Діагностика порушення ходьби

Діагностика порушення ходьби і ходи проводиться в 2 етапи. На етапі синдромальной діагностики виявлено ють і аналізують особливості порушень ходьби і супутні клінічно ознаки, що дозволяють зробити висновок про ведучого неврологічному синдромі. В подальшому, аналізуючи дані додаткових методів дослідження в перебіг захворювання, проводять нозологическую діагностику. Рухові і чутливі порушення, властиві тій чи іншій хвороби нервової системи та спроби їх компенсації часто формують специфічну ходу, яка буває свого роду візитною карткою захворювання, що дозволяє ставити діагноз на відстані. Уміння діагностувати захворювання по ході пацієнта належить до найважливіших умінь невролога.

Спостерігаючи за хворим, слід акцентувати увагу на тому, як він робить перший крок, як і швидкість його ходьби, довжина і частота кроків, повністю чи пацієнт відриває ноги від підлоги або човгає, як змінюється ходьба при поворотах, перехожі деніі через вузький отвір, подоланні перешкоди , чи здатний він довільно змінювати швидкість, висоту піднімання ніг і інші параметри ходьби. Слід зазначити, як хворий встає з положення сидячи або лежачи, як сідає на стілець, наскільки він стійкий в позі Ромберга з відкритими і закритими очима, з опущеними і витягнутими вперед руками, при ходьбі на носках і п'ятах, тандемной ходьбі, при підштовхуванні вперед, назад або убік.

Для перевірки постуральной стійкості лікар зазвичай стає позаду хворого, попереджає про свої подальші дії і просить утримати рівновагу, залишившись на місці або зробивши крок назад, після чого швидким поштовхом за плечі підштовхує його на себе з такою силою, щоб пацієнт зробив крок назад (проба Тевенара ). У нормі пацієнт швидко відновлює рівновагу, рефлекторно піднімаючи носки, нахиляючи вперед тулуб або здійснюючи один-два швидких коригуючих кроку назад. При патології він насилу вирівнює рівновагу, робить кілька дрібних неефективних (контрпродуктивних) кроків назад (ретропульсія) або падає без будь-якої спроби утримати рівновагу (як підпиляне дерево). Постуральну стійкість зазвичай прийнято оцінювати за результатами другої спроби (перша вважається пробної), однак результат першої спроби може бути більш інформативний, так як краще корелює з ризиком падінь. Для виявлення апрактическими дефекту потрібно попросити хворого імітувати ритмічні локомоторним руху в положенні лежачи або сидячи, накреслити ту чи іншу цифру або фігуру носком ноги або виконати ногою інше символічне дію (наприклад, ударити по м'ячу).

Клінічна оцінка порушень рівноваги і ходьби

Функції	Характеристика
Оцінка рівноваги (статики)	Вставання зі стільця і ліжка (випрямляють синергії). Стійкість у вертикальному положенні з відкритими і закритими очима на рівній і нерівній поверхні, в звичайній або спеціальній позі, наприклад, при витягуванні однієї руки вперед (підтримують синергії). Стійкість при спонтанному або індукованому порушення рівноваги, наприклад, при очікуваному або несподіваному підштовхуванні назад, вперед, в сторону (реактивні, рятувальні та захисні синергії)
Оцінка ходьби (локомоції)	Ініціація ходьби, наявність стартового затримки, застигання. Патерн ходьби (швидкість, ширина, висота, регулярність, симетричність, ритмічність кроків, відривання стоп від підлоги, площа опори, рухи співдружності тулуба і рук). Здатність виконувати повороти при ходьбі (повороти єдиним корпусом, застигання, топтання і т.д.). Здатність довільно змінювати темп ходьби і параметри кроку. Тандемна ходьба і інші спеціальні проби (ходьба спиною вперед, з закритими очима, з подоланням невисоких бар'єрів або по сходах, п'яткової-коленнаяпроба, руху ніг в положенні сидячи і лежачи, туловищние руху)

Для кількісної оцінки порушень ходьби застосовують:

• клінічні рейтингові шкали, наприклад, шкалу ходьби і рівноваги GABS (Gait And Balance Scale), запропоновану М. Thomas і співавт. (2004), або шкалу рівноваги і рухової активності М. Tinetti (1986);
• прості проби, що виконуються на час, наприклад, 3-метрова проба, яка передбачає вимірювання часу, за який пацієнт встане зі стільця, пройде 3 м, повернеться, повернеться до стільця і сяде; показано, що збільшення часу виконання тесту (> 14 с) пов'язане з підвищенням ризику падінь;
• інструментальні методи аналізу ходьби (наприклад, подометрія, яка оцінює структуру циклу кроку, кінематичний аналіз ходьби, методи автономного моніторингу крокових рухів); дані інструментального дослідження порушень ходьби слід завжди аналізувати в контексті клінічних даних.

На етапі нозологічної діагностики в першу чергу слід виявити потенційно можна усунути причини, до яких відносяться інтоксикації і метаболічні порушення (наприклад, дефіцит вітамінів В), нормотензивна гідроцефалія, інфекції (наприклад, нейросифилис). Важливе значення має вивчення перебігу захворювання. Пацієнта і його родичів слід детально розпитати про час появи порушень ходьби, темпі їх прогресування, ступеня обмеження мобільності. Важливо враховувати, що багато пацієнтів з первинним порушенням ходьби скаржаться нема на труднощі або невпевненість при ходьбі, а на запаморочення або слабкість. Пацієнта і його родичів потрібно розпитати про наявність падінь і обставин, при яких вони виникають, страху перед падіннями. Необхідно з'ясувати лікарський анамнез: порушення ходьби можуть посилюватися під впливом бензодіазепінів та інших седативних засобів, препаратів, що викликають ортостатичну гіпотензію, нейролептиків.

При гостро виникли порушення ходьби і рівноваги необхідно виключення недостатності внутрішніх органів, порушень водно-електролітного балансу і т.д. Важливе значення мають аналіз супутніх проявів, які можуть вказувати на ураження скелетно-м'язової, серцево-судинної системи, органів почуттів, периферичних нервів, спинного або головного мозку, психічні розлади. Для виключення ортостатичної гіпотензії слід виміряти артеріальний тиск у положенні лежачи і стоячи. Потрібно не тільки виявити ті чи інші порушення, а й порівняти їх вираженість з характером і тяжкістю розладів. Наприклад, наявність пірамідних знаків, порушень глибокої чутливості або артроз тазостегнових суглобів не можуть пояснити ходу з утрудненим початком ходьби і частими застигання.

При підозрі на ураження ЦНС показано проведення нейровізуалізації. За допомогою КТ і МРТ головного мозку можна діагностувати судинні ураження мозку, нормотензівную гідроцефалію, черепно-мозкову травму, пухлини, деякі нейродегенеративні захворювання. Слід з обережністю інтерпретувати нерідко виявляються у літніх помірну атрофію головного мозку, тонку перивентрикулярна смужку лейкоареоза або поодинокі лакунарні вогнища, які часто відзначають і у здорових осіб похилого віку. При підозрі на нормотензівную гідроцефалію іноді вдаються до ликвородинамических пробі: виведення 40-50 мл ліквору може приводити до поліпшення ходьби, що передбачає позитивний ефект шунтирующей операції. При підозрі на спондилогенной миелопатию необхідна МРТ шийного відділу хребта. Виявлення інтеграційних порушень ходьби - підстава для дослідження когнітивних функцій, особливо відображають діяльність лобових часток, а також афективних функцій.

[1], [2], [3], [4]