Синдром зап'ястного каналу

У клінічній картині синдром зап'ястного каналу проявляється парестезіями і болями в пальцях. Болі нерідко іррадіюють в область передпліччя, рідше - в область плеча. Гипестезия обмежується долонною поверхнею I пальця, тильній і долонній поверхнею II - IV пальців. Чутливість на долонній поверхні кисті не порушується, так як шкірна гілка до внутрішньої половині долоні відходить від основного стовбура серединного нерва трохи вище зап'ястя і тому не стискається. На відміну від синдрому круглого пронатора при компресії серединного нерва в зап'ястному каналі парезу згиначів пальців не виявляється. На рівні зап'ястя від серединного нерва відходить рухова гілка, іннервіруюшая мьшци зовнішньої частини тенара I пальця - протиставляють, коротку відводять і короткий згинач великого пальця. Остання м'яз має подвійну іннервацію від серединного і ліктьового нерва, тому при синдромі зап'ястного каналу чітко виявляється тільки слабкість протиставлення і відведення великого пальця. Нерідко виникає гіпотрофія піднесення I пальця. Гіпергідроз в кисті виникає при цьому захворюванні частіше, ніж гіпогідроз. Основними діагностичними тестами є зап'ястний згинальний тест і симптомпоколачивания по проекції серединного нерва на рівні зап'ястя. Додаткове діагностичне значення мають турнікетний і елеваціонний тести.

Диференціальний діагноз різних топографічних варіантів таких синдромів по ходу серединного нерва ґрунтується на уточненні зони парестезії, гіпалгезіі, участі відповідних м'язів (парез, гіпотрофія), даних, отриманих при бив і здавленні по ходу нерва, а також електрофізіологічних. У клінічній картині найбільшу питому вагу займають парестезії в дистальних відділах рук.

У ранні терміни захворювання першими з'являються нічні парестезії з великою постійністю і інтенсивністю. Хворі прокидаються з відчуттям оніміння і поколювання переважно в II - III пальцях або всієї кисті. У початковій фазі захворювання епізоди парестезії бувають по 1 - 2 - З рази за ніч і зникають через кілька хвилин після пробудження. Потім нічні парестезії стають частими і тяжкими, такими, що порушують сон. Сприяють нічним парестезиям тривалий напружений ручна праця протягом дня і положення рук на грудній клітці. Якщо хворий з двостороннім тунельним синдромом під час сну повертається на бік, то парестезії раніше з'являються в лежачої вище верхньої кінцівки. Припинити парестезії вдається при потирання і струшуванні кисті, битті або звішування верхніх кінцівок за край ліжка, при ходьбі з махательних рухами.

У наступній фазі захворювання приєднуються і денні парестезії. Провокує денні парестезії інтенсивний ручна праця з тривалим напругою м'язів згиначів пальців (доїння, перенесення ваги, монтажні роботи на конвеєрі, лист і т. П.), А також руху верхніми кінцівками в піднятому положенні (маляри, електромонтери та ін.).

Під час нападу парестезії більшість хворих відчуває і болю у відповідній верхньої кінцівки нечітко локалізації, переважно в дистальному відділі її (пальці, кисть, передпліччя). Іноді біль поширюється в проксимальному напрямку - до плечового суглоба. Біль носить тупий, ниючий характер і відчувається в глибоких тканинах. У міру прогресування захворювання вона посилюється і поступово стає надзвичайно вираженою, пекучої.

Раннім симптомом тунельного синдрому є ранкове оніміння кистей, яке виникає раніше парестезії і болю. Після сну хворі відчувають здерев'яніння і припухлість кистей і пальців рук, але чітко видимих ознак набряку немає. Ранкове оніміння кистей поступово слабшає і проходить через 20 - 60 хв. Найбільш часті варіанти локалізації порушень чутливості - долонна поверхню III (92% хворих) і II пальців (71% хворих). У половини хворих спостерігається гіпалгезія шкіри IV пальця, а у 40% - I пальця.

Рухові порушення при синдромі зап'ястного каналу з'являються в пізній стадії ураження гілок серединного нерва. Спочатку виявляється парез відповідних м'язів, а через 2 3 педелі стає помітною і їх атрофія (в першу чергу атрофуються м'язи тенара). Для клінічного аналізу рухових порушень велике значення мають варіанти індивідуальної іннервації м'язів тенара. При динамометр сила стиснення на стороні тунельного синдрому менше на 10 - 25 кг у порівнянні зі здоровою пензлем.

