Порушення ходьби

Порушення ходьби - одне з найбільш частих і важких проявів неврологічних захворювань, яке нерідко стає причиною інвалідизації і втрати побутової незалежності. Незважаючи на клінічну значимість і широку поширеність, порушення ходьби до недавнього часу не були предметом спеціального вивчення. Дослідження останніх років значно ускладнили уявлення про феноменології, структурі і механізмах порушень ходьби. Особливо пильну увагу привернули так звані порушення ходьби вищого рівня, що виникають при ураженні лобових часток і пов'язаних з ними підкіркових структур і обумовлені ураженням системи регуляції ходьби і підтримки рівноваги.

Епідеміологія порушення ходьби

Порушення ходьби широко представлені в популяції, особливо серед літніх осіб. З віком їх поширеність експоненціально наростає. Порушення ходьби виявляють у 15% осіб у віці старше 60 років і у 35% - старше 70 років. Клінічно значущі порушення ходьби присутні приблизно у половини осіб, поміщених в будинку для людей похилого віку. Лише у 20% людей старше 85 років ходьба залишається нормальною. Серед госпіталізованих неврологічних пацієнтів порушення ходьби виявляють в 60% випадків. Навіть порівняно легкі порушення ходьби пов'язані з несприятливим прогнозом виживання, що пояснюється підвищеною частотою падінь, деменції, серцево-судинних і цере-броваскулярних захворювань в даній популяції пацієнтів, при цьому негативний вплив на виживання закономірно зростає зі збільшенням тяжкості порушень.

Фізіологія і патофізіологія ходьби

Ходьба - складний автоматизований ритмічний акт, який забезпечується синергії - синхронізованими, узгодженими в часі і просторі скороченнями різних груп м'язів, що забезпечують цілеспрямовані координовані рухи співдружності. Одні синергії здійснюють переміщення людини в просторі (локомоторним синергії), інші - підтримують його рівновагу (постуральні синергії). Властиве людині прямоходіння робить підтримання рівноваги при ходьбі особливо складним. Кожен крок являє по суті контрольоване падіння і неможливий без короткочасного відхилення від стану рівноваги.

Ходьба є руховий навик, що купується в процесі індивідуального розвитку. Базисні механізми ходьби у всіх людей однакові, але їх реалізація у конкретної людини з певними біомеханічними параметрами вимагає тонкої, вдосконалюється тренуванням настройки різних ланок моторної системи. Отже, кожній людині властива своя, в певній мірі унікальна манера ходьби. Сукупність рис, що характеризують своєрідність, манеру ходьби у даної людини або групи людей, а також особливості ходьби, що формуються при особливих зовнішніх умовах або певних захворюваннях, позначають терміном «хода».

Ходьба складається з кроків. Кожен крок являє собою елементарний локомоторним цикл, що складається з 2 основних фаз: 1 - фази переносу, під час якої відбувається перенесення стопи в повітрі на наступну позицію; 2 - фази опори, під час якої стопа контактує з поверхнею. У нормі тривалість фази опори становить 60%, фази переносу - 40% часу кожного циклу. Опорні фази обох ніг за часом накладаються один на одного, і протягом приблизно 20% тривалості кожного локомо циклу людина спирається на обидві ноги (фаза подвійної опори).

Генерація локомоторних і постуральних синергії і їх адаптація до умов зовнішнього середовища забезпечується складною, ієрархічно організованою системою, в якій можна умовно виділити 3 основних рівня: спинальний, стовбурової-мозжечковий, вищий (корково-підкоркових). Вхідні в її склад підсистеми вирішують 4 основні завдання: підтримання рівноваги у вертикальному положенні, ініціацію ходьби, генерація ритмічних крокових рухів, зміна параметрів ходьби в залежності від мети людини і зовнішніх умов. Механізми ходьби і підтримки рівноваги (постурального контролю) тісно взаємодіють між собою, але не збігаються один з одним. Тому при різних захворюваннях, які залучають ті чи інші структури ЦНС, вони можуть страждати в різного ступеня, що часто зумовлює специфіку порушення ходьби і вимагає особливого підходу до реабілітації.

