Серцево-легенева реанімація у новонароджених і дітей

Серцево-легенева реанімація (СЛР) – це певний алгоритм дій щодо відновлення або тимчасового заміщення втраченої чи значно порушеної функції серця та дихання. Відновлюючи діяльність серця та легень, реаніматор забезпечує максимально можливе збереження мозку потерпілого, щоб уникнути соціальної смерті (повної втрати життєздатності кори головного мозку). Тому можливий швидкозношуваний термін – серцево-легенева та церебральна реанімація. Первинна серцево-легенева реанімація у дітей проводиться безпосередньо на місці події будь-якою особою, яка володіє елементами техніки СЛР.

Незважаючи на серцево-легеневу реанімацію, смертність у випадках зупинки кровообігу у новонароджених та дітей залишається на рівні 80-97%. Смертність у випадках ізольованої зупинки дихання становить 25%.

Близько 50-65% дітей, яким потрібна серцево-легенева реанімація, віком до одного року; більшості з них менше 6 місяців. Близько 6% новонароджених потребують серцево-легеневої реанімації після народження, особливо якщо новонароджений важить менше 1500 г.

Необхідно створити систему оцінки результатів серцево-легеневої реанімації у дітей. Прикладом може бути оцінка за модифікованою Піттсбурзькою шкалою категорій результатів, що базується на оцінці загального стану та функції центральної нервової системи.

[ 1 ], [ 2 ]

Проведення серцево-легеневої реанімації у дітей

Послідовність трьох найважливіших технік серцево-легеневої реанімації була сформульована П. Сафаром (1984) у вигляді правила «ABC»:

1. Aire way open («відкрити шлях для повітря») означає необхідність очищення дихальних шляхів від перешкод: западання кореня язика, скупчення слизу, крові, блювотних мас та інших сторонніх тіл;
2. Дихання для потерпілого означає штучну вентиляцію легень;
3. Циркуляція його крові означає виконання непрямого або прямого масажу серця.

Заходи, спрямовані на відновлення прохідності дихальних шляхів, проводяться в такій послідовності:

• потерпілого кладуть на тверду поверхню на спину (лицем догори), і, якщо можливо, в позу Тренделенбурга;
• випрямити голову в шийному відділі, висунути нижню щелепу вперед і одночасно відкрити рот потерпілого (потрійна техніка Р. Сафара);
• очистити рот пацієнта від різних сторонніх тіл, слизу, блювотних мас, згустків крові за допомогою пальця, обгорнутого хусткою, або відсмоктування.

Переконавшись у прохідності дихальних шляхів, негайно починають штучну вентиляцію легень. Існує кілька основних методів:

• непрямі, ручні методи;
• методи безпосереднього вдування повітря, що видихається реаніматором, у дихальні шляхи потерпілого;
• апаратні методи.

Перші з них мають переважно історичне значення та взагалі не розглядаються в сучасних рекомендаціях щодо серцево-легеневої реанімації. Водночас не слід нехтувати методами ручної штучної вентиляції легень у складних ситуаціях, коли немає можливості надати допомогу потерпілому іншими способами. Зокрема, можна використовувати ритмічні компресії (одночасно обома руками) нижніх ребер грудної клітки потерпілого, синхронізовані з його видихом. Ця методика може бути корисною під час транспортування пацієнта з важким астматичним статусом (пацієнт лежить або напівсидить із закинутою назад головою, лікар стоїть попереду або збоку та ритмічно стискає його грудну клітку з боків під час видиху). Методика не показана при переломах ребер або тяжкій обструкції дихальних шляхів.

Перевага методів прямого роздування легень у потерпілого полягає в тому, що за один вдих вводиться багато повітря (1-1,5 л), при активному розтягуванні легень (рефлекс Герінга-Брейера) та введенні повітряної суміші, що містить підвищену кількість вуглекислого газу (карбогену), стимулюється дихальний центр пацієнта. Використовуються методи «рот у рот», «рот у ніс», «рот у ніс і рот»; останній метод зазвичай використовується при реанімації дітей раннього віку.

Рятувальник стає на коліна біля потерпілого. Тримаючи його голову у витягнутому положенні та затискаючи ніс двома пальцями, він щільно охоплює рот потерпілого губами та робить 2-4 енергійних, повільних (протягом 1-1,5 секунди) видихи поспіль (екскурсія грудної клітки пацієнта повинна бути помітною). Дорослому зазвичай забезпечується до 16 дихальних циклів за хвилину, дитині - до 40 (з урахуванням віку).

