Як лікується апластична анемія?

Лікування вроджених форм апластичні анемій

Анемія Фанконі

• Трансплантація кісткового мозку.

Є методом вибору в лікуванні анемії Фанконі.

Проводиться трансплантація кісткового мозку від HLA-ідентичного сиблинга з використанням пом'якшеного кондиціонування - торакоабдомінальної опромінення в дозі 6 Гр і циклофосфаміду в дозі 20 мг / кг. Такий підхід дозволяє вилікувати близько 70-75% хворих з анемією Фанконі.

• При відсутності донора для трансплантації кісткового мозку призначають консервативне лікування - андрогени (стероїдні анаболіки).

Стероїдні анаболіки, що застосовуються у хворих на анемію Фанконі

Назва препарату	Доза мг / кг / сут	Шлях введення	Частота введення
Метандоостенолон (неробол, дианабол)	0,2-0,4	Ентерально	Щодня
Retabolil (da-durabolin, nandrolon)	1-1,5	Внутрішньом'язово	1 раз в 7-14 днів
Феноболин (дураболин; нероболил)	0,25-0,4	Внутрішньом'язово	1 раз в 7-10 днів
Оксиметолон (дигідротестостерон)	0,5-2	Ентерально	Щодня
Тестостерону енантат	4	Внутрішньом'язово	1 раз в 7 днів
Тестостерону пропіонат (оретон)	1-2	Сублінгвально	Щодня

Лікування андрогенами проводять протягом 3-6 міс, протягом перших 1,5-2 місяців дають повну дозу препаратів, а потім переходять на підтримуючу, яка становить 1/2 від повної терапевтичної дози. Поліпшення гематологічних показників настає через 6-8 тижнів з моменту початку терапії - збільшується кількість ретикулоцитів і гемоглобіну, а потім лейкоцитів. Число тромбоцитів не підвищується довго.

Терапію зазвичай починають з оксиметолона в дозі 0,5-2 мг / кг / сут ентерально щодня. Відповідь на терапію відзначається через 4-8 тижнів від початку лікування. Приблизно у 50% хворих спостерігається значне поліпшення гематологічних показовий. Відповідь на терапію андрогенами має прогностичне значення: середня виживаність хворих, які відповіли на андрогени, становить близько 9 років, не відповіли - 2,5 м

• Замісна гемотрансфузійних терапія.

Показання до замісної терапії визначаються гематологічними показниками:

• уровеньгемоглобіна <80 г / л;
• абсолютне число нейтрофілів <1, 0 x 10 ⁹ / л;
• число тромбоцитів <20 × 10 ⁹ / л.

Трансфузии еритроцитної маси і тромбовзвесі починають проводити тільки тоді, коли показники досягнуть вказаного рівня. Для діагностики можливого гемосидероза 1 раз в 6 місяців необхідно визначати рівень феритину, щоб вчасно призначити десфералотерапію.

• Гемопоетичні ростові фактори.

Можуть бути призначені в якості пробної терапії при неефективності звичайного лікування і відсутності сумісного донора. Обговорюється використання таких ростових факторів, як Г-КСФ, ГМ-КСФ. Встановлено, що використання еритропоетину і Г-КСФ у хворих на анемію Фанконі підвищує абсолютну кількість нейтрофілів, тромбоцитів, еритроцитів і CD 34 + клітин.

• В останні роки повідомляють про спроби генної терапії хворих на анемію Фанконі.

Лікування апластичної анемії при вродженому Дискератоз

Використовують трансплантацію кісткового мозку (кондиціонуючий режим використовується такий же, як і для придбаних апластичні анемій), але пізня смертність після ТКМ в цій групі становить близько 90%. У деяких хворих ефективна терапія андрогенами.

Лікування апластичної анемії при синдромі Швахмана

Лікування апластичної анемії при синдромі Швахмана не розроблено. Для лікування синдрому мальабсорбції призначають замісну терапію ферментами. При виникненні інфекційних ускладнень обов'язкове антибактеріальна терапія. У деяких хворих призначення малих доз преднізолону сприяє збільшенню числа нейтрофілів.

