Дисплазія шийки матки та вагітність

Дисплазія шийки матки та вагітність – це проблема, яка викликає багато питань через свою важливість та складність тактики лікування та ведення вагітності. Для вагітної жінки, у якої діагностували цю проблему, вона завжди здається небезпечною, та й для лікаря також, оскільки ступінь ризику ускладнень завжди оцінюється індивідуально, а тактика ведення такої вагітності різна. Адже відомо, що процес виношування дитини та патологія шийки матки є взаємно обтяжливими станами, тому необхідно розуміти деякі питання етіології, основні характеристики та тактику лікування окремих видів цервікальної метаплазії.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини дисплазії шийки матки під час вагітності

Серед етіологічних факторів розвитку дисплазії ще до вагітності на першому місці стоять інфекційні агенти – віруси або бактерії. Серед вірусних агентів це найчастіше інфікування жінки вірусом папіломи людини. Цей вірус має тропізм до жіночих статевих органів і викликає розвиток іншого захворювання – кондилом або папілом шийки матки. Але тривала інфекція може спричинити розвиток дисплазії шийки матки. Іншими можливими агентами є герпесвіруси, які мають тропізм до епітелію шийки матки та високу онкогенність, тому вони можуть бути пусковим механізмом для розвитку диспластичних процесів у клітині.

Серед можливих бактеріальних інфекцій етіологічним фактором розвитку дисплазії можуть бути лише внутрішньоклітинні мікроорганізми – це уреаплазма, токсоплазма, хламідії, гонококи. Ці мікроорганізми проникають у клітину та залишаються там дуже довго, захищаючи себе від імунних клітин та підтримуючи хронічне вогнище запалення. Це не є справжньою причиною дисплазії, але на її тлі можуть розвиватися подібні зміни, які надалі призведуть до дисплазії.

Якщо всі ці процеси відбуваються на тлі фізіологічної імуносупресії, то ймовірність розвитку дисплазії шийки матки під час вагітності дуже висока, і це дуже небезпечно, оскільки тоді дуже важко передбачити та лікувати такий стан.

[ 3 ], [ 4 ]

Фактори ризику

Вагітність – це стан, коли організм жінки перебудовується таким чином, що він стає більш вразливим, ніж у будь-якій іншій ситуації, оскільки настає стан фізіологічної імуносупресії. Тому порушення нормальної бар'єрної функції вагінальної мікрофлори та зниження місцевих захисних реакцій дозволяє розвиватися різним супутнім станам, які, в свою чергу, можуть сприяти розвитку дисплазії.

Розвиток дисплазії шийки матки під час вагітності трапляється нечасто, найчастіше цей стан розвивається до вагітності. Існують фактори ризику розвитку дисплазії шийки матки та причинні фактори. До загальних факторів ризику належать шкідливі звички, куріння, вживання алкоголю, неправильне харчування та вживання канцерогенних продуктів, а також вплив факторів навколишнього середовища. Всі ці зміни супроводжуються, перш за все, зниженням реактивності всього організму, і на цьому тлі розвиваються функціональні, а потім і морфологічні зміни в органах і системах. Але такий спосіб життя суворо протипоказаний під час вагітності, тому дисплазія шийки матки під час вагітності не схильна до погіршення стану, що дозволяє жінкам виносити дитину навіть з метаплазією.

Якщо врахувати той факт, що дисплазія у жінки була діагностована до вагітності, то факторами ризику для цього можуть бути також часта зміна статевих партнерів, ранній початок статевого життя, інфекційно-запальні захворювання жіночих статевих органів, часті хірургічні втручання з травмами родових шляхів, гормональний дисбаланс.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенез

Що стосується патогенезу розвитку дисплазії під час вагітності, то необхідно знати деякі нормальні анатомічні особливості будови шийки матки, щоб знати, коли говорити про дисплазію. Гістологічна будова шийки матки у здорової вагітної жінки являє собою чергування епітеліальних клітин:

• плоский багатошаровий незроговілий епітелій – розташований в ендоцервіксі ближче до вагінального каналу та є його продовженням;
• проміжна зона розташована далі і є кордоном на шляху до шийки матки;
• Циліндричний епітелій – вистеляє порожнину шийки матки та цервікальний канал.