• Поперемінне скорочення згиначів і розгиначів ніг, лежить в основі ходьби, мабуть, генерується спеціальним полісінаптіческім механізмом, закладеним у тварин в поперекових і крижових сегментах спинного мозку. Механізм включає спеціальні кола реципрокно з'єднаних вставних нейронів, одні з яких стимулюють згиначі, інші - розгиначі (спинальні генератори ходьби). Хоча морфологічно наявність подібних структур в спинному мозку людини досі не доведено, існують непрямі підтвердження їх існування. Про це, наприклад, свідчать спостереження за пацієнтами з параплегией внаслідок високого ураження спинного мозку: при їх приміщенні на доріжку, що біжить (при відповідній підтримці) спостерігають переступають руху.
• Спинальні генераторні механізми знаходяться під контролем низхідних корково- і стовбурової-спінальних шляхів, які сприяють ініціації ходьби, забезпечують тонке налаштування її параметрів, особливо в складних ситуаціях, наприклад, при поворотах, подоланні перешкод, ходьбі по нерівній поверхні і т.д. Ініціація ходьби і її швидкість в значній мірі залежать від активності мезенцефально локомоторною зони, яка розташована в дорсолатеральній частини покришки середнього мозку, і у людини, мабуть, відповідає педункулопонтінному ядру. Це ядро містить холинергические і глутаматергіческой нейрони, афферентация до яких надходить (за допомогою ГАМК-ергічних проекцій) від субталамічного ядра, блідої кулі, ретикулярної частини чорної субстанції, стриатума, а також мозочка і інших стовбурових ядер. У свою чергу, нейрони педункулопонтінного ядра посилають імпульси до стріатума, компактної частини чорної субстанції, таламус, стовбуровим і спінальних структур. Саме через педункулопонтінное ядро, мабуть, опосередковується вплив базальних гангліїв на ходьбу і підтримання рівноваги. Двостороння ураження цієї зони (наприклад, внаслідок інсульту) може викликати уповільнення, утруднення ініціації ходьби, застигання, а також постуральну нестійкість.
• Мозочок коригує швидкість і амплітуду рухів, координує рухи тулуба і кінцівок, а також різних сегментів однієї кінцівки. Регуляція ходьби забезпечується головним чином серединними структурами мозочка. Отримуючи інформацію по спіноцеребеллярние і кортікопонтоцеребеллярним трактах, мозочок здатний порівнювати реально здійснювані руху з планованими і, якщо результат відхиляється від запланованого, генерувати коригувальні сигнали. Афферентація від серединних структур мозочка, наступна через ядра шатра і далі через ретикуло-, вестибуло- і Руброспінальние тракти, контролює постуральні синергії, рухи тулуба, модулює параметри локомо циклу. Через таламус мозочок пов'язаний з премоторної корою і бере участь в вищому рівні регуляції ходьби.
• Вищий рівень регуляції ходьби в основному забезпечується корою великих півкуль і пов'язаними з нею підкірковими структурами. Його основна функція - адаптація постуральних і локомоторних синергії до конкретних умов навколишнього середовища, положення тіла в просторі, намірам індивідуума. У ньому можна виділити 2 основні підсистеми.
  • Першу підсистему утворюють ланки основного моторного корково-підкіркової кола. Починаючись від різних відділів кори, він послідовно включає нейрони стриатума, паллидума, таламуса і повертається до додаткової моторної кори. Остання, взаємодіючи з іншими ланками кола, забезпечує підготовку та реалізацію складних автоматизованих, усталених локомоторних і постуральних синергії, а також вибір і перемикання програм ходьби при зміні умов.
  • Основний компонент другий підсистеми вищого рівня регуляції ходьби - премоторная кора, через яку реалізуються менш автоматизовані руху, їх ініціює та реалізує під впливом зовнішніх стимулів. За допомогою численних корково-коркових зв'язків премоторная кора взаємодіє з асоціативними зонами тім'яної кори, які на основі одержуваної зорової, проприоцептивной, тактильної, вестибулярної, слухової інформації формують схему тіла і навколишнього простору. Через премоторную кору забезпечується пристосування локомоторних синергії до конкретних умов поверхні і інших особливостей зовнішнього середовища. Ця підсистема особливо важлива при нових незвичних рухах або при виконанні завчених рухів, але в незвичному контексті. Нормальна ходьба і підтримання рівноваги неможливі без зворотного зв'язку, яку забезпечує сенсорна інформація 3 основних модальностей - соматосенсорної, вестибулярної і зорової. Інформація про положення тіла в просторі і навколишній світ надходить на всі рівні регуляції ходьби, де піддається переробці і впливає на вибір і реалізацію локомоторних і постуральних синергії. Система внутрішніх уявлень про навколишній простір формується в задніх відділах тім'яної кори, де надійшла сенсорна інформація узагальнюється у вигляді просторових карт. Ці карти «передаються» в премоторную кору, стриатум, верхні горбки четверохолмия, де служать основою для регуляції рухів.