Анемія Блекфена-Даймонда (АБД)

• Попередження насильства терапія - є основним методом лікування АБД, саме з кортикостероїдів починають терапію на старті захворювання. Призначають преднізолон в дозі 2 мг / кг / добу в 3 прийоми протягом 4 тижнів; потім добову дозу у хворих з позитивною відповіддю (підвищення Нb до 100 г / л) необхідно поступово знижувати до досягнення мінімальної підтримуючої добової дози (щодня або через день для збереження стійкого відповіді).

Відповідь на терапію преднізолоном найчастіше з'являється протягом 2 тижнів, але може бути відстроченим. Іноді потрібно підвищення стартової дози. Лікування повинно бути припинено як у неответивших хворих, так і у хворих з високим порогом відповіді, коли тривало потрібно доза більше 0,5 мг / кг / сут для підтримки стійкого відповіді. У відповіли дітей з АБД тривалість застосування преднізолону лімітується розвитком важких ускладнень стероїдної терапії. У всіх хворих необхідно контролювати фізичний розвиток (зростання) і при появі його затримки слід тимчасово припинити стероидную терапію і проводити регулярні гемотрансфузії. Це може відновити зростання дитини. Потрібно пам'ятати, що найбільш уразливими в цьому плані періодами є перший рік життя і пубертат. Частка хворих з хорошим первинним відповіддю за літературними даними становить близько 70%, проте частина хворих в перебіг хвороби стають рефрактерними або припиняють лікування через високий поріг відповіді та / або тяжких побічних ефектів.

Показники, що характеризують відповідь на лікування дітей, хворих на анемію Блекфена-Даймонда

Відповідь на терапію	Підвищення числа ретикуло-цитов	Незалежність від трансфузій	Знижена потреба в гемотранс-фузіях	Регулярна потреба в гемотранс-фузіях (1 раз в 3-6 тижні)
Повний	+	+	-	-
Частковий	+	-	+	-
Поганий частковий	+	-	-	+
Нема відповіді	-	-	-	+

• Гемотрапсфузіоіпая терапія - замісна терапія, це звичайна альтернатива у стероідорезістентность хворих або хворих з високим порогом відповіді на терапію преднізолоном.

Трансфузии еритроцитів проводяться кожні 4-5 тижнів, у грудних дітей через кожні 2-3 тижні, для підтримки рівня гемоглобіну, який забезпечує оптимальний ріст дитини. Найбільш серйозними ускладненнями гемотрансфузионной терапії є розвиток гемосидерозу і приєднання вірусних захворювань.

• Трансплантація кісткового мозку. Є важливою терапевтичною альтернативою для стероідорезістентность хворих АБД, які потребують переливання крові при наявності HLA-сумісного донора. Є повідомлення про успішну трансплантацію клітин пуповинної крові від HLA-сумісного сиблинга, що, ймовірно, свідчить про доцільність заморожування пуповинної крові від сіблінгов хворих АБД.
• Терапія високими дозами метилпреднізолону (ВДМП) - є іншою альтернативою для хворих АБД.

Рекомендують призначати метилпреднизолон в дозі 100 мг / кг / добу внутрішньовенно або за схемою:

1-3-й дні - 30 мг / кг / добу; 4-7-й дні - 20 мг / кг / добу; 8-14-й дні - 10 мг / кг / добу; 15-21-й дні - 5 мг / кг / добу; 22-28-й дні - 2 мг / кг / сут. Вводиться внутрішньовенно, повільно, в 20 мл 0,9% розчину NaCl.

З 29-го дня в дозі 1 мг / кг / добу в 3 прийоми ентерально протягом 3-6 міс до підвищення гемоглобіну понад 100 г / л. Обов'язковий моніторинг терапії:

1. Стернальную пунктат - до курсу і на 30-й день.
2. Клінічний аналіз крові з ретикулоцити 1 раз в 5 днів.
3. Фетальний гемоглобін - до курсу і на 30-й день.
4. Біохімія - (АЛТ, ACT, ФМФА, цукор, електроліти) 1 раз в 7 днів.
5. Аналіз сечі 2 рази на тиждень (контроль глюкозурии).
6. ЕКГ - до курсу, потім 1 раз в 14 днів.
7. Артеріальний тиск - щодня протягом 45 днів.

