Церебральна ішемія у новонароджених: симптоми, наслідки, лікування

Порушення кровообігу в судинній системі мозку дитини одразу після народження, що викликає нестачу кисню в крові (гіпоксемію), визначається як ішемія головного мозку у новонароджених. Код за МКХ-10 - P91.0.

Оскільки ішемія, гіпоксемія та гіпоксія (кисневе голодування) фізіологічно взаємопов'язані (при цьому гіпоксія може розвиватися за нормального мозкового кровотоку), критичний стан кисневої недостатності для мозку новонароджених вважається клінічним синдромом у неврології та називається неонатальною гіпоксично-ішемічною енцефалопатією, розвиваючись протягом 12-36 годин після народження.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

У неонатальній неврології та педіатрії епідеміологія клінічних проявів церебральної ішемії у новонароджених не реєструється окремо від синдрому гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, тому оцінка захворюваності є проблематичною через відсутність критеріїв їх диференціації.

Захворюваність на неонатальну енцефалопатію, пов'язану зі зниженням мозкового кровотоку та церебральною гіпоксією, оцінюється в 2,7-3,3% випадків на тисячу живонароджених дітей. Водночас 5% дітей з інфантильними патологіями мозку перенесли перинатальний інсульт (один випадок діагностується на 4,5-5 тисяч немовлят з патологією церебральної гемодинаміки).

За оцінками, частота перинатальної асфіксії становить від одного до шести випадків на тисячу доношених новонароджених та від двох до десяти випадків у недоношених дітей. Глобальні оцінки дуже різняться: за деякими даними, неонатальна асфіксія щорічно спричиняє 840 000 або 23% смертей новонароджених у світі, тоді як за даними ВООЗ, вона спричиняє щонайменше 4 мільйони, що становить 38% усіх смертей серед дітей віком до п'яти років.

Експерти Американської академії педіатрії дійшли висновку, що найкращою оцінкою захворюваності на патологію мозку новонароджених є дані про населення: в середньому три випадки на тисячу осіб. За даними деяких західних нейрофізіологів, деякі наслідки гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, перенесеної при народженні, спостерігаються у 30% населення розвинених країн та понад половини жителів країн, що розвиваються.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причини церебральної ішемії у новонароджених

Мозок потребує постійного постачання крові, яка переносить кисень; у немовлят мозок становить до 10% маси тіла, має розгалужену судинну систему та споживає одну п'яту кисню, що постачається кров'ю до всіх тканин тіла. Коли церебральна перфузія та оксигенація знижуються, тканина мозку втрачає джерело життєзабезпечення для своїх клітин, і причини церебральної ішемії у новонароджених, відомі на сьогодні, численні. До них можуть належати:

• гіпоксемія матері внаслідок недостатньої вентиляції легень при серцево-судинних захворюваннях, хронічній дихальній недостатності або пневмонії;
• зниження кровотоку до мозку плода та гіпоксемія/гіпоксія через порушення плаценти, включаючи тромбоз, відшарування плаценти та інфекцію;
• тривале перетискання пуповини під час пологів, що призводить до тяжкого метаболічного ацидозу пуповинної крові, системного зменшення об'єму циркулюючої крові (гіповолемії), падіння артеріального тиску та порушення мозкової перфузії;
• гостре порушення мозкового кровообігу (перинатальний або неонатальний інсульт), яке виникає у плода з 20-го тижня вагітності, а у новонародженого – протягом чотирьох тижнів після народження;
• відсутність автоматичної саморегуляції мозкового кровотоку у недоношених дітей;
• порушення внутрішньоутробного кровообігу плода внаслідок звуження легеневої артерії або вроджених аномалій серця (лівостороння гіпоплазія серця, відкрита артеріальна протока, транспозиція магістральних судин тощо).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Фактори ризику

Також існують численні фактори ризику розвитку ішемії головного мозку у новонароджених, серед яких неврологи та акушери-гінекологи відзначають:

• перша вагітність у віці старше 35 років або молодше 18 років;
• тривала терапія безпліддя;
• недостатня маса тіла новонародженого (менше 1,5-1,7 кг);
• передчасні пологи (до 37 тижнів вагітності) або переношена вагітність (більше 42 тижнів);
• спонтанний розрив плодових оболонок;
• занадто тривалі або занадто швидкі пологи;
• неправильне передлежання плода;
• передлежання судин, найчастіше спостерігається при екстракорпоральному заплідненні;
• травма черепа немовляти під час пологів (внаслідок акушерських помилок);
• екстрений кесарів розтин;
• сильна кровотеча під час пологів;
• наявність серцево-судинних або аутоімунних захворювань, анемії, цукрового діабету, функціональних порушень щитовидної залози, порушень згортання крові (тромбофілії), антифосфоліпідного синдрому, інфекційно-запальних захворювань органів малого тазу у вагітної;
• тяжка артеріальна гіпотензія під час вагітності та пізній гестоз.

Вроджені патології крові, пов'язані з мутаціями в генах протромбіну, факторів згортання крові тромбоцитів V та VIII, гомоцистеїну плазми, а також ДВЗ-синдром та поліцитемія також визнані факторами ризику церебральної ішемії у немовлят.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Патогенез

Церебральна ішемія у новонароджених порушує метаболізм клітин мозку, що призводить до незворотного руйнування структури нервової тканини та порушення її функції. Перш за все, патогенез розвитку деструктивних процесів пов'язаний зі швидким падінням рівня аденозинтрифосфату (АТФ) – основного постачальника енергії для всіх біохімічних процесів.

Баланс між внутрішньоклітинною та позаклітинною концентраціями іонів, що мігрують через їхні мембрани, також важливий для нормального функціонування нейронів. Коли мозок позбавлений кисню, трансмембранний градієнт іонів калію (K+) та натрію (Na+) у нейронах порушується, а позаклітинна концентрація K+ збільшується, що призводить до прогресуючої аноксидативної деполяризації. Водночас збільшується приплив іонів кальцію (Ca2+), що ініціює вивільнення нейромедіатора глутамату, який діє на NMDA-рецептори мозку; їх надмірна стимуляція (ексайтотоксичність) призводить до морфологічних та структурних змін у мозку.

Також підвищується активність гідролітичних ферментів, які розщеплюють нуклеїнові кислоти клітин та викликають їх автоліз. При цьому основа нуклеїнових кислот, гіпоксантин, трансформується в сечову кислоту, прискорюючи утворення вільних радикалів (активних форм кисню та оксиду азоту) та інших токсичних для мозку сполук. Антиоксидантні захисні механізми мозку новонароджених ще не повністю розвинені, і сукупність перелічених процесів вкрай негативно впливає на його клітини: виникає нейрональний гліоз, атрофія гліальних клітин та олігодендроцитів білої речовини.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Симптоми церебральної ішемії у новонароджених

Клінічні симптоми ішемії головного мозку у новонароджених та інтенсивність їх прояву визначаються її типом, тяжкістю та локалізацією зон некрозу нейронів.

Типи ішемії включають вогнищеве або топографічно обмежене пошкодження тканини мозку, а також глобальне пошкодження, яке поширюється на багато цереброваскулярних структур.

Перші ознаки ішемії головного мозку при народженні можна виявити, перевіряючи рефлекси вродженого спінального автоматизму. Але оцінка їх відхилень від норми залежить від ступеня порушення церебральної перфузії та фізіологічної зрілості новонародженого.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Стадії

Так, церебральна ішемія 1-го ступеня у новонародженого (легка форма гіпоксично-ішемічної енцефалопатії) проявляється у доношеної дитини помірним підвищенням м’язового тонусу та сухожильних рефлексів (хапального, Моро тощо). До симптомів також належать надмірна тривожність з частими рухами кінцівок, постгіпоксичний міоклонус (посмикування окремих м’язів на тлі м’язової ригідності), проблеми з прикладанням до грудей, спонтанний плач, переривчастий сон.

Якщо дитина народилася недоношеною, то, крім зниження безумовних рефлексів (рухових та смоктальних), протягом перших кількох днів після народження спостерігається ослаблення загального м'язового тонусу. Як правило, це тимчасові аномалії, і якщо стан центральної нервової системи немовляти стабілізується протягом кількох днів, то ішемія практично не дає неврологічних ускладнень. Але все залежить від ендогенної регенеративної активності мозку, що розвивається, конкретної дитини, а також від вироблення церебральних нейротрофінів та факторів росту – епідермальних та інсуліноподібних.