Апарати ШВЛ різняться складністю своєї конструкції. На догоспітальному етапі можуть використовуватися саморозширювані дихальні мішки типу "Амбу", прості механічні пристрої типу "Пнеумат" або переривники постійного потоку повітря, наприклад, за методом Ейра (через трійник - пальцем). У лікарнях використовуються складні електромеханічні пристрої, що забезпечують тривалу вентиляцію (тижні, місяці, роки). Короткочасна примусова вентиляція забезпечується через назоротальну маску, тривала - через інтубаційну або трахеотомічну трубку.

Зазвичай штучну вентиляцію легень поєднують із зовнішнім, непрямим масажем серця, що досягається компресією – стисканням грудної клітки в поперечному напрямку: від грудини до хребта. У дітей старшого віку та дорослих це межа між нижньою та середньою третиною грудини, у дітей раннього віку – уявна лінія, що проходить на один поперечний палець вище сосків. Частота компресій грудної клітки у дорослих становить 60-80, у немовлят – 100-120, у новонароджених – 120-140 за хвилину.

У немовлят на кожні 3-4 натискання на грудну клітку робиться один вдих; у дітей старшого віку та дорослих це співвідношення становить 1:5.

Про ефективність непрямого масажу серця свідчить зменшення ціанозу губ, вух і шкіри, звуження зіниць і поява фотореакції, підвищення артеріального тиску, поява окремих дихальних рухів у пацієнта.

Через неправильне положення рук реаніматора та надмірні зусилля можливі ускладнення серцево-легеневої реанімації: переломи ребер та грудини, пошкодження внутрішніх органів. Прямий масаж серця проводиться при тампонаді серця, множинних переломах ребер.

Спеціалізована серцево-легенева реанімація включає більш адекватні методи штучної вентиляції легень, а також внутрішньовенне або інтратрахеальне введення препаратів. При інтратрахеальному введенні доза препаратів повинна бути в 2 рази вищою у дорослих і в 5 разів вищою у немовлят, ніж при внутрішньовенному введенні. Внутрішньосерцеве введення препаратів наразі не практикується.

Умовою успішної серцево-легеневої реанімації у дітей є звільнення дихальних шляхів, штучна вентиляція легень та постачання кисню. Найчастішою причиною зупинки кровообігу у дітей є гіпоксемія. Тому під час СЛР подається 100% кисень через маску або інтубаційну трубку. В.А. Міхельсон та ін. (2001) доповнили правило "ABC" Р. Сафара ще 3 літерами: D (Drag) - препарати, E (ECG) - електрокардіографічний моніторинг, F (Fibrillation) - дефібриляція як метод лікування серцевої аритмії. Сучасна серцево-легенева реанімація у дітей немислима без цих компонентів, але алгоритм їх використання залежить від типу серцевого розладу.

При асистолії внутрішньовенно або інтратрахеально вводять такі препарати:

• адреналін (0,1% розчин); 1-ша доза - 0,01 мл/кг, наступні - 0,1 мл/кг (кожні 3-5 хвилин до досягнення ефекту). При інтратрахеальному введенні дозу збільшують;
• атропін (не дуже ефективний при асистолії) зазвичай вводять після адреналіну та забезпечення адекватної вентиляції легень (0,02 мл/кг 0,1% розчину); повторюють не більше 2 разів у тій самій дозі через 10 хвилин;
• Бікарбонат натрію вводять лише в умовах тривалої серцево-легеневої реанімації, а також якщо відомо, що зупинка кровообігу сталася на тлі декомпенсованого метаболічного ацидозу. Звичайна доза становить 1 мл 8,4% розчину. Повторне введення препарату можливе лише під контролем кислотно-лужного балансу;
• дофамін (дофамін, допмін) застосовується після відновлення серцевої діяльності на тлі нестабільної гемодинаміки в дозі 5-20 мкг/(кг хв), для покращення діурезу 1-2 мкг/(кг хв) протягом тривалого часу;
• Лідокаїн вводять після відновлення серцевої діяльності на тлі постреанімаційної шлуночкової тахіаритмії болюсно в дозі 1,0-1,5 мг/кг з подальшою інфузією в дозі 1-3 мг/кг-год), або 20-50 мкг/(кг-хв).