• При стероідорезістептності можливе призначення андрогенів, 6-меркаптопурин, циклофосфану, циклоспорину А, АТГ / Алг.

Лікування придбаних апластичні анемій

• Трансплантація кісткового мозку (ТКМ)

Трансплантація кісткового мозку від повністю гістосумісності донора вважається терапією вибору при первинно діагностованою тяжкою апластичної анемії і повинна бути проведена негайно, оскільки даний вид лікування саме у дітей найбільш результативним.

Частота довгостроковій виживаності у дітей, які перенесли трансплантацію кісткового мозку на ранніх стадіях хвороби від повністю HLA-сумісного донора, за літературними даними становить 65-90%. Найбільшого поширення набула алогенна трансплантація кісткового мозку, при якій використовується кістковий мозок від сіблінгов, тобто від рідних братів або сестер, що мають найбільшу антигенну близькість до реципієнта. При неможливості отримання кісткового мозку від снблінгов намагаються використовувати кістковий мозок від інших родичів або HLA-сумісних неспоріднених донорів. На жаль, тільки для 20-30% хворих можна знайти відповідного донора. Можлива трансплантація в повному обсязі сумісних стовбурових клітин донорської пуповинної крові.

Проведення трансплантації кісткового мозку вимагає ретельної підготовки для проведення ефективної імуносупресії. Підготовка ( «кондиціонування») перед проведенням трансплантації кісткового мозку включає призначення високих доз циклофосфаміду (200 мг / кг) з антітімоцітарний глобуліном (АТГ) або без нього, фракційне тотальне опромінення тіла. Можливим ускладненням алогенних трансплантації кісткового мозку є наступ реакції «трансплантат проти господаря», частота якої становить 25% при використанні кісткового мозку родичів і 50% при трансплантації кісткового мозку від нерідних донорів.

• Альтернативні методи лікування

Включають призначення імуносупресивної терапії (антілнмфоцітарного / антітнмоцітарного глобуліну, циклоспорину А, високих доз метилпреднізолону) і гемопоетичних ростових факторів.

• імуносупресивної терапії

1. Антилімфоцитарний (антитимоцитарний) глобулін (АЛГ).

Використовується в лікуванні хворих на апластичну анемію при відсутності HLA-сумісного донора. Застосовують Алг, виділений з лімфоцитів грудної протоки, і АТГ, виділений з клітин тимуса людини. У нашій країні найбільш поширений препарат «Антілімфолін», одержуваний при імунізації кроликів або кіз лімфоцитами людини.

Алг вводиться внутрішньовенно через центральний катетер інфузією за 12 год, використовується в дозі 15 мг / кг / добу протягом 10 днів або 40 мг / кг / добу протягом 4 днів. Останній режим легше у використанні і викликає менш важку сироваткову хворобу. Для зниження алергічних реакцій разом з Алг призначають середні дози кортикостероїдів.

У відповіли на лікування кількість гранулоцитів збільшується протягом 1-2 міс, а трансфузионная залежність зникає через 2-3 міс. Недостатня ефективність одного курсу Алг-терапії є показанням для проведення повторних курсів, але препарат призначається в більшій дозі.

2. Циклоспорин А (Candymon).

Циклічний поліпептид, що складається з 11 амінокислот; синтезується двома штамами грибів.

Механізм дії і основні побічні ефекти препаратів, які використовуються у хворих на апластичну анемію