У нормі між цими шарами існує чітка межа. Дисплазія – це порушення нормальної анатомічної будови та чергування цих зон, при якому епітелій однієї зони може переходити в іншу, наприклад, циліндричний епітелій розташований серед клітин плоского епітелію. Це відбувається, коли якийсь етіологічний фактор порушує нормальний життєвий цикл клітини, порушується процес її нормального поділу та з'являються аномальні клітини в чисельній кількості в тій області, де їх у нормі не повинно бути. Генетичний апарат клітини порушується таким чином, що формується атипія клітин, тобто процес поділу клітин може зупинитися на певній фазі мітозу, і тоді може бути ініційований розвиток чисельних клітин з неправильним набором хромосом. Такі клітини не можуть забезпечити нормальний метаболізм у цитоплазмі, що є причиною дисплазії. Такі зміни особливо небезпечні тим, що ці клітини вже становлять потенційну загрозу через порушення їх нормального поділу та в будь-який момент може статися їх неконтрольоване розмноження. У разі дисплазії під час вагітності процес такої проліферації клітин відбувається ще активніше, оскільки гормональний вплив сприяє росту та розмноженню клітин плода, а відповідно і всього жіночого організму, тому дисплазія шийки матки під час вагітності є більш небезпечним станом.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми дисплазії шийки матки під час вагітності

Дисплазія шийки матки, яку діагностують до вагітності, зазвичай не має жодних проявів під час вагітності. Це може бути чистий дефект, який не має клінічних симптомів до моменту пологів, тоді ж можуть з'явитися перші ознаки. Це можуть бути травматичні ушкодження в місці дисплазії, розриви шийки матки, кровотечі, розвиток супутньої патології у вигляді інфекції та утворення кондилом і папілом. Потім, у післяпологовому періоді, під час огляду жінки можуть побачити подібні зміни. Іноді можуть спостерігатися вагінальні виділення різної консистенції.

Якщо дисплазія шийки матки вперше діагностується під час вагітності, то найчастіше це безсимптомний перебіг захворювання, оскільки локальні больові відчуття відсутні. У цьому випадку патологія виявляється під час скринінгових обстежень вагітних. Іноді одним із проявів дисплазії під час вагітності може бути болісний статевий акт або кров'янисті виділення після нього, що виникає при травмуванні диспластичних ділянок шийки матки. Цей симптом може посилюватися через збільшення матки, тому необхідно диференціювати ці зміни.

[ 15 ]

Дисплазія шийки матки та планування вагітності

Звичайно, вагітність слід планувати, щоб уникнути різних ускладнень під час вагітності та пологів і народити здорову дитину. Якщо дисплазія шийки матки діагностована під час вагітності, то це зовсім інша тактика, але є деякі особливості у випадку діагностики до зачаття. Якщо цей діагноз був діагностований у процесі планування вагітності, то, природно, необхідно провести комплексне обстеження жіночого організму. Цитологічне дослідження дозволяє визначити ступінь дисплазії, що дуже важливо для визначення тактики лікування. При будь-якому ступені дисплазії в процесі планування вагітності рекомендується спочатку провести комплексне лікування цієї патології, потім почекати рік, протягом якого необхідно контролювати стан після лікування та проводити загальнозміцнюючу терапію, і лише через хоча б рік після цього рекомендується завагітніти. Але є нюанси, адже іноді обставини складаються таким чином, що немає часу на повне лікування та реабілітацію, тоді при дисплазії I та II ступенів завагітніти можна, оскільки вагітність не може радикально вплинути на метаплазію та збільшити її ступінь. При дисплазії шийки матки III ступеня вагітність не рекомендується, оскільки це захворювання повинно перебувати під суворим онкологічним контролем, і через високий ризик необхідне термінове лікування такої патології. Тому при III ступені, перш за все, необхідно вилікуватися. Але ця патологія не може вплинути на плід навіть при дисплазії III ступеня, але загальний стан жінки після пологів може погіршитися, оскільки стимулюючий вплив гормонів з посиленням проліферативних процесів може посилюватися на шийку матки під час вагітності. Тому краще розглянути питання планування вагітності з супутнім діагнозом дисплазії шийки матки. Також дуже важливо при дисплазії шийки матки та плануванні вагітності провести комплексне обстеження для визначення гормонального фону та групи TORCH-інфекцій. Це дослідження необхідно для виключення інфекційної природи дисплазії. Також рекомендується провести ПЛР на наявність ДНК вірусу папіломи людини в організмі жінки, який сьогодні є одним з етіологічних факторів можливого розвитку онкологічної патології шийки матки. Якщо у жінки виявлено цей вірусний агент, її чоловік також повинен пройти обстеження, оскільки він може бути носієм вірусу, тому це важливий елемент планування вагітності при супутній дисплазії.