Вегетативні розлади при синдромі зап'ястного каналу зустрічаються часто і проявляються акроцианозом або зблідненням (спазм судин пальців), порушенням потовиділення (гіпер- або гіпогідроз, що визначаються за Нінгідринова дактілограмми), зміною трофіки шкіри і нігтів (гіперкератоз рогового шару долоні, помутніння нігтьової пластинки і т. N.). Вазомоторні порушення виявляються в підвищеній чутливості до холоду, похолоданні кисті в періоди нападу парестезії, зміни забарвлення шкіри пальців. При значній вираженості таких проявів доводиться проводити диференційний діагноз з хворобою Рейно. Затихання клінічних проявів після локальних ін'єкцій гідрокортизону або після хірургічної декомпресії карпального каналу підтверджує патогенетичну зв'язок їх з тунельним синдромом.

Найбільш часто синдром зап'ястного каналу доводиться диференціювати від неврологічних проявів шийного остеохондрозу при дискогенним (спондилогенной) ураженні спинномозкових корінців CVI - СVIII. Обидва варіанти неврологічної патології зустрічаються часто в однакових вікових групах і нерідко можливе співіснування цих захворювань у одного і того ж хворого. Можна виділити наступні диференційно-діагностичні ознаки.

1. Спондилогенной корінцевий синдром супроводжується вертебральних симптомами (згладжена шийного лордозу, обмеження рухливості цього відділу хребта, хворобливість паравертебральних точок при пальпації, спонтанна біль в області шиї - цервікалгія), напругою паравертебральних м'язів. Ці симптоми відсутні у хворих з синдромом зап'ястного каналу.
2. Різні локалізація порушень чутливості і послідовність поширення болю і парестезії. Розлади больової і тактильної чутливості при синдромі зап'ястного каналу спостерігаються тільки в області дистальних фаланг тильної поверхні пальців, а при корінцевому синдромі гіпестезія поширюється на всю кисть і передпліччя в зоні дерматома. Для шийного остеохондрозу характерні виникнення болю і парестезії від області хребетного стовпа і плечового пояса з поширенням в дистальному напрямку. При синдромі зап'ястного каналу парестезії і болю починаються в дистальному відділі верхньої кінцівки. Тільки при значному наростанні інтенсивного болю вона поширюється в проксимальному напрямку до ліктьового суглоба і не вище плечового суглоба.
3. Рухові порушення при шийному корешковом синдромі поширюються на м'язи відповідного міотома (ці м'язи розташовані на кисті, передпліччя і плечі), знижуються глибокі рефлекси на руці. При синдромі зап'ястного каналу виявляються парез і гіпотрофія тільки м'язів тенара.
4. Тести, що провокують парестезії у верхніх кінцівках, майже завжди викликають парестезії в кисті і пальцях при синдромі зап'ястного каналу і відсутні при шийному остеохондрозі.
5. Локальні ін'єкції гідрокортизону в зону зап'ястного каналу усувають біль і парестезії при цьому тунельний синдром. При шийному остеохондрозі такі ін'єкції неефективні.

Рентгенологічні знахідки шийного остеохондрозу повинні трактуватися тільки з урахуванням особливостей клінічної картини, так як у Vj хворих з синдромом зап'ястного каналу також виявляються рентгенологічні ознаки дегенеративно-дистрофічного зміни в шийному відділі хребта.

Нерідко доводиться диференціювати синдром зап'ястного каналу від спондилогенной синдрому сходовому м'язи (синдром Наффцігера), при якому парестезії і болю поширюються на всю верхню кінцівку, а після нічного сну помітні набряклість (пастозність) руки, її цианотичность. Може знижуватися пульсація променевої артерії при глибокому вдиху і пробі Едсона. Гипестезия виникає не тільки на шкірі кисті, а й на передпліччі, плечі. Знижується згинальних-ліктьовий рефлекс. Болючі пальпація і напруження передньої сходовому м'язи. Всі ці симптоми відсутні при синдромі зап'ястного каналу.

При двосторонньому синдромі зап'ястного каналу слід виключити прояви поліневриту (токсичний, токсико-інфекційний), ендогенної (дисметаболічних) полінейропатії (діабетичної, нефрогенної), вібраційної хвороби.

Місцеві болю з іррадіацією їх в дистальному і проксимальному напрямках від кисті бувають при ураженні зв'язок і сухожильних піхв. Іррадіація болю створює складне враження про залучення в процес нервів всієї кисті. З синдромом зап'ястного каналу цю групу захворювань зближує загальний механізм розвитку хвороби - перенапруження сухожиль і м'язів кисті. Часто відзначається сполучення ураження зв'язок, піхв сухожиль і серединного нерва. При ньому слід виділити компонент ураження гілок серединного нерва і компонент ураження сухожилля і періостальних утворень.