Група препаратів	Механізм дії	Основні побічні ефекти
Антиміфоцитарний глобулін	Лімфоцітотоксіческое дію на активовані Т-супресори. Імуностимулюючу дію на гранулоцитопоез (збільшення продукції ГМ-КСФ і ІЛ-3) Вплив на стовбурові клітини	Хімічні флебіти при введенні в периферичну вену. Алергічні реакції: анафілаксія (в перші 1-3 дні), сироваткова хвороба (на 7-10-й день після першої дози) ЦНС: лихоманка, судоми ССС: гіпертензія, серцева недостатність, набряк легенів Інфекційні (бактеріальні) ускладнення Гематологічні ускладнення: гемоліз, ДВС-синдром, посилення нейтропенії, тромбоцитопенія
Кортикостероїдні препарати (преднізолон, метилпреднізолон)	Імуносупресивну дію (зниження вмісту Т- і В-лімфоцитів, зменшення титру сироваткових імуноглобулінів і титру специфічних антитіл). Зменшення кількості стовбурових клітин, коммітірованних щодо еритропоезу і гранулоцітопоеза. Гальмування міграції стовбурових клітин з кісткового мозку в кровотік. Гемостатичний ефект	Ендокринна система: синдром Іценко - Кушинга Обмін речовин: порушення вуглеводного обміну, збільшення ваги тіла, остеопороз. Шлунково-кишкового тракту: виразки шлунка і кишечника ЦНС: психічні розлади, підвищення внутрішньоочного тиску ССС: гіпертензія Синдром імунної недостатності
Анаболічні стероїди (андрогени)	Посилення вироблення еритропоетину нирками. Дія на стовбурові клітини, які знаходяться в фазі G o - G 1 і стимуляція виходу їх в митотическую, чутливу до еритропоетину фазу. Стимуляція гранулоцітопоеза за рахунок посилення макрофагами кісткового мозку продукції колонієстимулюючого фактора	Ендокринна система: вирилизация, передчасне закриття зон росту кісток, прибавка в вазі. Шлунково-кишкового тракту: гепатотоксичність з можливим розвитком пухлин печінки, холестаз
Циклоспорин А (Candymon)	Пригнічує розвиток реакцій клітинного типу і залежне від Т-лімфоцитів утворення антитіл. На клітинному рівні блокує лімфоцити G o і G 1 клітинного циклу, пригнічує секрецію і продукцію лімфокінів (інтерлейкінів 1, 2, бета і у-інтерферону) активованими Т-лімфоцитами	Порушення функції нирок (збільшення концентрації сечовини і креатиніну в сироватці). Шлунково-кишкового тракту: гепатотоксичність, втрата апетиту, нудота, блювота, діарея, панкреатит. ССС: гіпертензія. ЦНС: головний біль, парестезії, судоми. Ендокринна система: оборотні дисменорея і аменорея, гірсутизм. Алергічні реакції: анафілактичні та анафілактоїдні реакції, висипи, свербіж. Гіпертрофія ясен. Інфекційні ускладнення

Препарат випускається в двох формах: ампулірованной для внутрішньовенного введення і для прийому всередину. Препарати для прийому per os:

• Neoral oral solution - розчин, 100 mg / ml
• Neoral capsule або Sandimmun capsule no 10, 25, 50 і 100 mg в капсулі

Розчин можна змішувати з молоком або апельсиновим соком кімнатної температури.

Циклоспорин призначають в дозі 5 мг / кг / добу щоденно протягом всього курсу лікування або в дозі 8 мг / кг / сут в 1 14-й дні лікування, далі дозу підвищують до 15 мг / кг / добу (в 2 прийоми) у дітей і 12 мг / кг / добу (в 2 прийоми) у дорослих. Рівень терапевтичної дози в крові 200-400 нг / мл. Обов'язковий моніторинг терапії: артеріальний тиск щодня, біохімія (АЛТ, ACT, ФМФА, білірубін, цукор, сечовина, креатинін, холестерин, електроліти) 1 раз в 7 днів. Рівень циклоспорину в сироватці крові визначають радіоімунним методом 1 раз в тиждень в перші два тижні лікування, потім 1 раз на 2 тижні.

Важливо контролювати креатинін плазми: підвищення рівня креатиніну більш ніж на 30% від норми вимагає зменшення дози циклоспорину на 2 мг / кг / сут щотижня до тих пір, поки рівень креатиніну ненормалізується. Якщо рівень циклоспорину> 500 нг / мл - терапію припиняють. Після зниження рівня до 200 нг / мл або нижче терапію відновлюють у дозі на 20% менше первісної.

Максимальний ефект циклоспорину відзначається через 3-6 міс після початку лікування.