Дефібриляцію проводять на тлі фібриляції шлуночків або шлуночкової тахікардії за відсутності імпульсу на сонній або плечовій артерії. Потужність 1-го розряду становить 2 Дж/кг, наступних - 4 Дж/кг; перші 3 розряди можна робити поспіль, без контролю ЕКГ-монітором. Якщо прилад має іншу шкалу (вольтметр), 1-й розряд у немовлят повинен бути в межах 500-700 В, повторні - в 2 рази більше. У дорослих відповідно 2 та 4 тис. В (максимум 7 тис. В). Ефективність дефібриляції підвищується багаторазовим введенням усього комплексу медикаментозної терапії (включаючи поляризаційну суміш, а іноді сульфат магнію, еуфілін);

У дітей з ЕМД та відсутністю пульсу на сонній та плечовій артеріях використовуються такі методи інтенсивної терапії:

• адреналін внутрішньовенно, інтратрахеально (якщо катетеризація неможлива після 3 спроб або протягом 90 секунд); 1-ша доза 0,01 мг/кг, наступні дози – 0,1 мг/кг. Препарат вводять кожні 3-5 хвилин до досягнення ефекту (відновлення гемодинаміки, пульсу), потім – у вигляді інфузій у дозі 0,1-1,0 мкг/(кгхв);
• рідина для поповнення ВКП; краще використовувати 5% розчин альбуміну або стабізолу, можна використовувати реополіглюкін у дозі 5-7 мл/кг швидко, крапельно;
• атропін у дозі 0,02-0,03 мг/кг; повторне введення можливе через 5-10 хвилин;
• бікарбонат натрію – зазвичай 1 раз 1 мл 8,4% розчину внутрішньовенно повільно; ефективність його введення сумнівна;
• Якщо вищезазначені методи лікування неефективні, негайно проведіть електростимуляцію серця (зовнішню, черезстравохідну, ендокардіальну).

Хоча шлуночкова тахікардія або фібриляція шлуночків є основними формами зупинки кровообігу у дорослих, у маленьких дітей вони спостерігаються вкрай рідко, тому дефібриляція у них майже ніколи не застосовується.

У випадках, коли пошкодження мозку настільки глибоке та обширне, що відновлення його функцій, включаючи стовбурові, стає неможливим, діагностується смерть мозку. Остання рівнозначна смерті організму в цілому.

Наразі немає жодних правових підстав для припинення розпочатої та активно проводимої інтенсивної терапії у дітей до природного припинення кровообігу. Реанімацію не розпочинають та не проводять за наявності хронічного захворювання та патології, несумісної з життям, що заздалегідь визначено консиліумом лікарів, а також за наявності об'єктивних ознак біологічної смерті (трупні плями, трупне задубіння). У всіх інших випадках серцево-легеневу реанімацію у дітей слід розпочинати при будь-якій раптовій зупинці серця та проводити за всіма описаними вище правилами.

Тривалість стандартної реанімації за відсутності ефекту повинна становити щонайменше 30 хвилин після зупинки кровообігу.

При успішній серцево-легеневій реанімації у дітей вдається відновити серцеву, а іноді й одночасно дихальну функції (первинна реанімація) щонайменше у половини постраждалих, але згодом виживання у пацієнтів спостерігається значно рідше. Причиною цього є постреанімаційна хвороба.

Результат реанімації значною мірою визначається умовами кровопостачання мозку в ранньому постреанімаційному періоді. У перші 15 хвилин кровотік може перевищувати початковий у 2-3 рази, через 3-4 години він падає на 30-50% у поєднанні з 4-кратним збільшенням судинного опору. Повторне погіршення мозкового кровообігу може виникнути через 2-4 дні або 2-3 тижні після СЛР на тлі майже повного відновлення функції центральної нервової системи - синдром відстроченої постгіпоксичної енцефалопатії. До кінця 1-го - початку 2-го дня після СЛР може спостерігатися повторне зниження оксигенації крові, пов'язане з неспецифічним ураженням легень - синдромом респіраторного дистрессу (СДРС) та розвитком шунтово-дифузійної дихальної недостатності.