Всі ці дослідження допоможуть визначити точний діагноз та подальшу тактику планування вагітності.

[ 16 ], [ 17 ]

Стадії

Згідно з гістологічною класифікацією, розрізняють 3 ступені дисплазії шийки матки під час вагітності, що відповідає дисплазії шийки матки у жінок загалом:

• 1 ступінь – це легка дисплазія, при якій змінені диспластичні клітини поширюються глибоко не більше ніж на одну третину епітеліального шару.
• 2 ступінь – це дисплазія середнього ступеня, при якій змінені диспластичні клітини поширюються в глибину не більше ніж на дві третини.
• 3 ступінь – це тяжка дисплазія, при якій змінені диспластичні клітини поширюються в тканину на дві третини або більше, але без інвазії базальної мембрани.

Така класифікація дисплазій необхідна для того, щоб точно визначити тактику лікування, спостереження та запобігання можливим ускладненням під час вагітності. Клінічна картина цих різних видів дисплазії під час вагітності не відрізняється, тому важливо мати точний клінічний діагноз, що вказує на ступінь дисплазії.

[ 18 ]

Ускладнення і наслідки

Перш за все, слід зазначити, що дисплазія може призвести до злоякісного утворення, тому це захворювання необхідно лікувати. Враховуючи розвиток цієї патології під час вагітності, можливі такі ускладнення, як викидень, загроза переривання вагітності, передчасні пологи, внутрішньоутробне інфікування плода. Все це вимагає ретельного спостереження для запобігання таким ускладненням.

Перш за все, необхідно заздалегідь спланувати вагітність з усіма обов'язковими обстеженнями та лікуванням патології жіночої репродуктивної системи. Якщо дисплазія шийки матки була діагностована під час вагітності, то необхідно контролювати стан за допомогою кольпоскопії та цитологічного дослідження кожні три місяці. У разі супутньої гормональної патології або інфекційного процесу необхідно лікувати ці стани.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Діагностика дисплазії шийки матки під час вагітності

Оскільки перебіг цієї патології часто безсимптомний, важливим елементом своєчасної діагностики та профілактики ускладнень є профілактичні огляди у гінеколога, які жінка повинна проходити щорічно. Під час вагітності ця патологія виявляється частіше, що пов'язано з обов'язковими регулярними оглядами та обстеженнями жінки не тільки в період виношування дитини, але й на етапі планування вагітності. Під час простого огляду жінки в дзеркалах ця патологія не візуалізується, оскільки ці зміни не видно неозброєним оком. Але, як і будь-яке обстеження, під час огляду жінки проводиться гістологічне дослідження мазка цервікального каналу. Дуже важливо, щоб мазок був взятий за правильною технологією. Для цього мазок береться спеціальним пензликом, зігнутим під прямим кутом, з трьох зон шийки матки - ендоцервіксу, проміжної зони та цервікального каналу, тобто повинні бути присутні всі три типи епітелію. Після цього проводиться гістологічне дослідження мазка для визначення його типу. Існує шість основних типів мазків:

1. гістологічна картина здорової жінки;
2. запальні та доброякісні зміни в мазку;
3. цервікальна інтраепітеліальна неоплазія
   1. легка дисплазія шийки матки (CIN-I);
   2. помірна дисплазія шийки матки (CIN-II);
   3. тяжка дисплазія шийки матки (CIN-III);
4. підозра на рак;
5. Рак;
6. неінформативний мазок (представлені не всі типи епітелію).

Цей аналіз дозволяє поставити точний діагноз.

Якщо є підозра на дисплазію, тобто якщо мазок третього типу, то проводяться додаткові інструментальні методи дослідження, але оскільки результати цього обстеження можуть бути через 3-4 тижні, то під час вагітності скринінговий метод визначення таких станів проводиться планово для всіх вагітних у першому триместрі. Це інструментальний метод дослідження - кольпоскопія. Цей метод дозволяє оглянути шийку матки за допомогою спеціального приладу, який має збільшення від 7 до 28 разів, залежно від сили. Таке збільшення дозволяє побачити ті ділянки дисплазії, які не визначаються під час звичайного огляду в дзеркалах. Також проводяться спеціальні методи забарвлення ділянок досліджуваного епітелію шийки матки за допомогою трихлороцтової кислоти, розчину йоду або Люголя, і дивляться на ступінь забарвлення. Ділянки метапластичного епітелію будуть блідими на тлі нормально забарвленого епітелію. Крім простої кольпоскопії, також проводиться кольпоскопія з прицільною аспіраційною біопсією. Така діагностика дозволяє підтвердити наявність дисплазії під час вагітності, навіть якщо візуально нічого не можна виявити, а результати гістологічного дослідження дозволять точно визначити ступінь дисплазії та визначити тактику спостереження.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диференціальна діагностика

