Серцево-легенева реанімація у новонароджених і дітей

Серцево-легенева реанімація (СЛР) - це певний алгоритм дій по відновленню або тимчасового заміщення втраченої або істотно порушеної функції серця і дихання. Відновлюючи діяльність серця і легенів, реаніматор забезпечує максимально можливу безпеку мозку потерпілого, щоб уникнути соціальної смерті (повна втрата життєздатності кори мозку). Тому можливий тлінний термін - серцево-легенева і мозкова реанімація. Первинна серцево-легенева реанімація у дітей виконується безпосередньо на місці події будь-якою лицем, що знають елементи техніки СЛР.

Незважаючи на проведення серцево-легеневої реанімації, летальність при зупинці кровообігу у новонароджених і дітей залишається на рівні 80-97%. При ізольованій зупинці дихання летальність становить 25%.

Близько 50-65% дітей, які потребують серцево-легеневої реанімації, складають вікову групу молодше року; з них більшість молодше 6 міс. Близько 6% новонароджених після народження потребують проведення серцево-легеневої реанімації; особливо якщо маса новонародженого менше 1500 р

Необхідне створення системи оцінки результатів серцево-легеневої реанімації у дітей. Прикладом може служити оцінка за модифікованою Питтсбургской шкалою результатів (Pittsburgh Outcome Categories Scale), заснованої на оцінці загального стану і функції ЦНС.

[1], [2]

Проведення серцево-легеневої реанімації у дітей

Послідовність трьох найважливіших прийомів серцево-легеневої реанімації сформульована P. Safar (1984) у вигляді правила «АВС»:

1. Aire way ореп ( «відкрий дорогу повітрю») позначає необхідність звільнити дихальні шляхи від перешкод: западання кореня язика, скупчення слизу, крові, блювотних мас та інших сторонніх предметів;
2. Breath for victim ( «дихання для потерпілого») позначає ШВЛ;
3. Circulation his blood ( «циркуляція його крові») позначає проведення непрямого або прямого масажу серця.

Заходи, спрямовані на відновлення прохідності дихальних шляхів, проводять в такій послідовності:

• потерпілого укладають на жорстку основу навзнак (горілиць), а якщо можливо - в положення Тренделенбурга;
• розгинають голову в шийному відділі, виводять вперед нижню щелепу і одночасно відкривають рот у потерпілого (потрійний прийом Р. Сафара);
• звільняють рот хворого від різних сторонніх предметів, слизу, блювотних мас, згустків крові за допомогою пальця, обгорнути хусткою, відсмоктування.

Забезпечивши прохідність дихальних шляхів, негайно приступають до ШВЛ. Існує кілька основних її методів:

• непрямі, ручні методи;
• методи безпосереднього вдування повітря, що видихається реаніматорів, в дихальні шляхи потерпілого;
• апаратні методи.

Перші мають в основному історичне значення і в сучасних посібниках з серцево-легеневої реанімації взагалі не розглядаються. Разом з тим не слід нехтувати ручними прийомами ШВЛ у важких ситуаціях, коли немає можливості надати потерпілому допомогу іншими способами. Зокрема, можна застосувати ритмічні стискання (одночасно обома руками) нижніх ребер грудної клітини потерпілого, синхронізовані з його видихом. Цей прийом може виявитися корисним під час транспортування хворого з важким астматичним статусом (пацієнт лежить або напівсидить з закинутою головою, лікар стоїть спереду або збоку і ритмічно здавлює його грудну клітку з боків під час видиху). Прийом не показаний при переломах ребер або вираженій обструкції дихальних шляхів.

Перевага методів прямого роздування легких у потерпілого полягає в тому, що з одним вдихом вводиться багато повітря (1-1,5 л), при активному розтягуванні легких (рефлекс Герінга-Брейера) і введення повітряної суміші, що містить підвищену кількість вуглекислого газу (карбоген) , стимулюється дихальний центр хворого. Використовуються методи «з рота в рот», «з рота в ніс», «з рота в ніс і рот»; останній спосіб зазвичай застосовується при реанімації дітей раннього віку.

Рятувальник стає на коліна збоку від потерпілого. Утримуючи його голову в розігнути положенні і затиснувши двома пальцями ніс, він щільно охоплює губами рот постраждалого і робить поспіль 2-4 енергійних, які не швидких (протягом 1-1,5 с) видиху (повинна бути помітною екскурсія грудної клітини хворого). Дорослій зазвичай забезпечують до 16 дихальних циклів за хвилину, дитині - до 40 (з урахуванням віку).