Церебральна ішемія 2-го ступеня у новонародженого (що викликає середньотяжку форму гіпоксично-ішемічної енцефалопатії) додає до переліку вже згаданих симптомів епілептичні напади; зниження артеріального та підвищення мозкового тиску (спостерігається збільшення та помітна пульсація тім'ячка); млявість під час годування та часті зригування; проблеми з кишечником; періоди порушення серцевого ритму та апное (зупинка дихання під час сну); лабільний ціаноз та ефект «мармурової шкіри» (через вегето-судинні порушення). Гострий період триває близько десяти днів. Крім того, неонатологи відзначають можливість ускладнень у вигляді гідроцефалії, порушень руху очей – ністагму, та косоокості.

Якщо у новонародженого спостерігається ішемія головного мозку 3 ступеня, то неонатальні рефлекси (смоктання, ковтання, хапання) відсутні, а судоми часті та тривалі (протягом 24-48 годин після народження). Потім судоми зменшуються, поступаючись місцем прогресуючому зниженню м’язового тонусу, стану ступору та наростанню набряку тканин мозку.

Залежно від розташування основних вогнищ ішемії головного мозку, можуть спостерігатися порушення дихання (немовляті часто потрібна механічна респіраторна підтримка); зміни частоти серцевих скорочень; розширення зіниць (погано реагують на світло) та відсутність окорухового зв'язування («лялькові очі»).

Ці прояви наростають, що свідчить про розвиток тяжкої гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, яка, через кардіореспіраторну недостатність, може призвести до летального результату.

[ 30 ]

Ускладнення і наслідки

Розвиток ішемії головного мозку у новонароджених спричиняє пошкодження його клітин, викликане дефіцитом кисню, та призводить до дуже серйозних, часто незворотних неврологічних наслідків та ускладнень, що корелюють з топографією уражень.

Як показали дослідження, у новонароджених до церебральної ішемії більш схильні пірамідні клітини гіпокампу, клітини Пуркіньє в мозочку, ретикулярні нейрони перироландичної області кори головного мозку та вентролатеральної частини таламуса, клітини базальних гангліїв, нервові волокна кортикоспінального тракту, ядра середнього мозку, а також нейрони неокортексу та стовбура мозку.

У доношених новонароджених переважно уражається кора головного мозку та глибокі ядра; у недоношених спостерігається дифузне руйнування клітин білої речовини в півкулях, що спричиняє хронічну інвалідність у дітей, що вижили.

А при глобальній ішемії клітин стовбура мозку (де зосереджені центри регуляції дихання та роботи серця) настає їхня повна загибель і майже неминуча смерть.

Негативні наслідки та ускладнення перинатальної та неонатальної ішемії головного мозку 2-3 ступеня у дітей раннього віку проявляються епілепсією, односторонньою втратою зору, затримкою психомоторного розвитку, руховими та когнітивними порушеннями, включаючи дитячий церебральний параліч. У багатьох випадках їх тяжкість можна повністю оцінити до трирічного віку.

[ 31 ]

Діагностика церебральної ішемії у новонароджених

Початкова діагностика ішемії головного мозку у новонароджених проводиться одразу після народження під час стандартного огляду дитини та визначення так званого неврологічного статусу (за шкалою Апгар) – шляхом перевірки ступеня рефлекторної збудливості та наявності певних вроджених рефлексів (деякі з яких згадувалися при описі симптомів цієї патології). Обов’язково реєструються показники частоти серцевих скорочень та артеріального тиску.

Інструментальна діагностика, зокрема нейровізуалізація, дозволяє виявити ділянки ішемії головного мозку. Для цього використовуються:

• комп'ютерна томографія судин головного мозку (КТ-ангіографія);
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку;
• краніоцеребральне ультразвукове дослідження (УЗД);
• електроенцефалографія (ЕЕГ);
• ехокардіографія (ЕКГ).