При ураженні сенсорних шляхів через неадекватність уявлень про положення тіла в просторі і зовнішньому середовищі може порушуватися просторова й тимчасова координація рухів, вибір синергії стає помилковим. Втрата сенсорних стимулів тільки однієї модальності зазвичай не призводить до розладу рівноваги або ходьби, але випадання 2 модальностей істотно порушує рівновагу, а порушення 3 модальностей неминуче викликає грубі порушення рівноваги і ходьби, зазвичай супроводжуються частими падіннями. У літніх здатність до компенсації послаблюється, і порушення ходьби можуть бути викликані випаданням сенсорних стимулів тільки однієї модальності або поєднанням легких порушень кількох модальностей.

В адаптації локомоторних і постуральних синергії до поточних умов важливе значення мають регуляторні когнітивні функції (такі як увага, планування, контроль діяльності), які залежать від функціонування префронтальної кори. В просторової навігації важливу роль відіграють гіпокамп і парагіппокампальная звивина. Ураження кожного з рівнів регуляції ходьби характеризується не тільки дефектностью тих або інших механізмів, а й специфікою компенсаторних стратегій. Відповідно порушення ходьби відображають не тільки дисфункцію тієї чи іншої структури, а й включення різних компенсаторних механізмів. Як правило, чим вище рівень ураження, тим більше обмежені можливості компенсації дефекту.

Класифікація порушення ходьби

Труднощі побудови класифікації порушень ходьби пояснюються різноманіттям їх причин, механізмів розвитку та клінічних проявів. Крім того, при багатьох захворюваннях порушення ходьби мають комбінований характер, виникаючи в результаті взаємодії кількох причин. В останні роки робилися спроби класифікувати порушення ходьби і рівноваги по етіології, феноменології, локалізації ураження, патофізіологічному механізму. Найбільш вдалою слід визнати спробу JG Nutt, CD. Marsden і PD Thompson (1993) побудувати класифікацію порушень ходьби, грунтуючись на ідеях Н. Jackson про рівні ураження нервової системи. Вони співвіднесли порушення ходьби з 3 рівнями уражень нервової системи. До розладів нижчого рівня віднесені порушення ходьби, викликані ураженням кістково-суглобового апарату і периферичних нервів, а також порушенням сенсорної аферентації. До розладів середнього рівня віднесені порушення ходьби, викликані ураженням пірамідних трактів, мозочка, екстрапірамідних структур. Розлади вищого рівня включають складні, інтегративні порушення рухового контролю, які неможливо пояснити ураженням нижчого і середнього рівнів. Ці розлади хсдьби можна також позначити як первинні, оскільки вони безпосередньо викликані порушенням вибору і ініціації локомоторних і постуральних синергії, а не їх реалізації, і не залежать від будь-якої іншої неврологічної патології. Ми пропонуємо модифікацію класифікації JG Nutt і співавт. (1993), відповідно до якої виділяються 6 основних категорій порушень ходьби.

• Порушення ходьби при ураженнях кістково-суглобової системи (наприклад, при артрозах, артритах, рефлекторних синдромах остеохондрозу хребта, сколіоз, ревматичного полимиалгии і ін.), Які часто мають анталгический характер.
• Порушення ходьби при дисфункції внутрішніх органів і систем (важкої дихальної та серцевої недостатності, облітеруючому ураженні артерій нижніх кінцівок, ортостатичної гіпотензії і т.д.).
• Порушення ходьби при дисфункції аферентних систем (сенситивная, вестибулярна, зорова атаксії, мультисенсорная недостатність).
• Порушення ходьби, викликані іншими руховими розладами (м'язовою слабкістю, млявими паралічами, пірамідним, мозочкового синдромами, паркінсонізмом, гіперкінезами).
• Порушення ходьби, не пов'язані з іншими неврологічними порушеннями (інтегративні, або первинні, порушення ходьби - див. Нижче відповідний розділ).
• Психогенні порушення ходьби (психогенна дісбазія при істерії, депресії та інших психічних розладах).

Поряд з цією класифікацією, що відбиває природу порушення ходьби, існує потреба і в виключно феноменологічної класифікації, яка б виходила з ключових особливостей ходи і полегшувала б диференціальну діагностику. Запропоновано різні варіанти феноменологічної класифікації ходи. Так, J. Jancovic (2008) виділив 15 типів патологічної ходи: гемипаретической, парапаретіческіі, «сенсорний» (при сенситивной атаксії), перевалює, степпаж, обережний, апрактическими, Пропульсивную (або ретропульсивних), атактический (при атаксії мозочка), астатичний, дистонический, хореїчних, анталгический, вестібулопатіческій, психогенний (істеричний). Подібна класифікація при всій своїй вичерпної повноти видається надто ускладненою. Виділяють такі типи патологічної ходи і їх характеристики.

