Церебральна ішемія у новонароджених: симптоми, наслідки, лікування

Порушення кровообігу в судинній системі головного мозку дитини відразу після його народження, що викликає недолік кисню в крові (гипоксемию), визначається як церебральна ішемія у новонароджених. Код за МКХ-10 - P91.0.

Оскільки ішемія, гіпоксемія і гіпоксія (кисневе голодування) фізіологічно взаємопов'язані (притому що розвиток гіпоксії може бути і при нормальному церебральному кровотоку), критичний стан дефіциту кисню для мозку новонароджених в неврології вважається клінічним синдромом і називається неонатальної гіпоксично-ішемічної енцефалопатією, що розвивається протягом 12 -36 годин після пологів.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

У неонатальної неврології та педіатрії епідеміологія клінічних проявів церебральної ішемії у новонароджених окремо від синдрому гіпоксично-ішемічної енцефалопатії не фіксується, тому оцінка захворюваності через відсутність критеріїв їх диференціації проблематична.

Частота неонатальних енцефалопатій, пов'язаних зі зменшенням мозкового кровотоку і гіпоксією мозку, оцінюється в 2,7-3,3% випадків на одну тисячу живонароджених дітей. При цьому 5% дітей з дитячими патологіями мозку перенесли його перинатальний інсульт (діагностується один випадок на 4,5-5 тис. Немовлят з патологією церебральної гемодинаміки).

Частота перинатальної асфіксії оцінюється від одного до шести випадків на тисячу доношених новонароджених і від двох до десяти випадків у недоношених. Глобальна оцінка має великі розбіжності: за одними даними, асфіксія новонароджених щорічно викликає 840 тис. Або 23% випадків смерті новонароджених в усьому світі, а згідно з даними ВООЗ - не менше 4 млн., Що становить 38% усіх летальних випадків серед дітей у віці до п'яти років.

Експерти американської Академії педіатрії прийшли до висновку, що найкращою оцінкою частоти неонатальної патології головного мозку є дані по чисельності населення: в середньому три випадки на кожну тисячу чоловік. Відповідно до думки деяких західних нейрофізіологів, ті чи інші наслідки перенесеної при народженні гіпоксично-ішемічної енцефалопатії спостерігаються у 30% населення розвинених країн і більш ніж у половини жителів країн, що розвиваються.

[5], [6], [7], [8], [9],

Причини церебральної ішемії у новонароджених

Мозок потребує постійного притоку крові, що несе кисень; у немовлят мозок становить до 10% маси тіла, має розгалужену судинну систему і споживає п'яту частину кисню, що надходить з кров'ю до всіх тканин організму. При зниженні церебральної перфузії і оксигенації тканини мозку втрачають джерело підтримки життя своїх клітин, і відомі на сьогоднішній день причини церебральної ішемії у новонароджених досить численні. Це може бути:

• гіпоксемія матері через недостатню вентиляцію легенів при серцево-судинних захворюваннях, хронічної дихальної недостатності або пневмонії;
• зниження припливу крові до мозку плода і гіпоксемія / гіпоксія внаслідок плацентарних порушень, включаючи тромбоз, відшарування і інфекції плаценти;
• тривале пережатие пуповини під час пологів, що приводить до важкого метаболічного ацидозу пуповинної крові, системному зниження об'єму циркулюючої крові (гіповолемії), падіння артеріального тиску і порушення перфузії головного мозку;
• гостре порушення мозкової гемодинаміки (перинатальний або неонатальний інсульт), яке трапляється у плода з 20-го тижня вагітності, а у новонародженого - протягом чотирьох тижнів після появи на світло;
• відсутність автоматичної саморегуляції церебрального кровотоку у недоношених немовлят;
• порушення внутрішньоутробного кровообігу плода через звуження легеневої артерії або вроджених кардіологічних аномалій (лівосторонньої гіпоплазії серця, незарощення Боталлова протоки, транспозиції магістральних судин і т.д.).