3. Кортікостпероідная терапія - високі дози метілпреднізолоіа (ВДМП).

Метилпреднізолон вводять внутрішньовенно в дозі 20 мг / кг / добу протягом 3 днів з подальшим поступовим зниженням дози протягом 1 міс.

Взаємодія циклоспорину лікарськими препаратами

Фармакокінетика

Знижують рівень циклоспорину в сироватці	Підвищують рівень циклоспорину в сироватці
Карбомазепін	Еритроміцин
Фенобарбітал	Флюконазол
Ріфампінин	Кетоконазол
Тріметонрім (внутрішньовенно)	Ніфедипін
Метоклопрамід (реглан)	Имипенем-целастін
Фенітоїн	Метилпреднізолон
	Преднізолон

Фармакологічна взаємодія

• Аміноглікозиди, амфотерицин В, НПЗЗ, триметоприм - підсилюють нефротоксичність
• Метилпреднізолон - судоми
• Азатіоприн, кортикостероїди, циклофосфан - підсилюють імуносупресію, підвищують ризик виникнення інфекції і ризик малігнізації.

Можливе призначення метилпреднізолону ентерально або внутрішньовенно за такою схемою: 1-9-й дні: 1 мкг / кг / сут 10-11-й дні: 0,66 мг / кг / сут 12-13-й дні: 0,5 мг / кг / сут 14-16-й дні: 0,33 мг / кг / сут 17-18-й дні: 0,16 мг / кг / сут 19-й день: 0,04 мг / кг / сут 20-й день : 0,33 мг / кг / сут 21-й день: не вводиться 22-й день: 0,16 мг / кг / сут 23-й день: не вводиться 24-й день: 0,08 мг / кг / сут 25 -й день: скасувати (курс закінчений).

На додаток до метилпреднізолону, особливо в дні введення АТГ, призначають трансфузии тромбоконцентрату, щоб число тромбоцитів було більше 20 x 10 ⁹ / л. 4.

Високі дози циклофосфану.

Призначають хворим важкої А А, які не мають гістосумісності донора. Найбільш поширена наступна схема:

1-3-й дні - 45 мг / кг / добу внутрішньовенно; 4-9-й дні - 5 мг / кг / добу внутрішньовенно; 10-20-й дні - 3,75 мг / кг / добу внутрішньовенно; 21-27-й дні - 2,5 мг / кг / добу внутрішньовенно; 28-31-й дні - 1, 5 мг / кг / добу внутрішньовенно; 32-й день - 5 мг / кг / добу всередину; 33-56-й дні - 10 мг / кг / добу всередину; 57-100-й дні - 7,5 мг / кг / добу всередину.

• Гемопоетичні ростові фактори

Рекомбінантні людські гемопоетичні ростові фактори використовуються тільки в комплексному лікуванні хворих на апластичну анемію, оскільки вони викликають лише транзиторне збільшення числа лейкоцитів і не впливають на природний плин хвороби, але зменшують ризик виникнення інфекційних ускладнень.

1. Гранулоцитарно-макрофагальний колоніестімулірующнй фактор (ГМ-КСФ).

При використанні ГМ-КСФ зростає рівень нейтрофілів, моноцитів, еозинофілів і збільшується клітинної кісткового мозку. Значний ефект від лікування з'являється через 2 тижні, зазвичай лікування більш тривале. Ефект краще у пацієнтів із спочатку високим рівнем нейтрофілів. Призначається в дозі 5 мкг / кг / сут з першого дня імуносупресивної терапії.

2. Гранулоцитарнийколонієстимулюючий фактор (Г-КСФ).

При його використанні збільшується кількість нейтрофілів, ефект від лікування помітний через 2 тижні. Діти з самого початку низьким рівнем нейтрофілів відповідають на лікування гірше. Доза становить 5 мкг / кг / сут.

3. Інтерлейкін 3 (ІЛ-3).