Дисплазію шийки матки під час вагітності необхідно диференціювати від інших передракових станів та доброякісних утворень шийки матки: поліпів або кондилом, ерозій, лейкоплакії без атипії, аденоматозу, оскільки тактика ведення цих станів у вагітних різна.

Ерозія шийки матки – це дефект слизової оболонки, який має характерний вигляд під час кольпоскопії та легко відрізняється від дисплазії.

Лейкоплакія — це поява зроговілого епітелію на циліндричному епітелії самого цервікального каналу або на плоскоклітинному епітелії екзоцервіксу. Ці ділянки легко розрізнити, оскільки вони виглядають як білуваті острівці серед епітеліального покриву, на відміну від неушкодженої слизової оболонки при дисплазії, яка не видно неозброєним оком.

Поліпи та кондиломи можуть бути супутнім станом дисплазії та мають характерний зовнішній вигляд – новоутворення типу цвітної капусти на широкій або вузькій ніжці.

У будь-якому випадку, морфологічне дослідження мазка з епітелію дозволяє провести диференціальну діагностику з іншими передраковими захворюваннями та поставити точний клінічний діагноз.

Лікування дисплазії шийки матки під час вагітності

Лікування дисплазії шийки матки під час вагітності має свої відмінні риси, оскільки необхідно виключити шкоду певного методу лікування для плода поряд з високою ефективністю цього методу для організму матері. Основним завданням лікування є збереження вагітності на тлі дисплазії та активне лікування цієї патології після пологів. Питання збереження вагітності вирішує сама жінка, але основна тактика визначається кількома моментами. При дисплазії 1 та 2 ступеня вагітність рекомендується підтримувати відповідним медикаментозним лікуванням, при дисплазії 3 ступеня рекомендується повторна біопсія з морфологічним дослідженням. Якщо діагноз підтверджено, за певних умов може бути рекомендовано дострокове переривання вагітності, але це не є прямим показанням і жінка сама вирішує це індивідуально.

Медикаментозне лікування дисплазії шийки матки під час вагітності застосовується у двох випадках – дисплазія на тлі інфекції та на тлі гормональних порушень. У разі дисплазії на тлі інфекції вірусами, переважно вірусом папіломи людини, активна противірусна терапія під час вагітності не проводиться, оскільки це може завдати шкоди плоду. У разі інфекції бактеріальними агентами проводиться активна протимікробна терапія місцевими протизапальними препаратами, вибір препарату індивідуальний і залежить від виду збудника. Перевага надається місцевим засобам.

Дисплазія шийки матки під час вагітності, що розвивається на тлі гормонального дисбалансу, може мати наслідки у вигляді загрози переривання вагітності, тому потребує лікування гормонозамісними препаратами. Таке лікування проводиться в першому триместрі, а в другому та третьому триместрах токолітична терапія проводиться у разі загрози переривання вагітності. Одним з гормональних препаратів, який можна використовувати при недостатності лютеїнової фази яєчників, є препарат прогестерону.

Дюфастон – це пероральний гормональний препарат, що є синтетичним аналогом натурального прогестерону. Механізм дії цього препарату полягає в замісній терапії недостатності другої оваріальної фази, що призводить до розвитку патології шийки матки та недостатності прогестерону для нормального перебігу вагітності. Препарат випускається у формі таблеток по 10 мг, що застосовуються за індивідуальною схемою із загальними дозуваннями у вигляді прийому 10 мг двічі на день з 5-го дня циклу або з 11-го дня циклу. Особливості прийому залежать від типу порушення та можуть бути скориговані індивідуально з прийомом протягом перших трьох місяців вагітності.

Протипоказаннями до застосування препарату є гостре ураження печінки, гостра серцева недостатність та лактація. Побічними ефектами є алергічні прояви, диспепсичні прояви у вигляді нудоти, блювоти, дискомфорту в молочних залозах, порушення лібідо.