[10], [11], [12], [13], [14],

Фактори ризику

Також існують численні фактори ризику розвитку церебральної ішемії у новонароджених, серед яких невропатологи і гінекологи-акушери відзначають:

• першу вагітність у віці старше 35-ти років або молодше 18-ти;
• тривалу терапію безпліддя;
• недостатню масу тіла новонародженого (менше 1,5-1,7 кг);
• передчасні пологи (раніше 37-го тижня вагітності) або приношення вагітність (більше 42 тижнів);
• спонтанний розрив плодових оболонок;
• занадто довгі або стрімкі пологи;
• неправильне передлежання плода;
• передлежання судин пуповини (vasa previa), найчастіше спостерігається при екстракорпоральному заплідненні;
• травми черепа немовляти під час пологів (як результат акушерських помилок);
• екстрено проведене кесарів розтин;
• важке кровотеча під час пологів;
• наявність у вагітної серцево-судинних або аутоімунних захворювань, анемії, цукрового діабету, функціональних порушень щитовидної залози, порушень згортання крові (тромбофілії), антифосфоліпідного синдрому, інфекційно-запальних захворювань органів малого таза;
• важку гіпотензію в період вагітності і пізній гестоз.

Факторами ризику мозкової ішемії у немовлят також визнані вроджені патології крові, пов'язані з мутаціями генів протромбіну, тромбоцитарних факторів згортання крові V і VIII, гомоцистеїну плазми крові, а також ДВС-синдром і полицитемия.

[15], [16], [17], [18], [19]

Патогенез

Церебральна ішемія у новонароджених порушує метаболізм клітин головного мозку, що призводить до необоротного руйнування структури нервової тканини і її дисфункції. В першу чергу, патогенез розвитку деструктивних процесів пов'язують зі стрімким падінням рівня аденозинтрифосфату (АТФ) - головного постачальника енергії для всіх біохімічних процесів.

Для нормальної функції нейронів також важливий баланс між внутрішньоклітинної і позаклітинної концентрацією іонів, мігруючих через їх мембрани. При кисневому голодуванні мозку в нейронах порушується трансмембранний градієнт іонів калію (К +) і натрію (Na +), а позаклітинна концентрація К + зростає, приводячи до прогресуючої аноксидних деполяризації. Одночасно збільшується приплив іонів кальцію (Ca2 +), який ініціює вивільнення нейромедіатора глутамата, який впливає на NMDA-рецептори мозку; їх надмірна стимуляція (ексайтотоксічность) призводить до морфологічних і структурних змін в головному мозку.

Також підвищується активність гідролітичних ферментів, які розщеплюють нуклеїнові кислоти клітин і викликають їх аутолиз. При цьому підстава нуклеїнових кислот - гипоксантин - трансформується в сечову кислоту, прискорюючи утворення вільних радикалів (активних форм кисню і оксиду азоту) та інших сполук, токсичних для мозку. Антиоксидантні захисні механізми мозку новонароджених ще не повністю розвинені, і сукупність перерахованих процесів вкрай негативно діють на його клітини: відбувається глиоз нейронів, атрофія гліальних клітин і олигодендроцитов білої речовини.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Симптоми церебральної ішемії у новонароджених

Клінічні симптоми церебральної ішемії у новонароджених і інтенсивність їх прояви визначаються її видом, ступенем тяжкості і локалізацією зон некрозу нейронів.

Види ішемії включають фокальное або топографічно обмежений пошкодження тканин головного мозку, а також глобальне, що поширюється на багато церебрально-васкулярні структури.

Перші ознаки ішемії мозку при народженні дитини можна виявити при перевірці рефлексів вродженого спинального автоматизму. Але оцінка їх відхилень від норми залежить від ступеня порушення церебральної перфузії і фізіологічної зрілості новонародженого.

[26], [27], [28], [29], [30]

Стадії

Так, церебральна ішемія 1 ступеня у новонародженого (м'яка форма гіпоксично-ішемічної енцефалопатії) проявляється у доношеної дитини помірним підвищенням м'язового тонусу і сухожильних рефлексів (хапального, Моро та ін.). До симптомів також відносять надмірне занепокоєння з частими рухами кінцівок, постгіпоксіческій миоклонус (посмикування окремих м'язів на тлі м'язової ригідності), проблеми при прикладанні до грудей, спонтанно виникає плач, переривчастий сон.

Якщо дитина з'явилася на світ раніше терміну, то, крім зниження безумовних рефлексів (рухового і смоктального), спостерігається ослаблення загального м'язового тонусу протягом перших кількох днів після народження. Як правило, це тимчасові аномалії, і, якщо стан ЦНС немовляти стабілізується протягом декількох днів, то ішемія практично не дає неврологічних ускладнень. Але все залежить від ендогенної регенеративної активності мозку, що розвивається конкретної дитини, а також від вироблення церебральних нейротрофинов і факторів росту - епідермального і інсуліноподібного.