З 1990 р з'явилися повідомлення про ефективність ІЛ-3 у пацієнтів з апластичну анемію. З огляду на, що ІЛ-3 впливає на поліпотентні клітини, при призначенні препарату очікували бі- або трикутний ефект його застосування. Однак гематологічний ефект обмежився мієлоїдний компонентом і ІЛ-3 виявився менш ефективним засобом корекції нейтропенії, ніж ГМ-КСФ і Г-КСФ. Препарат має виражену токсичність, найбільш частими побічними ефектами є лихоманка, кровотеча і головний біль. В даний час зроблено висновок про невисоку терапевтичної цінності ІЛ-3.

4. Інші гемопоетичні ростові фактори.

У літературі є повідомлення про використання інтерлейкіну 1 (ІЛ-1), проте продемонстрована висока токсичність препарату і недостатній гематологічний ефект. Еритропоетин зазвичай призначають в комбінації з Г-КСФ, відповідь на лікування відзначається через 10 днів і пізніше. Клінічні дослідження тромбопоетину (мегакариоцитарного ростового фактора) знаходяться на дуже ранніх етапах і не включають пацієнтів з апластичну анемію.

Спільне використання імуносупресивної терапії і ростових факторів запобігає ранню смертність від інфекцій при агранулоцитозе. Підвищення рівня нейтрофілів вже на початку курсу терапії ростовими факторами дозволяє продовжити виживаність хворих досить довго до відновлення кісткового мозку за допомогою імуносупресивних препаратів (або до проведення ТКМ).

В даний час найкращі результати отримані при спільному використанні АТГ, циклоспорину А, Г-КСФ. Безпосередні результати комбінованої імуносупресивної терапії не відрізняються від результатів трансплантації кісткового мозку, однак зазначено, що після успішної імуносупресії високий як ризик рецидиву аплазії, так і ризик розвитку (до 32%) пізній клональних аномалій - мієлодиспластичного синдрому і гострих мієлоїдних лейкозів.

Гемопоетичні ростові фактори

Назва фактора	Механізм дії	Форма випуску	Фірма виробник	Основні побічні ефекти
Граноцит (ленограстим)	Г-КСФ	Флакон по 33,6 млн ME (263 мкг)	Рон-Пуленк Рорер, Франція	Анафілаксія травної системи: анорексія, нудота, блювота, діарея.
Неопоген (Filgrastim)	Г-КСФ	Флакон або шприц-тюбик по ЗО млн ОД (300 мкг) і 48 млн ВД (480 мкг)	Хоффман Лярош, Швейцарія	ССС: артеріальна гіпотензія, порушення ритму серця, серцева недостатність, перикардит. ЦНС: лихоманка, порушення мозкового кровообігу, сплутаність свідомості, судоми, підвищення внутрішньочерепного тиску.
Лейкомакс (молграмосгім)	Г-КСФ	Флакон по 150,300, 400 мкг активної речовини	Шерінг-Плау, США	Реакції в точці ін'єкції (при підшкірному введенні). Збільшення паренхіматозних органів, набряки (при використанні ГМ-КСФ у високих дозах)

• Андрогени

Самостійно не використовуються, частково ефективні при спільному використанні з Алг.

• симптоматична терапія

Включає в себе призначення хворим на апластичну анемію гемокомпонентной (замісної) терапії, антибактеріальної терапії, симптоматичної гемостатичної терапії, десферала.

• гемокомпонентной терапія

Використовується для лікування анемічного і геморагічного синдромів. Застосовують відмиті (ЕМОЛТ) або розморожені еритроцити, тромбоконцентрат, свіжозамороженої плазми.

В даний час гемотерапия хворих на апластичну анемію грунтується на наступних принципах:

• відмова від використання консервованої крові;
• строго диференційовані показання до застосування компонентів кровн;
• застосування ефективних доз компонентів крові;
• максимальне дотримання імунологічної сумісності крові донора і реципієнта;
• використання компонентів, отриманих переважно від донорів-родичів хворого;
• дотримання положення «один донор - один реципієнт».