Хірургічне лікування дисплазії шийки матки під час вагітності має обмежене застосування, оскільки будь-яке інвазивне втручання може сприяти загрозі переривання вагітності. Згідно з протоколами лікування дисплазії під час вагітності, не рекомендується використання лазерної вапоризації, видалення конуса, вишкрібання цервікального каналу, електрокоагуляції. Ці методи можна використовувати лише в післяпологовому періоді після комплексної діагностики та уточнення діагнозу.

Традиційні методи лікування мають свої пріоритети через обмежені можливості хірургічних та медикаментозних методів. Це змушує жінок шукати простіші та нешкідливіші методи лікування, але слід пам'ятати, що вони також можуть бути небезпечними для дитини за певних умов, тому перед використанням будь-яких методів необхідно проконсультуватися з лікарем.

Основні рецепти народного лікування – це використання трав та настоїв з них, а також натуральних цілющих засобів.

1. Мед, як природне джерело поживних речовин та мікроелементів, що підвищують місцевий імунітет та стимулюють регенерацію, широко використовується для лікування патологій жіночих статевих органів, зокрема дисплазії. Щоб створити ліки з меду, потрібно зробити розчин з трьох столових ложок меду, п'яти крапель лляної олії та трьох столових ложок води, залишити на добу та ніч, змочити в цьому розчині тампон, ввести його в піхву та повторювати протягом 10 днів. Цей засіб не має негативного впливу на плід, але має виражену репаративну дію.
2. Мед можна поєднувати з іншим природним джерелом вітамінів – алое. Ця рослина має виражену бактерицидну, протинабрякову, регенеруючу, імуномодулюючу дію. Листя алое вичавлюють у склянку з двома чайними ложками меду та, змочивши тампон, вводять у піхву, повторюючи процедуру один раз на день протягом цілого місяця.
3. Широко використовуються трав'яні настої. Приготуйте трав'яний настій з листя м'яти, малини та смородини - візьміть їх у рівних кількостях, залийте гарячою водою та кип'ятіть ще 5 хвилин, потім охолодіть і пийте теплим, по півсклянки через день протягом місяця.
4. Настій з ромашки та чорниці готують з трьох столових ложок листя ромашки, до яких додають три столові ложки плодів або листя чорниці, а потім це заварюють у літрі окропу. Перед прийомом додають ложку меду та приймають по півсклянки 3 рази на день.

Гомеопатичні препарати, що використовуються для лікування дисплазії шийки матки під час вагітності, стимулюють регенерацію епітелію та зменшують запальні прояви. Застосування гомеопатичних засобів під час вагітності дещо обмежене та вимагає індивідуальної консультації з лікарем. Можуть бути використані такі препарати:

• Дисменорм – це комплексний гомеопатичний препарат, що впливає на гормональний дисбаланс при дисплазії шийки матки у вагітних жінок на тлі гормональних порушень з дефіцитом прогестерону. Препарат випускається у формі таблеток і приймається по 1 таблетці 3 рази на день за півгодини до їди. Побічні ефекти трапляються рідко, але може спостерігатися нудота та тимчасове погіршення стану. Не рекомендується пацієнтам з целіакією.
• Гінекохель – це комбінований гомеопатичний препарат, який випускається у формі крапель і застосовується по 10 крапель тричі на день, перед чим його необхідно розчинити в теплій воді. Принцип дії полягає в регуляції гормональних порушень. Побічні ефекти відзначаються рідко у вигляді шкірних алергічних проявів.

Прогноз

Прогноз народження здорової дитини з дисплазією під час вагітності позитивний, оскільки патологія не має суттєвого впливу на сам плід. Негативний прогноз для матері може бути при неправильній тактиці корекції цієї патології в післяпологовому періоді, тому лікування дисплазії після пологів є обов'язковим, при цьому перевага надається хірургічним методам.

Дисплазія шийки матки та вагітність – поширена та актуальна патологія саме через її часте виявлення та загрозу для самої матері. Враховуючи, що це захворювання протікає безсимптомно, необхідно вчасно діагностувати його та розпочати лікування одразу після пологів, оскільки ризик злоякісного утворення дуже високий, а лікування під час пологів обмежене. Щоб запобігти цій патології ще до вагітності, необхідно дотримуватися дуже простих правил – своєчасно проходити профілактичні огляди у гінеколога.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]