Ускладнення післяреанімаційного періоду:

• у перші 2-3 дні після СЛР – набряк головного мозку та легень, посилена тканинна кровоточивість;
• 3-5 днів після СЛР – порушення функції паренхіматозних органів, розвиток маніфестної поліорганної недостатності (МОН);
• на пізніх стадіях – запальні та гнійні процеси. У ранньому постреанімаційному періоді (1-2 тижні) інтенсивна терапія
• проводиться на тлі порушення свідомості (сонливість, ступор, кома) штучна вентиляція легень. Її основними завданнями в цей період є стабілізація гемодинаміки та захист мозку від агресії.

Відновлення ОКП та реологічних властивостей крові здійснюється гемодилютантами (альбумін, білок, суха та нативна плазма, реополіглюкін, сольові розчини, рідше поляризуюча суміш з введенням інсуліну з розрахунку 1 ОД на 2-5 г сухої глюкози). Концентрація білка в плазмі повинна бути не менше 65 г/л. Покращення газообміну досягається відновленням кисневої ємності крові (переливання еритроцитів), штучною вентиляцією легень (з концентрацією кисню в повітряній суміші бажано менше 50%). При надійному відновленні спонтанного дихання та стабілізації гемодинаміки можливе проведення ГБО, курс 5-10 процедур щодня по 0,5 АТІ (1,5 АТІ) та плато 30-40 хвилин під прикриттям антиоксидантної терапії (токоферол, аскорбінова кислота тощо). Підтримка кровообігу забезпечується малими дозами дофаміну (1-3 мкг/кг за хвилину протягом тривалого часу), підтримуючою кардіотрофічною терапією (поляризуюча суміш, панангін). Нормалізація мікроциркуляції забезпечується ефективним знеболювальним ефектом при травмах, нейровегетативною блокадою, введенням антиагрегантних засобів (курантил 2-3 мг/кг, гепарин до 300 ОД/кг на добу) та вазодилататорів (кавінтон до 2 мл крапельно або трентал 2-5 мг/кг на добу крапельно, серміон, еуфілін, нікотиновою кислотою, компламіном тощо).

Проводиться антигіпоксична (реланіум 0,2-0,5 мг/кг, барбітурати в насичувальній дозі до 15 мг/кг протягом першої доби, потім до 5 мг/кг, ГОМК 70-150 мг/кг кожні 4-6 годин, енкефаліни, опіоїди) та антиоксидантна (вітамін Е - 50% олійний розчин у дозі 20-30 мг/кг строго внутрішньом'язово щодня, на курс 15-20 ін'єкцій) терапія. Для стабілізації мембран, нормалізації кровообігу призначають великі дози преднізолону, метилпреднізолону (до 10-30 мг/кг) внутрішньовенно болюсно або фракційно протягом першої доби.

Профілактика постгіпоксичного набряку мозку: краніальна гіпотермія, призначення діуретиків, дексазону (0,5-1,5 мг/кг на добу), 5-10% розчину альбуміну.

Проводиться корекція ВЕО, КОС та енергетичного обміну. Для профілактики токсичної енцефалопатії та вторинного токсичного (аутотоксичного) ураження органів проводиться детоксикаційна терапія (інфузійна терапія, гемосорбція, плазмаферез за показаннями). Деконтамінація кишечника аміноглікозидами. Своєчасна та ефективна протисудомна та жарознижувальна терапія у дітей раннього віку запобігає розвитку постгіпоксичної енцефалопатії.

Необхідна профілактика та лікування пролежнів (обробка ділянок з порушеною мікроциркуляцією камфорною олією та куріозином) та госпітальних інфекцій (асептика).

У разі швидкого виходу пацієнта з критичного стану (за 1-2 години) комплекс терапії та її тривалість слід коригувати залежно від клінічних проявів та наявності постреанімаційного захворювання.

[ 3 ]

Лікування в пізньому постреанімаційному періоді

Терапія в пізньому (підгострому) постреанімаційному періоді проводиться протягом тривалого часу – місяців і років. Її основна спрямованість – відновлення функцій мозку. Лікування проводиться спільно з неврологами.