Церебральна ішемія 2 ступеня у новонародженого (що викликає помірно важку форму гіпоксично-ішемічної енцефалопатії) додає до списку вже названих симптомів судоми епілептичного типу; зниження артеріального і підвищення церебрального тиску (спостерігається збільшення і помітне пульсування джерельця); млявість при годуванні і часті відрижки; проблеми з кишечником; періоди порушення серцевого ритму і апное (завмирання дихання уві сні); лабільний ціаноз і ефект «мармурової шкіри» (через вегетосудинні порушень). Гострий період триває приблизно протягом десяти діб. Крім того, неонатологи відзначають можливість ускладнень у вигляді водянки мозку (гідроцефалії), порушення рухів очей - ністагму, перекосу відхилення очей (косоокості).

Якщо є церебральна ішемія 3 ступеня у новонародженого, то неонатальні рефлекси (смоктання, ковтання, хапання) відсутні, а напади судом часті й тривалі (протягом 24-48 годин після пологів). Потім судоми зменшуються, змінюючись прогресуючим зниженням м'язового тонусу, станом ступору, збільшенням набряку тканин мозку.

Залежно від локалізації основних осередків ішемії мозку можуть бути порушення дихальної функції (немовля часто вимагає апаратної підтримки дихання); зміни частоти серцевих скорочень; розширення зіниць (погано реагують на світло) і відсутність окорухового сполучення ( «очі ляльки»).

Дані прояви наростають, що свідчить про розвиток важкої гіпоксично-ішемічна енцефалопатії, яка через кардиореспираторной недостатності може завершитися летально.

[31]

Ускладнення і наслідки

Розвиток у новонароджених ішемії головного мозку викликає індуковане дефіцитом кисню пошкодження його клітин і зумовлює дуже серйозні, часто незворотні неврологічні наслідки і ускладнення, які корелюються з топографією поразок.

Як показали дослідження, ішемії мозку у новонароджених більш схильні до пірамідні клітини гіпокампу, клітини Пуркіньє в мозочку, ретикулярні нейрони періроландіческой області кори головного мозку і вентролатеральной частини таламуса, клітини базальних гангліїв, нервові волокна кортикоспинального тракту, ядра середнього мозку, а також нейрони неокортексу і стовбура мозку.

У доношених новонароджених страждають, в першу чергу, кора головного мозку і глибокі ядра, у недоношених відзначають дифузне руйнування клітин білої речовини півкуль, що обумовлює хронічну інвалідність у дітей, що вижили.

А при глобальній ішемії клітин стовбура мозку (в якому зосереджені центи регуляції дихання і роботи серця) відбувається їх тотальна загибель і практично неминучий летальний результат.

Негативні наслідки і ускладнення перинатальної та неонатальної ішемії мозку 2-3 ступеня у дітей раннього віку проявляються на епілепсію, односторонньої втратою зору, затримкою психомоторного розвитку, руховими і когнітивними порушеннями, в тому числі, на дитячий церебральний параліч. У багатьох випадках їх вираженість в повній мірі може бути оцінена до трьох років дитини.

[32],

Діагностика церебральної ішемії у новонароджених

Початкова діагностика церебральної ішемії у новонароджених здійснюється відразу після пологів в ході стандартного огляду дитини та визначення так званого неврологічного статусу (за шкалою Апгар) - шляхом перевірки ступеня рефлекторної збудливості і наявності у нього певних вроджених рефлексів (деякі з них були згадані при описі симптомів даної патології ). Обов'язково реєструються показники ЧСС і АТ.

Інструментальна діагностика, особливо неровізуалізація, дозволяє виявити зони ішемії головного мозку. З цією метою використовують:

• комп'ютерну томографію церебральних судин (КТ-ангіографію);
• магнітно-резонансну томографію (МРТ) головного мозку;
• черепно-мозкова ультразвукове дослідження (УЗД);
• Електроенцефалографія (ЕЕГ);
• ехокардіографію (ЕКГ).

Лабораторні дослідження включають загальний клінічний аналіз крові, а також аналізи крові на рівень електролітів, на протромбіновий час і рівень фібриногену, на гематокрит, на утримання газів в артеріальній крові; аналіз пуповинної або венозної крові на рівень рН (для виявлення ацидозу). Також робиться аналіз сечі - на її хімічний склад і осмоляльність.