Апарати ШВЛ розрізняються за складністю конструкції. На догоспітальному етапі можна використовувати дихальні Саморасправляющіеся мішки типу «Амбу», прості механічні апарати типу «пневмат» або переривники постійного повітряного потоку, наприклад за методом Ейра (через трійник - пальцем). В стаціонарах застосовують складні електромеханічні пристрої, що забезпечують ШВЛ Протягом тривалого терміну (тижні, місяці, роки). Короткочасна примусова ШВЛ забезпечується через носоротовую маску, тривала - через інтубаційну або трахеотомічну трубку.

Зазвичай ШВЛ поєднують із зовнішнім, непрямим масажем серця, що досягається за допомогою компресії - стиснення грудної клітини в поперечному напрямку: від грудини до хребта. У дітей старшого віку і у дорослих це межа між нижньою і середньою третиною грудини, у дітей раннього віку - умовна лінія, що проходить на один поперечний палець вище сосків. Частота стиснень грудної клітки у дорослих становить 60-80, у немовлят - 100-120, у новонароджених - 120-140 в хвилину.

У немовлят один вдих припадає на 3-4 стиснення грудної клітки, у дітей старшого віку і дорослих це співвідношення становить 1: 5.

Про ефективність непрямого масажу серця свідчать зменшення ціанозу губ, вушних раковин і шкіри, звуження зіниць і поява фотореакції, підвищення артеріального тиску, поява у хворого окремих дихальних рухів.

Внаслідок неправильного розташування рук реаніматора і при надмірних зусиллях можливі ускладнення серцево-легеневої реанімації: переломи ребер і грудини, пошкодження внутрішніх органів. Прямий масаж серця робиться при тампонаді серця, множинних переломах ребер.

Спеціалізована серцево-легенева реанімація включає більш адекватні прийоми ШВЛ, а також внутрішньовенне або внутрішньотрахеальне введення медикаментів. При внутрішньотрахеальне введенні доза препаратів повинна бути у дорослих в 2 рази, а у немовлят в 5 разів вище, ніж при внутрішньовенному введенні. Внутрішньосерцевої введення препаратів в даний час не практикується.

Умова успіху серцево-легеневої реанімації у дітей - це звільнення дихальних шляхів, ШВЛ і подача кисню. Найчастіша причина зупинки кровообігу у дітей - гіпоксемія. Тому під час СЛР подається 100% кисень через маску або інтубаційну трубку. В. А. Міхельсон і співавт. (2001) доповнили правило «АВС» Р. Сафара еше 3 літерами: D (Drag) - ліки, Е (ECG) - електрокардіографічних контроль, F (Fibrillation) - дефібриляція як метод лікування порушень серцевого ритму. Сучасна серцево-легенева реанімація у дітей немислима без цих компонентів, проте алгоритм їх застосування залежить від варіанту порушення серцевої діяльності.

При асистолії використовується внутрішньовенне або внутрішньотрахеальне введення наступних препаратів:

• адреналін (0,1% розчин); 1-я доза - 0,01 мл / кг, наступні - 0,1 мл / кг (черезкаждие 3-5 Мінді отримання ефекту). При внутрішньотрахеальне введенні дозу збільшують;
• атропін (при асистолії малоефективний) вводиться зазвичай після адреналіну і забезпечення адекватної вентиляції (0,02 мл / кг 0,1% розчину); повторюють не більше 2 разів на тій же дозі через 10 хв;
• бікарбонат натрію вводять тільки в умовах тривалої серцево-легеневої реанімації, а також якщо відомо, що зупинка кровообігу сталася на тлі декомпенсованого метаболічного ацидозу. Звичайна доза 1 мл 8,4% розчину. Повторювати введення препарату можна тільки під контролем КОС;
• допамін (дофамін, допмін) застосовується після відновлення серцевої діяльності на тлі нестабільної гемодинаміки в дозі 5-20 мкг / (кг хв), для поліпшення діурезу 1-2мкг / (кг-хв) тривало;
• лідокаїн вводять після відновлення серцевої діяльності на тлі постреанимационной шлуночкової тахіаритмії болюсно в дозі 1,0 1,5 мг / кг з наступною інфузією в дозі 1-3 мг / кг-ч), або 20-50 мкг / (кг-хв) .