• Введення препаратів, що знижують метаболічні процеси в мозку, зменшується.
• Призначають препарати, що стимулюють метаболізм: цитохром С 0,25% (10-50 мл/добу 0,25% розчин у 4-6 доз залежно від віку), актовегін, солкосерил (0,4-2,0 г внутрішньовенно крапельно у 5% розчині глюкози протягом 6 годин), пірацетам (10-50 мл/добу), церебролізин (до 5-15 мл/добу) для дітей старшого віку внутрішньовенно протягом дня. Згодом тривало призначають перорально енцефабол, ацефен, ноотропіл.
• Через 2-3 тижні після СЛР показаний курс ГБО-терапії (первинний або повторний).
• Триває прийом антиоксидантів та антиагрегантів.
• Вітаміни групи В, С, полівітаміни.
• Протигрибкові препарати (Дифлюкан, Анкотил, Кандізол), біопрепарати. Припинення антибактеріальної терапії за показаннями.
• Мембраностабілізатори, фізіотерапія, лікувальна фізкультура (ЛФК) та масаж за показаннями.
• Загальнозміцнювальна терапія: вітаміни, АТФ, креатинфосфат, біостимулятори, адаптогени тривалими курсами.

Основні відмінності між серцево-легеневою реанімацією у дітей та дорослих

Стани, що передують зупинці кровообігу

Брадикардія у дитини з дихальним дистресом є ознакою зупинки кровообігу. У новонароджених, немовлят та дітей раннього віку брадикардія розвивається у відповідь на гіпоксію, тоді як у дітей старшого віку спочатку виникає тахікардія. У новонароджених та дітей з частотою серцевих скорочень менше 60 ударів за хвилину та ознаками низької перфузії органів, за відсутності покращення після початку штучного дихання, слід провести закритий масаж серця.

Після адекватної оксигенації та вентиляції легень препаратом вибору є адреналін.

Артеріальний тиск необхідно вимірювати манжетою відповідного розміру; інвазивне вимірювання артеріального тиску показано лише у разі надзвичайної тяжкості стану дитини.

Оскільки показник артеріального тиску залежить від віку, легко запам'ятати нижню межу норми наступним чином: менше 1 місяця - 60 мм рт. ст.; 1 місяць - 1 рік - 70 мм рт. ст.; більше 1 року - 70 + 2 x вік у роках. Важливо зазначити, що діти здатні підтримувати артеріальний тиск протягом тривалого часу завдяки потужним компенсаторним механізмам (збільшення частоти серцевих скорочень та периферичного судинного опору). Однак за гіпотензією дуже швидко настає зупинка серця та дихання. Тому ще до початку гіпотензії всі зусилля слід спрямувати на лікування шоку (проявами якого є збільшення частоти серцевих скорочень, похолодання кінцівок, наповнення капілярів більше 2 с, слабкий периферичний пульс).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Обладнання та зовнішні умови

Розмір обладнання, дозування препаратів та параметри серцево-легеневої реанімації залежать від віку та маси тіла. При виборі доз вік дитини слід округляти у меншу сторону, наприклад, у віці 2 років призначається доза для віку 2 років.

У новонароджених та дітей тепловіддача підвищена через більшу площу поверхні тіла відносно маси тіла та невелику кількість підшкірного жиру. Температура навколишнього середовища під час та після СЛР повинна бути постійною, коливатися від 36,5 °C у новонароджених до 35 °C у дітей. При базальній температурі тіла нижче 35 °C СЛР стає проблематичною (на відміну від корисного ефекту гіпотермії в постреанімаційному періоді).

[ 10 ], [ 11 ]

Дихальні шляхи

У дітей є особливості будови верхніх дихальних шляхів. Розмір язика відносно ротової порожнини непропорційно великий. Гортань розташована вище та більше відхиляється вперед. Надгортанник довгий. Найвужча частина трахеї розташована нижче голосових зв'язок на рівні перснеподібного хряща, що дає можливість використовувати трубки без манжети. Пряме лезо ларингоскопа дозволяє краще візуалізувати голосову щілину, оскільки гортань розташована більш вентрально, а надгортанник дуже рухливий.

Порушення ритму

У разі асистолії атропін та штучна стимуляція ритму не використовуються.

Фібриляція вен (ФВ) та шлуночкова тахікардія (ШТ) з нестабільною гемодинамікою трапляються у 15-20% випадків зупинки кровообігу. Вазопресин не призначається. При використанні кардіоверсії сила розряду повинна становити 2-4 Дж/кг для монофазного дефібрилятора. Рекомендується починати з 2 Дж/кг та збільшувати за потреби до максимуму 4 Дж/кг при третьому розряді.

Як показує статистика, серцево-легенева реанімація у дітей дозволяє повернутися до повноцінного життя щонайменше 1% пацієнтів або постраждалих від нещасних випадків.