Часто зустрічається бопезнь де Кервена (стілоідіт променевої кістки), при якій біль поширюється на кисть і I палець. Однак болю при цьому локалізуються по променевої поверхні кисті і I пальця, чого не спостерігається при синдромі зап'ястного каналу. При хвороби де Кервена біль найбільш виражений в с блищить шиловидного відростка променевої кістки. Вона провокується ульнарная відведенням кисті; амплітуда такого відведення обмежена. Для верифікації дпапюза проводять рентгенографію області шиловидного відростка з метою виявлення набряку м'яких тканин і локального потовщення тильної зв'язки долоні над шиловидним відростком. При хвороби де Кервена парестезії виникають рідко і пов'язані з вторинним залученням поверхневої гілки променевого нерва. У цих випадках гіпестезія поширюється на дорсальну поверхню кисті, чого не спостерігається при синдромі зап'ястного каналу.

Болі і порушення рухів пальців виникають при стенозирующем лигамент сухожильних піхв згиначів пальців. На початку захворювання біль буває біля основи пальців, іноді поширюється біль на тильну поверхню кисті і I - II пальців, що може створити хибне уявлення про залучення гілок серединного нерва. При диференціальному діагнозі враховується, що болі посилюються при згинанні і розгинанні пальців. До посилення болю призводить і пальпація цієї області або тиск на підставу пальців робочим інструментом. У більш пізній стадії ускладнюється рухливість в міжфалангових суглобах ( «замикаються пальці»), диференціальна діагностика стає неважко.

Синдром інтерметакарпального каналу виникає при ураженні загального пальцевого нерва (n. Digitalis communis) на рівні головок метакарпальних кісток, який знаходиться в спеціальному інтерметакарпальном каналі. При багаторазовому форсованому розгинанні пальців в основний фаланги може розвинутися компрессионно-ішемічне ураження цього нерва. Біль при цьому локалізується в області тильної поверхні кисті і поширюється на міжпальцевих зону. У фазі загострення ці болі нерідко іррадіюють в проксимальному напрямку, а також і в дистальні відділи передпліччя. Схожа локалізація больових відчуттів спостерігається і при загостренні синдром зап'ястного каналу, що може служити причиною помилкового визначення рівня ураження серединного нерва. При пальпації між головками метакарпальних кісток виникають проекційні парестезії і болю в звернених один до одного поверхнях пальців.

В розгорнутій стадії захворювання тут же визначається зона гіпалгезіі. Такі локальні симптоми не спостерігаються у хворих з синдромом зап'ястного каналу.

Синдром переднього міжкісткової нерва розвивається при ураженні гілки серединного нерва нижче круглого пронатора. У таких випадках мала дистальная гілка цього нерва прилягає спочатку до передньої міжкісткової мембрани, потім до тильної поверхні окістя внутрішньої частини променевої кістки, де ділиться на ряд корінних тонких гілочок, що проникають в тильну наручний зв'язку і капсулу суглобів зап'ястя. Передній міжкісткової нерв іннервує спереду променезап'ястковий і межзапястних суглоби.

При ураженні кінцевої гілки переднього міжкісткової нерва виникає біль в області зап'ястя. Для діагностики цієї нейропатії можна проводити новокаїнову блокаду нерва. Голка через м'яз - круглий пронатор - вводиться до зіткнення з кісткою, і потім кінчик голки злегка відводиться до центру в напрямку межкостной мембрани. Після анестезії тимчасово припиняється біль в зап'ясті і поліпшується функція кисті. Діагностиці допомагає і наручний гіперекстензіонний тест.

При пошкодженні загального стовбура серединного нерва розвивається параліч і атрофія всіх іннервіруємих м'язів, втрачається можливість згинання I і II пальців, протиставлення I пальця V (п'ятого). Це ускладнює схоплювання предметів. Змінюється положення I пальця, він розташовується в одній площині з іншими. Атрофія м'язів тенара призводить до сплощення долоні, і кисть набуває патологічну форму, що нагадує мавпячу лапу ( «мавпяча кисть»). Зона розлади чутливості через перекриття сусідніми нервами менше, ніж територія больових відчуттів, і в основному локалізується на променевої половині долонній поверхні кисті і тилу дистальних фаланг II-III пальців. Глибока чутливість втрачається в кінцевому міжфаланговому суглобі II пальця. Нерідкі виражені вазомоторні і трофічні розлади в області шкіри кисті і нігтів (почервоніння або збліднення, гіпергідроз або ангидроз, гіперкератоз або витончення шкіри, помутніння нігтів, виразки нігтьової фаланги II пальця). При частковому ураженні серединного нерва буває каузалгіческіх біль і hypesthesia dolorosa, що пов'язано з наявністю в складі цього нерва симпатичних волокон. При вираженому каузалгіческіх синдромі розвивається рефлекторна захисна іммобілізація кінцівок з анталгіческой контрактурой.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]