Дефібриляцію проводять на тлі фібриляції шлуночків або шлуночкової тахікардії при відсутності пульсу на сонній або плечової артерії. Потужність 1-го розряду 2 Дж / кг, наступних - 4 Дж / кг; перші 3 розряду можна робити поспіль, не контролюючи ЕКГ-монітором. Якщо на приладі інша шкала (вольтметр), 1-й розряд у дітей грудного віку повинен бути в межах 500-700 В, повторні - в 2 рази більше. У дорослих відповідно 2 і 4 тис. В (максимально 7 тис. В). Ефективність дефібриляції підвищується шляхом повторного введення всього комплексу засобів медикаментозної терапії (включаючи поляризующую суміш, а іноді сірчанокислої магнезії, еуфілін);

При ЕМД у дітей з відсутністю пульсу на сонної і плечовий артеріях використовуються наступні методи інтенсивної терапії:

• адреналін внутрішньовенно, внутрішньотрахеальне (при неможливості катетеризації з 3 спроб або протягом 90 с); 1-я доза 0,01 мг / кг, наступні - 0,1 мг / кг. Введення препарату повторюють через кожні 3-5 хв до одержання ефекту (відновлення гемодинаміки, пульсу), далі - у вигляді йнфузій в дозі 0,1-1,0мкг / (кгмін);
• рідина для заповнення ОЦП; краще застосовувати 5% розчин альбуміну або стабізол, можна реополіглюкін в дозі 5-7 мл / кг швидко, крапельно;
• атропін в дозі 0,02-0,03 мг / кг; можливе повторне введення через 5-10 хв;
• бікарбонат натрію - зазвичай 1 раз 1 мл 8,4% розчину внутрішньовенно повільно; ефективність його введення сумнівна;
• при неефективності перерахованих засобів терапії - елекгрокардіостімуляція (зовнішня, чреспищеводная, ендокардіальна) невідкладно.

Якщо у дорослих шлуночковатахікардія або фібриляція шлуночків - основні форми припинення кровообігу, то у дітей раннього віку вони спостерігаються виключно рідко, тому дефибрилляция у них майже не використовується.

У випадках, коли ураження головного мозку настільки глибоко і широко, що стає неможливим відновлення його функцій, в тому числі стовбурових, діагностується смерть мозку. Остання прирівнюється до смерті організму в цілому.

В даний час не існує законних підстав для припинення розпочатої і активно проводиться інтенсивної терапії у дітей до природної зупинки кровообігу. Реанімація не почалась і не проводиться при наявності хронічного захворювання і патології, несумісної з життям, що заздалегідь визначено консиліумом лікарів, а також при наявності об'єктивних ознак біологічної смерті (трупні плями, трупне задубіння). У всіх інших випадках серцево-легенева реанімація у дітей повинна починатися при будь-раптовій зупинці серця і проводитися за всіма правилами, описаним вище.

Тривалість стандартної реанімації при відсутності ефекту повинна бути не менше 30 хв після зупинки кровообігу.

При успішному проведенні серцево-легеневої реанімації у дітей вдається відновити серцеву, іноді одночасно і дихальну функції (первинне пожвавлення) щонайменше у половини постраждалих, проте в подальшому збереження життя у пацієнтів спостерігається значно рідше. Причиною тому служить постреанимационной хвороба.

Результат пожвавлення багато в чому зумовлюють умови кровопостачання мозку в ранньому постреанимационном періоді. У перші 15 хв кровотік може перевищувати вихідний в 2-3 рази, через 3-4 год відбувається його падіння на 30-50% в поєднанні зі зростанням судинного опору в 4 рази. Повторне погіршення мозкового кровообігу може наступити через 2-4 дні або 2-3 тижнів після СЛР на тлі майже повного відновлення функції ЦНС - синдром відстроченої постгіпоксичної енцефалопатії. До кінця 1-х-на початку 2-х діб після СЛР може спостерігатися повторне зниження оксигенації крові, пов'язане з неспецифічним ураженням легень - респіраторним дистрес-синдромом (РДС) і розвитком шунтодіффузіонной дихальної недостатності.