[33], [34], [35], [36], [37]

Диференціальна діагностика

Щоб виключити наявність у немовляти перинатального менінгоенцефаліту, пухлини мозку, тірозінеміі, гомоцистинурии, вродженого синдрому Зеллвегер, порушення метаболізму пірувату, а також генетично обумовлених мітохондріальних нейропатий, метилмалоновой або пропіонової ацидемія, проводиться диференціальна діагностика.

Лікування церебральної ішемії у новонароджених

У багатьох випадках на перших етапах лікування церебральної ішемії у новонароджених вимагає серцево-легеневої реанімації у новонароджених зі штучною вентиляцією легенів і всіма заходами по відновленню гемодинаміки судинної системи головного мозку, підтримці гемостазу, а також попередження гіпертермії, гіпо- та гіперглікемії.

Значно знижує ступінь середнього і важкого ішемічного пошкодження клітин головного мозку немовлят контрольована гіпотермія: охолодження тіла на 72 години до + 33-33,5ºC з подальшим поступовим доведенням температури до фізіологічної норми. Таке лікування не застосовується недоношеним дітям, які народилися раніше 35-ти тижнів.

Медикаментозна терапія симптоматична, наприклад, при тоніко-клонічних судомах найчастіше застосовуються ліки-антиконвульсанти Дифенін (Фенітоїн), Триметин (триметадион) - двічі в день по 0,05 г (з систематичним моніторингом складу крові).

Для зниження м'язового гіпертонусу після трьох місяців в / м може вводитися миорелаксант Толперизону (Мідокалм) - по 5-10 мг на кілограм маси тіла (до трьох разів на добу). Препарат може викликати побічні ефекти у вигляді нудоти і блювоти, шкірних висипань та свербежу, м'язової слабкості, задухи і анафілактичного шоку.

Поліпшенню церебральної перфузії сприяє крапельне внутрішньовенне введення Вінпоцетину (дозування розраховується за вагою тіла).

Для активізації функцій головного мозку прийнято використовувати нейропротекторні препарати і ноотропи : Пірацетам (Ноотропил, Нооцефал, Пірроксіл, Дінацел) - в добу по 30-50 мг. Сироп Цераксон призначається по 0,5 мл два рази протягом дня. Слід мати на увазі, що цей препарат протипоказаний при гіпертонусі м'язів, а його побічні дії включають алергічну кропив'янку, зниження артеріального тиску і порушення серцевого ритму.

При придушенні функцій ЦНС застосовують Глутан (глутамінова кислота, Ацідулін) - тричі на добу по 0,1 г (з контролем складу крові). А препарати-ноотропи гопантенової кислоти (сироп Пантогам) покращують оксигенацію тканин головного мозку і виявляють нейропротекторні властивості.

Парентерально застосовуються вітаміни В6 (піридоксину гідрохлорид) і В12 (ціанокобаламін) з розчином глюкози.

Фізіотерапевтичне лікування

При легкому ступені церебральної ішемії у новонародженої дитини обов'язковим є фізіотерапевтичне лікування, зокрема лікувальний масаж, що сприяє зниженню м'язового гіпертонусу. Однак при наявності епілептичного синдрому масаж не застосовується.

Улучають стан новонароджених з ішемією мозку водні процедури у вигляді ванна з відваром квіток ромашки аптечної, перцевої або лимонної м'яти. Лікування травами - см. Заспокійливі засоби для дітей

Профілактика

Невропатологи вважають, що профілактика розвитку у новонароджених синдрому неонатальної гіпоксично-ішемічної енцефалопатії проблематична. Тут можна говорити тільки про належне акушерському супроводі вагітності і своєчасному виявленні факторів ризику: серцево-судинних патологій у майбутньої матері, ендокринних порушень, проблем згортання крові і т.д. Попередити вплив анемії, підвищеного або зниженого артеріального тиску або інфекційно-запальних захворювань можливо своєчасним лікуванням. Однак багато проблем на сьогоднішній день доступними засобами неможливо розв'язати.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Прогноз

На жаль, але сприятливий прогноз щодо наслідків, до яких призводить церебральна ішемія у новонароджених, відзначається тільки при її легкого ступеня.

Неонатальні енцефалопатії - причина високого рівня смертності і довгострокових неврологічних патологій у немовлят в усьому світі.

[44], [45], [46], [47], [48]