Для лікування анемічного синдрому використовують відмиті або розморожені еритроцити, які характеризуються низьким вмістом лейкоцитів, плазмових білкових антигенів, антитіл, цитрату натрію і тромбоцитів, що значно знижує ризик посттрансфузійних ускладнень. Частота їх введення залежить від стану хворого і ступеня тяжкості анемії. Для купірування вираженого анемічного синдрому (гемоглобін нижче 60 г / л, еритроцитів менш 2,0 х 10 ¹² / л) проводять трансфузію відмитих або розморожених еритроцитів з розрахунку 10 мл / кг маси тіла щодня. Надалі при поліпшенні показників червоної крові трансфузии проводяться 2 рази на тиждень, щоб підтримати рівень гемоглобіну крові не нижче 90 г / л, який є достатнім для усунення гіпоксії тканин.

Трансфузии концентратів тромбоцитів показані при:

• число тромбоцитів <5,0 x 10 ⁹ / л, незалежно від наявності або відсутності геморагії;
• число тромбоцитів 5-10 x 10 ⁹ / л навіть при мінімальних геморрагиях і / або гіпертермії 38 ^o С і більше;
• число тромбоцитів 20 x 10 ⁹, л при явищах спонтанної кровоточивості;
• число тромбоцитів <30 × 10 ⁹ / л при виражених ознаках кровоточивості (кровоточивість із слизових порожнини рота, носа, геніталій; локальні вісцеральні - шлунково-кишковий тракт, сечостатева система і церебральні геморагії);
• число тромбоцитів 20-50 × 10 ⁹ / л і менше у дітей перед пункціями (стернальная, люмбальная і інші), катетеризацією великих венозних стовбурів і іншими травматичними процедурами;
• різке зниження числа тромбоцитів більш ніж на 50 x 10 ⁹ / л за 1 добу або 2,5 x 10 ⁹ / л за 1 год незалежно від наявності або відсутності кровотеч.

Для трансфузий використовують 1 дозу концентрату тромбоцитів 0,5-0,7 х 10 ⁹ клітин, отриманих з 500 мл консервованої крові, на кожні 10 кг маси тіла або 4 дози на 1 м ² поверхні тіла дитини.

При проведенні трансфузій концентратів тромбоцитів важливе значення має контроль лікувальної ефективності: купірування геморагічного синдрому, визначення кількості тромбоцитів у периферичній крові.

Основними показаннями для трансфузии свіжозамороженої плазми у хворих на апластичну анемію є геморагічні ускладнення, обумовлені дефіцитом факторів згортання крові, що спостерігаються у випадках ДВС-синдрому, порушення функції печінки.

• антибактеріальна терапія

Призначається для купірування виникають інфекційних ускладнень. Ризик інфекції значно зростає при рівні нейтрофілів нижче 0,5 x 10 ⁹ / л і прямо залежить від тривалості нейтропенії. При вираженій нейтропенії ознаки інфекції можуть бути стертими, тому у таких хворих можливо профілактичне призначення антибіотиків. Абсолютними показаннями до антибактеріальної терапії у хворого з апластичну анемію і нейтропенію 0,5 x 10 ⁹ / л є поява лихоманки до 38 ^o С, яку слід розцінювати як прояв інфекції. При фізикальному дослідженні необхідно спробувати встановити вогнище інфекції, звертаючи особливу увагу на місце введення венозного катетера, параназальні синуси, порожнину рота, аноректальную область. До початку лікування обов'язково проводять посіви крові з периферичної вени (з двох різних місць), сечі, калу, харкотиння, мазок із зіву і носа, а також посіви матеріалу з можливих вогнищ інфекції; виконують рентгенографію грудної клітини. Емпіричне лікування антибіотиками починають відразу після взяття матеріалу на посів. Якщо джерело інфекції виявити не вдалося, призначають антибіотики широкого спектру, що діють на грамнегативні палички і коки. Призначають комбіновану терапію аміноглікозидами III покоління: амікацин, тобраміцин, сизомицин, нетілміцпн і цефалоспоринами III покоління цефотаксим (клафоран), цефтриаксон (роцефін), цефтазидим (фортаз, тазідім, тазіцеф), цефтизоксим (цефізокс, епоціллін) і ін. Або уреідопеніціллінамін: азлоцилін , мезлоциллин, піпероціллін, можлива монотерапія цефалоспоринами III покоління або карбапенеми: тиенам, іміпенем, меропінем. Після отримання результатів посіву або при неефективності лікування може знадобитися зміна схеми терапії антибіотиками. Якщо лихоманка триває більше 72 год, призначають антимикотические препарати (амфоторецін В 0,5-1 мг / кг / добу). Після припинення інфекції лікування антибіотиками триває до тих пір, поки кількість нейтрофілів не перевищить 0,5х10 ⁹ / л.