Ускладнення постреанимационной хвороби:

• в перші 2-3 дні після СЛР - набряк мозку, легенів, підвищена кровоточивість тканин;
• через 3-5 діб після СЛР - порушення функцій паренхіматозних органів, розвиток маніфестной поліорганної недостатності (ПОН);
• в більш пізні терміни - запальні і нагноїтельниє процеси. У ранньому постреанимационном періоді (1-2 тижні) інтенсивна терапія
• проводиться на тлі порушеної свідомості (сомноленція, сопор, кома) ШВЛ. Основні її завдання в цьому періоді - стабілізація гемодинаміки і захист мозку від агресії.

Відновлення ОЦП і реологічних властивостей крові здійснюється гемоділютантамі (альбумін, протеїн, суха і нативная плазма, реополіглюкін, сольові розчини, рідше поляризующая суміш з введенням інсуліну з розрахунку 1 ОД на 2-5 г сухої глюкози). Концентрація білка в плазмі повинна бути не нижче 65 г / л. Поліпшення газообміну досягається відновленням кисневої ємності крові (переливання еритроцитної маси), ШВЛ (з концентрацією кисню в повітряної суміші бажано менше 50%). При надійному відновленні спонтанного дихання і стабілізації гемодинаміки можливе проведення ГБО, на курс 5-10 процедур щодня по 0,5 АТІ (1,5 АТА) і плато 30-40 хв під прикриттям антиоксидантної терапії (токоферол, аскорбінова кислота та ін.). Підтримка кровообігу забезпечується малими дозами допаміну (1-3 мкг / кг в хвилину тривало), проведенням підтримуючої кардіотрофной терапії (поляризующая суміш, панангін). Нормалізація мікроциркуляції забезпечується ефективним знеболенням при травмах, нейровегетативної блокадою, введенням антиагрегантов (курантил 2-ЗМГ / кг, гепарин до 300 ОД / кг на добу) і вазодилататорів (кавінтон до 2 мл крапельно або трентал 2-5 мг / кг на добу крапельно, сермион , еуфілін, нікотинова кислота, компламин і ін.).

Проводиться антигипоксическая (реланіум 0,2-0,5мг / кг, барбітурати в дозі насичення до 15 мг / кг за 1-е добу, в наступні - до 5 мг / кг, ГОМК 70-150 мг / кг через 4-6 ч , енкефаліни, опіоїди) і антиоксидантний (вітамін Е - 50% масляний розчин в дозі 20-30 мг / кг строго внутрішньом'язово щодня, на курс 15-20 ін'єкцій) терапія. Для стабілізації мембран, нормалізації кровообігу призначають внутрішньовенно великі дози преднізолону, метипреда (до 10 30 мг / кг) болюсно або дрібно протягом 1-х діб.

Профілактика постгипоксического набряку мозку: краниальная гіпотермія, введення сечогінних засобів, дексазона (0,5-1,5 мг / кг на добу), 5-10% розчину альбуміну.

Проводиться корекція ВЕО, КОС і енергетичного обміну. Здійснюється дезінтоксикаційна терапія (інфузійна терапія, гемосорбція, плазмаферез за показаннями) для профілактики токсичної енцефалопатії та вторинного токсичного (аутотоксіческого) ураження органів. Деконтамінації кишечника аміноглікозидами. Своєчасна і ефективна противосудорожная і жарознижувальну терапія у дітей раннього віку попереджає розвиток пост- гіпоксичної енцефалопатії.

Необхідні попередження і лікування пролежнів (обробка камфорним маслом, Куріозину місць з порушенням мікроциркуляції), госпітальної інфекції (асептика).

У разі швидкого виходу хворого з критичного стану (за 1 2 ч) комплекс терапії та її тривалість повинні коригуватися в залежності від клінічних проявів і наявності постреанимационной хвороби.

[3]

Лікування в пізньому постреанимационном періоді

Терапія в пізньому (підгострому) постреанимационном періоді проводиться тривало - місяці і роки. Основні її напрямки - відновлення функції мозку. Лікування проводиться спільно з невропатологами.