• Анталгическая хода характеризується укороченням фази опори на уражену кінцівку (наприклад, при ураженні і обмеження рухливості суглобів).
• Паралітична (гіпотонічна) хода викликана слабкістю і зниженням тонусу м'язів (наприклад, перевалюється хода при міопатії, степпаж при поліневропатії).
• Спастическая (ригідність) хода характеризується зниженням амплітуди і замедленностью рухів, необхідністю додаткових зусиль при здійсненні крокових рухів, пов'язана з тугоподвижностью нижніх кінцівок внаслідок підвищення м'язового тонусу (при спастичності, ригідності, дистонії).
• Гипокинетическая хода характеризується зниженням швидкості ходьби і укороченням довжини кроку, найбільш характерна для паркінсонізму, але її окремі риси можливі при депресії, апатії або психогенних розладах.
• Атактична хода характеризується нестійкістю, що компенсується збільшенням площі опори при ходьбі, можлива при порушеннях глибокої чутливості, вестибулопатія, патології мозочка, зниженні зору, розлад постуральних синергії, а також при психогенних розладах.
• Діскінетіческая хода характеризується наявністю насильницьких надлишкових рухів ніг, тулуба, голови при ходьбі, спостерігають її при хореї, тиках, дистонії, атетозі, баллізм, миоклонии, може включати довільні компенсуючі руху (паракінезіі), спрямовані на утримання рівноваги при ходьбі. У ряді випадків виникає і при психогенних розладах.
• Дісбазія характеризується порушенням ініціації і підтримки ходьби (наприклад, у вигляді заставної або семенящей ходьби), яке часто супроводжується дефектностью постуральних синергії. Цей варіант спостерігають при паркінсонізмі або лобової дісбазіі (наприклад, при нормотензівной гідроцефалії, дисциркуляторної енцефалопатії або нейродегенеративних захворюваннях).
• Змішана хода включає риси 2 або декількох перерахованих варіантів ходи.

Симптоми порушення ходьби

Порушення ходьби при рухових розладах

Розлади ходьби можуть супроводжувати рухові порушення, що виникають при захворюваннях м'язів, периферичних нервів, спинномозкових корінців, пірамідних трактів, мозочка, базальних гангліїв. Безпосередніми причинами порушення ходьби можуть бути м'язова слабкість (наприклад, при міопатії), мляві паралічі (при поліневропатіях, радикулопатиях, ураженнях спинного мозку), ригідність внаслідок патологічної активності периферичних рухових нейронів (при неіроміотоніі, синдромі ригидного людини та ін.), Пірамідний синдром (спастичні паралічі), мозочкова атаксія, гіпокінезія і ригідність (при паркінсонізмі), екстрапірамідні гіперкінези.

Діагностика порушення ходьби

Діагностику проводять в 2 етапи. На етапі синдромальной діагностики виявлено ють і аналізують особливості порушень ходьби і супутні клінічно ознаки, що дозволяють зробити висновок про ведучого неврологічному синдромі. В подальшому, аналізуючи дані додаткових методів дослідження в перебіг захворювання, проводять нозологическую діагностику. Рухові і чутливі порушення, властиві тій чи іншій хвороби нервової системи та спроби їх компенсації часто формують специфічну ходу, яка буває свого роду візитною карткою захворювання, що дозволяє ставити діагноз на відстані. Уміння діагностувати захворювання по ході пацієнта належить до найважливіших умінь невролога.

Лікування порушення ходьби

У лікуванні порушень ходьби вирішальне значення мають заходи, спрямовані на терапію основного захворювання. Важливо виявити і провести корекцію всіх додаткових чинників, які можуть впливати на ходьбу, включаючи ортопедичні порушення, хронічні больові синдроми, афективні розлади. Слід обмежити прийом лікарських засобів, які можуть погіршувати ходьбу (наприклад, седативних препаратів).

Важливе значення має лікувальна гімнастика, спрямована на тренування навичок ініціації ходьби, поворотів, підтримки рівноваги і т.д. Розпізнавання основного дефекту дозволяє розробити спосіб його компенсації шляхом підключення збережених систем. Наприклад, можна рекомендувати комплекс спеціальних вправ китайської гімнастики «тай-цзи», розвиваючих постуральну стійкість. При мультисенсорной недостатності ефективні корекція зорової та слухової функції, тренування вестибулярного апарату, а також поліпшення освітлення, в тому числі в нічний час.