Для профілактики інфекції у хворих на апластичну анемію з нейтропенією обов'язково приміщення хворого в окрему палату, кварцування палати, щоденна зміна білизни, полоскання горла, селективна деконтамінації кишечника.

• Симптоматична гемостатическая терапія

Включає призначення адроксона, діцннона, епсилон-амінокапронової кислоти в вікових дозах; використання місцевих гемостатіков (гемостатична губка, тромбін).

• Хелаторная терапія

Призначається для зменшення проявів гемосидерозу, що розвивається у хворих з апластичну анемію. Десферал (дефероксамін) зв'язує і виводить з тканин з сечею тривалентне залізо. Препарат отщепляет залізо у феритину, гемосидерину, трансферину і не витягує його з гемінових з'єднань. Показаннями до призначення десферала є підвищення рівня феритину> 1000 нг / мл і позитивні результати Десфералова проби (підвищення екскреції заліза з сечею). Десферал призначають в дозі 20 мг / кг / добу внутрішньовенно крапельно щоденно протягом 30 днів. Після чотиритижневого перерви курси лікування повторюються.

• спленектомія

Раніше досить часто виконувалася як «терапія відчаю», в даний час самостійного значення не має, але відіграє допоміжну методом лікування. При спадкових апластичні анемій практично не використовується. Показаннями до спленектомії у хворих з набутими апластичні анемії можуть бути глибока рефрактерная тромбоцитопенія, виражений геморагічний синдром і необхідність в частих переливаннях тромбоцитів, гиперспленизм.

Для оцінки результатів лікування хворих апластичні анемії використовують такі критерії, що характеризують наявність ремісії.

1. Повна клініко-гематологічна ремісія.
   • Відсутність клінічної симптоматики захворювання та запобігання проявам геморагічного синдрому.
   • Вміст гемоглобіну в крові більше 110 г / л.
   • Зміст гранулоцитів понад 2 х 10 ⁹ / л.
   • Число тромбоцитів понад 100 x 10 ⁹ / л.
   • Гематокрит вище 0,35.
   • Відсутність ризику виникнення інфекційних ускладнень.
2. Часткова клініко-гематологічна ремісія.
   • Відсутність клінічної симптоматики захворювання та запобігання проявам геморагічного синдрому.
   • Вміст гемоглобіну в крові більше 80 г / л.
   • Зміст гранулоцитів понад 0,5 x 10 ⁹ / л.
   • Число тромбоцитів більше 20 x 10 ⁹ / л.
   • Відсутність інфекційних ускладнень.
   • Хворі не залежать від трансфузій компонентів крові.
3. Клініко-гематологічне поліпшення.
   • Показники периферичної крові дозволяють проводити лікування хворих амбулаторно.
   • Огсутствіе виражених геморагічних проявів.
   • Зміст гранулоцитів понад 0,5 x 10 ⁹ / л.
   • Число тромбоцитів більше 20 x 10 ⁹ / л.
   • Зберігається потреба в гемокомпонентной терапії.
4. Відсутність ефекту.

Прогресувати клініко-гематологічної симптоматики, наростання геморагічних проявів, виникнення інфекційних ускладнень.

Диспансерне спостереження

Диспансерне спостереження за хворими на апластичну анемію в стадії ремісії проводиться гематологом.

• Клінічний аналіз крові 1 раз в 10 днів.
• Постійний медотвод від щеплень.
• Звільнення від уроків фізкультури.
• Шкільні заняття вирішуються, але, в залежності від стану, можливі заняття за індивідуальним планом і на дому.
• Протипоказаний прийом таких лікарських засобів: левоміцетину, саліцилатів та інших нестероїдних протизапальних засобів, дезагреганти (курантил та ін.); протипоказано ФТЛ.

[1], [2], [3], [4],