• Скорочується введення препаратів, що знижують метаболічні процеси в мозку.
• Призначають препарати, що стимулюють метаболізм: цитохром С 0,25% (10-50 мл / добу 0,25% розчину в 4-6 прийомів в залежності від віку), актовегін, солкосерил (0,4-2, Ог внутрішньовенно крапельно на 5 % розчині глюкози протягом 6 ч), пірацетам (10-50 мл / добу), церебролізин (до 5-15 мл / добу) для дітей старшого віку внутрішньовенно днем. У подальшому призначають енцефабол, ацефен, ноотропіл всередину тривало.
• Через 2-3 тижнів після СЛР показано проведення (первинного або повторного) курсу ГБО-терапії.
• Продовжують введення антиоксидантів, дезагреганти.
• Вітаміни групи В, С, полівітаміни.
• Протигрибкові препарати (дифлюкан, Анкотил, кандізол), біопрепарати. Припинення антибактеріальної терапії за показаннями.
• Мембраностабілізатори, фізіотерапія, лікувальна фізкультура (ЛФК) і масаж за показаннями.
• Загальнозміцнююча терапія: вітаміни, АТФ, креатинфосфату, біостимулятори, адаптогени тривало курсами.

Основні відмінності серцево-легеневої реанімації у дітей і дорослих

Стану, що передують зупинці кровообігу

Брадикардія у дитини з дихальними порушеннями - ознака зупинки кровообігу. У новонароджених, немовлят і дітей раннього віку у відповідь на гіпоксію розвивається брадикардія, в той час як у дітей більш старшого віку - спочатку виникає тахікардія. У новонароджених і дітей з частотою серцевих скорочень менше 60 за хвилину і ознаками низької органної перфузії при відсутності поліпшення після початку штучного дихання необхідно проводити закритий масаж серця.

Після адекватної оксигенації і вентиляції препаратом вибору є адреналін.

АТ необхідно вимірювати правильно підібраною за розміром манжеткой, вимір інвазивного артеріального тиску показано тільки при крайньому ступені тяжкості дитини.

Так як показник артеріального тиску залежить від віку, то легко запам'ятати нижню межу норми наступним чином: менше 1 міс - 60 мм рт. Ст .; 1 міс - 1 рік - 70 мм рт. Ст .; більше 1 року - 70 + 2 х вік у роках. Важливо відзначити, що діти здатні довго підтримувати тиск завдяки потужним компенсаторним механізмам (збільшення частоти серцевих скорочень і периферичного судинного опору). Однак слідом за гіпотензією дуже швидко виникає зупинка серця і дихання. Тому ще до настання гіпотензії всі зусилля повинні бути спрямовані на лікування шоку (проявами якого є збільшення частоти серцевих скорочень, холодні кінцівки, капілярний наповнення більш 2 с, слабкий периферичний пульс).

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Устаткування і зовнішні умови

Розмір обладнання, дозування леарственних препаратів і параметри серцево-легеневої реанімації залежать від віку і маси тіла. При виборі доз вік дитини потрібно округляти в меншу сторону, наприклад, у віці 2 років призначається доза для віку 2 роки.

У новонароджених і дітей тепловіддача підвищена через більшу поверхні тіла щодо маси тіла і невеликої кількості подкожножировой клітковини. Температура навколишнього середовища під час і після серцево-легеневої реанімації повинна бути постійною в межах від 36,5 "С у новонароджених до 35" С у дітей. При базальної температури тіла нижче 35 "З СЛР стає проблематичною (на відміну від сприятливого дії гіпотермії в постреанимационном періоді).

[10], [11]

Дихальні шляхи

У дітей є особливості будови верхніх дихальних шляхів. Розмір язика щодо порожнини рота непропорційно великий. Гортань розташована вище і більше відхилена вперед. Надгортанник довгий. Найвужча частина трахеї розташована нижче голосових зв'язок на рівні перстневидного хряща, що робить можливим використовувати трубки без манжети. Прямий клинок ларингоскопа дозволяє краще візуалізувати голосову щілину, так як гортань розташовується більш вентрально і надгортанник дуже рухливий.

Порушення ритму

При асистолії не використовується атропін і штучне нав'язування ритму.

ФЖ і ЗТ з нестабільною гемодинамікою зустрічається в 15-20% випадків зупинки кровообігу. Вазопресин не призначається. При використанні кардіоверсії сила розряду повинна бути 2-4 Дж / кг для монофазного дефібрилятора. Рекомендується починати з 2 Дж / кг і в міру необхідності збільшувати максимально до 4 Дж / кг при третьому розряді.

Як показує статистика, серцево-легенева реанімація у дітей дозволяє повернути до повноцінного життя не менше 1% хворих або постраждалих від нещасних випадків.