолітичні анемії близькі по клінічній картині до аутоімунних гемолітична анемія з неповними тепловими аглютиніни. Прогноз сприятливий, лікувальний ефект досягається елімінацією гаптена, наприклад, скасуванням лікарського препарату, санацією інфекції. Застосування глюкокортикоїдів можливо і обумовлено тяжкістю анемії. Гемотрансфузійних терапія не показана в зв'язку з тяжкістю изоиммунизации.

Аутоімунні гемолітичні анемії

При цьому варіанті гемолітичної анемії в організмі хворого виробляються антитіла, спрямовані проти власних незмінених антигенів еритроцитів. Зустрічаються в будь-якому віці.

Залежно від клітинної спрямованості антитіл виділяють аутоіммунну гемолітична анемія з антитілами до антигену ерітрокаріоцітов кісткового мозку і аутоімунних гемолітична анемія з антитілами до антигену еритроцитів периферичної крові.

Аутоімунна гемолітична анемія, супроводжують основний патологічний процес - лімфопроліферативні захворювання (хронічний лімфолейкоз, лімфому), системні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, антифосфоліпідний синдром) або імунодефіцитні стани, розглядаються в якості вторинних або симптоматичних. Якщо причину виникнення аутоімунної гемолітичної анемії встановити не вдається, говорять про ідіопатичною аутоімунної гемолітичної анемії.

Аутоімунні гемолітичні анемії класифікують в залежності від характеристик опосредующих їх аутоантитіл: температури, при якій антитіла реагують з еритроцитами, і здатності викликати їх аглютинацію і гемоліз. Тепловими називають антитіла, що зв'язують еритроцити при температурі 36 ° С, Холодовими - реагують з еритроцитами при температурі не більше 26 ° С. Антитіла, на холоді зв'язуються з еритроцитами, а в теплі - викликають гемоліз, називають двофазним. Якщо антитіла здатні тільки агглютинировать еритроцити, то їх називають агглютининами (повними або неповними), якщо вони активують комплемент і викликають внутрішньосудинний гемоліз, то мова йде про гемолізини.

Згідно із зазначеними ознаками, виділяють наступні види аутоімунної гемолітичної анемії:

• з неповними тепловими аглютиніни;
• пароксизмальную холодову гемоглобинурию (аутоімунна гемолітична анемія з двофазним гемолізини Доната-Ландштейнера);
• з повними холодовим аглютиніни.

Зрідка теплові аглютиніни можуть бути повними і належати до класу IgM. Описано також випадки комбінованих аутоімунних гемолітичних анемій з тепловими та Холодовими антитілами, зокрема, після інфекційного мононуклеозу, коли вірус Епстайна-Барр активує величезний пул В-лімфоцитів, які продукують широкий спектр антитіл.

За етіології аутоімунні гемолітичні анемії можуть бути идиопатическими або вторинними по відношенню до інфекцій, імунодефіцитний синдромам, аутоімунних захворювань, лімфопроліферативним синдромам [хронічний лімфоцитарний лейкоз (ХЛЛ), лімфоми], пухлин, експозиції до медикаментів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]