Лабораторні дослідження включають загальний аналіз крові, а також аналізи крові на рівень електролітів, протромбіновий час та рівень фібриногену, гематокрит, рівень газів артеріальної крові та рН-тест пуповинної або венозної крові (для виявлення ацидозу). Також досліджується сеча на її хімічний склад та осмоляльність.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Диференціальна діагностика

Для виключення наявності у немовляти перинатального менінгоенцефаліту, пухлини головного мозку, тирозинемії, гомоцистинурії, вродженого синдрому Цельвегера, порушення обміну пірувату, а також генетично зумовлених мітохондріальних нейропатій, метилмалонової або пропіонової ацидемії проводять диференціальну діагностику.

Лікування церебральної ішемії у новонароджених

У багатьох випадках на ранніх стадіях лікування церебральної ішемії у новонароджених вимагає проведення серцево-легеневої реанімації у новонароджених зі штучною вентиляцією легень та всіма заходами для відновлення гемодинаміки судинної системи мозку, підтримки гемостазу, запобігання гіпертермії, гіпо- та гіперглікемії.

Контрольована гіпотермія значно знижує ступінь помірного та тяжкого ішемічного ураження клітин мозку у немовлят: охолодження тіла до +33-33,5ºC протягом 72 годин з подальшим поступовим підвищенням температури до фізіологічної норми. Цей метод лікування не застосовується для недоношених дітей, народжених до 35 тижнів.

Медикаментозна терапія симптоматична, наприклад, при тоніко-клонічних судомах найчастіше використовуються протисудомні препарати Дифенін (фенітоїн), Триметин (тримедатіон) – двічі на день по 0,05 г (при систематичному контролі складу крові).

Для зниження гіпертонусу м’язів після трьох місяців можна вводити міорелаксант Толперизон (Мідокалм) внутрішньом’язово – 5-10 мг на кілограм маси тіла (до трьох разів на день). Препарат може викликати побічні ефекти у вигляді нудоти та блювоти, шкірних висипань та свербіння, м’язової слабкості, задухи та анафілактичного шоку.

Покращенню церебральної перфузії сприяє внутрішньовенне крапельне введення вінпоцетину (дозування розраховується виходячи з маси тіла).

Для активації функцій мозку прийнято використовувати нейропротекторні препарати та ноотропи: Пірацетам (Ноотропіл, Нооцефаль, Піроксил, Динацел) – 30-50 мг на добу. Сироп Цераксон призначають по 0,5 мл двічі на день. Слід враховувати, що цей препарат протипоказаний при гіпертонусі м’язів, а його побічні ефекти включають алергічну кропив’янку, зниження артеріального тиску та порушення серцевого ритму.

При пригніченні функцій центральної нервової системи застосовується Глутан (глутамінова кислота, Ацидулін) – тричі на день по 0,1 г (з контролем складу крові). А ноотропні препарати гопантенової кислоти (сироп Пантогаму) покращують оксигенацію тканин мозку та проявляють нейропротекторні властивості.

Вітаміни B6 (піридоксину гідрохлорид) та B12 (ціанокобаламін) застосовують парентерально з розчином глюкози.

Фізіотерапевтичне лікування

При легкій церебральній ішемії у новонародженої дитини обов'язкове фізіотерапевтичне лікування, зокрема лікувальний масаж, який сприяє зменшенню гіпертонусу м'язів. Однак при наявності епілептичного синдрому масаж не застосовується.

Покращують стан новонароджених з ішемією головного мозку водними процедурами у вигляді ванн з відваром квіток ромашки, перцевої м'яти або лимонної м'яти. Лікування травами - див. Заспокійливі засоби для дітей

Профілактика

Неврологи вважають, що профілактика синдрому неонатальної гіпоксично-ішемічної енцефалопатії у новонароджених є проблематичною. Тут можна говорити лише про правильне акушерське супроводження вагітності та своєчасне виявлення факторів ризику: серцево-судинних патологій у майбутньої матері, ендокринних порушень, проблем зі згортанням крові тощо. Запобігти наслідкам анемії, високого чи низького артеріального тиску чи інфекційно-запальних захворювань можливо за допомогою своєчасного лікування. Однак багато проблем сьогодні неможливо вирішити доступними засобами.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Прогноз

На жаль, сприятливий прогноз щодо наслідків, до яких призводить церебральна ішемія у новонароджених, спостерігається лише при її легкому ступені.

Неонатальні енцефалопатії є причиною високої смертності та довготривалих неврологічних патологій у немовлят у всьому світі.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]